200 års stilfærdige udvikling af praksissektoren er slut. I de kommende år vil strukturreformens nye magtfordeling, ændrede sygdomsmønstre, teknologiske spring og krav fra patienterne fremtvinge dybtgående ændringer i de praktiserende lægers arbejdsform. Hvordan de kommer til at forløbe afhænger af den allersidste overenskomstforhandling mellem amter og læger, som er ved at gå i gang. Tre scenarier for udviklingen i den vigtigste og mest oversete del af dansk sundhedsvæsen Familielægens Fremtid e n a r t i k e l f r a
Familielægens fremtid Baggrundsnotat Familielægen ved en korsvej 200 års stilfærdige udvikling af praksissektoren er slut. I de kommende år vil strukturreformens nye magtfordeling, ændrede sygdomsmønstre, teknologiske spring og krav fra patienterne fremtvinge dybtgående ændringer i de praktiserende lægers arbejdsform. Hvordan de kommer til at forløbe afhænger af den allersidste overenskomstforhandling mellem amter og læger, som er ved at gå i gang. Tre scenarier for udviklingen i den vigtigste og mest oversete del af dansk sundhedsvæsen Dette er en artikel, der har været bragt i Mandag Morgen. Den bygger videre på tre scenarier for almen praksis fremtid, der indgår i debatoplægget Sammenhæng i praksis. Debatoplægget blev udgivet op til det årlige topmøde i sundhedssektoren, Sundhedsfagligt Forum, der blev afholdt den 17.-18. marts 2005. Debatoplægget, der er skrevet af denne artikels forfattere, bygger på en snes interview med praktiserende læger og sundhedseksperter samt på en lang række skriftlige analyser af praksissektoren fra de senere år. Oplægget var bestilt af Amtsrådsforeningen, der derimod ikke har noget ansvar for indholdet i denne artikel. side 2
Hvem skal vi takke for den pludselige vækst i danskernes middellevetid, der slog igennem mellem 2005 og 2015? Mange vil gerne have æren. Vægtvogtere, antitobaks-prædikanter m.fl. red videre på en bølge, som fik i slutningen af det 20. århundrede. Industrifolk inden for fødevareteknologi, farmakologi og ikke mindst pervasive computing ydede afgjort gode bidrag. Og havde det ikke været for Sveriges hjælp under fugleinfluenzaen i 2012 var danskernes dødelighed heller ikke været faldet så meget. Der er også dem, der hævder, at dansk sundhedsvæsen spillede en rolle for den stigende middellevetid. Interessen samler sig navnlig om den relativt lille kreds af mænd og kvinder omkring Praktiserende Lægers Organisation (PLO) og Sygesikringens Forhandlingsudvalg (SFU), der fik overenskomsten for de praktiserende læger til at glide på plads i 2005. De følgende sider drejer sig om de beslutninger, der blev truffet dengang, om grundlaget for beslutningerne og om den dynamik, de satte gang i. Mulighedsrummet Det er klart, at flere udviklingsforløb var mulige. På den anden side skulle forhandlerne fra SFU og PLO løse bundne opgaver på givne præmisser: Den mangel på praktiserende læger, der truede på kort og mellemlang sigt, skulle afværges. Tidligere prioriteringer - bl.a. kvalitetssikring i almen praksis og brobygningen til sygehuse og kommuner - skulle følges til dørs. Kommunalreformen havde ændret den magt- og opgavefordeling mellem kommunalt og regionalt niveau, som praksissektoren tidligere arbejdede på basis af. Der var ikke råd til dyre udbygninger efter Danmarkshistoriens nok dyreste valgkamp. Særlig de to første punkter havde historisk været vigtige for amterne, der spillede 1. violin i SFU. Forud for 2005-overenskomsten var de så småt ved at være historie, mens andre forsøgte at udfylde det tomrum, de ville efterlade. For PLO s bagland handlede spillet i høj grad om at forsvare selvstændigheden imod alt, hvad der kunne udvikle sig til en tættere kontrol af de praktiserende læger. Truslen var hidtil mest kommet fra det regionale sundhedsvæsen, som mange praksislæger følte sig stadig mere fremmedgjorte over for og mistænkeliggjorte af. Med side 3
