Ansøgningsskema til alkoholbehandling Ansøgningsskemaet udfyldes så vidt muligt i samarbejde med en kontaktperson. Udfyldes af kontaktperson på nuværende institution Dato for udfyldelse: Kontaktperson: Institution: Kontaktoplysninger: 1. Navn Cpr.nr. CSU nr. (udfyldes af personalet) 2. Statsborgerskab Oprindelsesland Sprog 3. Adresse: 4. Handlekommune (udfyldes af personalet) 5. Alder 6. Køn Kvinde Mand 7. Samlivssituation Enlig Samlevende Gift 8. Samlet domslængde i antal måneder 8.1 Resttid til 2/3 i måneder 8.2 Resttid til endt straf i måneder 9. Domstype Der må gerne være flere svar Drab / drabsforsøg Tyveri, hæleri, indbrud, brugstyveri Berigelsestyveri i øvrigt Brandstiftelse Lov om euforiserende stoffer Våbenlov Hvis andet, hvad? Vold Røveri Sædelighedskriminalitet Anden straffelov Færdselslov Anden særlov
10. Uddannelsesniveau Sæt kun 1 kryds Har ikke gennemført folkeskovens 9. klasse Har gennemført folkeskoven til og med 9. klasse Har gennemført gymnasial eller højere uddannelse Håndværksmæssig / faglig uddannelse 11. Nuværende institution Åbent Lukket Fængsel, alm. afdeling Fængsel, behandlingsafdeling Fængsel, anden særafdeling (fx stoffri, kontrakt, VFP, negativ stærke) Pension Arresthus Frihed 12. Har du tidligere været i behandling? Ja 13. Har du fået alkoholbehandlingen i Møgelkær anbefalet af andre? Medindsatte Personale Andre, hvem? 14. Debutalder for: 15. Hvor mange har du haft et aktivt misbrug af: 16. Hvad er dit hovedstof /rusmiddel? Sæt kun 1 kryds Opioder Centralstimulerende stoffer (amfetamin, kokain, m.fl.) Benzodiazepiner Hallucinogener 17. hvor du de seneste 30 inden frihedsberøvelsen har indtaget: 18. Hvad er dit personlige mål med deltagelse i alkoholbehandlingen? Ophør Drikke mindre
Fysiske forhold 19. Hvor mange har du oplevet problemer med alkohol de seneste 30 inden frihedsberøvelsen? Problemer = stærk trang til alkohol, abstinenser, forstyrrelser som følge af forgiftninger, ønske om at stoppe men uden evne/vilje til at gennemføre det. Problemer med at skaffe/have råd til alkohol tages ikke med. 20. Hvor mange har du oplevet problemer med stoffer de seneste 30 inden frihedsberøvelsen? Problemer = stærk trang, abstinenser, forstyrrelser som følge af indtag, ønske om at stoppe men uden evne/vilje til at gennemføre det. Problemer med at skaffe/have råd til stoffer tages ikke med. 21. Hvor mange har du oplevet fysiske problemer de seneste 30 inden frihedsberøvelsen? Medregn ikke mere afgrænsede fysiske problemer alene grundet stof og alkoholmisbrug og som forsvinder med det samme, du ikke tager stoffer eller alkohol (såsom tømmermænd, opkastning, mangel på søvn m.v.). Hvis opkastning og mangel på søvn skyldes nogle mere vedvarende problemer, som ikke pr. automatik stopper, n misbruget stopper, regnes det for fysiske problemer. Til fysiske problemer hører også influenza, halsbetændelse og lign. 22. Hvor mange har du dyrket motion inden for de seneste 30 inden frihedsberøvelsen? 23. Hvor mange måltider har du gennemsnitligt indtaget pr. dag de seneste 30 inden frihedsberøvelsen? Gennemsnitligt antal måltider pr. dag 24. Hvor mange måltider har du, de seneste 30 inden frihedsberøvelsen, gennemsnitligt indtaget pr. dag, sammen med andre? Gennemsnitligt antal måltider pr. dag Psykiske forhold 25. hvor du de seneste 30 inden frihedsberøvelsen har oplevet dig selv: deprimeret - oplevet håbløshed, skyld, tristhed, manglende interesse for alt, manglende evne til at få daglign til at fungere, ukontrollabel gråd og lign. svær angst oplevet anspændthed, slet ikke at kunne slappe af, meget nervøs. have svære koncentrationsproblemer oplevet store problemer med at koncentrere dig, svære problemer med at huske og forstå informationer og lign. have hallucinationer oplevet at se ting, der ikke er der, høre stemmer og lign. aggressiv / voldelig oplevet at være voldelig og ikke kunne styre sine aggressioner. have selvmordstanker haft seriøse overvejelser om at tage dit eget liv. have søvnproblemer problemer med at falde i søvn, vågner om natten, mareridt og lign.
26. Er du medicineret for nogle af ovenstående symptomer? Ja Ikke relevant 26.1 Hvis ja, hvilke? Depressive symptomer Svære koncentrationsproblemer Vrede og aggressiv adfærd Søvnproblemer Svær angst Hallucinationer Selvmordstanker 27. Har du en psykiatrisk diagnose, herunder ADHD? Ja 27.1 Hvis ja, hvilke? ADHD 28. Er du medicineret for denne / disse? Ja 28.1 Hvis ja, hvilke? ADHD Sociale forhold 29. Hvilke af nedenstående indtægtskilder har du haft de seneste 30 inden frihedsberøvelsen? Sæt gerne kryds ved flere SU Arbejdsløshedsdagpenge Aktivering / løn med tilskud Sygedagpenge Kontanthjælp Revalideringsydelse Førtidspension / pension Illegale aktiviteter Anden offentlig ydelse Selvstændig Ordinær ansættelse Anden indtægt 30. Hvad var din boligsituation inden frihedsberøvelsen? Kun 1 svar Ejerbolig Lejet bolig Hos familie Hos venner Herberg / pensionat Gaden / ingen bolig Institution / støttebolig
31. Har du haft kontakt til følgende inden for de seneste 30 inden frihedsberøvelsen? Sæt gerne flere krydser i hver linje! Ja Nej/har ingen Nej/ønsker kontakt Nej/ønsker ikke kontakt Mor Far Søskende Partner/Ægtefælle Børn Anden familie Nære venner Naboer Kollegaer 32. Er du indforstået med at give samtykke til, at Statsfængslet Møgelkær og CSU (alkoholbehandlingen) udveksler oplysninger vedr. dine forhold? Ja Hvis JA, udfyld dato og underskrift Dato: Underskrift: