Tolkning i sundhedsvæsenet Status og forslag til forbedringer

Udkast til bidrag til seminarrapport vedr. tolkebistand Bente Jacobsen, Aarhus Universitet 1. Indledning Tolkning i sundhedsvæsenet Status og forslag til forbedringer Hver dag har patienter på danske hospitaler og andre steder i det danske samfund brug for tolkebistand. Siden den 1. juni 2011 har patienter selv skullet betale for denne bistand. Der er mange grunde til at frygte, at denne brugerbetaling på tolkeområdet vil medføre forringede tilstande for de patienter, som behøver tolkebistanden. Blandt andet kan man frygte, at patienter, som ikke har råd til at betale for tolk, vil undlade at søge læge, eller at de vil forsøge at klare sig på dansk, selv om de ikke behersker sproget tilstrækkeligt til, at de kan kommunikere ordentligt med lægen. Man kan også frygte, at patienter vil medbringe familiemedlemmer til konsultationen for at disse skal fungere som en slags tolke. Sker det, kan vi ende med de tilstande, vi oplevede i 1970 erne og 1980 erne, hvor udlændinge i Danmark var nødsaget til at bruge deres børn eller andre nære slægtninge, når de skulle kommunikere med det offentlige. Som det vil blive skitseret nedenfor, er der mange grunde til, at den form for tolkebistand for enhver pris bør undgås. Brugerbetaling er dog ikke det eneste problem på tolkeområdet. Danske tolke er enten statsautoriserede translatører, statsprøvede tolke eller uuddannede tolke. Da der kun findes et fåtal af translatører og statsprøvede tolke i de sprog, der er mest brug for hver dag på hospitalerne, hos praktiserende læger og andre steder i det danske samfund, er resultatet, at langt de fleste tolke i Danmark ikke har nogen uddannelse i hverken tolkning eller sprog. Det er derfor ikke overraskende, at brugere af tolkning, hvad enten de er patienter, sundhedspersonale eller andre, oplever kvaliteten af den tolkning, der leveres, som meget svingende, jf. nedenfor. Det er heller ikke overraskende, hvis patienter vægrer sig ved at betale for tolkebistand, selv om de har brug for den, for reelt bliver de bedt om at betale for en vare, som ikke er ret meget værd, og som måske endda i nogle tilfælde kan være til direkte skade for dem. 2. Tolkesituationen i Danmark Som nævnt anvendte man i 1970erne og 1980erne børn eller andre nære slægtninge som tolke i kontakten mellem udlændinge og det offentlige. Efterhånden som antallet af udlændinge steg, og dermed antallet af tolkninger, opstod der tilsyneladende en forståelse for, at dette ikke var en god løsning, sikkert på baggrund af dyrekøbte erfaringer. For det første må der alt andet lige have været problemer med oversættelsen, fordi tolkene manglede de fornødne kompetencer i tolkning og sprog, inklusiv kendskab til den specifikke terminologi og parternes rolle i tolkesituationen, f.eks. en konsultation eller en samtale på socialkontoret. For det andet må der alt andet lige have været problemer med tolkenes neutralitet, fordi de som familiemedlemmer til f.eks. en patient eller en klient må have

været påvirkede af de budskaber, f.eks. om sygdom eller sociale ydelser, de skulle oversætte. Denne påvirkning må ikke blot have gjort det svært for dem at koncentrere sig om at oversætte korrekt; den må også have fristet til indblanding i f.eks. den foreslåede behandling eller handlingsplan. Dertil kommer, at børn påvirkes negativt af at skulle agere voksne for deres forældre, og at der er detaljer i alle forældres liv, som de ikke gerne deler med deres børn. Konklusionen kan derfor kun være, at denne form for tolkning må have haft store konsekvenser for alle involverede. Desværre blev der aldrig gennemført en egentlig undersøgelse af de specifikke konsekvenser af den uprofessionelle tolkebistand. Det er ikke mindst ærgerligt, fordi en sådan viden kunne have været brugt til at etablere ordentlige forhold på tolkeområdet og derved stille kvalificeret tolkebistand til rådighed for borgere i det danske samfund. Men i stedet for på nationalt plan at etablere tolkeuddannelser, certificeringsordninger for tolke og registre over godkendte tolke lod skiftende regeringer det være op til offentlige myndigheder og institutioner på bedste beskub at løse tolkebehovet