Vibeke Rønnebech Skift farvedesign Gå til Design i Topmenuen Vælg dit farvedesign fra de seks SOPU-designs Vil du have flere farver, højreklik på farvedesignet og vælg Applicér på valgte slides Kvalitet 2 Maj 2014 Vibeke Rønnebech Den Danske Kvalitets Model Den Danske Kvalitetsmodel, DDKM, er et nationalt og tværgående kvalitetsudviklingssystem for sundhedsvæsenet, der udvikles i et samarbejde mellem stat, regioner, kommuner og erhvervsliv. DDKM skal: fremme samarbejde mellem sektorerne skabe bedre og mere sammenhængende patientforløb skabe løbende kvalitetsudvikling inddrage og bruge den viden, der er opnået via forskning og erfaring i den daglige praksis dokumentere og synliggøre kvaliteten i sundhedsvæsenet sikre høj kvalitet på tværs af geografi og sektorer gøre sundhedsvæsenet bedre hele tiden forebygge fejl, som koster liv, livskvalitet og ressourcer DDKM bygger på akkreditering. Det er et system, der skaber løbende læring og kvalitetsudvikling Ideen om Den Danske Kvalitetsmodel, DDKM, blev født midt i 1990'erne, da der kom fokus på negative historier om det danske sundhedsvæsen. Medierne fortalte om fejloperationer, kræftoverdødelighed, sygehusinfektioner og dårlig kommunikation mellem sektorerne. Det blev klart, at der var brug for at arbejde endnu mere med kvalitetsudvikling og kvalitetssikring. Det var ikke kun i det danske sundhedsvæsen, man så denne udvikling. I det store udland var man begyndt at arbejde med kvalitetsudviklings- og kvalitetssikringsprojekter. Nogle danske amter og danske sygehuse begyndte nu også hver især at opbygge egne individuelle systemer. 1
Derfor indgik staten, de daværende amter og H:S en aftale om at skabe et fælles nationalt kvalitetsudviklingssystem, som skulle dække alle offentligt finansierede sundhedsydelser - på tværs af sektorer. Man valgte - med inspiration fra en række andre lande - at bygge på den metode, der hedder akkreditering. I 2005 etablerede man Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet, IKAS. Instituttet fik til opgave at stå for den praktiske planlægning og udvikling af Den Danske Kvalitetsmodel. Akkreditering Akkreditering som metode kan både beskrives som et ledelsesværktøj og et kvalitetsudviklingsværktøj. Metoden bygger grundlæggende på, at man beskriver standarder for god kvalitet. Disse kaldes akkrediteringsstandarder. En standard kan fx lyde som følgende: 'Institutionen behandler, opbevarer og destruerer personhenførbare data sikkert.' Når en institution indfører et sådant sæt af fælles standarder, skabes der samtidig et fælles beslutningsog prioriteringsgrundlag, ligesom der skabes ens praksis og ens rutiner. Kvalitetsvurdering, hvor et anerkendt organ vurderer, hvorvidt en aktivitet, ydelse eller institution lever op til et sæt af fælles standarder" 2
2.7.1 DOKUMENTATION FOR LÆGEMIDDELORDINATION (1/4) Standardbetegnelse: Medicinering 2.7.1 DOKUMENTATION FOR LÆGEMIDDELORDINATION (1/4) Standard: Enhver ordination af lægemidler dokumenteres i journalen. Standardens formål: At sikre korrekt dokumentation af lægeordineret lægemiddel i journalen Opfyldelse af standarden - Indikatorer til vurdering af standardopfyldelse er anført i forhold til nedenstående trin Trin 1 Retningsgivende dokumenter: (Indikator 1) Der foreligger retningslinjer for dokumentation af lægemiddelordination i journalen. Dokumentation af lægemiddelordination i journalen ændres ved enhver ny ordination eller ved ændringer i bestående ordination. Retningslinjerne beskriver som minimum: Indikation, herunder CAVE, interaktioner og kontraindikationer Navn og titel på