BIOMETRIGUIDELINES Ved biometri forstår vi måling af fostret. Nogle biometrier anvendes til bestemmelse af terminen (CRL crown-rump længde, biparietal diameter BPD og femur længden FL), andre til vægtskøn (BPD, FL abdominal diameter AD) og igen andre når der foreligger mistanke og en afvigende fosterudvikling (for eksempel længden af alle rørknogler, thoraxomkredsen, lungelængden, cerebellar diameteren osv.). Det er essentielt for kvaliteten at målingerne udføres korrekt og med stor præcision. Gestationsalderbestemmelse. CRL (Crown-Rump-Length) Fra 5+0 til 12 + 0 uger: Kommentar Fejlkilder: Ved brug af CRL fra 2-60mm. GA (dage) = 35,72 + 1,082xCRL ½ + 1,472xCRL-0,09749xCRL 3/2 (1). Måleteknik: Abdominal eller vaginal med fosteret i afslappet, hvileposition, i sagital plan. Krydserne placere på den ydre kant af fosterets cephale pol og den ydre kant af fosteret caudale pol, rumpe. Kommentar: Formelen er udarbejdet af Wisser og valideret af Tunon (2). I perioden 10 til 14 uger er der god overensstemmelse med Nicolaides CRL reference (3), som ved nakkefoldsmålinger også kan bruges til gestationsalderbestemmelse. Mange anvender nu programmet Astraia til 1. trimesters risikoberegning og dermed Nicholaides normal kurve for CRL. Der er sket en forandring af praksis på mange steder hvor der foretages nakkefoldsskanning idet man accepterer CRL til graviditetsalderbestemmelse til uge 13 + 6 dage eller CRL 84 mm I uge 6 og 7 er CRL ensbetydende med længden af fostret. Blommesækken ligger i uge 6 og 7 meget tæt indtil fostret, hvilket indebærer at man fejlagtigt kan udnævne den til fostrets hoved og dermed få en for stor CRL. Fleksion og ekstension af krop og hoved har stor betydning hvis CRL målingen foretages i uge 11-12. Det indebærer at CRL ikke bør anvendes til fastsættelse af terminen når værdien overstiger 60 mm. BPD BPD Fra 12+0 til 15+0 uger: Ved brug af BPD, BiParietalDiameter (20-31mm), GA (dage) = BPD x 2,1 + 39,1 (4)
BPD Biparietal diameter BPD Fra 12+0 til 22+0 uger: Måleteknik: Måles i et vandret plan, vinkelret på falx cerebri. I det rigtige plan ses cavum septum pellucidum, thalamus, evt forhornene, planet er lige over cerebellum. Krydserne sættes på ydersiden af den transducernære os parietale og på indersiden af den transduserfjerne os parietale. Ved brug af BPD (20-50 mm) GA (dage) = BPD x 2,1 + 39,1 Hvis man ønsker at inkludere FL anvendes formlen. GA = BPD x 1,21 + FL x 1,02 + 49,0 (4). BPD-plan OFD Occipito-frontal diameter. Den anvendes hvis fosterhovedet er ovalt. Det har sjældent betydning for terminsberegningen men kan påvirke estimering af fostervægten. Udfra cefalic-indeks kan en korrigeret BPD beregnes som derefter indgår i vægtestimerings formlen.
CI = BPD/OFD Måleteknik: Måles i samme plan som BPD parallelt med midtlinjeekkoet fra kraniets yderside frontalt til ydersiden occipitalt. FL Gestationsalderbestemmelse udelukkende ud fra FL, bør kun benyttes i de tilfælde der er tale om en misdannelse som udelukker brug af BPD, f.eks hydrocephalus. FemurLængde: FL, GA (dage) = FL x 2,46 + 58,7 (4). Måleteknik: Den maksimale længde i et plan vinkelret på femur. Krydserne sættes svarende til trokantor majors proximale kant og svarende til den distale kant af den laterale condyl. Laterale condyl Trokantor major AD og AC Abdominal diameteren eller abdominal circumferens anvendes ikke til beregning af graviditetslængden. Den måles dog rutinemæssigt i forbindelse med at BPD måles for at kunne bedømme om fostret er proportionelt. Måleteknik: Tværsnit af fosteret, vinkelret på fosterets længdeakse, i et niveau hvor ventrikel, og central intrahepatisk v umb ses. "Mavemålet" måles på fosterets hudoverflade, enten som en circumferens, eller abdominal diameter. AD beregnes ved at måle 2 diametre vinkelret på hinanden, Anterior-Posterior Diameter, APD og Transvers Diameter, TD og tage et gennemsnit af de to mål (4). AC fremkommer enten ved direkte circumferensmål, man bør bruge elipsemetoden ( 4 krydser) og ikke traceteknik (5), da man
ved sidstnævnte teknik får et mere unøjagtigt resultat, oftest for stort. AC kan også beregnes : AC = APD + TD x 1,57 ( AC = AD x π). 3 1 2 1 2 3 Kvalitetsindikatorer for gestationsalderberegning: Forskel mellem beregnet fødsel og fødsel ( 37-42 uger spontant i gang), < +/- 8,5 dage, gennemsnit 0 dage. Hyppighed af grav.prolong, < 4,5%. Der findes publikationer hvor normalværdien af alle fostrets organer er angivet i forhold til graviditetslængden. Disse kommer til anvendelse i forbindelse med misdannelsesdiagnostik.
Vægtestimering. Til beregning af fostervægten bruges Abdominal Diameteren, (AD) eller Abdominal Circumferensen (AC), samt BPD og / eller FL. Vægten beregnes ud fra følgende formel. Ul-vægt = BPD 0,972 x AD 1,743 x FL 0,367 x 10 2,647. (6). Ved at medinddrage FL, øges præcisionen, det er formentlig uden klinisk betydning men kan have betydning i kvalitetssikring af de målte parametre. Vægteestimering uden brug af FL. Ul-vægt = BPD 1,321 x AD 1,833 x 10 2,830.(6). Man kan evt. forudsige en vægtafvigelse hos fosteret ud fra følgende formel: % vægtafvigelse ved fødsel = BPD afvigelse x 1,09 + AD afvigelse x 1,887 + 0,259 (7). Eller % vægtafvigelse ved fødsel = BPD afvigelse x 0,86 + AD afvigelse x 1,59 + FL afvigelse x 0,91 0,11 (8). Denne prediktion kan foretages mellem 28 og 38 uger (Person personlig meddelelse). Der er forskel på vægtestimering og prediktion af afvigelse, sidst nævnte beregner afvigelse af vægten ved fødslen og ikke på undersøgelsesdagen. Beregning af den aktuelle vægt foretages ud fra den GA normale vægt (9) og den beregnede afvigelse. Oftest vil forskellen på de to beregninger ikke være stor. Vægtberegning bør ikke foretages med < 2 ugers interval. Reference for normal vægt. Ved Sandbjerg 1997 blev det besluttet at benytte en skandinavisk reference. (9). SGA defineres som < 2 SD. Kvalitetssikring: Forskel i % mellem beregnet og egentlig fødselsvægt for børn som er født indenfor 2 dage efter vægtbedømmelsen. Gennemsnit 0%, +/- 8%. Referencer. 1. 1. Wisser J, Dirschedl P, Krone S. Estimation of gestational age by transvaginal sonographic measurement of greatest embryonic length in dated human embryos. Ultrasound Obstet Gynecol 1994;4:457-62. 2. 2. Tunon K,Eik-Nes SH, GrøttumP, Von During V, Kahn JA. Gestational age in pregnancies conceived after in vitro fertilization: a comparison between age assessed from oocyte retrieval, crown-rump length and biparietal diameter. Ultrasound Obstet Gynecol 2000;15:41-46. 3. 3. Kuhn P, Brizot M, PandayaPP, Snejders RJ, Nicolaides KH. Crown-rump length in chromosomally abnormally fetuses at 10 to 13 weeks gestation. Am J Obstet Gynecol 1995; 172: 32-5. 4. 4. Person P-H, Weldner B-M, Reliability of ultrasound fetometry in estimating gestational age in second trimester. Acta Obstet Gynecol Scand 1986;65:481-83 5. 5. Smulian JC, Ranzini AC, Ananth CV, Rosenberg JC, Vintzileos AM. Comparison of Three Sonographic Circumference Measurement Techniques to Predict Birth Weight. Obst Gynecol 1999; 93: 5, 692-696.
6. 6. Person P-H, Weldner B-M. Intrauterine weigth curves obtained by ultrasound. Acta Obstet Gynecol Scand 1986; 65: 169-73. 7. 7. Eik-Nes SH, Grøttum P, Person P-H, Marsal K. Prediction og fetal growth deviation by ultrasonic biometry. I. Methodology. Acta Obstet Gynecol Scand 1982; 61: 53-58. 8. 8. Laurin J, Person P-H, Ultrasound screening for detection of intrauterine growth retardation. Acta Obstet Gynecol Scand 1987; 66: 493-500. 9. 9. Marsal,K; Persson P-H; Larsen T; Lilja H; Selbing A; Sultan B: Intrauterine growrh curves based on ultrasonically estimated foetal weights. Acta Pæd.Scand. 1996; 85: 843-848. (Vedtaget på Sandbjerg 1997).