Evaluering Af Tine Heede og Anne Vibeke Boysen Schmidt Forældrene må inddrages, hvis terapien med psykosocialt belastede børn og unge skal føre til et godt resultat. To psykologer fra et behandlingscenter i Københavns Amt videregiver deres erfaringer. Forældre med i børneterapi Baggrunden for de overvejelser, vi vil præsentere i det følgende, er en evaluering af resultatet af psykoterapeutisk behandling af seks børn og deres forældre. Gennemgangen af disse forløb rejste for os spørgsmålet om, hvilke dele af behandlingen der havde været virksomme for barnets samlede udvikling, og på hvilken måde de enkelte dele kunne forestilles at arbejde sammen. Det, vi faldt særligt slående, var vigtigheden af det målrettede terapeutiske arbejde med forældrene med henblik på at øge deres følsomhed og indlevelse i forhold til barnet. I Center for Børn og Unge i Københavns Amt har vi i mange år haft børn med særligt komplicerede psykosociale vanskeligheder i længerevarende behandling. Det drejer sig typisk om relationsforstyrrede og kontaktsvage børn. Den behandlingsmodel, vi hyppigst anvender, er psykoanalytisk orienteret individualterapi med barnet og rådgivning af forældre og supervision af barnets netværk. Vægten og omdrejningspunktet har traditionelt været på barnets behandling, de andre dele af behandlingsplanen har været sat i værk for at støtte børneterapien. Forældrene bliver oftest henvist fra PPR eller socialforvaltningen, når man ikke ser sig i stand til at hjælpe familierne lokalt. I enkelte tilfælde henvender forældrene sig selv, hyppigst fordi de ikke har fundet den hidtil foreslåede hjælp i kommunen til deres børn tilstrækkelig. Inden Center for Børn og Unge tilbyder et behandlingsforløb, foretager vi en grundig undersøgelse af familien. Barnet testes med kognitive og projektive test, og vi indhenter oplysninger fra institutioner og skole. Forældrene interviewes om barnets fødsel og opvækst og om, hvordan de oplever barnet og dets vanskeligheder. På den baggrund vurderer vi, om ambulant behandling er den rette hjælpeforanstaltning, og hvordan behandlingen i givet fald skal tilrettelægges. I den samlede vurdering lægger vi vægt på mulighe- 6 Nr. 22. 2000
derne for at udvikle forældrenes forståelse og indlevelse i barnet inden for en forsvarlig tidsramme. Det indebærer, at børn, hvis forældre er svært omsorgssvigtende, misbrugende eller lider af alvorlig psykisk sygdom, ikke kan tilbydes ambulant psykoterapi. Behandlingsplan Udgangspunktet for behandlingen er en forståelse af barnets vanskeligheder som værende betinget af mange omstændigheder. Barnets aktuelle adfærd er udtryk for, hvordan konstitutionelle faktorer som specifikke kognitive vanskeligheder, særlig psykisk sarthed og følelsesmæssige vanskeligheder foranlediget af uhensigtsmæssigt familiedynamik gennem opvæksten, spiller sammen. Der lægges derfor en behandlingsplan, som indeholder forskellige tiltag alle med udgangspunkt i den samlede forståelse af barnet. Behandlingen tilrettelægges på en sådan måde, at barnet og forældrene har hver sin terapeut. Forældreterapeuten varetager desuden kontakten til skole og institution og eventuelt socialforvaltning. De to terapeuter mødes løbende for at bevare helhedsforståelsen af barnet gennem hele forløbet. Hvis det er muligt, styrkes dette ved fælles supervision af sagen af en tredje part. Et neutralt rum Inden for den samlede plan retter de forskellige tiltag i forhold til barnet sig mod forskellige dele af barnets personlighedsstruktur og dermed forskellige aspekter af barnets vanskeligheder. Børneterapiens primære genstand er barnets indre verden, dvs. de følelser og bevidste eller ubevidste forestillinger, der knytter sig til de internaliserede repræsentationer af forældrene. Disse indre objekter anses som det strukturerende princip for barnets følelsesliv, der påvirker den samlede personlighedsmæssige udvikling. Teknisk foregår børneterapien, ved at barnet hos terapeuten får lejlighed til at udspille disse forestillinger symbolsk i et neutralt rum. I løbet af behandlingen modificeres og nuanceres disse forestillinger via en gennemarbejdning af overføringsforholdet til terapeuten. Særligt for børneterapien gælder, at terapeuten til stadighed må tilpasse sine interventioner både sprogligt og indholdsmæssigt til barnets kognitive og følelsesmæssige udviklingsalder. Eksempelvis må terapeuten forholde sig særligt sensitivt og fleksibelt over for eventuelle lettere specifikke vanskeligheder hos barnet som fx begrænset mulighed for abstrakt tænkning. Omsorg i to led Forældrearbejdet, der også pr. tradition kaldes foræl- Nr. 22. 2000 7
En del af børnene har tendens til i skoler og fritidsordninger at handle sig ud af psykisk ubehag drerådgivning, har som sit primære formål at forbedre den følelsesmæssige omsorg for barnet. Vores erfaringer er, at de forældre, der indvilliger i behandlingsplanen for deres barn, er meget motiverede for at hjælpe det. Skismaet er dog, at forældrene siger ja til at indgå i en proces, som de på trods af den indledende orientering ifølge sagens natur ikke kender indholdet af, og de ved derfor ikke, hvad der forventes af dem. Ofte forestiller forældrene sig, at rådgivningen især går ud på at få gode råd og redskaber til at håndtere barnets vanskeligheder. Den første fase af forældrearbejdet kan strække sig fra et halvt til halvandet år. Den går derfor ud på på en omsorgsfuld måde at skabe en tillidsfuld kontakt til forældrene og herigennem få at få dem til at reflektere over barnet og dets behov. Det er som hovedregel nødvendigt, at forældrene på et tidspunkt får mulighed for at fordybe sig i deres egne følelsesmæssige problemer ofte er det disse, der forhindrer dem i at være tilstrækkeligt sensitive over for barnet. Det er en meget vanskelig opgave, dels fordi forældrene ikke fra begyndelsen ved, at det er det, der kan hjælpe deres barn, og siden hen ikke nødvendigvis er indstillet på eller motiveret for at beskæftige sig med eget følelsesliv. I denne proces er det afgørende, at forældreterapeuten forholder sig sensitivt og omsorgsfuldt, idet omsorgen for forældrene i visse tilfælde er en forudsætning for, at forældrene kan udvikle omsorgsfuldhed over for barnet. I afslutningen af denne proces har forældrene hyppigt opøvet en følsomhed for barnet, der gør, at barnet kan ophøre i behandlingen. Samarbejdet med barnets daginstitutioner, skoler, aflastningsfamilier og støttepædagoger tager mere direkte sigte mod at udvikle barnet til en alderssvarende funktionsmåde under hensyntagen til dets aktuelle kognitive og følelsesmæssige udviklingsniveau. Supervisionen af det professionelle netværk sigter mod at støtte og styrke barnets jegfunktioner gennem en særlig struktureret pædagogisk holdning over for barnet. Hertil kommer, at en fornuftig pædagogisk forholdemåde kan give barnet den ro og tryghed, der er nødvendig for at arbejde med barnets angstvækkende fantasier i terapien. En del af børnene har tendens til i skoler og fritidsordninger at handle sig ud af psykisk ubehag. Supervisionen har derfor også sigte mod at begrænse denne tendens til acting out, så de regressive tendenser så vidt muligt kan reserveres til det terapeutiske rum. De seks børn I et forsøg på at opsamle vores erfaring har vi evalueret seks individualterapeutiske forløb, der blev gennemført ud fra ovenstående behandlingsmodel. Vores erfaringer om effekten af behandlingerne er indhentet gennem samarbejdet med skole- og fritidshjem, ved efterretninger fra forældrene, terapeutens kvalitative vurdering og ved retestning af barnet efter endt behandling. De seks børn var mellem 6 år og 8½ år, da behandlingen blev indledt. De har med en enkelt undtagelse lidt af alvorlige forstyrrelser af senvirkningerne af tidlig deprivation, været psykosenære eller kontaktsvage. For de fleste af børnenes vedkommende gjaldt, at de havde massive vanskeligheder i deres skole og dagforanstaltning, og for visse af børnenes vedkommende havde kommunen overvejet en anbringelse uden for hjemmet, umiddelbart inden behandlingen påbegyndtes. 8 Nr. 22. 2000
Testningerne af børnene, inden behandlingen påbegyndtes, viste bl.a., at de fleste af børnene generelt var præget af negative forventninger til omgivelserne, lav selvtillid og forskellige grader af forstyrrelser i tænkningen. Fælles for forældrene var, at alle var meget motiverede for at deres børn fik hjælp ambulant og var indforstået med den samlede behandlingsplan. Forældrene til disse børn var enlige mødre, hvor barnets kontakt til faderen var uregelmæssig, plejeforældre, biologisk samboende forældre og en mor med ny samlever. Hovedreglen var, at de, der boede sammen med børnene, fik tilbudt rådgivning. I et enkelt tilfælde fik også aflastningsfamilien et tilbud, ligesom en biologiske samværsfar. Børnene var i behandling en til to gange om ugen i halvandet til fire år. Forældrene kom som udgangspunkt hver 14. dag. Nogle forældre kom i perioder en gang om ugen, og en del forældre fortsatte samtalerne, efter at børnene var ophørt i behandling. Samarbejdet med skole eller institution foregik med møder hver anden måned eller hyppigere i perioder, hvis der var behov. Resultater Ifølge efterretningerne fra forældre og netværk ændrede børnenes adfærd sig i løbet af behandlingsperioden på den måde, at de oprindelige henvisningssymptomer enten var forsvundet eller reduceret, så omgivelserne ikke