Forslag til Grundstruktur for udveksling af oplysninger i Elektronisk patientjournal Oktober 2000
Indholdsfortegnelse ÆNDRINGSLISTE...3 DEN FORLØBSORIENTEREDE JOURNAL...5 JOURNALENS EGENSKABER...5 Journaltyper...5 PATIENTKONTAKTER ELLER FORLØB...7 BESKRIVELSE AF MODEL...7 Stamdel...7 Forløbsdel...8 Problemorientering...8 UML-DIAGRAMMER FOR GRUNDSTRUKTUR I EPJ...13 GENERELLE ATTRIBUTTER...19 KLASSEBESKRIVELSER TIL MODELLEN FOR GRUNDSTRUKTUR I EPJ...21 ASSOCIATIONER I MODELLEN FOR GRUNDSTRUKTUR I EPJ...38 EKSEMPLER TIL MODELLEN FOR GRUNDSTRUKTUR I EPJ...45 DEN FORLØBSORIENTEREDE JOURNAL...45 Sygehusforløb: Arthrosis coxae...45 DEN PROBLEMORIENTEREDE JOURNAL...49 Sygehusforløb: Arthrosis coxae...49 RELATION TIL DET EUROPÆISKE STANDARDISERINGSARBEJDE...51 KONTEKSTATTRIBUTTER OG -ASSOCIATIONER...51 Kontekstbærende attributter...51 Kontekstbærende associationer...52 SAMMENLIGNING AF BEGREBSMODELLEN MED REFERENCEARKITEKTUREN I ENV 13606...52 MEDICINOPLYSNINGER...55 STANDARDISERING ER NØDVENDIG...55 BESKRIVELSE AF MEDIKAMENTEL INTERVENTION...55 UML-DIAGRAMMER TIL MEDIKAMENTEL INTERVENTION...58 KLASSEBESKRIVELSER TIL MEDIKAMENTEL INTERVENTION...63 ASSOCIATIONER I MODELLEN MEDIKAMENTEL INTERVENTION...79 EKSEMPLER TIL MEDIKAMENTEL INTERVENTION...83 ENGANGSORDINATION...83 PN-ORDINATIONER...84 FAST MEDICIN ORDINATIONER...86 UML-DIAGRAMMER TIL EKSEMPLER PÅ MEDIKAMENTEL INTERVENTION...93 REFERENCER...109 Side 2 Oktober 2000
Ændringsliste Beskrivelse af ændringer mellem version 0.1 april 2000 og version 0.2 oktober 2000. Rettelsesnr Klasse Attribut Association Beskrivelse 1. Helbredsforhold Navn ændret til Vedvarende helbredsforhold 2. Vejledning Ny klasse tilføjet til modellen. (Associationer til klasserne Sygehusforløb, Problem, Intervention ikke navngivet). 3. Dokumentationskontekst Navn ændret til Journalføringskontekst for at tydeliggøre formålet med klassen. 4. Dokumentationskontekst dokumentationstidspunkt Navn ændret til beslutningstidspunkt for at tydeliggøre formålet med attributten. 5. Dokumentationskontekst konteksttype Ny attribut tilføjet klassen. Skal anvendes til at skelne mellem forskellige former for kontekst, foreløbig som start af et objekt, og som slut af et objekt. 6. Dokumentationskontekst ansvarlig person Ny attribut tilføjet klassen med oplysninger om fornavn og efternavn på den person, der beslutter, at et objekt skal hhv. oprettes eller afsluttes. 7. Dokumentationskontekst sundhedsfaglig enhed Navn ændret til ansvarlig person enhed. 8. Dokumentationskontekst sundhedsfaglig personalekategori Navn ændret til ansvarlig person personalekategori. 9. kan defineres for I beskrivelsen er det præciseret, at også patientens pårørende skal involveres i målopsætningen. 10. Medicinering Medicin er erstattet af præparat i formål og definition. 11. Medicinering selvadministration Revideret værdisæt, således at situationer, hvor patienten selv
medbringer og administrerer et præparat, kan håndteres 12. Pn dosis max enkeltdoser Ændres til max dosis pr. tidsenhed 13. Pn dosis max enketdoser tidsenhed Ændres til max dosis tidsenhed 14. Magistrelt præparat Klassenavn ændret til Magistrelt lægemiddel. Attributnavne ændret tilsvarende 15. Magistrelt præparat Måleenhed Navn ændret til magistrel måleenhed 16. Dosis dosis måleenhed Pust,,millimeter, tyndt lag, tykt lag tilføjet til værdisættet 17. Medicinering efter skema Definition ændret 18. Officielt præparat DrugID Det er præciseret, at DrugID alene fremgår af Lægemiddelstyrelsens Specialitetstakst i elektronisk form og definitionen på klassen og i tekst er opdateret tilsvarende. 19. Uofficielt præparat Definition er opdateret jf. ovenstående. 20. Nyt eksempel vedr. behandling med væsker og salte tilføjet som nyt eksempel 13 i både beskrivelse af eksempler på medicinering, samt i umldiagrammer. 21. Præparat Sammenhængen mellem medicin, lægemiddel og præparat angivet under bemærkninger. Side 4 Oktober 2000
