Reviderede definitive slutversion d. 29. august (9. udkast)

Reviderede definitive slutversion d. 29. august (9. udkast) Klinisk retningslinje for fysioterapi til patienter med knæartrose af Jens Ole Rasmussen, praktiserende fysioterapeut Carsten Juhl, fysioterapeut MPH Hans Lund, fysioterapeut ph.d Annette Winkel fysioterapeut M.Sc. Koordinator af enheden for Kliniske Retningslinier Danske Fysioterapeuter Baggrund Knæartrose, også kaldet slidgigt i knæet, er en lidelse der forårsages af en langsomt fremadskridende proces i knæleddet. Ledbrusken i knæet destrueres med påvirkning af den underliggende knogle. Patienten har perioder med akut forværring og inflammation afløst af perioder med et mere kronisk præg. Der ses forandringer i og omkring selve leddet og sekundære gener som følge af nedsat funktion (1). Symptomerne på knæartrose er først og fremmest ledsmerte og stivhed. I starten er der kun smerter ved relativ stor belastning af knæet. Senere i forløbet forekommer belastningstriaden, som viser sig ved igangsætningssmerter, lindring ved let aktivitet og smerter igen ved langvarig aktivitet. Der kan forekomme morgenstivhed og hævelse i leddet, bevægelsesindskrænkning, fejlstillinger, muskelsvækkelse samt instabilitet. Dette kan igen føre til en general nedsat funktion (1). Den eksakte incidens og prævalens af knæartrose er vanskelig at bestemme, da symptomerne på artrose ikke altid er i overensstemmelse med de strukturelle ledforandringer, som typisk ses på et røntgenbillede (2). Selv ved MR-skanning af knæet er der dårlig overensstemmelse mellem subjektive symptomer og objektive fund (3). De hyppigst forekommende perifere ledsmerter er lokaliseret til knæene. Hos personer over 45 år klager 19% over knæsmerter, af mindst en uges varighed indenfor den seneste måned, og hyppigheden er stigende med alderen, og 35% af personer over 74 år klager over knæsmerter (4). Omkring 25% af alle personer på 50 år og derover har radiologisk knæartrose (5), heraf har ca. halvdelen symptomatisk knæartrose (6). Aldersjusteret relativ risiko for symptomgivende knæartrose er 1,7 gange større hos kvinder end hos mænd (7). Ud over alder og køn, har bl.a. fedme, tidligere knæskader og knæbelastende arbejde betydning for forekomst og udvikling af knæartrose (8). I 2004 udarbejdede fysioterapeut MPH Carsten Juhl en retningslinje for bassintræning til patienter med bl.a. osteoartrose (9). Retningslinjen finder dokumentation for anvendelse af bassintræning med en positiv effekt på funktion og moderat positiv effekt på smerte, bevægelighed, kondition og udholdenhed samt usikker effekt på muskelstyrken. Der kunne ikke gives præcise anbefalinger i forhold til intensitet, hyppighed og type af træning, da interventionerne sjældent er beskrevet tilstrækkeligt mht. intensitet og type. Forfatteren angiver at retningslinjen bør revideres efter nogle år. I det danske referenceprogram for behandling af knæartrose fra 2007 (1) konkluderes det, at behandling af sygdommen bør bestå af en kombination af mange forskellige behandlingsmodaliteter. Det er imidlertid uklart, i hvilken kombination de behandlinger, som har vist at have en effekt hver for sig, skal indgå i behandlingen i en given situation. 1

Det drejer sig bl.a. om vægttab, træning, patientuddannelse, skinner og behandling med non-steroide antiinflammatioriske lægemidler (NSAID) eller svage analgetika (1). Referenceprogrammet påpeger desuden, at gennemgang af de publicerede studier viser, at træning virker, men at man ikke har viden om hvilken type træning og hvilken dosering der skal gives. Undersøgelserne giver heller ikke svar på, hvordan man bedst opnår kompliance hos patienterne. Motion som bl.a. kan fremme vægttab er væsentligt, men kan være svært at gennemføre pga. smerter. Her er fysioterapeutisk supervision og støtte formentlig væsentlig. Den farmakologiske behandling skal opfattes som supplement til den øvrige behandling. Referenceprogrammet forholder sig udelukkende til behandlingseffekt, hvorfor spørgsmål om funktionsdiagnose, prognostiske forhold, valg af effektmål og evalueringsredskaber ikke er behandlet. Derudover er referenceprogrammet primært baseret på evidens og delvist på de medvirkende specialisters egen opfattelse. En systematisk indhentning og indarbejdning af den kliniske erfaring er ikke foretaget. Da evidensen på mange punkter er enten overordnet i sin konklusion eller direkte fraværende vil erfaringer med undersøgelse og behandling af patienter med knæartrose i klinikken være vigtige for optimale kliniske retningslinjer. Referenceprogrammet for behandling af knæartrose har derfor ikke præcise anbefalinger, som vejledning for den fysioterapeutiske indsats ved knæartrose. Der er således et behov for at udarbejde en klinisk retningslinje for fysioterapi til patienter med knæartrose, der kombinerer de anbefalinger, der er i det aktuelle referenceprogram, i retningslinjen for bassinterapi til patienter med gigtsygdomme, herunder artrose, øvrige udenlandske retningslinjer med fysioterapeuternes kliniske erfaringer og med patienternes egne synspunkter. Formål At udarbejde en opdateret dansk klinisk retningslinje for fysioterapi til patienter med knæartrose. Delmål At fysioterapeuter i Danmark i primær og sekundærsektor har det samme udgangspunkt for undersøgelse og behandling af patienter med knæartrose Organisering og struktur Udarbejdelse af den kliniske retningslinje er initieret af enheden for kliniske retningslinier i Danske Fysioterapeuter. Anette Winkel, MSc er koordinator for denne enhed, som har ansvaret for processen med udvikling af retningslinjen. Koordinator har nedsat en arbejdsgruppe bestående af yderligere tre fysioterapeuter: Jens Ole Rasmussen, praktiserende fysioterapeut (projektleder), Carsten Juhl, MPH og Hans Lund, fysioterapeut ph.d. Gruppen er sammensat, så den repræsenterer fysioterapeuter med videnskabeligt metodekendskab og klinisk erfaring med fysioterapi til patienter med knæartrose. Både primær- og sekundærsektor er repræsenteret. Arbejdsgruppen mødes efter behov i Danske Fysioterapeuters lokaler i København eller på Syddansk Universitet i Odense. Øvrig kommunikation foregår elektronisk. Patienter Den kliniske retningslinje omhandler patienter med klinisk eller radiologisk diagnosticeret knæartrose. Fysioterapeutisk indsats før og efter operative indgreb i knæ omhandles ikke i denne retningslinje. 2

Målgruppe Målgruppen for den kliniske retningslinie er alle fysioterapeuter i Danmark, som undersøger behandler og træner patienter med knæartrose. Indhold Den kliniske retningslinie beskriver hele den fysioterapeutiske proces fra modtagelse af patienten (indlagt og ambulant), den indledende undersøgelse til behandling/træning, opfølgning, måling af effekt og evaluering af hele forløbet. Materiale og metode. De kliniske retningsliner inddeles i 3 dele: I. Før behandling. Anamnese, undersøgelse, klassificering af patienter og prognostiske forhold. II. Behandling. III. Efter behandling. Monitorering og måling af effekt og metoder til evaluering af et patientforløb. Retningslinjerne vil successiv blive publiceret på Danske fysioterapeuters hjemmeside med I., II. og III. del. Endvidere vil der blive udarbejdet planer for opdatering af de kliniske retningslinjer for fysioterapi til patienter med knæartrose. Retningslinjerne vil blive udarbejdet på baggrund af publicerede studier og kliniske erfaringer fra en ekspertgruppe (gruppe af fysioterapeuter med erfaring og ekspertise i undersøgelse og behandling af knæartrose). Indhentning af evidens. Da der fra flere forskellige steder er udarbejdet internationale retningslinjer baseret på original litteratur, vil denne retningslinje tage udgangspunkt i eksisterende evidence-based guidelines, suppleret efter kvalitetsvurdering af guidelines efter behov med systematiske oversigsstudier (systematic reviews) og en systematisk indsamling af erfaringer med undersøgelse, behandling og effektmåling af patienter med knæ OA. Litteratursøgning. Der søges efter specifikke kliniske retningslinier om knæartrose og fysioterapi i databaserne PEDro, MEDLINE, EMBASE, CINAHL med søgeordene osteoarthritis and clinical guidelines or clinical practice guidelines, samt med søgeordet osteoarthritis i WCPT (World Confederation of Physical Therapy), Guidelines International Network (GIN) og The National Guideline Clearinghouse, vil danne baggrund for udarbejdelsen af den nye retningslinje. Derudover inddrages Klinisk retningslinje for bassinbehandling til reumatoid artrit, osteoartrose og ankyloserende spondylit (9) og Referenceprogrammet for behandling af knæartrose fra sundhedsstyrelsen (1), Der vil blive lavet særskilte søgninger med hensyn til at finde supplerende litteratur om anamnese, undersøgelse og klassificering af patienter til brug i I. del, og om monitorering og måling af effekt til brug i III. del. Der vil blive søgt i ovennævnte databaser ud fra de formulerede fokuserede spørgsmål. Vurdering af litteratur. 3

De kliniske retningslinjer vil blive bedømt for kvaliteten ved hjælp af AGREE instrumentet (12). Hvis kvaliteten ikke vurderes til at være god og up to date, vurderes søgning og evidensdelen kritisk, og der foretages supplerende søgning af emnet i referenceprogrammer, MTV-rapporter, metaanalyser og systematiske reviews mhp. opdatering. Disse vil blive vurderet ud fra tjeklister om metodekvalitet fra Sekretariatet for referenceprogrammer (www.sfr.dk). Arbejdsgruppen vil gennem analyse og teoretiske overvejelser af resultaterne fra litteratursøgningen udarbejde anbefalinger udtryk med styrken 1a-4 (11). Inddragelse af klinisk erfaring. Patienter med knæartrose behandles næsten udelukkende med fysioterapi hos praktiserende fysioterapeuter, i kommunalt regi og på Gigtforeningens behandlingssteder (se diagram). Det er arbejdsgruppens opfattelse, at der sjældent gives fysioterapi til patienter på sygehuse drevet af staten eller regionerne. Det er uklart i hvilket omfang patienter med knæartrose får fysioterapi på private sygehuse. Kriterier for udvælgelse af ekspertgruppens medlemmer: Uddannet og arbejdet som fysioterapeut i mindst 5 år Skal have behandlet mindst 10 patienter med knæartrose indenfor det seneste år eller Arbejdet forskningsmæssigt/videnskabeligt med knæartrose indenfor det seneste år Der udpeges fysioterapeuter, som opfylder kriterierne, fordelt med 2 praktiserende fysioterapeuter og 2 kommunalt ansatte fysioterapeuter fra hver region, 1 praktiserende fysioterapeut med MT uddannelse, 1 idrætsfysioterapeut og 1 gerontogeriatisk fysioterapeut fra hver region, 2 fysioterapeuter fra Gigtforeningen behandlingssteder og 3 fysioterapeuter med videnskabelig uddannelse. Gruppen vil således bestå af 45 personer hvilket anses for mere end tilstrækkeligt for at opnå et pålideligt resultat (13). 4

Konsensus. Delphi-metoden anvendes til at skabe konsensus, da Delphi-metoden har vist sig at være velegnet til at opnå konsensus ved udarbejdelse af kliniske retningslinjer (13). Overordnet består metoden i, at en lille styregruppe af eksperter styrer processen og virker som katalysator for at opnå enighed om et bestemt emne i en større udvalgt gruppe gennem flere runder med tilbagemeldinger til hvert gruppemedlem om flertallets vurderinger. Formålet med processen er at enigheden skal blive større og større ved at afvigerne revurderer deres egen bedømmelse og flytter sig mod den centrale tendens i gruppen. Aktuelt vil arbejdsgruppen initiere og styre processen. Indledningsvis vil