Resume 1 Baggrund 1 Behandling 1 Monitorering 5 Referencer 5 Interessekonflikter 6

Transkript

1 Titel: Forfattergruppe: Fagligt ansvarlige DPS-udvalg: Kontaktperson: Enteral ernæring af præmature nyfødte Gitte Zachariassen, Rasa Cipliene, Bente Høste, Rikke Ruager, Elisabeth Iyore Neonatologi Gitte Zachariassen Indholdsfortegnelse Resume 1 Baggrund 1 Behandling 1 Monitorering 5 Referencer 5 Interessekonflikter 6 Resume Der har i de seneste år været en stigende interesse for den ernæring, som vi giver de præmature nyfødte, i særdeleshed kvaliteten af ernæringen. Nedenfor er beskrevet retningslinjer for enteral ernæring / nutrition (EN) af præmature nyfødte på baggrund af international litteratur og anbefalinger. Baggrund Præmature nyfødte inddeles i meget præmature, som er født med en GA mindre end eller lig 32 uger og sene præmature, som er født med en gestationsalder (GA) mellem uger. Aktuelle retningslinjer er primært til de meget præmature nyfødte fra fødsel og frem mod terminen, hvor de sene præmature fortsat er i en gråzone mellem ernæringsanbefalinger til det mature barn og det meget præmature barn. Enterale ernærings anbefalinger i forbindelse med specielle tilstande som bronchopulmoal dysplasi (BPD), ductus arteriosus persistens (DAP), small for gestational age (SGA) og necrotiserende enterocolitis (NEC) er ikke omfattet af denne guideline. Behandling Overgang fra parenteral til enteral ernæring: Det anbefales at opstarte parenteral ernæring / nutrition (PN) til alle præmature født med GA mindre end 28 uger og / eller fødselsvægt (FV) mindre end 1000 gram umiddelbart efter fødslen. Se desuden vejledning vedr. parenteral ernæring. Overgangen fra PN til EN skal ske så hurtigt som muligt og i takt med, hvad det præmature barn kan rumme, da enteral ernæring stimulerer til modenhed af tarmene, og ophør med PN nedsætter risikoen for kateter-induceret sepsis (1, 2). Godkendelsesdato: Side 1 af 6

2 Enteral ernæring: Der er mange fordele ved bankmælk (BM) / modermælk (MM) også til præmature nyfødte. Incidensen af NEC er vist reduceret, modning og vækst af tarmene stimuleres, ventrikel tømningen fremskyndes og tidligere fuld enteral ernæring opnås ved sammenligning med brug af modermælkserstatning. Pauser i den enterale ernæring skal ligeledes så vidt muligt undgås (3). Internationalt er der dog stor forskel på, hvornår enteral ernæring opstartes hos specielt de meget præmature. I Skandinavien opstartes enteral ernæring hos alle præmature i første levedøgn, mens man i andre dele af verden venter op til flere døgn. Der er dog en helt klar sammenhæng med muligheden for rekvirering af BM og tidlig opstart af enteral ernæring, hvor der i Skandinavien er mælkebankcentraler i alle lande (4). Der er ingen evidens for brug af kontinuerlig ernæring frem for bolus-ernæring til præmature nyfødte (5). Anbefaling: Hos alle ekstremt præmature (GA <28 uger) og meget præmature (GA uger) opstartes med minimal enteral feeding (MMF) i form af bankmælk (BM) / modermælk (MM) indenfor 2 timer efter fødslen. Hos præmature med GA>32 uger (herunder sene præmature (GA uger), som ikke starter op med PN, gives et fuldt måltid BM / MM alternativt til 10 % glukose (beregnet ud fra den lokalt anbefalede døgnmængden) som early feeding indenfor 30 minutter efter fødslen med kontrol af BS efter 2 timer. Døgnmængder (se tabel 1) Der er ikke lavet randomiserede kontrollerede studier på enteralt væskeindtag til præmature. Anbefalingerne er baseret på studier på både PN og EN til præmature. ESPGHAN (6): ml/kg/dag som minimum og maksimum volumen ml/kg/dg til erstatning eller beriget modermælk Makronæringsstoffer (se tabel 1) Energi Anbefalingerne for energi indtag er primært baseret på den formodning, at vækst og optag af næringsstoffer svarer til intrauterine referencer. ESPGHAN (6): kcal/kg/dag Protein Studier indikerer at optimalt indtag af protein forbedrer den kognitive udvikling hos præmature. Præcist hvilke aminosyrer, der er bedst for de præmature, er dog fortsat usikkert. Enteralt tilført protein skal initialt også erstatte de tab, der formodentlig har været frem til fuld enteral ernæring er etableret. ESPGHAN (6): <1000 g 4-4,5 g/kg/dag g 3,5 4 g/kg/dag >1800 g (1,5) 2,0 3,5 g/kg/dag* * aftagende protein-tilskud frem mod udskrivelsen. Godkendelsesdato: Side 2 af 6

3 Fedt Fedt dækker behovet for energi, polyumættede fede syrer (LC-PUFA) og fedtopløselige vitaminer. ESPGHAN (6): 4,8-6,6 g/kg/dag Kulhydrat Kulhydrat er den største energikilde til CNS og til syntese af fede syrer og flere ikke essentielle aminosyrer. ESPGHAN (6): minimum 11,6 g/kg/dag Tabel 1. (3, 6, 7) ( )** ** Ernæringsgruppens anbefaling Godkendelsesdato: Side 3 af 6

4 Præmatur modermælkserstatning eller berigning af modermælk Der findes modermælkserstatninger til præmature, som i den rette mængde og blanding kan imødekomme det præmature barns behov. Ved sammenligning med mature modermælkserstatninger er der tilsat de nødvendige vitaminer, LC-PUFA og mere protein. Der er dog vist en øget forekomst af NEC hos meget præmature, som har fået modermælkserstatning (8), hvorfor MM / BM anbefales til alle præmature med GA mindre end eller lig 32 uger. Når et meget præmaturt barn når en alder svarende til GA 32 uger, kan man overveje at supplere med eller skifte fra MM / BM til en præmatur modermælkserstatning, hvis der ikke er tilstrækkeligt med MM / BM. Berigning af MM har vist øget tilvækst på både vægt, længde og hovedomfang på kort sigt hos præmature nyfødte ved sammenligning med MM (9). Protein mængden i modermælk aftager med varigheden af amning hos både mature og præmature nyfødte. Berigning med human milk fortifier (HMF) er derfor nødvendig for at opnå en tilstrækkelig tilførsel af protein til optimal vækst hos det præmature barn (10). Anbefaling berigning af modermælk: Berigningen kan starte når barnet får 100 ml/kg/dag som enteral ernæring med MM eller BM (3, 10), hvilket som regel er opnået mellem levedøgn. Det anbefales at opstarte med en lille dosis af HMF, hvorefter berigningen kan øges afhængig af hvilken berignings-metode man ønsker at anvende. Standard-berigning: berigning med samme mængde til alle = blind berigning Individuel berigning: Adjustabel - berigning afhængig af barnets metaboliske respons (ved måling af s-carbamid) Targeted berigning af MM på baggrund af modermælksanalyser Ved alle berigningsmetoder følges væksten hos det præmature barn. På baggrund af væksten kan der også reduceres eller øges i mængden af berigning. Vitaminer Den danske Sundhedsstyrelse anbefaler perorale vitaminer (ACD-dråber (med 400 IU D-vitamin) fra 1 uge efter fødslen, D-vitamin fra 3 måneder og jern fra 4 uger). ESPGHAN (6) anbefaler dog D-vitamin IU / dag i den første levemåned til præmature. Calcium og Fosfat Hos præmature børn er forbruget af Ca og fosfat proportionalt med barnets vækst. Det præmature barn er desuden i risiko for at udvikle frakturer på baggrund af dårlig mineralisering af knoglerne, hvorfor der anbefales en tilførsel på mg/kg/dag af calcium og mg/kg/dag af fosfat (svarende til en ratio på 2:1) (6). Godkendelsesdato: Side 4 af 6