kommunalreformen havde de endnu mere artsfremmede kommunalfolk fået en ny platform for at stille krav til lægerne. For Kommunernes Landsforening drejede spillet sig om at åbne døren for den fremtid, der skulle gøre kommunerne til stærke selvstændige aktører på sundhedsområdet. Et at midlerne var at etablere kommunale sundhedscentre af forskellig karakter - mere end 60 kommuner havde konkrete planer i den retning i foråret 2005. Samtidig ville kommunerne gerne forpligte praksislægerne på kommunale opgaver i social- og beskæftigelsesområdet og i ældreomsorgen. Finansministeriet kæmpede navnlig på to fronter: Kommunale imperiebyggerier og serviceløft - skulle holdes nede. Det samme skulle overenskomstresultatet. Argumenter om at forebyggelse betaler sig på langt sigt osv. faldt på finansministeriel stengrund. Det stod i foråret 2005 langt fra klart, hvordan disse perspektiver skulle brydes eller blandes. Det skyldes ikke mindst de politiske jokere, der dukkede op i det dobbelte valgår 2005. Første scenario: Kommunerne i udbrud Det var hændelser omkring regeringsdannelsen i begyndelsen af 2005, der få måneder senere fik de garvede sundhedspolitikere i Sygesikringens Forhandlingsudvalg til at rette blikket imod den kommunale opkomling. Pludselig var det KL, der sad med den lange ende. Dansk Folkeparti havde søgt direkte indflydelse på VK-regeringens program, men var blevet afvist. Dermed følte støttepartiet sig friere stillet til at indgå alliancer med oppositionen. Bl.a. flirtede man helt åbenlyst med muligheden for sammen med S og SF at pålægge regeringen at indgå en noget dyrere kommuneaftale for 2006 end regeringen selv havde tænkt sig. Blandt andet så partiet en hurtig udbygning af kommunale sundhedscentre som et væsentligt politisk mål som man godt kunne bruge i efterårets kommunale valgkamp. Regeringens svar var at gå sammen med KL om en udbygningsplan for kommunernes rolle på sundhedsområdet, der gav kommunerne, hvad de ønskede. Planen skulle dog realiseres i et tempo, der kunne forenes med skattestoppet og som også tillod kommunerne at tage et skridt ad gangen i det ny terræn. Dermed var de afgørende politiske kort fordelt i overenskomsten. side 4
De kommunale gevinster Kommunernes hovedmål var at gøre almen praksis til en engageret medspiller i den nye indsats på genoptrænings- misbrugs- og forebyggelsesområdet og at finde styrke samarbejdet om hjemmepleje og socialmedicin. KL så tre store sten på vejen til målet: De undertiden meget selvstændige læger skulle forpligtes til at engagere sig i samarbejdet. Samarbejdet vil ændre arbejdsdelingen mellem kommune og de praktiserende læger. Det var ikke kun lægerne, der var selvstændige. Det samme gjaldt kommunerne. Stor fleksibilitet var en nødvendighed. Den nye overenskomst indeholdt på den baggrund adskillige, væsentlige nyskabelser. Lægerne blev forpligtet til at deltage i de sociale koordinationsudvalg, der samler trådene på det socialmedicinske område i de 100 nye storkommuner. Det blev samtidig gjort let for kommunerne at bruge praktiserende læger som konsulenter på forebyggelses- og sundhedsfremmeområdet, på pleje-/genoptræningsområdet, på det socialmedicinske område, inkl. misbrugsområdet og på arbejdsmarkedsområdet. Modellen blev set som en parallel til de knap 400 såkaldte praksiskonsulenter, der koordinerer samarbejdet med sygehusene. Særligt fokus rettede KL mod sygedagpengeområdet, hvor den nuværende lægeattest blev erstattet tre andre, der muliggør en mere nuanceret bedømmelse af arbejdsevnen hos mennesker, der før blev langtidssygemeldte. Mest kendt er rundbordserklæringen, hvor lægen mødes med patienten, arbejdsgiveren og det kommunale beskæftigelseskontor for at finde alternativer til en egentlig langtidssygemelding, f.eks. i form af reduceret tid eller belastninger - eller hjælp til at komme over et udbrændtheds- eller misbrugsproblem. De nye opgaver blev modsvaret af nye typer honorarer, men det var også klart, at penge alene ikke løste problemet hvis vi ikke skal blive de første kunder på kommunerne nye udbrændtshedscentraler som en PLO-forhandler udtrykte det. Nye opgaver til lægerne vil uundgåeligt ramme udførelsen af andre typisk de bløde og frivillige som kvalitetssikring og efteruddannelse. side 5
For at aflaste lægerne tilkendegav parterne deres støtte til, at tovholderansvaret for en række kroniske lidelser kan foretages af et kommunalt sundhedsscenter efter de af Sundhedsstyrelsens fastlagte kliniske retningslinier og under løbende lægeligt tilsyn. Formuleringen muliggør, at kommunerne ansætter egne læger, at de indgår samarbejdsaftaler med en sygehusafdeling ligesom tilsynsopgaven kan ligge hos lokale praksislæger. Det blev også åbnet for, at de kommunale sundhedscentre kan henvise sine kroniske patienter til akut sygehusbehandling - uden om den praktiserende læge. Parterne erklærede sig samtidig enige om, at den generelle sundhedsoplysning overgår til kommunerne. Den udvikling tog fart, da de første sundhedsbibliotekarer var uddannet i 2009, og muliggjorde denne helt nye gren af biblioteksvæsenet. Tidligere var det således slet ikke muligt at få udført simple test som blodtryk, kolesterol og demens på biblioteket. På alle disse punkter blev det imidlertid op til kommunerne selv at afgøre, hvornår det nye samliv med de praktiserende læger skal indledes. I den sundhedsaftale, som regeringen enedes med KL om som led i kommuneaftalen, understreges det, at den enkelte kommune selv kunne bestemme hvor hurtigt tilbuddene på sundhedsområdet skulle stables på benene, så længe den opfyldte loven og forpligtelserne i de regionale sundhedsaftaler, der blev skabt som led i kommunalreformen. Broget Danmarkskort De store frihedsgrader til kommunerne afspejlede forskellige betingelser, men også forskelle i strategi. Disse forskelle fik lov at blomstre i de følgende år. Ofte fulgte udviklingen de nye regionsgrænser. I Region Syddanmark tog man således udgangspunkt i en samlet vision for sundheden i regionen, som regionens kommuner tilsluttede sig. Visionen var at tilrettelægge sundhedsvæsenets indsats på basis af den viden man havde om regionsbefolkningens helbredsproblemer, i stedet for at starte med driftsproblemer på hospitalerne, som man altid har gjort før. Visionen blev bl.a. udmøntet i konkrete planer for behandlingen af seks store grupper af kroniske patienter på tværs af de sædvanlige organisatoriske skel. Planerne omsatte den tids evidens-baserede viden om behandlingen af f.eks. diabetes i retningslinier for information, medicinering, procedure for side 6
opfølgning etc. etc.. Dermed blev det muligt at sende ansvaret for behandlingen i licitation blandt interesserede lokale praksislæger. Derved satte man skub i en udvikling, der allerede var i gang på Fyn, hvor praktiserende læger overvejede selv at sætte dagsordenen for det kommende samarbejde med kommunerne. Udbudsrunden skabte grundlaget for dannelsen af mindst ét større lægehus pr. kommune. Husene blev velekviperede med laboratorieudstyr og rådede over en stab af hjælpepersonale og blev typisk siden udbygget med fysioterapi og genoptræningsfunktioner. De store lægehuse blev også primusmotorer for det socialmedicinske arbejde og for den faglige udvikling blandt de tilbageværende solopraksis. Derved er grundlaget for kommunalt drevne sundhedsscentre reduceret mærkbart sammenlignet med andre steder i landet. Samtidig har mange af lægecentrene udviklet et vidtgående samarbejde med private virksomheder, bl.a. spiller Falck en stor rolle i monitoreringen af kroniske patienter hjemme. I region Nordjylland er mere end en tredjedel af praksislægerne den dag i dag er offentligt ansatte og mange af dem taler russisk. I forvejen havde lægeforsyningen i flere år udviklet sig kritisk med et aldersgennemsnit, der steg faretruende. Det store postyr, som PLO-overenskomsten i 05 udløste i egne rækker, fik dominobrikkerne til at ramle. Jeg er sikkert meget gammeldags, skrev en læge i et afskedsbrev til sine patienter i Nordjyske den dag han lukkede sin praksis. Men jeg vil altså ikke have borgmesteren siddende på ryggen, når jeg arbejder. Næsten en halv snes andre fra den nordjyske periferi valgte også at gå på pension. Det skabte en så omfattende belastning af de tilbageværende med nye patienter og ekstra vagter, at endnu flere tog deres gode tøj. Presset på de nordjyske sygehuse eksploderede (ligesom ventelisterne). Løsningen var så omfattende og kostbar, at den ikke bare krævede støtte fra amterne og de berørte kommuner, men også regeringen og EU: Det offentlige påtog sig at bygge og drive et antal lægehuse, der blev bemandet bekvindet er der jo ikke noget, der hedder med vikaransatte bloklæger og nyuddannede. Et andet væsentligt tilskud var de førnævnte russiske læger, der fik tilbud om at slå sig ned i Danmark med hus, job, sekretær og familiesammenføring. Den kommunale organisering har lettet samspillet med de øvrige kommunale aktiviteter på f.eks. pleje- og genoptræningsområdet. I dag har plejehjemmene i de større nordjyske byer indrettet akkutstuer med overnatningsmulighed, der køres i samarbejde med det kommunale lægehus. Da de større lægehuse også fungerer som arbejdsstationer for udgående teams fra sygehusene har Nordjylland alt i alt et sundhedstilbud til borgerne, der hænger godt sammen, og som matcher resten af landet. Det er også blevet lettere at rekruttere læger til Nordjylland, der faktisk har flere primærlæger i forhold til folketallet end nogen anden region i landet. side 7
Et helt tredje billede udfoldede sig efterhånden i Region Hovedstaden, hvor kommunerne har bevæget sig i hver sin retning. Alle har i dag et eller flere kommunale sundhedsscentre med opgaver, metoder og personalesammensætning, der spænder uhyre vidt. Blandt de mest kontroversielle nybrud var det kommunale forebyggelses- og genoptræningscenter i Rødovre, som lægerne beskyldte for at bedrive voodoo-medicin med det resultat at søgningen voksede voldsomt i de efterfølgende måneder. Omstridt er også de nye Alzheimers-klinikker, som en række kommuner fik forærende af en amerikansk medicinalgigant. Den lettere adgang til udredning betyder, at hovedstadsregionen har relativt mange flere alzheimerspatienter end andre regioner og at regionens medicinudgifter selvsagt er højere. Et tredje omstridt indslag er de såkaldte walk-in-centre, der er skudt op i de nordlige forstæder sidst også i en privatorganiseret form i det tidligere rådhus i Gilleleje. Brugerne, typisk travle folk der ikke kan ramme lægens dør i åbningstiden, er begejstrede over seven-eleven-princippet og kan typisk udmærket klare sig med en erfaren sygeplejerske. Kritikerne som sundhedsministeren oprindeligt hørte til mente, at walk-in-centrene ville true kontinuiteten i forholdet mellem patient og læge, og at de nye centre ikke ville erstatte lægeydelser, men blot forsyne alle de raske drenge i jet-settet med endnu et offentligt servicetilbud. Efterhånden måtte kritikerne overgive sig: Man kan da godt sige, at vi åbner for parallelle systemer, der nok ikke gør så meget yderligere for sundheden her i landet, medgav sundhedsministeren i et interview. Man kan jo også kalde det valgfrihed. Mere sundhed for pengene? Alt i alt er det ikke så underligt, at over 90 procent af borgerne i 93 af landets 99 kommuner i 2010 kunne erklære sig tilfreds eller meget tilfreds med den primære sundhedstjeneste i deres kommune, og at endnu flere fandt, at den er blevet bedre i de sidste fem år. Heller ikke blandt lægerne er kritikken af 05-overenskomsten så entydig som i årene efter dens indgåelse, også selvom det nu ser ud til, at landsoverenskomsten mellem PLO og SFU nu afløses af fem regionale. Faktisk er mange glade for, at deres fag ikke længere er så domineret af hospitalernes specialistkultur som tidligere. Karakteristisk for udviklingen er stiftelsen af Dansk Selskab for Lægekunst, der vil kurere faget for indikator-statistik-sygen og insistere på humanvidenskabens plads. Omtrent halvdelen af praksislægerne blev efterhånden medlemmer. side 8
Kritikken er dog på ingen måde forstummet. Mest barsk blev den måske udtrykt af formanden for speciallægerne: Vismændene har dokumenteret, at alle de kommunale eksperimenter på sundhedsområdet efter 2005 simpelthen gjorde det umuligt at nå de mål for afviklingen af den offentlige gæld, som alle politiske partier var enige om uden at sætte skatterne op. Til gengæld har ingen været i stand til at dokumentere, at vi har fået mere sundhed for pengene. Det er som med skoler og socialvæsen, og alt andet i kommunerne - man kan bare håbe, at de lever varen. Efter at vi har talt kvalitetssikring i almen praksis i 20 år, kan jeg stadig ikke sige om min læge lever op til tidens faglige standarder lige så lidt som sundhedsministeren kan sige, om almen praksis i Danmark gør det. Daværende medicinaldirektør Gøttrik fik et par nuancer mere med i sin beskrivelse af Fumleårene i erindringsbogen Mine første 100 år: Jeg er ofte blevet spurgt, om al den virak ude i kommunerne spillede nogen rolle for den forbedring i folkesundheden, vi oplevede i netop de år, og som siden slog kraftigt igennem i middellevetiden. Hver gang har jeg måttet svare, at det ved jeg ærlig talt ikke. Jeg er ikke i tvivl om, at man mange steder fik gjort behandlingen af en række kroniske sygdomme bedre, mere proaktiv, og dermed var med til at modvirke forværring. Bedre genoptræningen og koordinering med arbejdsmarkedet var også med til at give flere folk et aktivt liv, som erfaringsmæssigt også er et længere liv. Og sundhedsoplysning kan vi vel aldrig få for meget af. Alligevel er jeg i tvivl om, hvor meget disse nyttige og sympatiske aktiviteter kan have påvirket det store billede. Den vigtigste effekt var måske trods alt, at vi fik skabt nogle tusinde jobs ude i lokalsamfundet i sundhedscentre, sundhedsbiblioteker, praksissektoren osv. Mange kunne klares med en beskeden ekstrauddannelse, andre gav perspektiv for dem, der havde mod på at videreuddanne sig. Jeg ved, at en del indvandrerkvinder fik en chance og det samme gjorde nogle af de piger, der mistede jobbet, da industrien flyttede udenlands. Uanset hvad vi ellers kan måle og tælle, så er det da en slags bidrag til folkesundheden, der vil noget! side 9
Andet scenario: Investering i praksis Det er ikke overraskende, at den såkaldte Løkkeland-kampagne i foråret 2005 fik den daværende sundhedsminister Lars Løkke Rasmussen til at ryste på hånden. Det var meningen med den. Mindre åbenlyst er det, at kampagnen også skulle ses som en advarsel til Helle Thorning-Schmidt om at fastholde en kritisk distance til de mindre vellykkede sider af strukturreformen. De mange millioner kroner bag kampagnen viste, at Lægeforeningen var parat til at slås. TV-spots demonstrerede, at de kendte partiernes ømme punkter. Det offentlige system vs. den gode gamle familielæge. Kommunerne vs. de små selvstændige. Centralisering og økonomi vs. nærhed og service. Såvel tv-reklamer som avisannoncer sluttede med spørgsmålet: Undskyld, er det vejen til Løkkeland? Kampagnen efterlod en stemning, der gjorde det svært for alvor at tale kommunernes sag, da overenskomstforhandlingerne gik i gang 10. maj. Men der var også et par andre grunde, som de øvrige aktører i Sygesikringens Forhandlingsudvalg bedømte som ret saglige. Dels havde kommunerne allerede åbnet kæberne til bristepunktet for at sluge alle de nye opgaver på miljø-, beskæftigelses- og socialområdet, der fulgte med kommunalreformen. De magtede i realiteten ikke mere lige med det samme. Dels var det uden videre klart, at kommunerne - også efter reformen - stadigvæk kun havde fat i frynser af sundhedsområdet. Lidt genoptræning hist, lidt misbrugsafvænning pist og så den meget omtalte forebyggelse, som kommunerne ret beset lavede i forvejen, og som der i øvrigt ikke så ud til at være mange penge til. Selv om jeg gør mit bedste for at se verden med kommunale øjne, bliver det nok ikke i denne overenskomstperiode, at kommunerne får lov at føre det store ord, som én af SFU-forhandlerne formulerede det i en stille stund. De har vel også lidt lærdom at indhente. Skal vi gætte på 2009...ti, elleve, tolv, tretten? Den nye finansieringsmodel ændrede ikke på sagen. Med kommunalreformen blev en del af sundhedsvæsenets finansiering nu kanaliseret via kommunerne. Men kommunerne fik ikke mere indflydelse af at sende statspenge videre. De meget omtalte muligheder for at spare penge ved at undgå hospitalsindlæggelser var stort set varm luft. De byggede på et verdensbillede, hvor sygehusene flød med ældre mennesker, der lå uge efter uge uden at modtage egentlig behandling. Den tid var stort set ovre i 2005. En kommune skulle spare 100 indlæggelser for lårbensbrud om året for at få råd til en fysioterapeut. Der var således en række årsager til, at de kommunale forhandlere som sædvanlig fik lov at varme bænke, da PLO blev budt til afdansningsbal på Amtsgården i maj 2005. side 10
Den gamle dagsorden Amterne havde en gammel dagsorden, de skulle gøre færdig. Der skulle ske en løbende kvalitetsudvikling af almen praksis, og der skulle skabes bedre og mere tilfredsstillende forløb for de tre procent af patienterne, der skal videre til sygehuset. Amterne havde først i 90érne tabt troen på, at de kunne styre praksislægerne gennem krav, kontrol og sanktioner. I stedet var der gradvis etableret en række bløde styringsredskaber, der skulle stimulere lægernes interesse i at lære af og rette deres fejl: Pengepuljer, tilfredshedsundersøgelser, mentorordninger og særlig medicinsk revision, hvor praktiserende læger fik tilbud om at gennemgå sin håndtering af bestemte sygdomme med en erfaren kollega. Også instrumenterne til at skabe sammenhæng til sygehussektoren blev gradvis slebet. Praksiskonsulentordningen, der sikrer samspillet mellem de praktiserende læger i et amt og de forskellige sygehusspecialer, havde bredt sig det meste af landet. Der fandtes retningslinier, der skulle sikre, at praksislægerne fik del i specialisternes viden og såkaldte forløbsprogrammer, der beskrev de større patientgruppers vej igennem systemet. Flertallet af praktiserende læger var efterhånden blevet speciallæger i almen medicin, og efter uddan nel ses aktiviteten var betydelig. Det var amternes overbevisning, at indsatsen for kvalitet og sammenhæng havde virket. Praksislægerne var faktisk interesserede i at blive bedre, når initiativerne ellers respekterede deres ofte pressede kalender og arbejdsvilkår i det hele taget. På den anden side var amterne langt fra ved vejs ende. og en helt ny Eksemplerne på patienter, der blev left in limbo mellem