Den forløbsorienterede journal Journalens egenskaber Journalen er et vigtigt redskab i det daglige kliniske arbejde. Derfor skal journalen først og fremmest have en opbygning, der kan understøtte de forskellige arbejdsprocesser i forbindelse med undersøgelse, pleje og behandling af patienterne. I journalen beskrives symptomer og fund, og der opstilles hypoteser om diagnoser. På baggrund heraf iværksættes forskellige handlinger med det formål yderligere at belyse problemstillingen eller i forsøget på at afhjælpe patientens helbredsproblemer. Journalen skal sikre overblikket over det enkelte patientforløb og gøre det let at lokalisere specifikke informationer i det daglige kliniske arbejde. I varetagelsen af det enkelte patientforløb vil der ofte indgå mange forskellige faggrupper. I den sammenhæng er det ønskeligt, at journalen gøres til et fælles og tværfagligt arbejdsredskab f.eks. inden for en afdeling, et sygehus eller et helt amt. Herved kan den kommunikation, som er nødvendig for at udføre det kliniske arbejde, formidles mellem de involverede faggrupper. Også mellem de enkelte behandlingsenheder og på tværs af sektorerne er der behov for kommunikation omkring fælles patienter, og det kan være hensigtsmæssigt her at have mulighed for at udveksle større eller mindre dele af journalen mellem de involverede parter. God kvalitet er målet for den daglige kliniske virksomhed og det er vigtigt at opstille eksplicitte mål, der løbende kan evalueres. Målene skal opstilles for den enkelte patient, men er også relevante som led i en løbende kvalitetsopfølgning og -udvikling for grupper af patienter. Målfastsættelse kan ske vha. udvalgte kvalitetsindikatorer. Opsamling af sådanne data bør være en naturlig del af den kliniske virksomhed og så vidt muligt ske via EPJ, så dobbelte registreringer undgås. Endelig er det afgørende, at journalen rent historisk og juridisk dokumenterer de faktiske hændelsesforløb og afspejler de kliniske ræsonnementer. Dette kan ske ved at synliggøre forudsætningerne for de trufne beslutninger og iværksatte handlinger. For at kunne imødekomme alle disse ønsker er det nødvendigt at benytte en passende, logisk model som grundstruktur for journalen. Modellen skal være enkel, forståelig og genkendelig. Den skal i størst muligt omfang afspejle virkeligheden og den måde, hvorpå de kliniske arbejdsprocesser foregår. Journaltyper Journalen har hidtil være struktureret efter tre principper: kronologisk kildeorienteret problemorienteret I den kronologiske journal er de enkelte informationer grupperet efter dato og tid, men herudover er der ingen opdeling. Dvs. anamnese og objektive fund er registreret sammen med lægens egne overvejelser, ordinationer osv.(5). Den kronologiske journal har karakter af noter for den enkelte læge til at støtte hukommelsen og anvendes med fordel, hvor kontakten mellem patienten og lægen
strækker sig over et længere forløb. I takt med den øgede specialisering i sygehusene med kortere indlæggelsestid bliver flere og flere sundhedsfaglige personer involveret i den enkelte patients behandling i kortere tid ad gangen. Det betyder et tiltagende behov for dokumentation og informationsudveksling. Herved øges informationsmængden i journalen, hvilket nødvendiggør opdeling og strukturering af informationerne. Den kildeorienterede journal er et resultat af denne udvikling og er nu den mest udbredte journalform i det danske sygehusvæsen. Den kildeorienterede journal er også ordnet kronologisk, men samtidig er de enkelte informationer sorteret i overordnede grupper, således at f.eks. røntgenbeskrivelser er anbragt i et særligt afsnit, ligesom blodprøvesvar er placeret for sig. Dette gør det mere overskueligt og overkommeligt for læger og andre at lokalisere en ønsket information.