de personer, der har afgivet og modtaget ordinationen samt dato for ordination Lægemiddelform og -styrke samt lægemidlets navn og indholdsstof Dosering (mængde, hyppighed, tidspunkt for indgift og behandlingsvarighed (hvis muligt)) Ved pn-medicin angives enkelt dosis og maksimal døgndosis Dispenserings- og administrationsmåde Sikring af overensstemmelse mellem interne medicinoptegnelser/lægemiddeljournaler på samme borger Procedure for modtagelse for ordination via telefon Rapportering og håndtering af utilsigtede hændelser i forbindelse med dokumentation af lægemiddelordination, jf. standard 1.2.4 Rapportering og opfølgning på utilsigtede hændelser 3
Trin 2: Implementering og anvendelse af retningsgivende dokumenter (Indikator 2) Ledere og medarbejdere, der dokumenterer lægemiddelordination, kender og anvender retningslinjerne. Trin 3: Kvalitetsovervågning (Indikator 3 Gældende for sygeplejen) Der gennemføres årlig journalaudit vedrørende spørgsmålet: Er der dokumentation for, at der er overensstemmelse mellem interne medicinoptegnelser/lægemiddeljournaler på samme borger?. (Indikator 4 Gældende for tandplejen) Der gennemføres årlig journalaudit vedrørende spørgsmålet Indeholder lægemiddelordinationerne entydig angivelse af dosering? Vejledning: For borgere i plejeboliger kan der suppleres med rapporten fra de obligatoriske embedslægetilsyn. Trin 4: Kvalitetsforbedring (Indikator 5) På baggrund af kvalitetsovervågningen prioriterer ledelsen iværksættelse af konkrete tiltag for kvalitetsforbedringen, jf. standard 1.2.5 Kvalitetsforbedring. 4
Medicinering: Standard Lægemidler dispenseres til den rette borger på den rette måde. Standardens formål At forebygge utilsigtede hændelser i forbindelse med lægemiddeldispensering At sikre overensstemmelse mellem lægemiddelordination og -dispensering Opfyldelse af standarden Indikatorer til vurdering af standardopfyldelse er anført i forhold til nedenstående trin Trin 1: Retningsgivende dokumenter (Indikator 1) Der foreligger retningslinjer for lægemiddeldispensering. Lægemidler, der dispenseres umiddelbart før administration, omfattes af standard 2.7.3 Lægemiddeladministration. Retningslinjerne beskriver som minimum følgende: Hvem, der har kompetence til lægemiddeldispensering, herunder uddelegeret ansvar Hvem, der har kompetence til at delegere lægemiddeldispensering til andre faggrupper Procedure for lægemiddeldispensering, herunder dokumentation Dosisdispenserede lægemidler Ikke-lægeordinerede lægemidler, der kan dispenseres, herunder naturlægemidler og kosttilskud Rapportering og håndtering af utilsigtede hændelser i forbindelse med lægemiddeldispensering, jf. standard 1.2.4 Rapportering og opfølgning på utilsigtede hændelser Trin 2: Implementering og anvendelse af retningsgivende dokumenter (Indikator 2) Ledere og de medarbejdere, der dispenserer lægemidler, kender og anvender retningslinjerne. 5
Trin 3: Kvalitetsovervågning (Indikator 3) Der gennemføres årlig audit på baggrund af dokumentationen for rapporterede utilsigtede hændelser i forbindelse med lægemiddeldispensering vedrørende spørgsmålet: Hvordan er der handlet på de utilsigtede hændelser, og hvordan forebygges gentagelser?. Vejledning: For borgere i plejeboliger kan der suppleres med rapporten fra de obligatoriske embedslægetilsyn. Trin 4: Kvalitetsforbedring (Indikator 4) På baggrund af kvalitetsovervågningen prioriterer ledelsen iværksættelse af konkrete tiltag for kvalitetsforbedringen, jf. standard 1.2.5 Kvalitetsforbedring. Medicinering Standard Lægemiddel administreres til den rette borger på det rette tidspunkt Standardens formål At forebygge utilsigtede hændelser i forbindelse med lægemiddeladministration At sikre overensstemmelse mellem lægemiddelordination og -administration Opfyldelse af standarden Indikatorer til vurdering af standardopfyldelse er anført i forhold til nedenstående trin 6