forundersøgelsen og udskrivningen, tårnede sig op. Man måtte også konstatere, at måske ti procent af praksislægerne øjensynligt var immune over for selv meget oplagte fremskridt inden for deres fag og holdt sig til gammelkendte metoder. Amterne fornemmede også, at der bagved disse fænomener lurede en vifte af strukturelle problemer, som gradvis havde overbebyrdet praksis: Sygehusene afstødte til stadighed nye rutineopgaver, især relateret til de voksende grupper af kronikere. Patienterne krævede stadig mere tid, empati og rådgivning. Strømmen af relevant faglig information var blevet til en ren tsunami. Koordination og kvalitetsudvikling tog også sin tid. Resultatet blev lange, sammenpressede arbejdsdage, sommetider efterfulgt af obligatorisk vagtkørsel.den fælles forståelse i amterne førte efter fire hektiske uger til et nyt fireårigt forlig med PLO. side 11
Fremtidens praksis Forliget rummede en række punkter, der skærpede kravene til almen praksis: Det blev obligatorisk at registrere alle patientkontakter på basis af diagnose. Registreringen gør det bl.a. muligt at følge udviklingen i behandlingen, forbruget af medicin mv. for givne patientgrupper. Man kan også tilpasse antallet af patienter og honorarets størrelse efter arbejdsmængden.. Det blev gjort til en betingelse for honorar, at lægen følger retningslinjerne for behandling af en bestemt sygdom. Det blev knæsat som princip, at patientens journaloplysninger skal deles med sygehuspersonalet og omvendt. Der blev indført en frivillig certificeringsordning, hvor det årligt checkes med stikprøver om kvalitetens af lægens arbejde, klinikkens standard osv. er OK. Kvalitetscertificeringen udløste et tillæg på basishonoraret. Desuden indførtes et nyt honorar, der lægger op til, at lægen følger henviste patienter tættere. De mest strategiske indrøm melser til PLO faldt imidlertid på tre andre punkter: Praksis, der ønsker at ekspandere, fik klækkelige tilskud til nye lokaler og forbedrede faciliteter. Praksis, der ønsker at ekspandere, fik tilbud om en gratis deltidsmanager, der kan hjælpe med at få bedre styr på administrative funktioner, IT og personaleforhold. Endelig blev vagtforpligtelsen afviklet. Siden har alle med en lægelig baggrund haft mulighed for at byde ind på det velbetalte vagtarbejde, der organiseres af de nye storkommuner. Forliget førte til omfattende investeringer i praksissektoren i de følgende år, hvor omtrent alle de nye storkommuner fik mindst ét større lægehus, ejet af læger men med bred kapacitet og alsidig personalesammensætning. I visse tilfælde blev også speciallæger knyttet til de nye lægehuse, der ofte rummede en mindre operationsstue til ambulante indgreb og undertiden en lille sengestue. side 12
Evalueringen Den stærkere praksissektor viste sig at blive en stadig mere værdifuld medspiller for kommunerne men også en farligere konkurrent. Det viste sig første gang for alvor, da regering og folketing skulle drage erfaringerne med den nye primærsektor og herunder de mange kommunale sundhedscenterforsøg i årene 2006-2008. Evalueringen fra Kommunernes Forskningsinstitut konstaterede, at de praktiserende læger godt kan håndtere de krav der blev stillet i den nationale handlingsplan fra 2006 om forbedret hjælp til mennesker med kroniske sygdomme. Rådgivning af den enkelte patient om sundhedsfremme fik lægerne også fået fod på. Det gjaldt især de større praksis med meget hjælpepersonale, sundhedspædagogiske hjælpemidler og IT-støtte til de patienter, der monitoreres eller medicineres af computere i hjemmet. Naturligvis lå det ofte tungere med fagets tilbageværende lonely riders.. Mange steder ragede sololægen op som en kaktus i det lokale landskab med sin protest imod den teknificerede, overrationaliserede, evidensfikserede og amerikaniserede behandlingskultur. Men det skete som oftest i et udmærket praktisk samarbejde med områdets større lægehuse, hvis laboratoriefaciliteter og patientundervisningsprogrammer de ofte trak på. Sololægerne gjorde i øvrigt også flittigt brug af deres mulighed for at henvise patienter til den rullende specialistbehandling, som de større praksis tilbød i samarbejde med regionale sygehuse. Et helt særlig opmærksomhed viede KF-rapporten til spørgsmålet om praksis roller som tovholder for deres patienter, der sendes videre til sygehuset. KL havde tilbage i 2004 i officielle notater sat spørgsmålstegn ved, om lægen magter dette ansvar, og ikke uden grund: Den praktiserende læge vidste ofte lidet om, hvad der skete i tiden, fra de fik svar på forundersøgelsen, og til et udskrivningsbrev forelå. Patientens vej gennem svikmøllen af undersøgelser, venten, nye undersøgelser i andre specialer, venten, behandling, venten, nye undersøgelser, ændret medicinering osv. kendte praksis typisk kun fra desperate patienters henvendelser. Med de stadig bedre patientforløbsprogrammer, der fra 2008 blev bygget ind i den nye elektroniske fællesjournal, blev det muligt for praksispersonalet at følge patienterne tæt og at tale deres sag ofte i samspil med patientforeningerne. KF-rapporten konkluderede også, at der ikke var noget grundlag for at nedbryde side 13