(5) I de daglige optegnelser, "kontinuationer", er de almindelige kliniske oplysninger inddelt på baggrund af et antal mere eller mindre standardiserede nøgleord, der tilsvarende skal gøre det enkelt og hurtigt at læse journalen. Mange steder anvendes en overordnet tre-deling bestående af "anamnese", "objektiv undersøgelse" og "ordinationer". Derimod er der ingen formel adskillelse i de tilfælde, hvor patientforløbet indeholder flere selvstændige problemområder. Herved er det ikke altid muligt at se, hvilke informationer, der hører sammen, dvs. hvilke objektive fund eller ordinationer, der relaterer sig til hvilke symptomer eller diagnoser. Denne erkendelse var baggrunden for udviklingen af den problemorienterede journal. Grundideen i SOAP-modellen består i at foretage en opdeling af patientens samlede sygehistorie i et eller flere adskilte problemer, der beskrives separat ved fire nøgleord på engelsk: Subjective, Objective, Assessment og Plan (SOAP).(6) I den problemorienterede journal er der en direkte kobling mellem problemet karakteriseret ved patientens oplevelse af symptomer på den ene side og de heraf afledte overvejelser, handlinger og resultater på den anden. Herved tydeliggøres en række sammenhænge til gavn for den daglige kliniske arbejdsproces samtidig med, at strukturen kan være et godt grundlag for løbende kvalitetsudviklingsinitiativer. I sygeplejen har den problemorienterede tankegang været anvendt i sygeplejejournalen i en del år, mens lægerne kun sporadisk har benyttet metoden og sjældent helt stringent. Den problemorienterede journal er i den forbindelse blevet kritiseret for at være besværlig og uforenelig med den frie udtryksform, som kræves i relation til det kliniske arbejde. En del af disse vanskeligheder er givetvis knyttet til dokumentation på papir, hvor modellens muligheder heller ikke kommer fuldt til udtryk. Derimod burde der ikke være noget fremmed i selve tankegangen i forhold til den måde, hvorpå læger klinisk arbejder med problemløsning, og det er sandsynligt, at anvendelse af IT i form af EPJ vil kunne imødekomme en del af den rejste kritik. Det er i denne forbindelse vigtigt at pointere, at en problemorienteret journal ikke er udtryk for en fravigelse af helhedssynet på patienten. Opdeling i problemer skal alene anvendes i det omfang, det understøtter det kliniske arbejde - f.eks. ved at synliggøre forskellige indsatsområder - og hvor det er klinisk meningsfyldt. Side 6 Oktober 2000
Patientkontakter eller forløb I Danmark har indberetninger om sygehusvæsenets virksomhed til Landspatientregistreret (LPR) hidtil været baseret på en kontaktmodel. Hensigten med den igangværende revision af LPR er, at fremtidige indberetninger fra år 2002 skal baseres på en forløbsmodel, hvor en patients forskellige kontakter til sundhedsvæsenet i forbindelse med et givet helbredsproblem samles under det samme patientforløb(7). Herved kan opnås en mere sammenhængende dokumentation og følgelig en bedre anvendelighed af registreringerne til medicinalstatistik, ligesom en forløbsorienteret journalstruktur kan have en række fordele i den kliniske praksis. Efterfølgende gennemgås Sundhedsstyrelsens forslag til en grundstruktur for EPJ baseret på forløbsmodellen. Som en valgfri mulighed indeholder forslaget tillige en problemorienteret journalstruktur, dvs. en struktur baseret på kvalitetsmodellen se figur 2 i det følgende. Beskrivelse af model En patient er en Person, der er i kontakt med sundhedsvæsenet pga. et potentielt, aktuelt eller tidligere helbredsproblem. Patientens EPJ opstår i det øjeblik, han eller hun kommer i kontakt med sygehusvæsenet. Grundstrukturen i EPJ er en Journalstamme, der består af to dele en stamdel og en forløbsdel. I denne samler Journalomslag elementerne i journalen. Stamdel EPJ kan indeholde en række Stamoplysninger, der er direkte relaterede til patienten og som forbliver relativt uforandrede over tid. Disse oplysninger har potentiel interesse for alle, som er involverede i patientens pleje og behandling samt undersøgelser i forbindelse med dette. Stamoplysning kan dreje sig om forskellige sociale forhold såsom oplysninger om nærmeste pårørende, boligforhold, tilknytning til