Baseline spørgeskema Version 2.1 Dato

Transkript

1 Spørgeskema til udfyldelse ved start Randomiseringsnummer: Initialer for forsøgsdeltager: CPR: - Dato for udfyldelse af skema: / - 20 Navn: Hvad er din civilstand? (1) Gift / samlevende (2) Enke / enkemand (3) Fraskilt / separeret (4) Enlig Hvordan er din boligform? (1) Hus (2) Lejlighed (3) Bofællesskab / kollektiv (4) Plejehjem / institution (5) Anden boligform, angiv venligst hvilken: Hvor stor er din husstand? (1) Jeg bor alene (2) Jeg bor sammen med min familie (forældre, søskende, samlever, ægtefælle, børn) (3) Jeg bor sammen med andre, men jeg er ikke i familie med dem. Hvad er din længste gennemførte uddannelse: (1) Folkeskole / grundskole (2) Gymnasium, erhvervsgymnasium, højere forberedelseseksamen (3) Erhvervsfaglig- / praktik-uddannelse (4) Kortere videregående uddannelse (5) Mellemlang videregående uddannelse (6) Bachelor (7) Lang videregående uddannelse Hvad er dit arbejde? Jeg er pensioneret, men har tidligere arbejdet som 1

2 Jeg er arbejdsløs men har tidligere arbejdet som Jeg arbejder som Jeg er studerende Jeg er sygemeldt Jeg har orlov Tager du lægeordineret medicin Hvis Ja, anfør venligst navn, styrke (antal mg), antal daglige tabletter samt hvor længe du har taget medicinen: Navn Styrke Antal tabletter Cirka hvor længe (antal mg) per dag har du taget medicinen Tager du vitamintilskud, naturmedicin eller kosttilskud? Hvis Ja, anfør venligst navn, styrke (antal mg), antal daglige tabletter samt hvor længe du har taget medicinen: Navn Styrke Antal tabletter Cirka hvor længe (antal mg) per dag har du taget medicinen 2

3 Er du gravid? Hvornår fik du konstateret forhøjet stofskifte? Har du tidligere haft forhøjet stofskifte? (3) Nej (4) Ja Er der andre i din familie, der har forhøjet stofskifte? (5) Nej (6) Ja Hvis ja, var der da tale om Graves sygdom eller Basedows sygdom? Har du som led i din stofskiftesygdom haft øjengener? Har du oplevet bivirkning til din stofskiftemedicin? Lider du af andre sygdomme? Hvilke? Lider du af nogle af de følgende sygdomme eller tilstande: (sæt evt flere kryds) (1) Kronisk granulomatøs sygdom (2) Nyresygdom med nedsat nyrefunktion (3) Kræftsygdom (4) Forhøjet kalkniveau i blodet (5) Autoimmun sygdom, hvor immunforsvaret reagerer mod egen krop (fraset Graves sygdom) Har du som barn eller voksen haft knoglebrud? (3) Ved ikke Hvis Ja, anfør venligst: 3

4 Hvad var brækket? Hvor gammel var du Var du indlagt Blev du behandlet (f.eks. overarmen) (f.eks. 14 år) på sygehuset? med gips eller opereret? Ja Nej Ja Nej Ja Nej Ja Nej Ja Nej Ja Nej Ja Nej Ja Nej Lider du af vedvarende træthed?, jeg føler mig for det meste lidt træt (3) Ja, jeg føler mig for det meste meget træt Føler du dig deprimeret? (3) Nej (4) Ja Sover du godt om natten? (5) Nej (6) Ja Føler du nedsat muskelkraft? Hvis Ja: Hvor længe har du haft disse symptomer: Føler du nedsat eller ændret følesans i arme eller ben? Hvis Ja: Hvor længe har du haft disse symptomer: Oplever du tendens til muskelkramper? 4