ekspertgruppens medlemmer blive bedt om at svare på nogle åbne spørgsmål, hvor de skal komme med de udsagn til I., II. og III. del, som de anser for at være af betydning for korrekt håndtering af patienter med knæartrose. Der bruges to Delphi-runder på at finde frem til så komplet en liste som muligt med udsagn om knæartrose. Derefter bruges der en Delphi-runde på at prioritere udsagnene, for at finde frem til de vigtigste udsagn, som tages med i retningslinjerne. Arbejdsgruppen omformulerer alle udsagn til anbefalinger. Gennem to Delphi-runder for hver af de 3 dele fastlægges anbefalingsgraden A-D for hver anbefaling (A: stor anbefalingsgrad, B: nogen anbefalingsgrad, C: lille anbefalingsgrad og D: ingen anbefalingsgrad). I. Før behandling. Selve proceduren foregår som beskrevet under afsnittet om konsensus (se nedenfor). Anamnese. Processen har til formål at finde frem til de betydningsfulde anamneseoplysninger. Test og målemetoder. Processen har til formål at finde frem til de betydningsfulde test og målemetoder, og angive anbefalingsgraden på hver test/målemetode. Klassifikation. Processen har til formål finde ud af, om der kan laves en klassificering af patienter i grupper, som har betydning for valg af behandling og/eller behandlingseffekt. Prognostiske forhold. Processen har til formål at finde ud af, om der er forhold, som har indflydelse på symptomer og funktionsevne på langt sigt. II. Behandling. Selve proceduren foregår som beskrevet under afsnittet om konsensus (se nedenfor). Processen har til formål at finde frem til de mest betydningsfulde behandlinger og angive anbefalingsgraden for hver behandlingsmodalitet. Endvidere har processen til formål at finde ud af, om der er forhold, som har betydning for valg og udførelse af behandling. III. Efter behandling. Selve proceduren foregår som beskrevet under afsnittet om konsensus (se nedenfor). Monitorering og måling af effekt. Processen har til formål at finde frem til, hvad monitorering skal indeholde, og hvordan den skal foregår. Endvidere skal der findes frem til velegnede test til måling af behandlingseffekt og angive anbefalingsgraden på hver test. Metoder til evaluering af et patientforløb. 5

Processen har til formål at finde frem til velegnede metoder, som skal anvendes til at evaluere et patientforløb og angive anbefalingsgraden på hver metode. Planer for opdatering af de kliniske retningslinjer for fysioterapi til patienter med knæartrose. Arbejdsgruppen udarbejder en specifik plan for hvornår og hvem der har ansvar for at de kliniske retningslinjer opdateres. Udviklingsmodel: trin for trin Arbejdsgruppen vil initiere og styre processen i hele forløbet, som vi foregå efter følgende model: A. INDLEDENDE FORLØB. 1. Arbejdsgruppen udarbejder et skema med åbne spørgsmål til alle 3 dele i de kliniske retningslinjer (bilag 1.). 2. Via e-mail modtager ekspertgruppens medlemmer skemaet med de åbne spørgsmål, som ønskes besvaret og sendt retur. 3. Hvert svar/udsagn kategoriseres først til enten I., II. eller III. del. Derefter samles enslydende eller næsten enslydende udsagn i samme kategori. Udsagn som ikke kan kategoriseres sammen med andre udsagn får deres egen kategori. Der udarbejdes en udførlig liste til I., II. og III. del med alle de kategoriserede udsagn. 4. Sideløbende med punkt 1. 3. foretager arbejdsgruppen: litteratursøgning, kvalitetsvurdering af litteraturen og fastsættelse af evidensstyrken (se under Indhentning af evidens ). 5. Synspunkter fra patientside indhentes ved interview til I. III. del. B. VIDERE FORLØB. Forløbet vil være ens i I., II. og III. del. 5. Listen med alle de kategoriserede udsagn til den aktuelle del udsendes via e-mail til ekspertgruppens medlemmer. Medlemmerne bedes skrive nye/supplerende udsagn på listen, hvis de efter at have set andre udsagn end deres egne, har fået inspiration til nye/supplerende udsagn. Listen med evt. supplerende udsagn sendes retur. 