hjemmeplejen m.m.. Det kan også være oplysninger om Vedvarende helbredsforhold, f.eks. en Disposition for hjerte-/karsygdom, eller advarsler, der ønskes fremhævet som Cave. De forskellige former for helbredsforhold har det tilfælles, at de har et beslutningstidspunkt (Journalføringskontekst med konteksttype lig start), der svarer til det tidspunkt, hvor helbredsforholdet dokumenteres i den konkrete EPJ. Tilsvarende kan der være et vedvarende helbredsforhold sluttidspunkt, hvis tilstanden ophører, f.eks. hvis en mistænkt allergi senere afkræftes. Dette sluttidspunkt kan svare til beslutningstidspunkt (Journalføringskontekst med konteksttype lig slut). Cave betyder "vogt dig for" eller "undgå"(8) og anvendes i journalen til at angive kritiske informationer af generel og klinisk interesse. Overfølsomhedsreaktioner knyttet til lægemidler (Lægemiddeloverfølsomhed) udgør hovedparten af den information, der i journalen registreres under Cave. Overfølsomhedsreaktionerne kan være udtryk for en allergi, men behøver ikke at være det. De sidstnævnte tilstande dækker over intolerans, enzymdefekter (f.eks. i relation til muskelrelaksantia) m.m.. Udover hvilket præparat overfølsomheden drejer sig om, er det af interesse at vide, hvilken reaktion, præparatet har medført. Cave kan også omhandle andre oplysninger, der ikke har med lægemidler at gøre (Anden cave). F.eks. kan det være ønskeligt at fremhæve, at patienten ikke ønsker at modtage blodtransfusion, eller at patienten har oprettet livstestamente. Cave uden relation til lægemidler kan angives ved anden cave navn for informationen med en anden cave beskrivelse. Side 7 Oktober 2000
Forløbsdel Udover stamoplysninger rummer EPJ kliniske informationer knyttet til et eller flere Sygehusforløb. Sygehusforløbet udgør den del af et patientforløb, der foregår inden for sygehusvæsenet. Sygehusforløbet sammenbinder på et overordnet niveau og på tværs af tid og sted forskellige kliniske informationer og handlinger knyttet til det samme overordnede helbredsproblem. Opdelingen i sygehusforløb kan således være med til at give klinikeren et første overblik over den enkelte patients tidligere og aktuelle helbredsproblemer, hvilket ofte kan være vanskeligt hos patienter med mange indlæggelser og kroniske sygdomme. En patient kan gennem sit liv have mange sygehusforløb, og det er også muligt, at der kan eksistere flere samtidige sygehusforløb, f.eks. hvis patienten både går til behandling for sukkersyge og er henvist til sygehuset m.h.p. at få udskiftet en hofte. Sygehusforløbet er karakteriseret ved en forløbsdiagnose, der overordnet angiver, hvad forløbet handler om. Forløbsdiagnosen udvælges på baggrund af Sundhedsvæsenets Klassifikationssystem, SKS, over diagnoser (ICD-10) og kan f.eks. være "morbus cordis arterioscleroticus" (forkalkede hjertekransårer)(9). Et sygehusforløb vil altid have én forløbsdiagnose, men forløbsdiagnosen kan skifte henover tid. Andre diagnoser i form af henvisnings-, afdelings- og bidiagnoser kan knyttes til forløbet. Disse diagnoser benyttes til indberetningen til det kommende forløbsbaserede Landspatientregister(f-LPR)(7). Målet for et givet patientforløb bør, men skal ikke, fremgå tydeligt i journalen. Det er vigtigt, at patienten og/eller dennes pårørende medinddrages i processen omkring målfastsættelsen. Fastsættelse af mål og anvendelse af kvalitetsindikatorer i relation til kliniske databaser i denne forbindelse er beskrevet nedenfor. I et sygehusforløb sker en række patientrelaterede aktiviteter såsom f.eks. undersøgelser og behandlinger. Disse betragtes hver især som en Intervention, der er knyttet til det pågældende Sygehusforløb. Hver intervention kan gennemgå forskellige tilstande, der beskrives ved Interventionsstatus, hvor status kan være planlagt, igangsat, afsluttet osv. Der kan desuden angives en indikation for interventionen gennem en kode fra SKS(9). En uddybende beskrivelse af interventionen kan ske i fri tekst i et