længere var generet heraf. Deres evne til at begå sig blandt andre var væsentligt bedret, og de kunne fortsætte skolegang og fritidsliv i enten normalskole eller anden kommunal skoleforanstaltning. Endelig sagde efterretningerne, at børnene generelt trivedes bedre og kunne indgå i sociale sammenhænge. Resultaterne af retestningerne viste, at børnenes generelle karaktertræk fx i form af overfladiskhed, selvovervurdering og social umodenhed formelt set stadig var kendetegnende for dem. Den kvalitative analyse af testene viste, at den største forandring var, at børnenes forestillinger om andre (dvs. indre objekter) var blevet mere nuancerede og mere positive i forhold til den oprindelige testning. Ligeledes sås, at stort set alle børnenes forestillinger om dem selv (selv-objekter) var mere positive og nuancerede, dvs. deres selvtillid var blevet bedre. Samlet var børnenes aggressive beredskab generelt aftaget. Slutteligt sås også, at andre sider af deres personlighed havde udviklet sig normalt og alderssvarende, fx kognitive færdigheder. (Det skal her nævnes, at den kvalitative analyse af svarene i Rorschach-protokollen viste større forandringer, end man umiddelbart kunne læse af den kvantitative opgørelse ad modum Exner.) Den foreløbige indholdsmæssige gennemgang af forløbene viste, at afgørende forandringer i terapien (for nogle børns vedkommende) og i barnets ydre adfærd (for alle børnenes vedkommende) faldt sammen med, at forældrene i deres behandling kom i kontakt med følelser, de ikke tidligere havde været opmærksomme på. Videre sås i flere af forløbene, at børnene blev bedre til at vise omgivelserne, hvad de havde brug for, efterhånden som de i terapien kom i kontakt med deres følelser. Årsag til forandringer Forandringerne i børnenes adfærd var som nævnt væsentlig større end de personlighedsmæssige forandringer, man kunne se ud af den kvalitative og kvantitative vurdering ved retestene. Vi forstår det på den måde, at børnenes var blevet bedre til at tackle deres vanskeligheder, fordi deres jeg havde dannet bro mellem de indre psykiske kræfter og omgivelserne. På den ene side var de altså stadig præget af deres særheder, på den anden side var deres jeg blevet væ- Nr. 22. 2000 9
sentlig udviklet og styrket sådan, at de ved hjælp af denne instans kunne realitetskorrigere sig selv og afpasse sig omgivelsernes krav og ønsker. Det samlede arbejde med barnets følelsesmæssige relationer har tilsyneladende i højere grad ført til, at børnene er kommet i kontakt med sider af sig selv og lært at leve med dem, end at disse sider er helt forsvundet At behandlingerne lykkedes så vidt, tilskriver vi i høj grad det forhold, at forældrene via deres egen behandling fik den fornødne følsomhed og indsigt over for deres børn. I tilfælde med svært forstyrrede børn som ovennævnte forestiller vi os, at en modifikation af de ubevidste forestillinger via børneterapi var nødvendig for, at barnet kunne erfare og opleve forandringerne hos forældrene og dermed nuancere deres indre repræsentationer af forældrene. Udviklingspsykologisk kan dette forstås sådan, at barnet gennem hele barndommen udvikler og modificerer sine bevidste og ubevidste forestillinger om forældrene i og med dets følelsesmæssige tilknytning til og identificering med forældrene. Dette rejser spørgsmålet om den traditionelle objektrelationesteoretiske antagelse om, at de indre objekter tager sin form gennem interaktionen med omsorgspersonene i den helt tidlige barndom, er for snæver. For os at se udgør kvaliteten af relationen til omsorgspersonerne grundlaget for barnets psykiske udvikling gennem hele barndommen. Konklusion Skal børnebehandling efter denne model have effekt på barnets samlede situation, er det afgørende, at de personer, som børnene følelsesmæssigt er knyttet til som realistiske/virkelige omsorgspersoner og identifikationsobjekter, inddrages i behandlingen og gøres følsomme over for barnets behov således, at barnet efter endt terapi kan modtage behandlingen gennem forældrene. Heraf følger, at fokus og mål for behandlingen bør være forandringer i den faktiske relation mellem barnet og forældrene. Dette nødvendiggør en anskuelse af børnebehandlingen og forældrebehandlingen som værende lige vigtige i arbejdet med denne relation, frem for vores hidtidige anskuelse, der sætter børnebehandlingen som det primære med forældrebehandlingen som en nødvendig forudsætning. Af samme grund bør vurderingen af relevansen af børnebehandling hvile mere på forældrenes evne til at forandre sig end på arten og graden af barnets vanskeligheder. Tine Heede og Anne Vibeke Boysen Schmidt er cand.psych. og ansat på Center for Børn og Unge, Københavns Amt 10 Nr. 22. 2000