lokalt. Den nemmeste og billigste løsning var selvfølgelig at lade de, der hidtil havde ageret tolke for deres slægtninge, agere tolke for andres slægtninge. Derved undgik man nogle af de problemer, der blev skitseret her ovenfor. Men man overså desværre også noget meget vigtigt og samtidigt ekstremt åbenlyst, nemlig at de tolke, som manglede kompetencer i tolkning og sprog, når de skulle tolke for familie og venner, manglede de samme kompetencer, når de skulle tolke for andre. Hvor galt det kan gå i f.eks. konsultationssituationer, når den medvirkende tolk ikke har nogen tolkeuddannelse eller kun har modtaget meget lidt undervisning i tolkning, kan man finde eksempler på i undersøgelser af tolkede samtaler mellem læger og patienter i. Undersøgelserne, som alle blev foretaget i udlandet, viser sammenfattende, at tolkene især havde problemer med at oversætte korrekt og med at forholde sig neutralt. Typisk blandede de sig i kommunikationen mellem de primære parter, enten direkte, f.eks. ved at tale for lægen eller patienten i stedet for at oversætte deres ord, dvs. ved mere eller mindre at overtage rollen som læge eller patient, eller indirekte, f.eks. ved bevidst at undlade at oversætte visse dele af samtalen mellem læge og patient. Uundgåeligt resulterede denne form for tolkeadfærd i, at den pågældende tolk endte med at styre kommunikationen, dvs. den pågældende læge formåede ikke at gennemføre konsultationen som planlagt. For nogle patienter betød det, at de ikke modtog instrukser om medicinering eller behandling eller at de modtog forkerte instrukser. I foråret 2011 gennemførte jeg en undersøgelse af tolkning i samarbejde med Skejby Sygehus, Aarhus ii. Undersøgelsens data er observationer af tolkede konsultationer i Nyremedicinsk Ambulatorium C, lydoptagelser af tolkede samtaler mellem læger/sygeplejersker og patienter og en spørgeskemaundersøgelse blandt patienter, læger/sygeplejersker og tolke. Datamængden er meget begrænset og indtil videre er kun observationer og de danske svar i spørgeskemaundersøgelserne blevet analyseret. Men selv om resultaterne er beskedne, svarer de til resultaterne fra de udenlandske undersøgelser på området: For det første mødte tolkene ikke altid op eller de mødte så sent, at de forsinkede konsultationen og der opstod usikkerhed om, hvorvidt de ville dukke op. For det andet var tolkene generelt dårlige til at læse dansk. En af dem talte også et meget dårligt dansk, langt

dårligere end den patient, vedkommende tolkede for. For det tredje var konklusionen på observationerne, at ikke alle spørgsmål og instruktioner til patienten blev oversat, og at tolkene førte lange samtaler med patienterne, som enten ikke blev oversat eller blev oversat med relativt få ord. Konsultationssituationen blev med andre ord reduceret til en samtale mellem patient og tolk, hvor lægen/sygeplejersken kun var med på sidelinjen. Den politik, som skiftende regeringer har ført, eller undladt at føre, på tolkeområdet, har således ladt såvel tolkene som tolkebrugerne i stikken. Tolkene, fordi de ikke har fået den uddannelse, der skal til for at give dem de kompetencer i tolkning og sprog, der er nødvendige for at agere professionelt. De er ikke engang blevet testet, og derfor ved hverken de selv eller tolkebrugerne, om de reelt kan tolke iii. Nogle få tolke vil sikkert med lethed kunne bestå diverse tolketests, fordi de i kraft af egne ressourcer formår at uddanne sig selv. Men deres selvuddannelse giver dem ikke en professionel identitet, og de opnår ikke tilnærmelsesvis den status og dermed den respekt og de arbejdsbetingelser, som f.eks. translatører og statsprøvede tolke har. Tolkebrugerne er blevet ladt i stikken, fordi de ikke har fået den kvalificerede tolkebistand, de burde have haft, med de konsekvenser, det har haft for dem som fagpersoner eller som patienter, klienter, etc. 3. Myter om tolkning Tolkning er mig bekendt det eneste erhverv i Danmark, som ikke kræver en eller anden form for uddannelse, kortvarig eller længerevarende, eller en eller anden form for bevis, enten i form af et eksamensbevis, certifikat, diplom eller kursusbevis. Af en eller anden grund anses tolkning ikke for et seriøst erhverv, som kræver