5 Monitorering Vækst I de første leve uger har det meget præmature barn ofte et vægttab på %. Dette skyldes både fordampning, væsketab, men også underernæring. Ernæringen skal derefter dække behovet for både recovery (catch-up) samt behovet til at dække en normal vækst. Det præmature barn bør, ved etableret vækst (efter ca. 14 dage) og frem mod det der svarer til GA uge 30, minimum øge vægten med g/dg og derefter frem mod udskrivelsen øge vægten med g/dg (begge svarende til intrauterin vækst uden catch-up) (11, 12). I Danmark er det besluttet (Sundhedsstyrelsen 2012) at bruge Marsals vægtreference til beregning af graden af væksthæmning. For pædiatrien; small for gestational age (SGA) ved SD < - 2 for både mature og præmature (12). Dette er også referencen, som obstetrikerne bruger til at beregne graden af intrauterine growth retardation (IUGR). Referencer Reference List (1) Chauhan M, Henderson G, McGuire W. Enteral feeding for very low birth weight infants: reducing the risk of necrotising enterocolitis. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2008 Mar;93(2):F162-F166. (2) Ronnestad A, Abrahamsen TG, Medbo S, Reigstad H, Lossius K, Kaaresen PI, et al. Septicemia in the first week of life in a Norwegian national cohort of extremely premature infants. Pediatrics 2005 Mar;115(3):e262-e268. (3) Ziegler EE. Meeting the nutritional needs of the low-birth-weight infant. Ann Nutr Metab 2011;58 Suppl 1:8-18. (4) Klingenberg C, Embleton ND, Jacobs SE, O'Connell LA, Kuschel CA. Enteral feeding practices in very preterm infants: an international survey. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2012 Jan;97(1):F56-F61. (5) Premji SS, Chessell L. Continuous nasogastric milk feeding versus intermittent bolus milk feeding for premature infants less than 1500 grams. Cochrane Database Syst Rev 2011;(11):CD (6) Agostoni C, Buonocore G, Carnielli VP, De CM, Darmaun D, Decsi T, et al. Enteral nutrient supply for preterm infants: commentary from the European Society of Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition Committee on Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2010 Jan;50(1): (7) Corpeleijn WE, Vermeulen MJ, van den Akker CH, van Goudoever JB. Feeding Very-Low- Birth-Weight Infants: Our Aspirations versus the Reality in Practice. Ann Nutr Metab 2011;58 Suppl 1:20-9. (8) Maayan-Metzger A, Avivi S, Schushan-Eisen I, Kuint J. Human milk versus formula feeding among preterm infants: short-term outcomes. Am J Perinatol 2012 Feb;29(2): (9) Kuschel CA, Harding JE. Multicomponent fortified human milk for promoting growth in preterm infants. Cochrane Database Syst Rev 2004;(1):CD Godkendelsesdato: Side 5 af 6

6 (10) Arslanoglu S, Moro GE, Ziegler EE, The Wapm Working Group On Nutrition. Optimization of human milk fortification for preterm infants: new concepts and recommendations. J Perinat Med 2010 May;38(3): (11) Niklasson A, bertsson-wikland K. Continuous growth reference from 24th week of gestation to 24 months by gender. BMC Pediatr 2008;8:8. (12) Marsal K, Persson PH, Larsen T, Lilja H, Selbing A, Sultan B. Intrauterine growth curves based on ultrasonically estimated foetal weights. Acta Paediatr 1996 Jul;85(7): Interessekonflikter Ingen Godkendelsesdato: Side 6 af 6