6. Arbejdsgruppen samler og kategoriserer nye udsagn, og den oprindelige liste suppleres med de nye kategoriserede udsagn, som yderligere kan suppleres med udsagn fra arbejdsgruppen. 7. Den udvidede liste udsendes til ekspertgruppens medlemmer via e-mail. Medlemmerne bedes prioritere alle udsagnene fra 1-3. (1: Har stor betydning, 2: Har nogen betydning og 3: Har ingen/ringe betydning). Den udvidede liste med angivelse af prioriteter sendes retur. 8. Arbejdsgruppen samler svarene. For at et udsagn medtages i de kliniske retningslinjer, skal udsagnet hyppigere have prioritet 1 end 3 og have mere end 60% på prioritering 1+2, kriterier modificeret efter Zhang (10). 6

9. Arbejdsgruppen udarbejder en liste med alle de medtagne udsagn, som er omformuleret til anbefalinger. 10. Arbejdsgruppen udsender via e-mail listen med de udarbejdede anbefalinger. Ekspertgruppens medlemmer bedes vurdere hvert udsagn med anbefalingsgraden A-D ud fra deres egen daglige praksis (A: stor anbefalingsgrad, B: nogen anbefalingsgrad, C: lille anbefalingsgrad og D: ingen anbefalingsgrad). Listen med angivelse af anbefalingsgrad på hvert udsagn sendes retur. 10. Arbejdsgruppen samler svarene og for hvert udsagn angives procentfordelingen med anbefalingsgraden A-D. Endvidere udarbejder arbejdsgruppen en tilsvarende liste med den videnskabelige evidens fra 1a 4 (11). 11. Arbejdsgruppen udsender via e-mail listen, hvor hvert udsagn er angivet med procentfordelingen på anbefalingsgraden A-D, samt den tilsvarende liste med evidensstyrken. Ekspertgruppens medlemmer bedes revurdere hvert udsagn med anbefalingsgraden A-D, ud fra hvad de tidligere har svaret og ud fra hvordan ekspertgruppen, som helhed har svaret. De bedes vurdere om deres angivelse af anbefalingsgrad kan flyttes mod den anbefalingsgrad, som har fået den højeste procentangivelse. Hvert udsagn revurderes og hvert udsagn angives med anbefalingsgrad A-D. Listen sendes retur. Arbejdsgruppen samler resultaterne sammen og hvert udsagn angives med en anbefalingsgrad fra A-D. Der anses for at være konsensus på et udsagn, når mere end 60% angiver samme anbefalingsgrad på et udsagn. Hvis en anbefalingsgrad ikke opnår mere end 60%, slås de to højeste og tilstødende grader sammen, som har opnået mere end 60% enighed. Anbefalingen får tildelt det laveste anbefalingsniveau af de to grader. Kan to tilstødende anbefalingsgrader ikke opnå mere end 60% enighed, slås de tre højeste og tilstødende grader sammen, som har mere end 60% enighed til sammen. Anbefalingen får tildelt det laveste anbefalingsniveau af de tre grader. Kan anbefalingsgraderne A+B+C ikke opnå mere end 60%, får anbefalingen tildelt anbefalingsgraden D. 12. Arbejdsgruppen udarbejder de foreløbige anbefalinger med angivelse af evidensstyrke og anbefalingsgrad ud fra klinisk erfaring. 13. De foreløbige anbefalinger offentliggøres på Danske Fysioterapeuters hjemmeside til ekstern høring. Relevante organisationer, foreninger og enkeltpersoner får direkte besked om høringsfasen. 14. Arbejdsgruppen bedømmer de indkomne kommentarer og indarbejder relevante ændringer i anbefalingerne. Retningslinjerne sendes til ekstern bedømmelse af både den faglige og den metodiske kvalitet hos to reviewere. 15. Reviewernes bedømmelse evalueres og relevante korrektioner foretages inden de endelige anbefalinger for den aktuelle del offentliggøres på Danske Fysioterapeuter hjemmeside. Anbefalinger Anbefalingerne vil blive angivet med 2 dimensioner. En dimension, som bygger på dokumenteret evidens ud fra litteratursøgningen, og en dimension, som bygger på konsensus i ekspertgruppen af fysioterapeuter. 7