Trin 1: Retningsgivende dokumenter (Indikator 1) Der foreligger retningslinjer for lægemiddeladministration. Retningslinjerne beskriver som minimum følgende: Ansvar og kompetence til lægemiddeladministration Lægemiddeladministration, herunder: Identifikation af borger og dennes lægemidler samt tidspunkt for indtagelse Dosisdispenserede lægemidler Lægemidler, der dispenseres umiddelbart før administration Ikke-lægeordineret lægemidler der må administreres, herunder naturlægemidler og kosttilskud Observation af virkning og bivirkning af lægemidler Vejledning til borgere om lægemidler på baggrund af lægens indikation Kontrol af at selvadministration er vurderet foreneligt med borgerens tilstand, herunder procedure for pårørende, der administrer borgerens lægemidler Delegering af lægemiddelkompetence, herunder hvilke lægemidler, der kan delegeres i forhold til lægemiddeladministration Rapportering og håndtering af utilsigtede hændelser i forbindelse med lægemiddeladministration, jf. standard 1.2.4 Rapportering og opfølgning på utilsigtede hændelser Trin 2 og trin 3: Implementering og anvendelse af retningsgivende dokumenter (Indikator 2) Ledere og medarbejdere, der administrerer lægemidler, kender og anvender retningslinjerne. Kvalitetsovervågning (Indikator 3) Der gennemføres årlig audit på baggrund af dokumentationen for rapporterede utilsigtede hændelser i forbindelse med lægemiddeladministration vedrørende spørgsmålet: Hvordan er der handlet på de utilsigtede hændelser, og hvordan forebygges gentagelser?. Vejledning For borgere i plejeboliger kan der suppleres med rapporter fra de obligatoriske embedslægetilsyn og kommunale tilsyn samt klager. 7
Trin 4: Kvalitetsforbedring (Indikator 4) På baggrund af kvalitetsovervågningen prioriterer ledelsen iværksættelse af konkrete tiltag for kvalitetsforbedringen, jf. standard 1.2.5 Kvalitetsforbedring. 2.7.4 MODTAGELSE, TRANSPORT OG OPBEVARING AF LÆGEMIDLER (4/4 Standard Modtagelse, transport og opbevaring af lægemidler foregår sikkert og korrekt. Standardens formål At sikre, at alle lægemidler, der håndteres i kommunalt regi, modtages, transporteres og opbevares således, at borgeren sikres virksomme lægemidler Opfyldelse af standarden Indikatorer til vurdering af standardopfyldelse er anført i forhold til nedenstående trin Trin 1: Retningsgivende dokumenter (Indikator 1) Der foreligger retningslinjer for modtagelse, transport og opbevaring af lægemidler. Retningslinjerne beskriver som minimum følgende: Modtagelse af lægemidler Transport af lægemidler herunder transport fra kommunale enheder til borgerens eget hjem Opbevaring af lægemidler, herunder opbevaring i original, ubrudt emballage Sikring af korrekt temperatur og hygiejne Sikring mod tyveri og misbrug Bortskaffelse af lægemidler Rapportering og håndtering af utilsigtede hændelser i forbindelse med modtagelse, transport og opbevaring af lægemidler, jf. standard 1.2.4 Rapportering og opfølgning på utilsigtede hændelser 8
