HUMANT PAPILLOMAVIRUS (HPV) OG LIVMODERHALSKRÆFT Palle Valentiner-Branth, Afdelingslæge, Ph.d. Speciallæge i almen medicin Leder af afsnit for vaccineforebyggelige sygdomme Afdeling for Infektionsepidemiologi og forebyggelse Statens Serum Institut
COTTONTAIL RABBIT PAPILLOMAVIRUS Opdaget i 1930 Kan forårsage kræft hos harer
VACCINATION MOD HPV 1976: Zur Hausen fremsætter hypotesen at humant papillomvirus spiller en rolle i udvikling af cervixcancer 1983: HPV16 og HPV18 forbindes med cervixcancer en nødvendig årsag 2007: Sundhedsstyrelsen laver en medicinsk teknologivurdering mhp inklusion i vaccinations programmet - Anbefaling om at oprette et vaccinationsregister 2008: Gardasil (4 valent vaccine: 16,18 + 6,11) inkluderes i børnevaccinationsprogrammet (opstartsprogram til børn født i 1993-1995) i et tre dosis program Harald zur Hausen, Nobelpris 2008 2009: Vaccination starter (12 til 18 år gratis vaccination)
TIDSLINJE 2 2012-13: Omfattende catch-up program til kvinder årgang 1985-1992 (op til 27 år) August 2014: To-dosis program for de 12-13 årige piger indføres (EPI- NYT 28-32, 2014) 1. feb. 2016: Danmark beslutter at skifte fra Gardasil til Cervarix (bivalent vaccine: 16,18) pga. udfald af et lovpligtigt udbud (se EPI-NYT 2/2016) November 2017: Gardasil 9 i programmet Højrisiko typer 16, 18, 31, 33, 45, 52 og 58 Lavrisiko typer 6 og 11
LIDT OM HPV EPIDEMIOLOGI Højrisiko HPV typer: Der findes cirka 15 typer af HPV der kan forårsage livmoderhalskræft.
TID FRA SEKSUEL DEBUT TIL HPV-INFEKTION Livstidsrisikoen for HPV infektion er 80%, I DK er 4/10 kvinder under 30 år HPV inficeret, 40% af 15 årige har haft seksuel debut
CANCEROGENE HPV-TYPER
FAKTA OM VACCINERNE Alle tre vacciner har høj effektivitet over for HPV-infektion - Blandt ikke-inficerede Høj sygdomsbyrde af HPV - Cervixcancer, men også anal, penis, vulva & vagina - mund- og svælgkræft - Kondylomer Velundersøgte vacciner - > 248 millioner doser HPV vacciner givet på verdensplan Langvarig beskyttelse - Også efter blot to doser Bivirkninger - Gardasil 9 har flere lokale men ikke flere systemiske bivirkninger
ER SCREENINGSPROGRAMMET IKKE NOK? Ikke alle kvinder er med 75% (mål 85%) Ikke sikkert at de i størst risiko nås (social skæv tilslutning) Fanger primært planocellulære carcinomer, ikke så godt adenocarcinomer (25%) Der var 590 tilfælde af livmoderhalskræft om året i 1943, mens der var cirka 900 tilfælde om året i midt 1960 erne. Der var 361 tilfælde i 2002. 15.000 abnorme celleprøver pr. år Hver 4. undersøgte har dog normale forhold i vævet ved nærmere undersøgelse (histologi) Der udføres 6.000 keglesnit om året Alle kvinder mellem 23 og 65 år inviteres til screening for livmoderhalskræft: I aldersgruppen 23-49 år anbefales screening hvert tredje år og herefter hvert femte år. I Danmark er forekomsten af livmoderhalskræft desuden fortsat høj i aldersgrupperne over 65 år. Med de opdaterede anbefalinger er der taget højde for dette, idet det anbefales at screening mod livmoderhalskræft hos 60-64-årige kvinder kun stopper, hvis der ikke kan påvises infektion med HPV.
ANTAL NYE TILFÆLDE AF LIVMODERSHALSKRÆFT OVER TID FORDELT PÅ PLANOCELLULÆRE OG ADENOCARCINOMER Livmoderhalskræft 1997-2011
HPV INFEKTION SKOTLAND- CERVARIX Lancet Infect Dis, 2017 Dec Young women were tested at 21-22 years of age Large decline in HPV vaccine types compared to unvaccinated cohorts Cross protection against HPV type 31, 33, 45 Evidence of herd effectunvaccinated from cohort 1995 has decline in HPV 16+18 and 31,33,45
JID 2018, Feiring et al
SAMMENLIGNING NORGE OG SKOTLAND HPV16+18 before HPV16+18 after Scotland 30% 4.5% 89% Norway 5.1% 1.1% 78% Vaccine effectiveness HPV 31, 33, 45 before HPV 31, 33, 45 after Scotland 14.2% 2.6% 82% Norway 2.6% 0.9% 65% Vaccine effectiveness Scotland before 1988, after 2005
VACCINE-EFFEKT OG ALDER FOR VACCINATION
FALD I FOREKOMST AF SVÆRE CELLEFORAND- RINGER I EN VACCINERET ÅRGANG KVINDER Lynge et al har undersøgt den første årgang, 1993, som blev tilbudt HPV vaccination i catch-up programmet fra oktober 2008. Årgang 1993 kan ikke forventes at være HPV naiv. Sexuel debut forventes for 37% i alderen 15 år og 76% (ud af 92% vaccinerede) blev først vaccineret i alderen >=15 år. Desuden undersøgte de kohorte 1983 som ikke er blevet tilbudt HPV vaccination. Begge kohorter er blevet fulgt op fra 15 år til første invitation til screening i alderen 23 år. Det er resultater fra screeningsprogrammet, og altså ikke biopsi- fund mm, og de finder at risiko for at udvikle HSIL (high grade squamous intraepithelial lesion) er reduceret med 40% sammenlignet med årgang 1983. Dette er som forventet fra de store trials som har ført til godkendelsen af vaccinen (FUTURE).
VACCINE-EFFEKT DK MOD KONDYLOMER Half-yearly IRs of GWs per 100,000 person-years in Denmark between 2006 and 2013, stratified by sex and age Bollerup et al. Sex Trans Dis Apr. 2016
HPV VACCINEN HAR EFFEKT PÅ 1. HPV infektion 2. Celleforandringer 3. Kønsvorter 4. Livmoderhalskræft- endnu ikke
FAKTA OM VACCINERNE
ANTAL PIGER SOM STARTER HPV VACCINATION I PERIODEN JANUAR 2013 TIL OG MED AUGUST 2018
DEN AKTUELLE SITUATION HPV vaccination virker Offentlig debat har været fokuseret HPV vaccinens sikkerhed - Ikke det faktum at vi har en vaccine mod kræft - WHO har i juni 2017 meldt ud af vaccinerne er ekstremt sikre Sociale medier har en nøglerolle Efter et fald i dækningen bliver der givet mange HPV vacciner - Dobbelt så mange piger startede vaccination i 2017 som i 2016 Opgjort d. 4 september 2018. - 76% af piger født i 2003 har fået den første dosis (i april 2016 var det 27%) - Der er grund til optimisme
HPV VACCINATION TIL DRENGE
FORVENTEDE EFFEKTER 1. Igangværende MTV skal afklare hvor stor en effekt programmet vil have på drenge, som ikke er sexuelt tiltrukket af drenge. HPV vaccination vil beskytte mod analkræft, og det er sandsynligt - men ikke vist i randomiserede kontrollerede forsøg at vaccinen også vil beskytte mod HPV associerede tilfælde af kræft i penis og mund- og svælg. 2. MSM er en gruppe som vil blive beskyttet ved vaccination af drenge. Det er en gruppe som i modsætning til heterosexuelle drenge ikke er beskyttet af flokeffekten som er set i det nuværende vaccinationsprogram for piger. 3.Vaccination af drenge vil også beskytte uvaccinerede piger mod HPV infektion. 4. I en periode med lav tilslutning hos piger, vil vaccination af drenge bidrage til at opretholde flokimmuniteten. 5. Forventet start program 1. juli 2019, for drenge der fylder 12 fra denne dato. Intet catch-up program planlagt
FAKTA OM VACCINERNE
FAKTA OM VACCINERNE
GRUNDE TIL AT VÆRE FORTRØSTNINGSFULD(1) Forskning - En høj andel af vaccine ofre havde symptomer før vaccination (1,2) - Norsk studie fandt ingen sammenhæng mellem HPV vaccine og kronisk træthedssyndrom (3) I medierne - Medier anerkender at de har et ansvar for folkesundhed - Debat om fake news hjælper! Kampagnen - Forskere og sundhedspersonale er aktive på sociale medier - De er empatiske, og går i dialog 1. Mølbak K et al. PLoS ONE 2016 11(9): e0162520 2. Lützen TH et al. Clin Epidemiol. 2017 12;9:465-473. 3. Feiring B et al. Vaccine. 2017 35:4203-4212.
GRUNDE TIL AT VÆRE FORTRØSTNINGSFULD(2) Forskning - Direkte and indirekte (flok) effekt mod kønsvorter - Beskyttelse mod infektion - Høj vaccine effectiveness mod HPV 16 and 18, og udtalt krydsbeskyttelse mod HPV 31, 33 and 45. Indirekte effekt mod uvaccinerede årgange er vist for Cervarix(bi-valent) såvel som for Gardasil (fire-valent). - Reduktion in HSIL (svære celleforandringer) i vaccinerede årgange sammenlignet med unvaccinerede årgange
TAKSIGELSER Kåre Mølbak, Infektionsberedskab, SSI Tak for jeres opmærksomhed!