Enhver anbefaling vil blive angivet med et bogstav og et tal. Tallet 1a-4 er udtryk for evidensstyrken i anbefalingen ud fra publicerede studier (12). Hvis der ikke forligger publicerede studier angives anbefalingen med bogstavet x. Det store bogstav er udtryk for anbefalingsgraden ud fra klinisk erfaring i praksis og er angivet med A-D (A: stor anbefalingsgrad, B: nogen anbefalingsgrad, C: lille anbefalingsgrad og D: ingen anbefalingsgrad). Ekstern høring. De kliniske retningslinjer sendes til ekstern høring ved at de offentliggøres på Danske Fysioterapeuters hjemmeside. Relevante organisationer, foreninger og enkeltpersoner får direkte besked om høringsfasen. Arbejdsgruppen bedømmer de indkomne kommentarer og indarbejder relevante ændringer i anbefalingerne. Tre patienter, udpeget af gigtforeningen, får rapporten til høring og deres kommentarer samles i et særskilt afsnit/kapitel i del I., II. og III. Validering Hver gang en af de 3 dele er blevet færdig efter den beskrevne metode, bliver den sendt til ekstern bedømmelse af både den faglige og den metodiske kvalitet hos to reviewere. Efter at bedømmelse og kommentarer er indarbejdet offentliggøres den færdiggjorte del af den kliniske retningslinje på Danske Fysioterapeuters hjemmeside www.ffy.dk. Økonomi Koordinator aflønnes af Danske Fysioterapeuter, mens medlemmerne i arbejdsgruppen skal frikøbes til arbejdet og have dækket transportomkostninger. Der skal søges eksterne midler til dette arbejde. De to review ere modtager hver et engangsbeløb. Litteraturliste 1. Sundhedsstyrelsen. Referenceprogram for behandling af knæartrose, København. Sundhedsstyrelsen 2007. (lokaliseret på www.sfr.dk den 2. juni 2008) 2. National Collaborating Centre for Chronic Conditions. Osteoarthritis: national clinical guideline for care and management in adults. London: Royal College of Physicians, 2008. 3. Kornaat PR, Bloem JL, Ceulemans RYT et al. Osteoarthritis of the knee: Association between Clinical Features and MR Imaging Findings. Radiology 2006; 239 (3): 811-17. 4. Urwin M, Symmons D, Allison T et al. Estimating the burden of musculoskeletal disorders in the community: the comparative prevalence of symptoms at different anatomical sites, and the relation to social deprivation. Annals of the Rheumatic Diseases 1998; 57 (11): 649 55. 5. Peat G, McCarney R, Croft P. Knee pain and osteoarthritis in older adults: a review of community burden and current use of primary health care. Annals of the Rheumatic Diseases 2001; 60 (2): 91 7. 6. Peat G, Thomas E, Duncan R et al. Clinical classification criteria for knee osteoarthritis: performance in the general population and primary care. Annals of the Rheumatic Diseases 2006; 65: 1363 7. 7. Felson DT, Zhang Y, Hannan MT et al. The incidence and natural history of knee osteoarthritis in the elderly. The Framingham Osteoarthritis Study. Arthritis Rheum 1995; 38:1500-5. 8. Jensen CL, Jacobsen S, Sonne-Holm S. Risikofaktorer for knæartrose: aktuel status. Ugeskr læger 2005; 167, 40: 3768-71. 8

9. Juhl C. Klinisk retningslinje for bassinbehandling til reumatoid artrit, ostoartrose og ankyloserende spondylit, Danske Fysioterapeuter 2004. (lokaliseret på www.ffy.dk den 2. juni 2008). 10. Zhang W, Moskowitz RW, Nuki G et al. OARSI recommendations for the management of hip and knee osteoarthritis, Part II: OARSI evidence-based, expert consensus guidelines. Osteoarthritis and Cartilage (2008) 16, 137-162. 11. Oxford Centre for Evidence-Based Medicine Levels of Evidence and Grades of Recommendations (May 2001). (lokaliseret på www.cebm.net/levels_of_evidence.asp#levels den 2. juni 2008) 12. The AGREE Collaboration. Appraisal of Guidelines research and evaluation (AGREE) Instrument. 2003.. (lokaliseret på www.agreecollaboration.org den 2. juni 2008) 13. Murphy MK, Black NA, Lamping DL et al: Consensus development methods, and their use in clinical guideline development. Health Technol Assess 1998, 2(3):i- 88. 9