Trin 2 og trin 3: Implementering og anvendelse af retningsgivende dokumenter (Indikator 2) Ledere og medarbejdere, der er involveret i modtagelse, transport og opbevaring af lægemidler, kender og anvender retningslinjerne. Kvalitetsovervågning (Indikator 3) Der foretages årlig overvågning af, om modtagelse af lægemidler sker i overensstemmelse med retningslinjerne. Indikator 4 Der foretages årlig overvågning af, om opbevaring af lægemidler sker i overensstemmelse med retningslinjerne. Vejledning For borgere i plejeboliger kan der suppleres med rapporter fra de obligatoriske embedslægetilsyn og kommunale tilsyn. Trin 4: Kvalitetsforbedring (Indikator 5) På baggrund af kvalitetsovervågningen prioriterer ledelsen iværksættelse af konkrete tiltag for kvalitetsforbedringen, jf. standard 1.2.5 Kvalitetsforbedring. KVALITETSREFORMEN Det er regeringens mål med kvalitetsreformen, at borgerne skal have bedre velfærd og medarbejderne større arbejdsglæde. Høj kvalitet skal komme nedefra inden for de politiske rammer der sættes lokalt, regionalt og nationalt 9
.. Beslutningsansvar i offentlig serviceproduktion Strategisk niveau Chefer i det offentlige har særligt politisk ansvar for institutionsdriften Taktisk niveau Offentligt ansatte ledere har særligt ansvar for offentlig serviceproduktion Operationelt niveau Medarbejdere har ansvar for serviceopgavernes udførelse www.kvalitetsreform.dk Kvalitetsreformen Bedre velfærd og større arbejdsglæde. Høj kvalitet i den offentlige service: 1. Brugerne i centrum 2. Attraktive arbejdspladser med ansvar og faglig udvikling 3. Ledelsesreform kompetente, professionelle og synlige ledere 4. Institutionen skal tænke nyt og udvikle kvaliteten 5. Stærkt lokalt selvstyre 6. Afbureaukratisering 7. Flere hænder til nærvær og omsorg 8. Investering i fremtidens velfærd www.kvalitetsreform.dk www.kvalitetsreform.dk Kvalitetsreformen Bedre velfærd og større arbejdsglæde. Brugerne i centrum! 1. Lovgivningen skal sætte klare overordnede mål for servicen 2. Borgerne skal have klare rettigheder og ansvar 3. Nem og hurtig klageadgang 4. Én fast kontaktperson skal skabe sammenhæng 5. Der skal være sammenhæng i servicen og god kommunikation på børne- og ældreområdet 6. Der skal være sammenhæng i servicen og god kommunikation på sundhedsområdet 7. Frit valg på flere områder 8. Borgerne skal let kunne komme i kontakt med og få svar fra det offentlige (fx Sundhedshuse) 10
Kvalitetsreformen: Bedre velfærd og. større arbejdsglæde Regeringens mål for at institutionerne skal tænke nyt og udvikle. kvaliteten Danske offentlige institutioner skal være blandt de mest innovative i verden. De skal have fokus på at udvikle idéer, som kan omsættes i høj kvalitet for brugerne Alle institutioner på velfærdsområderne skal senest fra 2015 arbejde med en enkel og anerkendt akkrediteringsmetode eller kvalitetsudviklingsmetode Gode erfaringer fra en institution, kommune eller region skal hurtigt spredes og gøre nytte andre steder Der skal ske en professionel forebyggelse og aktiv læring af fejl Sammenlignelige oplysninger om brugertilfredshed og kvalitet skal understøtte den faglige udvikling Konkurrence mellem offentlige og private leverandører skal øge fokus på borgernes ønsker og behov www.kvalitetsreform.dk GRUNDLÆGGENDE VÆRDIER OG PRINCIPPER FOR OFFENTLIG FORVALTNING Etik og skik PERIFERIYDELSER? www.kvalitetsreform.dk Den offentlige sektors værdier Den offentlige sektors værdier: åbenhed, demokrati, retssikkerhed, integritet, uvildighed, habilitet og loyalitet. Samtidig forventes den offentlige sektor at udføre opgaverne smidigt og effektivt og at levere ydelser af høj kvalitet. www.kvalitetsreform.dk 11