praksis monopol på at henvise til specialistbehandling. Diskussionen var især opstået i forlængelse af forsøgene med lokale kronikercentre i kommunalt regi. Lægernes større kapacitet til at tage sig af kronikerne trak imidlertid tæppet væk under debatten. Ny rolle til kommunerne Den styrkede praksissektor efterlod således et mere begrænset spillerum for kommunernes egen aktivitet. Det er bl.a. kommet fysisk til udtryk derved, at kommunerne mange steder valgte at lægge deres nye genoptræningsfaciliteter og misbrugsambulatorier sammen med store, lokale lægehuse. Kommunernes egen initiativrigdom har især vist sig på forebyggelses- og sundheds fremmeområdet, der blev udviklet, målrettet og integreret i hele den kommunale aktivitet. En af de største succésser har været den opsøgende indsats over for borgere, der pludselig befinder sig i en ny livssituation hvor man f.eks. mister en ægtefælle, flytter eller skifter arbejde, og derfor må revidere sin livsstrategi. Derimod har den socialmedicinske indsats ikke flyttet sig meget, og samarbejdet med praksis er ofte besværligt for kommunerne, der finder lægernes bidrag i sygedag pengeafgørelser og pensionssager mindst lige verdensfjerne, som de altid har været. Netop styrkelsen af de socialmedicinske aspekter synes i dag at være den mest påtrængende opgave i hård konkurrence med den oprustning af beredskabet inden for globalmedicinen, som ikke mindst den store influenzaepidemi i 2012-14 gjorde uomgængelig. Grundstrukturen i den nye organisering af sundhedsvæsenet ser imidlertid ud til at kunne holde, og den danske praksissektor fremhæves da også som et forbillede for andre lande også af andre end danskere. Verdens est anerkendte praksisforsker, Barbara Starfield, sagde det på følgende måde i sin aftrædelsesforelæsning ved John Hopkins University: Stadig bedre undersøgelser har bekræftet, at der ikke længere er sundhedsgevinster at høste for befolkningen som helhed ved yderligere investeringer i den højspecialiserede hospitalsbehandling. Derimod er der stadig meget at hente for mange lande ved at udbygge den primære sundhedstjeneste. Danmark var i en årrække undtagelsen fra denne regel. Trods en relativt veludviklet primærsektor, der også nåede fine resultater på enkelte områder, holdt gennemsnitsdanskeren dengang ikke længe. I dag kappes han med islændingen om den højeste middellevetid, og udviklingen i Danmark siden 2005 er nok det bedste eksempel på den lille iagttagelse, som jeg har brugt det meste af mit professionelle liv til at gøre opmærksom på. side 14
Tredje scenario: Finansministeriet er ikke i tvivl Der findes de kættere, der hævder, at den egentlige årsag til, at danskernes middellevetid trods alt ikke faldt efter 2013, skal findes i Finansministeriet. Argumentet er, at få faktorer påvirker sundhedstilstanden i et land mere dramatisk end pludselige økonomiske og sociale nedture, der tærer på selvfølelsen og får hestene til at nappes om de sidste avner i krybben. Russernes dødelighed i tiden efter Sovjetunionens sammenbrud huskes fortsat. Mange er ikke klar over, hvor tæt Danmark var på den totale, nationale nedsmeltning, da valutauroen tog fart i månederne efter influenzaepidemien og bragte danskernes tilslutning til euroen op på 97,6 pct. i meningsmålingerne. Det var ikke mindst nedbringelsen af gælden i årene før, der gjorde forskellen. Der er imidlertid heller ikke tvivl om, at de hårdhændede strukturpolitikker havde styrket ikke mindst arbejdsmarkedets omstillingsevne. Det var ikke sket uden en beslutsom indsats fra de topembedsmænd, der vogter kongerigets finanser mod de folkevalgtes mange kostbare ideer. Chancen kom, da det efterhånden stod klart for regeringen, at dens overmodige løfter fra valgkampen i 2005 ikke lod sig realisere med de nuværende skatteindtægter. Uforudsete udgifter væltede det store