Notat. En del af de interventioner, der er knyttet til sygehusforløbet, vil udløse et Resultat. Det gælder f.eks. blodprøver og røntgenundersøgelser i form af numeriske værdier eller tekstlige beskrivelser. Der kan knyttes en standardiseret Vejledning til hele sygehusforløbet, et problem eller en intervention, hvis man ønsker at dokumentere, at der er taget udgangspunkt i en sådan vejledning i forbindelse med behandlingen af patienten. Problemorientering Forløbsdiagnosen er den diagnose, der bedst beskriver det samlede sygehusforløb og kan, men skal ikke, samtidig betragtes som patientens centrale Problem. I det daglige kliniske arbejde kan det være praktisk at foretage en opdeling af forløbet i en række underordnede problemer, med det formål at synliggøre særlige indsatsområder i forløbet, som det er hensigtsmæssigt at behandle selvstændigt. F.eks. kan det være nyttigt at synliggøre, at patienten ved siden af sit hjerteproblem også har hypertension (blodtryksforhøjelse) og hypercholesterolæmi (forhøjet kolesterol). Ganske vist har både hypertension og hypercholesterolæmi en mulig sammenhæng med patientens hjerteproblem, men det er alligevel tilstande, som kræver selvstændige initiativer, hvilket gør det Side 8 Oktober 2000
vigtigt specifikt at udpege, at disse problemer eksisterer og skal afhjælpes. Man kan også sige, at "hypertension" og "hypercholesterolæmi" er subproblemer til det overordnede problem "morbus cordis arterioscleroticus". Problemer kan dog også være uafhængige og eksistere parallelt. Det er således muligt efter eget valg at foretage en mere eller mindre detaljeret opsplitning af sygehusforløbet i et større eller mindre antal problemer, og at anvende en problemorienteret struktur som basis for den kliniske dokumentation. Nogle problemer vil være specifikke for en bestemt faggruppe, men det er også muligt at være fælles om problemer som led i det overordnede princip om en tværfaglig journal. Et problem har et beslutningsstidspunkt (Journalføringsskontekst med konteksttype lig start), der er det tidspunkt, problemet oprettes i journalen. Der kan tilsvarende være et problem sluttidspunkt, som udtrykker det tidspunkt, hvor den sundhedsfaglige indsats rettet mod problemet afsluttes. Dette tidspunkt kan være sammenfaldende med beslutningstidspunkt (Journalføringskontekst med konteksttype lig slut). Problemet specificeres derudover ved en kode fra SKS, der enten kan være en diagnose (ICD-10-klassifikationen)(9) eller baseret på en kommende problemklassifikation. I modellen kan et problem direkte sammenkædes med de afledte handlinger og resultater, hvorved indikationen og de kliniske overvejelser, der ligger til grund for undersøgelse, behandling og pleje kan tydeliggøres. Konkret sker dette ved, at problemerne gøres til ankerpunkter for den kliniske dokumentation, idet forhold, der beskriver det enkelte problem, relateres direkte til selve problemet. Denne sammenkædning mellem relaterede informationer vil gøre EPJ effektiv som arbejdsredskab bl.a. ved at skabe et bedre overblik over hele forløbet og dermed muliggøre en bedre kvalitet og service til patienterne. Samtidig forbedres også dokumentationen i forhold til en registrering baseret alene på forløbsmodellen, hvor det ikke altid vil være muligt at vise, hvilket delproblem eller bidiagnose, der er den direkte årsag til en given handling(7). V isitation A m b In dlæ gg else Amb Amb Problem 1: Angina pectoris Problem 2: Væ gttab Problem 3: Anæ m i Problem 4: Cancer coli Problem 5: Stom i Figur 1: Sygehusforløb Ovenstående figur viser et eksempel på sammenhængen mellem forløb og problemer. På baggrund af henvisningen fra den praktiserende læge oprettes et nyt sygehusforløb med det overordnede problem "Angina pectoris". Undervejs kommer nye informationer til - bl.a. i forbindelse med det iværksatte udredningsprogram (Vejledning). Dette beskrives i nye problemer. Afsløringen af den Side 9 Oktober 2000