særlige kompetencer, men som en funktion næsten alle og enhver kan udføre. Det er min overbevisning, at årsagen hertil er to udbredte myter: Myte 1: En person, som er født i Danmark af udenlandske forældre, eller som er født i et andet land og kommet til Danmark som barn eller voksen, og som taler et passabelt dansk, har tilstrækkelige kompetencer på såvel dansk som fremmedsproget til at tolke for andre. Det samme gør sig gældende for personer født i Danmark af danske forældre, som har opholdt sig en længere periode i udlandet. Myte 2: Hvis man er tosproget, er man også tolk. Formentlig hænger disse myter sammen med den manglende respekt for fremmedsprog som en kompetence, som har været fremherskende i Danmark gennem flere år. Ingen af myterne har dog rod i virkeligheden. Myte 1: Tolkning kræver rigtigt gode sprogkundskaber i såvel dansk som i tolkesproget. Man har ikke gode sprogkundskaber, fordi man kan føre en samtale om dette og hint. En tolk har gode sprogkundskaber i såvel dansk som tolkesproget, når vedkommende kan gennemskue

sprogenes grammatik, har en god udtale, har et godt ordforråd og forstår sproglige nuancer, kender den fagterminologi, der anvendes i tolkesituationen, kan være spontan og impulsiv i sit sprogbrug og kender de kulturer, sprogene er forankrede i. Den slags sprogkundskaber kan man ikke erhverve sig uden en uddannelse i såvel dansk som tolkesproget. Nogle tolke i Danmark har den slags kompetencer i tolkesproget, fordi de har en universitetsuddannelse. Andre har ikke tilstrækkelig uddannelse til at have et nuanceret og teknisk ordforråd. Andre igen er vokset op i Danmark og har lært tolkesproget af deres familie og fra TV, eller de har tilbragt perioder i udlandet og lært tolkesproget under deres ophold men uden at uddanne sig i det. Fælles for disse tolke er, at de typisk ikke har lært sproget ordentligt og ikke har noget kendskab til grammatik og sproglige regler. De taler måske nok et pænt hverdagssprog, men deres ordforråd er begrænset og de kan ikke udtrykke sig nuanceret. Manglende danskkundskaber kan også være et problem, som det blev nævnt ovenfor. Da handelshøjskolerne i København og Aarhus i slutningen af 1990erne etablerede en uddannelse i statsprøvet tolk, hvor adgangskravene var en dansk gymnasial uddannelse eller tilsvarende danskkundskaber, lykkedes det aldrig Handelshøjskolen i Århus at få startet så meget som et enkelt hold op, fordi ansøgernes danskkundskaber var mangelfulde på trods af at disse ansøgere allerede fungerede som tolke i det danske samfund. Myte 2: Man er ikke pianist, blot fordi man har to hænder, ligesom man ikke er tolk, blot fordi man har to sprog. Sådan stod der på en plakat uden for det kongrescenter i Sydney, Australien, hvor den internationale tolkekonference, Critical Link, fandt sted i april 2007 iv. Det er så sandt, som det er sagt. Man er ikke født til at tolke, men man kan lære at tolke. Kompetencer i sprog og kultur er en forudsætning for at lære at tolke, men de er ikke en garanti for, at man kan erhverve sig de nødvendige kompetencer i tolketeknik, tolkestrategier og tolkeetik, hvilket jeg gentagne gange har erfaret i praksis som underviser i tolkning på translatøruddannelsen gennem 16 år. Den primære forskel på en uddannet og en ikke uddannet tolk er derfor, at den uddannede tolk har de nødvendige kompetencer i sprog og kultur OG tolkning. Den uddannede tolk kan oversætte korrekt og agere neutralt, kender og forstår tolkesituationen, inklusiv formålet med denne og parternes rolle i den, og kan agere i forhold til tolkesituationen, har respekt for såvel tolkesituationen som parterne, og formår at skabe tillid til sin egen person og funktion. 4. Tolkesituationens konsekvenser for sundhedsvæsenet Tolkesituationen i Danmark kan alt andet lige ikke undgå at have haft konsekvenser for såvel sundhedspersonale og patienter som for hele sundhedsvæsenet. Ifølge nogle af de historier, der florerer blandt sundhedspersonaler, har konsekvenserne for patienter blandt andet været, at nogle har modtaget forkerte diagnoser eller behandlinger, at nogle har undladt at tage livsvigtig medicin, og at nogle ikke er blevet henvist eller ikke er mødt til aftalte undersøgelser.