læs. Finansministerens uoverlagte bemærkning om at skyde det såkaldte 2010-mål for afviklingen af den offentlige gæld fik Nationalbanken til at hæve pegefingeren så højt, at det kunne ses helt fra Farum.. Samtidig lagde regeringens egen Velfærdskommission en række brutale alternativer frem. Da Socialdemokraterne året efter fortsat var lammet af indre opgør, besluttede Fogh Rasmussen at udskrive valg allerede i marts 2006. Ved Velfærdsvalget, der gav regeringen flertal med de 29 radikale mandater, opstod det solide reformflertal, som Finansministeriet havde brug for. Det solide flertal sikrede opbakning til den strenge, økonomiske dressur, som kommunerne blev underkastet i de følgende år. De lokale ambitioner måtte finansieres med de rationaliseringsgevinster, sammenlægningen også åbnede for. På sundhedsområdet lettede visionerne typisk aldrig fra papiret. side 15
Kun genoptræningsområdet fik medløb i det systematiske forsøg på at øge arbejdsstyrken, der var det helt overordnede bud fra Velfærdskommissionen. Denne prioritet gav også rygvind til kommunernes forsøg på at få bedre styr på sygedagpengene Nødvendige ofre? En afdæmpet vækst i sygehusudgifterne hjalp til at sikre en nogenlunde jævn forsyning af læger til almen praksis, og en løbende kontrolleret indvandring af læger til yderområderne hjalp med at holde deres honorarer nede. Samtidig har en større brug af betaling pr. ydelse fået lægerne til at overtage stadigt flere af sygehusenes ambulante opgaver. Ingen praksislæge var uberørt af den stramme udgiftsstyring. Selv om hovedparten af indberetningerne til de nye regionale sundhedsstatistiske kontorer kunne ordnes elektronisk, følte mange, at det administrative arbejde havde taget overhånd. Det gjaldt ikke mindst det møjsommelige indsats med at registrere diagnoser og holde de fælles elektroniske journaler ajour. Disse to krav vogtede ikke mindst statens repræsentanter i Regionernes Lønnings- og Takstnævn vogtede nidkært over, og brugte her den vetoret i overenskomstspørgsmål, som strukturreformen havde givet dem. Diagnoseregistreringen var forudsætningen for at vurdere, om den enkelte praksis levede op til sin rolle som gate keeper til resten af sundhedsvæsenet. De læger, der henviste for mange af en given type patienter, måtte selv bære en del af merudgiften. Samtidig tilskyndede en større brug af stykpris honorering lægerne til at overtage stadigt flere af sygehusenes ambulante opgaver. Samme system gjaldt på medicinområdet, hvor indførelsen af medicinbudgetter for den enkelte praksis forlængede mange receptblokkes holdbarhed. Overskred lægen sit budget, sindrigt udregnet efter demografi og patienternes sygdomsprofil, blev det modregnet i hendes honorar. Sammen med den skrappere håndhævelse af kravene om at ordinere billigste generiske præparat, var det med til at holde medicinudgifterne nogenlunde i ro - og patienternes organisationer på barrikaderne. Også den højere brugerbetaling for en række ydelser bidrog til at holde væksten i efterspørgslen nede på et niveau, mange anså for usandsynligt i de federe år, hvor udbud og behov hver år drev hinanden og udgifterne i vejret. Ikke mindst gebyret for årets tre første besøg hos den praktiserende læge inspireret af datidens finske primærsektor skønnes at have haft gunstig effekt på økonomien i sygesikrings systemet. Hvilke virkninger det har haft for folkesundheden og folkesund-ligheden, strides såvel sagkundskaben som den bredere offentlighed stadig bravt om. Men den økonomiske jernnæves første og største offer blev måske den bredere forebyggende og sundhedsfremmende indsats. Datidens fortalere for en målrettet, men side 16
tålmodig satsning for at højne folkesundhed, -livskvalitet og levetid blev mødt med forståelse, men aldrig med bevillinger eller politisk fokus. Dertil lå den samfundsmæssige return on investment for langt under planlægningshorisonten. Den vigtige omsorg for de kroniske patienter, der fx skal sikre, at diabetespatienterne ikke bliver blinde eller må have amputeret lemmer, er i det store hele overtaget af industrien holdt i skak af især patientorganisationerne. Men var det bedste, man kunne gøre for danskernes sundhed virkelig at spare på den? Selv om Slotsholmens budgetbisser ikke er i tvivl, har regeringen for en sikkerheds skyld givet sit nyetablerede Institut for Sundhedsvurdering et par år til at regne på sagen. Indtil da må danskerne leve med uvidenheden, så længe de kan. Dansk Kommunikationw Ola Jørgensen & Jacob Andersen side 17