5 Hvis Ja: Hvor længe har du haft disse symptomer: Har du tendens til smerter i muskler eller led?, i let grad (3) Ja, i nogen grad (4) Ja, i svær grad Hvis Ja: Hvor længe har du haft disse symptomer: Hvis Ja, er smerterne af en sådan grad at du må tage smertestillende medicin?, men kun sjældent (3) Ja, til tider er det nødvendigt (4) Ja, hyppigt Hvor hyppige bruger du smertestillende håndkøbsmedicin (f.eks. panodil, pamol, pinex, kodymagnyl, ibuprofen, ibumetin mv) (1) Mindre end 1 gang om måneden (2) 1-3 gange om måneden (3) Ca. 1 gang om ugen (4) Flere gange om ugen (5) Dagligt Føler du at musklerne hurtigt udtrættes? Hvis Ja: Hvor længe har du haft disse symptomer: Kan du gå på trapper uden brug af gelænder? Kan du rejse dig fra en stol uden brug af armene? Hvis du har/har haft muskelgener af nogen art: Vil du sige, at disse muskelgener var den væsentligste årsag til at du søgte læge og fik konstateret forhøjet stofskifte? 5

6 Har du tidligere fået konstateret sygdom med muskelsvækkelse eller muskelsmerter? Hvis Ja, hvilken: Har du tidligere fået konstateret sygdom med nedsat eller ændret følesans i arme eller ben? Hvis Ja, hvilken: Er der arvelige sygdomme med muskelsvækkelse eller nervebetændelse i din familie? Hvis Ja, hvilken: Har du eller har du haft forhøjet blodtryk? Hvis Ja, hvor gammel var du da det blev konstateret? Har du, eller har du haft hjertesmerter eller trykken for brystet? Har du fået konstateret hjertesygdom? Hvis Ja: Har du haft blodprop i hjerte? Har du fået foretaget operation i hjertet? Har du nogen form for gigtsygdom? (sæt et eller flere kryds), jeg har slidegigt (3) Ja, jeg har ledegigt (4) Ja, jeg har fået konstateret (anfør form for gigt): 6

7 Når vejret er til det, hvor hyppigt er du da udendørs om sommeren i let påklædning (dvs. med blottede arme og ben)? (1) Aldrig (2) Sjældent (3) En gang imellem (4) Ofte (5) Det meste af tiden Hvor mange timer vil du anslå at du i gennemsnit opholder dig udendørs om ugen i sommerhalvåret? Antal timer per uge: Når du opholder dig i solen, bruger du så solcreme (som indeholder solfaktor)?, så godt som altid, engang imellem (3) Nej, stort set aldrig Har du inden for det sidste år været på ferie i udlandet Hvis ja, anfør da venligst: (hvis du har været af sted flere gange anfør da venligst hver rejse for sig) Hvor gik turen hen: Anfør ca. dato for afrejse? Hvor mange dage var du ca. af sted? Går du i solarium? - aldrig, til tider (3) Ja, hyppigt Hvis ja, anfør da venligst hvor hyppigt du går i solarium: Hvor mange glas mælk drikker du om dagen: Hvor mange stykker brød med ost (alle typer ost) spiser du om dagen? (1 stk. = ½ skive rugbrød eller 1/1 skive franskbrød): Hvor mange portioner mælkemad (grød, surmælksprodukter) spiser du om dagen? Hvor mange hønseæg spiser du i gennemsnit om ugen: Antal æg per uge: 7

8 Hvor ofte spiser du i gennemsnit fisk eller skaldyr til varme måltider (1) Aldrig (i gennemsnit mindre end 1 gang om måneden) (2) 1 3 gange per måned (3) 1 gang om ugen (4) 2 3 gange om ugen (5) 3 6 gange om ugen (6) Dagligt Cirka hvor meget plejer du at spise, når du får fisk eller skaldyr til et varmt måltid? (1) Jeg spiser (stort set) aldrig fisk / skaldyr til varme måltider (2) En lille portion (3) En middel portion (4) En stor portion Spiser du nogle gange fisk eller skaldyr på brød til kolde måltider? (1) Aldrig (i gennemsnit mindre end 1 gang om måneden) (2) 1 3 gange per måned (3) 1 gang om ugen (4) 2 3 gange om ugen (5) 3 6 gange om ugen (6) Dagligt Når du spiser fisk til kolde måltider, cirka hvor mange stykker brød med fisk eller skaldyr spiser du da i gennemsnit? (1 styk = ½ skive rugbrød eller 1/1 skive franskbrød) (1) Jeg spiser (stort set) aldrig fisk / skaldyr til kolde måltider (2) 1 styk per måltid (3) 2 styk per måltid (4) 3 styk per måltid (5) 4 eller flere styk per måltid Hvor mange stykker frisk frugt spiser du i gennemsnit om ugen? (1) I gennemsnit spiser jeg ikke frisk frugt hver uge (2) 1-3 stykker frisk frugt om ugen (3) 4-7 stykker frisk frugt om ugen (4) 8-14 stykker frisk frugt om ugen (5) stykker frisk frugt om ugen (6) Mere end 22 stykker frisk frugt om ugen Hvor ofte indgår grøntsager (rå eller kogte) udover kartofler som en del af dit hovedmåltid? (1) Mindre end 1 gang om ugen (2) 1 3 gange om ugen (3) 4 6 gange om ugen (4) 7 gange om ugen (dagligt) 8