bagvedliggende cancersygdom fører til, at denne gøres til det overordnede problem, og at en række af de indledende problemer må opfattes som sekundære sygdomsmanifestationer. For at belyse et problem nærmere sker der indledningsvis en indsamling af informationer fra patienten, dennes pårørende og andre kilder. Dette sker typisk via den foreliggende dokumentation og en samtale med de pågældende personer, og er at betragte som en Intervention. Den nye Behandlings- og plejeklassifikation indeholder en række koder for disse interventioner, f.eks. BVAA0 "Samtale i forbindelse med indlæggelse"(10). Ved at kode en samtale som en særlig Intervention kan kvaliteten af den leverede sundhedsfaglige ydelse dokumenteres for senere analyse. Selve samtalen eller mere præcist den del af dataindsamlingen, sygehistorien eller anamnesen, der knytter sig til det enkelte problem, kan beskrives i fri tekst i et Notat. I forbindelse med samtalen med patienten, foretager lægen en objektiv undersøgelse. Den objektive undersøgelse er også en Intervention, som lægen udfører, og hvis Resultat er de fund, som lægen gør i forbindelse med undersøgelsen. I lighed med en række andre interventioner er der i dette udkast til grundstruktur for EPJ ikke foretaget nogen gennemgribende strukturering af den objektive undersøgelse. Dette vil formentlig være hensigtsmæssigt på længere sigt. På baggrund af de informationer, som på forskellig måde tilvejebringes til belysning af problemet, danner lægen, sygeplejersken eller en anden fagperson sig i samarbejde med patienten en mening om, hvilket Mål, der skal opstilles for løsningen af problemet. En sådan målbeskrivelse kan tage udgangspunkt i et referenceprogram (Vejledning) eller være baseret på vedtagne kvalitetsindikatorer for den pågældende patientgruppe. Mål er således et område i modellen, hvor den dataopsamling, der knytter sig til forskellige former for kvalitetsmonitorering, f.eks. i forbindelse med kliniske databaser, kan integreres i den almindelige kliniske dokumentation. Problem Problem M å l Evaluering M å l Interventio ner Resultater Resultater Interventio ner Figur 2: Kvalitetscirklen eller den problemorienterede kvalitetsmodel Velgennemtænkte planer og præcise mål er vigtige for at opnå en god kvalitet og service i det kliniske arbejde og har stor betydning for kommunikationen mellem de involverede parter. Dette gælder ikke mindst patienten og dennes pårørende, der i høj grad også vil være interesseret i, hvad målet med det hele er. Det standardiserede mål skal naturligvis individualiseres, så det passer til den enkelte patient. Dette kan f.eks. være relevant, hvor det standardiserede mål angiver en række ønskede resultater for behandling af patienter med forhøjet kolesterol, men disse mål viser sig urealistiske at nå for den Side 10 Oktober 2000
aktuelle patient. Hos en anden patient kan et kronisk bensår (ulcus cruris) vise sig umuligt at få til at hele op, og det kan derfor være nødvendigt at skrue ambitionsniveauet ned til et mål, der blot angiver, at såret skal være rent. Et mål kan således løbende revideres, hvorfor det har et beslutningstidspunkt (Journalføringskontekst) og mål sluttidspunkt (eventuelt sammenfaldende med beslutningstidspunkt fra Journalføringskontekst med konteksttype lig slut). Interventioner (eller handlinger) omfatter, som det også fremgår af ovenstående, en broget samling af aktiviteter, der imidlertid alle har det til fælles, at de iværksættes for at afklare og løse patientens problem. Interventioner spænder fra den almindelige objektive lægeundersøgelse over røntgenundersøgelser og blodprøver til forskellige former for behandling, herunder behandling med lægemidler. For at repræsentere denne mangfoldighed vil interventionerne kunne underopdeles i en række mere homogene grupper, men principielt har de alle samme sigte, nemlig at undersøge og behandle patientens helbredsproblem. Interventioner angives ved at specificere en kode fra SKS, som kan hentes fra en række