Skift farvedesign Gå til Design i Topmenuen Vælg dit farvedesign fra de seks SOPU-designs Vil du have flere farver, højreklik på farvedesignet og vælg Applicér på valgte slides Ansvar og kompetence SUNDHEDSFAGLIGT PERSONALE Social- og sundhedsassistenter Plejehjemsassistenter Sygeplejersker Plejere Læger Tandlæger Osv. Det juridiske system i sundhedsvæsenet Autorisation gives af Sundhedsstyrelsen efter ansøgning formelle uddannelseskrav skal være opfyldt Autorisation beskytter mod misbrug af titlen Indebærer nogle pligter: udvise omhu og samvittighedsfuldhed, forbudt at ændre den af en læge ordinerede behandling, tavshedspligt. (sygeplejersker) 12
Autorisationsloven En autoriseret sundhedsperson er under udøvelsen af sin virksomhed forpligtet til at udvise omhu og samvittighedsfuldhed, herunder ved benyttelse af medhjælp, økonomisk ordination af lægemidler m.v. Kapitel 24 a Social- og sundhedsassistenter Autorisation som social- og sundhedsassistent meddeles den, der har bestået dansk eksamen eller en udenlandsk eksamen, der kan sidestilles hermed, jf. 2 og 3. Stk. 2. Ret til at betegne sig som social- og sundhedsassistent har kun den, der har autorisation Stk. 3. Indenrigs- og sundhedsministeren kan fastsætte regler om udøvelse af social- og sundhedsassistenters virksomhed og om afgrænsning heraf. Kapitel 13 Sygeplejersker 54. Autorisation som sygeplejerske meddeles den, der har bestået dansk sygeplejerskeeksamen eller en udenlandsk eksamen, der kan sidestilles hermed, jf. 2 og 3. Stk. 2. Ret til at betegne sig som sygeplejerske har kun den, der har autorisation som sygeplejerske. Stk. 3. Indenrigs- og sundhedsministeren kan fastsætte regler om udøvelse af sygeplejerskevirksomhed og om afgrænsning heraf. 13
Forbeholdte opgaver En person, der ikke har autorisation som læge, må ikke, medmindre andet er særligt lovhjemlet, foretage operative indgreb, iværksætte fuldstændig eller lokal bedøvelse, yde fødselshjælp, anvende lægemidler, der kun må udleveres fra apotekerne mod recept, eller anvende røntgen- eller radiumbehandling eller behandlingsmetoder med elektriske apparater, mod hvis anvendelse af uautoriserede personer Sundhedsstyrelsen har nedlagt forbud på grund af behandlingens farlighed. Nåle-akupunkturbehandling er ikke omfattet af bestemmelsen. Forbeholdte opgaver Der er også forbeholdte opgaver for tandlæger, kliniske tandteknikere, tandplejere, kiropraktorer, jordemødre, optikere og kontaktlinseoptikere Delegation Lægens ordination af receptpligtig medicin er en delegation Opgaver kan delegeres til enkeltpersoner eller til grupper 14
Delegation Lægers forbeholdte opgaver kan delegeres med enkelte undtagelser. Opgaver, som af ledelsen er tillagt konkrete personalegrupper, kan delegeres til andre grupper efter ledelsens retnings-linier Det er ledelsens ansvar at opgaverne varetages af kompetent personale at lede og fordele arbejdet, samt at fastlægge regler for arbejdets udførelse Sundhedsfagligt personale har et selvstændigt ansvar, hvilket indebærer pligt til at fralægge sig opgaver man ikke kan varetage forsvarligt Det kan kun efterfølgende vurderes om man har udvist omhu og samvittighedsfuldhed i den konkrete situation, hvis man ikke har fulgt love, regler, vejledninger og ledelsens instrukser 15
