Journal. Vigtigst af ALT - Du er din egen kostekspert!

Journal Vigtigst af ALT - Du er din egen kostekspert! Navn på klient Mette Andersen Vorregårdsparken 105 Ugelbølle, 8410 Rønde. TlF: 20462339 Email: info@sundbevidsthed.dk

Journal BEDES UDFYLDES INDEN KONSULTATIONEN OG RETURNER SKEMAET TIL MIG SENEST 2 DAGE FØR VORES AFTALTE MØDE. MAIL: INFO@SUNDBEVIDSTHED.DK Navn Børn Adresse Højde Postnr / by Vægt Stilling Tlf nr. Alder Partner E-mail Dato for konsultation NUVÆRENDE SYMPTOMER OG ÅRSAG TIL HENVENDELSE: Ernæringsterapi: Når du skal i ernæringsterapi vil du blive spurgt om ting, som er af privat karakter, derfor er det vigtigt at du ved, at jeg har tavshedspligt på lige fod med f.eks. en læge. En konsultation hos en ernæringsterapeut, er en behandlingsform, hvor vi går omkring hele din livsstil. Det er en vejledning om ændringer, du skal fortage dig, som derved kan føre til en bedre helbred/liv og det kræver en indsats fra dig. Spørgeskema: Det er meget vigtigt at du bruger god tid på mit spørgeskema og udfylder så meget, som er relevant om din forhistorie/livslinje, så jeg kan hjælpe dig på den bedst mulige måde og komme frem til det bedste resultat. Så det første du skal gøre er at udfylder mit spørgeskema, giv dig god tid og få så meget med, som muligt. Derefter udfylder du den 3 dages kostregistrering, og skriv ned præcis hvad du spiser. Du må rigtig gerne registrere flere dage, så kan jeg få et bredere billede af hvad du spiser. 2

Helbredshistorie UDFYLD FØLGENDE Medicin Tager du lægeordineret medicin? Nævn hvilke? Tager du smertestillende medicin? Hvilken? P-piller eller andre hormontilskud? Afføringsmidler, hvis ja, hvilken? Nervemedicin / antidepressive? Sovemedicin? Vandrivende medicin? Binyrebarkhormon prednisolon? Medicin mod for meget mavesyre, hvis ja, hvilken? Har du fået antibiotika/penicillin eller sulfatbehandling? Anden medicin? Infektioner Infektionstendens inkl. Svamp/candida gærinfektion i underlivet? Betændelsestilstande (hvornår, hvor og hvor længe)? Urinveje (blære/nyre betændelse)? Har du haft en bakteriel eller parasitinfektion? Har du haft kyssesyg mononukleose? Har du haft en maveinfektion i forbindelse med en udlandsrejse? 3

Overfølsomhed Har du allergi eller mistanke til at du har allergi? Allergi / luftveje? Høfeber? Astma? Eller andre overfølsomheds-reaktioner? Kløe i øjne, øre, mundhule? Hvilke stoffer mistænker du for ikke at kunne tåle? Fordøjelse Har du nogle fordøjelsesproblemer? Ligger maden tungt i maven? Hård mave/forstoppelse? Tynd mave/diarré? Træthed efter måltider? Opstød eller luft i maven efter måltiderne? Daglig afføring? Ildelugtende prutter og afføring? Ufordøjede madrester i afføringen Gul/kitfarvet/eller orange afføring, fedtet eller klistret afføring? Kløe ved endetarmen? Kvalme eller opkast? Halsbrand? 4

Hjertet Hurtige eller hamrende hjerteslag? Uregelmæssigt eller overspringende hjerteslag? Smerter/trykken i brystet? Lunger Trykken for brystet? Astma? Bronkitis? Åndenød? Vanskeligt ved at trække vejret? Energiniveau Morgentræt? Træthed/sløvhed? Søvnproblemer? Hovedpine? Irritabilitet? Rastløshed? Indre uro/hyperaktivitet? Afgiftning Sveder du meget, lugter det? Dyrker du motion? Ryger du? 5

Tankevirksomhed Forvirring? Dårlig hukommelse? Dårlig opfattelsesevne? Indlæringsvanskeligheder? Koncentrationsvanskeligheder? Svært ved at træffe beslutninger? Vægt Overvægtig? Undervægtig? Svingende vægt/for meget væske i kroppen? Stort behov for mad og drikke? Dårlig hvis der går for længe imellem måltiderne? Dagligt behov for bestemte fødevarer? Stor trang til sødt/slik/kager mm? Muskler og led Ømhed og smerter i led? Ømhed og smerter i muskler? Gigt eller gigtagtige symptomer? Stivhed eller begrænset bevægelighed? Følelse af svaghed og træthed? 6

Andet Hvordan er dit immunforsvar? Dårligt immunforsvar/ ofte syg? Hvordan forløb din fødsel? (Kejsersnit/viginalfødsel) Blev du ammet, som barn? Var du syg som barn? (Ørebarn, eksem, astma, hyppige infektioner) Tissetrang, ofte og omgående? Stress, andre stress faktorer? Har du fået foretaget operationer? Har du kolde hænder/tæer? Er din menstruation regelmæssig(regelmæssighed, smerter, hvor kraftig)? Tideligere alvorlige sygdomme, operationer (årstal)? Kroniske alvorlige sygdomme i familien? Ubalancer i tidelig barndom (infektioner, øreproblemer, hudirritation, fordøjelse evt. behandling? Afhængigheder? Socialt, samvær med familie, venner, arbejdsmiljø, boligmiljø O.S.V.? Vaccinationer? Tandstatus? Traumer (følelsesmæssige/psykiske- ulykker, fødsler, aborter, dødsfald, mobning mm)? Er der nogen sygdomme/helbredsproblemer i din familie? Andet du syntes er vigtigt at få med i det samlede billede? 7