eksisterende og kommende klassifikationer - herunder "Klassifikation af operationer"(11), "Behandlings- og plejeklassifikationen"(10) samt "Undersøgelsesklassifikationen", der er under udarbejdelse. En del af interventionerne, f.eks. undersøgelser, vil medføre, at der opstår et Resultat i form af f.eks. et blodprøvesvar eller en røntgenbeskrivelse. Nogle af disse resultater vil nødvendiggøre ændringer i den diagnostiske eller behandlingsmæssige strategi. Eventuelt må hypotesen om patientens problem forkastes, eller det kan være hensigtsmæssigt at udskille yderligere subproblemer. Det kan som nævnt også være nødvendigt at justere målet, fordi det viser sig umuligt at opnå. Problemløsningen får på denne måde form af en cirkelbevægelse, hvor resultater holdes op mod det fastlagte mål for problemets løsning som led i en kontinuerlig Evaluering af processen, der igen kan føre til afdækning af andre problemer og nye mål. Som det fremgår, er problem et vigtigt begreb i modellen, idet det danner udgangspunkt for en kæde af sammenhørende informationselementer. Der vil løbende kunne iværksættes nye Interventioner mhp. uddybning af problemstillingen i form af nye undersøgelser og behandlinger, indtil problemet er tilfredsstillende afklaret og kontrolleret. Det grundlag, som diverse beslutninger er taget på, vil fremgå af den kronologiske sammenhæng mellem informationselementer. Historikken vil også være bevaret ved justering af målet, idet den gamle målbeskrivelse gemmes, selvom der opstilles et nyt, revideret mål. På et tidspunkt kan det ske, at et problem ikke længere er aktuelt - enten fordi det er lykkedes at gøre noget ved det, så det ikke længere repræsenterer et problem for patienten, eller fordi det viser sig mere hensigtsmæssigt at erstatte problemet med et andet problem. I sådanne tilfælde lukkes problemet samtidig med, at afslutningen begrundes i evalueringen. Her kan det dokumenteres, hvorvidt de opstillede kvalitetsindikatorer i Mål blev opfyldt. Som det fremgår, repræsenterer problemer en mulighed for at opdele et større helbredsmæssigt problemkompleks i mindre og mere håndterlige størrelser. Hvilket detaljeringsniveau, der ønskes ved opstilling af en konkret patients problemliste, er imidlertid brugerens valg. Man kan vælge at angive få, overordnede problemer, men i visse sammenhænge kan det også være hensigtsmæssigt at udskille flere underordnede problemer, som er fokus for en særlig indsats. Fastlæggelse af et detaljeringsniveau kan altså ikke bestemmes på forhånd, men vil bero på patienten og den konkrete kliniske situation samt brugernes rutine og erfaring med at arbejde problemorienteret. Side 11 Oktober 2000
I takt med at der opnås fortrolighed med den problemorienterede dokumentationspraksis kan det også være relevant at overveje, om begrebsmodellen skal udbygges, således at f.eks. differentialdiagnostiske overvejelser og vurderinger kan knyttes til et Problem i struktureret form. Tilsvarende kan det måske vise sig hensigtsmæssigt at strukturere symptomer og andre karakteristika, der har betydning for behandlingen af den enkelte patient. Behovet for yderligere strukturering af Mål og Evaluering er nævnt tidligere, og der er således mange områder i den foreslåede model, som vil kunne videreudvikles og udbygges. Side 12 Oktober 2000
UML-diagrammer for grundstruktur i EPJ Side 13 Oktober 2000
Elektronisk Patientjournal Grundstruktur Journalstamme Stamdel Forløbsdel Forløbsmodel Global pakke Medikamentel intervention Side 14 Oktober 2000
Elektronisk Patientjournal Journalstamme Person 1 kan være patient i> 0..1 <kan indeholde 1 1 Journalomslag samler> 0..* 1..* Stamdel::Stamoplysning Forløbsmodel::Sygehusforløb Side 15 Oktober 2000
Elektronisk Patientjournal Stamdel Stamoplysning sociale forhold... Vedvarende helbredsforhold Global pakke::sks 1 kodes m.diagnose fra> andre helbreds forhold... Cave Disposition 0..* Læ gemiddeloverfølsomhed Anden cave 0..* <er årsag til 1 Medikamentel intervention::præparat Side 16 Oktober 2000