Sundhedsstyrelsens forventninger til ledelsen: Vejledning om udfærdigelse af instrukser: Retningslinjer for ansvars- og kompetencefordelingen mellem sundhedspersoner. Kliniske retningslinjer/vejledninger, som er systematisk udarbejdede anvisninger på, hvilke procedurer sundhedspersoner bør følge. Der tages hyppigt udgangspunkt i klaringsrapporter fra fx de videnskabelige selskaber og referenceprogrammer mv. Instrukser for identifikation af patienter og sikring mod forveksling eller forbytning af oplysninger Instrukser for identifikation af patient og lægemiddel i forbindelse med medicingivning Erfaringsmæssigt findes der en række procedurer, i forbindelse med hvilke det skal overvejes, om der er behov for instrukser: Procedurer hvor undladelse eller forkert udførelse umiddelbart kan medføre alvorlig risiko for patient eller personale Procedurer hvor ansvars- og kompetenceforholdet ikke er naturligt afgrænset mellem de involverede sundhedspersoner Procedurer, som ikke kan forventes at være alment kendt eller afviger væsentligt fra, hvad der anvendes på andre tilsvarende afdelinger Det er ledelsens ansvar, at arbejdet er tilrettelagt på en sådan måde, at kvaliteten i patientbehandlingen sikres bedst muligt. Ledelsen skal sikre, at medicinhåndtering så vidt muligt kan foregå uforstyrret. Ledelsen har ansvar for, at der er instrukser for personalets håndtering af medicin og for, at det personale, der udfører medicinhåndtering, er oplært heri. Der skal foreligge instruks for identifikation af både patient og lægemiddel, for håndtering af dosisdispenseret medicin og for formidling af oplysninger om ordineret medicin ved indlæggelse på og udskrivelse fra sygehus, herunder oplysning om dosisdispensering. 16
Det er ledelsens ansvar, at der er udarbejdet de nødvendige instrukser om medicinhåndtering. Instrukserne skal være udformet i overensstemmelse med principperne i denne vejledning. Instrukserne skal endvidere være afpasset behandlingsopgaverne samt personalets uddannelse og erfaring. (fra Vejl. om medicinhåndtering) God vejledning!!! Vejledning om autoriserede sundhedspersoners benyttelse af medhjælp (delegation af forbeholdt sundhedsfaglig virksomhed) Vejledning nr. 115 af 11-12-2009 Delegationsmuligheder Konkret delegation ex. medicingivning, blodsukkermåling, blodtryksmåling hos en konkret patient (behandling efter skema der ordineres til den enkelte patient, eller en alm. ordination, der udføres af andre) 17
Rammedelegation et nyt begreb: - Behandling af en enkelt patient ex. indgift af skiftende dosis hurtigtvirkende insulin ved en bestemt forhøjelse af blodsukkeret - Behandling af en veldefineret patientgruppe ex. at der må måles blodsukker hos alle diabetikere med symptomer på blodsukkerafvigelser. Rammedelegation - patientgrupper En repræsentant for kommunens praktiserende læger, eks. en praksiskonsulent, eller en læge ansat af kommunen, kan delegere denne opgave til kommunens hjemmesygeplejersker. En læge/overlæge kan delegere opgaver til plejepersonalet i afdelingen Det påhviler den delegerende læge at sikre sig, at den udarbejdede instruks for udførelsen af opgaven er dækkende. Behandlingsansvaret for den enkelte patient påhviler fortsat den læge der varetager behandlingen. Videredelegation af forbeholdte opgaver Retningslinjer for videredelegation skal fremgå af institutionens retningslinjer Videredelegation må ske, hvis ikke det er blevet forbudt af den delegerende læge. Ledelsen har ansvaret for at der foreligger instruks for forsvarlig arbejdstilrettelæggelse I primærsektoren: Kommunalbestyrelsen skal sikre sig, at hjemmesygeplejen udføres af personer med de nødvendige uddannelsesmæssige kvalifikationer 18
Medmindre særlige forhold gør sig gældende behøver lægen ikke tage stilling til evt. videredelegation, da det er ledelsens ansvar, at personalet er kvalificeret til og instrueret i at udføre den delegerede opgave Patientombuddet Tidl: Patientklagenævnet Den dømmende instans i sundhedsfaglige sager Tager sager op efter indgivelse af klager fra patienter eller efter anmodning fra Sundhedsstyrelsen. Patientombuddet indhenter oplysninger i sagen og skriver sammenfatning af sagens punkter Patientombuddet træffer afgørelse Afgørelser Giver kritik Giver kritik og indskærper at udvise større omhu Videregiver til politiet til efterforskning efter straffeloven Offentliggørelse af afgørelser (offentliggørelse af navn) 19