Kosttilskud Fibre imod forstoppelse eller andet? Hvilke kosttilskud/vitamin og mineralprodukter tager du på nuværende tidspunkt? Væske (Hvad drikker du i løbet af en dag) Kaffe Sort the Vand Urte the (hvilke) Mælk Alkohol/vin Afhængigheder Andet Mad Er din medicin, så spis dig ud af de fleste sygdomme. Kroppen Har en fantastisk evne til at helbrede sig selv. 8

Symptomregistrering sæt kryds ud for det der passer Stærk tørst Hjertebanken Trang til alkohol Stort forbrug af/eller trang til kaffe FOBI- fx angst for åbne pladser (eller små rum, visse dyr, visse situationer) Overvægt Spiser ofte flere små mellemmåltider Bliver dårlig, hvis jeg ikke får mad når jeg er sulten Depression, dårligt humør Har problemer med at tabe mig, når jeg ønsker det Svært ved at holde vægten Overspiser Træthed Springer måltider over Hovedpine Får let blå mærker efter slag Mathed, rysten, indre uro Øm i venstre side af maven Let til gråd Kan lide og spiser friturestegt mad Ængstelse Stresset Forvirring Træthed, manglende energi Manglende koncentrationsevne Svimmelhed Bruger ofte hvidt sukker/produkter der indeholder hvidt mel Spiser ensidigt Søvnløshe Salter maden Besvimelse Koger grøntsager til de er bløde Irritabilitet Spiser ofte på restaurant Manglende sexlyst (kvinder og mænd) Får ikke nok søvn, er træt når jeg vågner Impotens (manglende sex formåen, mænd) Koldsved Bor i eller nær en storby med forureningsproblemer Har slapt og skørt hår Natlige mareridt Hårtab Kramper Glansløst og trist hår Infiltrationer Har skøre negle 9

Symptomregistrering sæt kryds ud for det der passer Har hvide pletter på neglene Acne/uren hud Tør hud Stærk unormal sveden Bliver ofte forkølet Tendens til forkølelsessår Har/har haft en øm tunge Sår i mund eller mundvigene Blødende tandkød, ved tandbørstning Mørke rander/poser under øjnene Ser dårligt i svagt lys Kan ikke lide at køre bil, når det er mørkt Øjnene sviger/løber i vand når jeg går fra mørke til lys Har kredsløbsforstyrrelser Har åndedrætsbesvær Nedsat lugte/smagssans Lider af hukommelsestab Let modtagelig for infektioner Sår heler langsomt Har væske i kroppen 10

Kostregistrering Dato Dag 1 Morgenmad kl. Mellemmåltid: Frokost kl. Mellemmåltid: Aftensmad kl. Evt. nat mad? Sødt i løbet af dagen: Væske i løbet af dagen: 11

Spørgsmål ang. dit fordøjelsessystem DETTE SPØRGESKEMA UDFYLDES KUN, HVIS DU KAR MANGE PROBLEMER I DIT FORDØJELSESSYSTEM. Du tager store bidder, spiser hurtigt og skyller maden ned med vand? Der er ofte ufordøjede, madrester i din afføring? Du læser eller ser fjernsyn mens du spiser? Du har problemer med tænder eller mund, som generer dig? Du bliver meget træt 15-20 min efter måltider, specielt aftensmaden? Det føles tit, som en sten i maven, specielt efter kød og tung mad? Du har skrøbelige negle og/eller hår, der knækker og spalter? Du kan ofte smage maden længe efter du har spist? Fed mad giver dig kvalme? Din afføring kan være fedtet og/eller grålig/gullig? Dine prutter og afføring er meget ildelugtende? Du bliver træt efter måltider, men først fra ½ - 1 time efter? Du kan have en fornemmelse af at være i en glasklokke eller ikke tilstede? Du kan blive kolossalt træt eller deprimeret? Du tager kosttilskud, men har stadig dårlig hår og negle? I din familie er der hyperaktivitet, depressioner, autisme, skizofreni eller undervægt? Du har udover dine maveproblemer også eksem, klør, høfeber? Du ved, at dine maveproblemer bliver værre når du spiser bestemte fødevarer? Der er fødevarer, du spiser flere gange hver dag? Du har tideligere spist meget ensidigt, fx store mængder mælk, ost eller brød dagligt? Du spiser meget brød og pasta? Du bliver tiltagende oppustet i løbet af af dagen, der starter om formiddagen? 14

Du føler dig ikke rigtig mæt, selvom du får rimelig med mad? Jo mere sødt, du spiser, jo værre bliver dine maveproblemer? Du har fået antibiotika flere gange i dit liv? Du har oplevet at få tilbagefald af sygdom kort efter antibiotikabehandling? Du spiser ikke de anbefalede 600 g grønt og frugt dagligt? Du bliver oppustet af for mange grøntsager og fiberrig kost? Dine maveproblemer er næsten væk, når du holder ferie? Dine maveproblemer er værre, når du har travlt er spændt eller nervøs? Du føler dig hårdt spændt for, jaget og presset? Du står tit op og spiser eller springer måltider over? Du har tendens til forstoppelse? Du har ofte urolige ben, så du må op og stå? Du lider af muskelspændinger og infiltrationer? Du drikker kaffe flere gange dagligt? Du har gentagende blod i afføringen? Du har langvarig diarré? Du har kronisk voldsom forstoppelse med mange dage mellem afføring? Du har tabt dig mere end du ønsker? Du har vedvarende kvalme og smerter under brystbenet? 15