9 Hvor ofte drikker du alkohol (vin, øl, spiritus o.l.)? (1) Aldrig (i gennemsnit mindre end 1 gang om måneden) (2) 1 3 gange per måned (3) 1 gang om ugen (4) 2 3 gange om ugen (5) 3 6 gange om ugen (6) Dagligt Hvor mange genstande alkohol, drikker du i gennemsnit om ugen (1 øl = 1 genstand, 1 glas vin = 1 genstand, 4 cl alkohol = 1 genstand)? (1) Aldrig (i gennemsnit mindre end 1 genstand om ugen) (2) 1 7 genstande om ugen (3) 8 14 genstande om ugen (4) genstande om ugen (5) genstande om ugen (6) Mere end 28 genstande om ugen Når du indtager alkohol, hvilken form for alkohol foretrækker du da? (1) Jeg indtager slet ikke alkohol (2) Øl (3) Vin (4) Spiritus (5) Lidt af hvert Bruger du euforiserende stoffer? Ryger du tobak? (3) Har tidligere røget, men er stoppet Hvis du er ryger eller tidligere ryger, anfør da venligst: Hvad ryger/røg du: (1) Cigaretter (2) Pibe / Cigarer / Cerutter Hvor meget ryger/røg du: I hvor mange år har du samlet røget? Hvis du er tidligere ryger med er stoppet, anfør da venligst: Hvornår stoppede du med at ryge: 9

10 De næste spørgsmål henvender sig kun til kvinder: Har du født børn? Hvis Ja, Hvor mange børn har du født: Hvor gammel var du da du fødte dit første barn: år Har du haft problemer med at få børn, dvs har du i en periode på 1 år eller længere haft gentagen ubeskyttet samleje uden at opnå graviditet? Hvis Ja, Har du været i behandling for barnløshed? Bruger du eller har du tidligere brugt p-piller?, jeg har aldrig brugt p-piller, jeg har tidligere brugt p-piller (3) Ja, jeg bruger p-piller for tiden Hvis ja, i ca. hvor mange år har du sammenlagt brugt p-piller: Hvor gammel var du da du fik din første menstruation? Angiv cirka alder: år Har du ved operation fået fjernet livmoderen? (3) Ved ikke Hvis ja, hvor gammel var du da det skete: år Har du passeret overgangsalderen? (3) Ved ikke Hvis ja, hvor gammel var du da du havde din sidste menstruation: år Har du efter overgangsalderen taget medicin, der indeholdt østrogen (dvs. kvindeligt kønshormon som tabletter, plaster, stikpiller eller gel)? 10

11 (3) Ved ikke Hvis Ja (sæt ét eller flere krydser): (1) Jeg har taget / tager kønshormoner i form af tabletter Anfør venligst årstal for i hvilken periode du har taget tabletterne: fra til Hvad er navnet på tabletterne: (2) Jeg har taget / tager kønshormoner i form af plastre Anfør venligst årstal for i hvilken periode du har brugt plastre: fra til Hvad er navnet på plastrene: (3) Jeg har taget / tager kønshormoner i form af gel/creme Anfør venligst årstal for i hvilken periode du har brugt gel/creme: fra til Hvad er navnet på anvendte gel/creme: (4) Jeg har taget / tager kønshormoner i form af vagitorier / stikpiller Anfør venligst årstal for i hvilken periode du har brugt dem: fra til Hvad er navnet på anvendte vagitorier/stikpiler : Kontroller venligst at du har besvaret alle spørgsmål. Mange tak for din besvarelse af spørgeskemaet! (Det bedes returneret i vedlagte svarkuvert.) 11