Sundhedsstyrelsens sanktionsmuligheder Følger op på afgørelser fra patientombuddet: Skærpet tilsyn Påbud Ændringer i autorisationsforhold Fratagelse af autorisation kræver domstolsbeslutning. En medicineringsfejl! I perioden fra den 19. oktober til den 27. november 2009 var <****> på 83 år indlagt på geriatrisk afdeling, Sygehus 1 til genoptræning, efter at han havde pådraget sig brud på to ryghvirvler. Den 27. november 2009 blev <****> på grund af en misforståelse medicineret med Kaliumpermanganat i stedet for Kaliumklorid mixtur. På grund af risikoen for at han var blevet påført ætsningsskader i den øverste del af mavetarm-kanalen, blev han efterfølgende overført til intensiv afdeling. Det fremgår af udtalelse fra social- og sundhedsassistent A, at præparatet var hældt op i et medicinglas med låg, da hun tog det, og at der på glasset stod Kaliumklorid og <****>s data. Det fremgår endvidere, at farven var sort, og at hun ikke kunne identificere præparatet, idet der ikke var andre præparater hældt op, og idet der ikke var mere Kaliumklorid på hylden. Det er hertil anført, at Kaliumklorid normalt var det eneste flydende sorte præparat, der var på hylden. 20
Videre fremgår det af udtalelsen, at social- og sundhedsassistent A satte præparatet foran <****> uden at åbne låget, og at hun tjekkede persondataene med <****>. <****> var så selvhjulpen, at han lynhurtigt havde fjernet låget og drukket indholdet. Han fik herefter et hosteanfald, hvor han spyttede det meste af præparatet ud, og det var først her, at social- og sundhedsassistent A bemærkede, at der var et skær af rød farve i den sorte farve. Herefter tilkaldte social- og sundhedsassistent A hjælp fra en kollega, som tilkaldte en læge Det fremgår af udtalelse fra social- og sundhedsassistent Lene N. at hun doserede et forkert præparat til <****>. Det er hertil anført, at dette var en fejl, som ikke måtte ske, men som desværre skete, idet hun ikke læste etiketten korrekt, og heller ikke kontrollerede en ekstra gang, hvilket hun burde have gjort. Det er endeligt anført, at der var travlt på afdelingen, og at hun blev forstyrret flere gange af klokker og personale fra en anden afdeling. Afgørelsen: Social- og sundhedsassistent Lene N. har overtrådt autorisationsloven 17 ved sin behandling af <****> den 27. november 2009 på geriatrisk afdeling, Sygehus 1. Det skal desuden indskærpes overfor social- og sundhedsassistent Lene N. at udvise større omhu i sit fremtidige virke. Social- og sundhedsassistent A har ikke overtrådt autorisationsloven 17 ved sin behandling af <****> den 27. november 2009 på geriatrisk afdeling, Sygehus 1. 21
Afdelingssygeplejerske B har ikke overtrådt autorisationslovens 17 ved sin uddelegering af ansvar for medicindosering til social- og sundhedsassistent Lene N. og social- og sundhedsassistent A i forbindelse med behandlingen af <****> den 27. november 2009 på geriatrisk afdeling, Sygehus 1. Afdelingssygeplejerske B har ikke overtrådt autorisationslovens 17 ved sin udfærdigelse af instruks vedrørende medicindosering, der fandt anvendelse ved behandlingen af <****> den 27. november 2009 på geriatrisk afdeling, Sygehus 1. Patientombuddets hjemmeside: patientombuddet.dk Patientklagenævnets hjemmeside: pkn.dk 22