Elektronisk Patientjournal Forløbsdel opstilles for> Forløbsmodel::Sygehusforløb 1 1..* kan defineres for> 0..1 0..1 0..* 0..* Vejledning kan opstå på baggrund af> 0..* M ål 0..* 0..* 1 vurderes ved> gennemføres ved hjælp af> struktureres via> 1 Global pakke::sks 1..* <kan rumme 0..1 1 Evaluering hovedintervention 0..* 0..1 0..* 0..* subintervention 0..* 0..* Forløbsmodel::Intervention <gennemgår 0..* 1 1..* 1 <kodificeres via <indikation for 0..* <afklares/løses via 0..* 0..1 overordnet problem kan aflede> 0..* 0..* 0..* Problem 0..1 0..1 nyt problem 0..1 kan erstatte> Interventionsstatus kan føre til> subproblem tidligere problem 1..* 0..* Notat 0..* <kan beskrives i Resultat Anden intervention Medikamentel intervention::medicinering Side 17 Oktober 2000
Global pakke SKS Journalføringskontekst Forløbsmodel Intervention Sygehusforløb Side 18 Oktober 2000
Generelle attributter En række generelle attributter, der er fælles for alle klasser, fremgår ikke af de enkelte klassebeskrivelser efterfølgende. Attributten objektid indgår i samtlige klasser og benyttes til at give ethvert objekt, der udveksles en éntydig identifikation. Derudover vil der til alle klasser være et sæt attributter, der beskriver forhold, om hvornår og af hvem et givet objekt er dokumenteret i EPJsystemet. Disse attributter modelleres vha. klassen Journalføringskontekst, der således kan knyttes til alle klasser i UML-diagrammerne via dens associationer. Klassebeskrivelse Formål Definition Synonymer Type Attributter konteksttype beslutningstidspunkt ansvarlig person navn ansvarlig person enhed Journalføringskontekst At beskrive den kontekst, hvori et givet objekt er besluttet journalført i det anvendte EPJ-system, dvs. oplysninger om hvornår og af hvem informationen er dannet. Tidspunkt for - og hvem, der har ansvaret for dokumentationen af - en given information i EPJ-systemet. Klasse Typen af den kontekst, som et givet objekt tilknyttes. Regler: Værdisæt: Start Slut Obligatorisk: Ja Beskrivelse: Tidspunkt for hvornår et konkret objekt fra en given klasse er besluttet dokumenteret i forhold til EPJ-systemet. Tidspunktet kan være lig registreringstidspunktet, men behøver ikke være det. Hvis f.eks. en læge dikterer et notat, der efterfølgende skrives ind i EPJ-systemet af en sekretær, er det lægens dikterede tidsangivelse, der skal registreres. Regler: Obligatorisk: Ja Fornavn og efternavn på den person, der er ansvarlig for beslutningen om at dokumentere et givet objekt i et EPJsystem. Regler: Obligatorisk: Ja Beskrivelse: Den officielle kodificerede betegnelse (hvis den findes) for den organisation, som den ansvarlige person, der foretager dokumentationen, tilhører. Regler: Værdisæt: Sundhedsstyrelsens Sygehusklassifikation Sygesikringens klassifikation over ydernumre Andet (i de tilfælde, hvor det f.eks. drejer sig om en læge ansat i en medicinalvirksomhed) Obligatorisk: Ja Side 19 Oktober 2000
ansvarlig person personalekategori Associationer association til Journalføringskontekst Eksempel Bemærkninger Beskrivelse: Angivelse af typen af sundhedsfaglig person, der har ansvaret for dokumentationen af et konkret objekt af en given klasse i EPJ-systemet. Regler: Baseret på SKS Personaleklassifikation.(10) Obligatorisk: Ja Klassen Journalføringskontekst har en association til alle andre klasser. Ved oprettelse af en Dosering for en medicinering angiver Journalføringskontekst hvornår og af hvem, doseringen er ordineret. Doseringens start- og sluttidspunkt, der kan være forskelligt fra ordinationstidspunktet, fremgår af specielle attributter i klassen Dosering. Journalføringskontekst giver kun mulighed for at angive, hvornår et givet objekt er dannet i EPJ-systemet, og hvornår det er afsluttet i EPJ-systemet. Det kan senere vise sig hensigtsmæssigt at udvide værdisættet for konteksttype, således at andre former for beslutninger kan dokumenteres vha. denne klasse. Side 20 Oktober 2000