Det ville naturligvis have været rart med konkrete oplysninger frem for historier, men desværre har der i sagens natur, jf. den ringe interesse for tolkeuddannelser, certificeringsordninger og nationale tolkeregistre, aldrig været interesse for at gennemføre danske undersøgelser, der kunne klarlægge konsekvenserne af enten manglende tolkebistand eller af brugen af uuddannede eller dårligt uddannede tolke. Til gengæld er den slags undersøgelser blevet gennemført i udlandet, som nævnt ovenfor. Ydermere har man i USA v og i Schweiz vi gennemført undersøgelser, som peger på, at der kan være penge at spare, hvis sprogbarriere ophæves ved, at patienter får kvalificeret tolkebistand. Sammenfattende peger de amerikanske og schweiziske undersøgelserne på følgende konsekvenserne af manglende eller ringe forståelse mellem læge og patient på grund af sprogbarrierer: længere konsultationstid og flere konsultationer flere henvisninger og undersøgelser og flere behandlinger øget risiko for fejldiagnoser og forkert behandling øget risiko for, at patienter ikke følger lægens anvisninger og undlader at tage nødvendig medicin øget risiko for, at patienter ikke bliver henvist, ikke møder op til konsultationer eller ikke bliver ordentlig undersøgt mindre patienttilfredshed Ikke mindst på baggrund af de udenlandske resultater er det ærgerligt, at vi i Danmark har valgt at ignorere behovet for kvalificeret tolkebistand i sundhedsvæsenet og alle andre steder i det danske samfund. 5. Konklusion Skiftende regeringer har i årtier ladt tolkebrugere og tolke i stikken ved at undlade at etablere tolkeuddannelser, certificeringsordninger og nationale tolkeregistre. I stedet har den eneste indsats på tolkeområdet været at indføre en brugerbetaling på tolkning i sundhedsvæsenet, som yderligere besværliggør kommunikationen mellem patienter og sundhedspersonale. Det kunne være meget bedre. I Norge og Sverige lande, som vi ofte sammenligner os med er man gået i den anden retning. For nogle år siden bad regeringerne i de to lande henholdsvis Høgskolen i Oslo og Stockholms Universitet om at etablere tolkeuddannelser og tolketests, sådan at der til enhver tid vil være det antal kvalificerede tolke til rådighed, som henholdsvis det norske og det svenske samfund har brug for. Ydermere har begge lande etableret nationale og offentlige tolkeregistre, i Norge administreret af Integrerings og mangfoldsdirektoratet og i Sverige af Kammerkollegiet. Det vil bestemt være muligt for os i Danmark at tage ved lære af de norske og svenske erfaringer. Men hvis de ikke er tilstrækkelige, er der erfaringer at hente i USA, Australien og andre steder. Løsningen er enkel: (1) Der skal etableres en tolkeuddannelse i universitetsregi. På sigt skal uddannelsen som minimum være en bacheloruddannelse, men

det er muligt at begynde med mindre. (2) Der skal etableres en certificeringsordning for tolke. Alle tolke skal bestå en tolketest og certificeres i henhold til deres kvalifikationer. (3) Der skal etableres et nationalt tolkeregister over certificerede tolke. Registret skal være offentligt tilgængeligt. (4) Offentlige myndigheder og institutioner skal pålægges udelukkende at anvende certificerede tolke. (5) På store sygehuse (og evt. andre steder) bør der etableres tolkekontorer med en fast stab af certificerede tolke, der i løbet af få minutter kan nå frem til det sted, hvor der er behov for tolkebistand. Brugerbetaling løser ingenting, men forværrer kun tolkesituationen. Vejen frem er at skaffe kvalificeret tolkebistand til alle borgere i Danmark og dermed ophæve de sprogbarrierer, som ifølge de udenlandske erfaringer kan koste såvel den enkelte borger som samfundet dyrt. i F.eks. Cambridge, J. 1999 Information Loss in Bilingual Medical Interviews through an Untrained Interpreter, The Translator, Special Issue 5(2), 201 219; Davidson, B. 2000 The interpreter as institutional gatekeeper: The social linguistic role of interpreters in Spanish English medical discourse, Journal of Linguistics 3(3), 379 405; Flores et al. 2003 Errors in Medical Interpretation and Their Potential Clinical Consequences in Pediatric Encounters, Pediatrics 2003, 111, 6; Pöchhacker, F. & Kadric, M. 1999 The Hospital Cleaner as Healthcare Intepreter: A Case Study, The Translator, Special Issue 5(2), 161 178. ii Jacobsen, B. 2011 Afrapportering af pilotundersøgelse: Fremmedsprogstolkning på sygehus. Under udarbejdelse. iii Nogle tolkebureauer fremhæver, som et kvalitetsstempel, at deres tolke er opført på Rigspolitiets tolkeliste og dermed godkendte til at tolke hos politiet og ved domstolene. Denne godkendelse sker dog udelukkende på basis af en samtale, på dansk, om danske forhold, mellem den pågældende tolk og en politibetjent på den lokale politistation. Tolkens kompetencer i tolkesproget og/eller tolkning undersøges ikke. iv Critical Link 5, Quality in interpreting: a shared responsibility. Afholdt i Parramatta, Sydney, Australien, fra den 11. 15. April 2007. v F.eks. Flores, G. 2005 The impact of medical interpreter services on the quality of health care: a systematic review, Med Care Res Rev 2005, 62(3):255 299; Hampers et al. 1999 Language barriers and resource utilization in a pediatric emergency department, Pediatrics 103, 1253 1256; Jacobs, E. A. et al. 2004 Overcoming language barriers in health care: costs and benefits of interpreter services, Am J Public Health 2004, 94(5):866 869; Karter et al. 2000 Self monitoring of blood glucose: Language and financial barriers in a managed care population with diabetes, Diabetes Care, 23(4), 477 483; Sarver, J. & Baker, D. 2000 Effect of language barriers on follow up appointments after an emergency department visit, Journal of General Internal Medicine 15(4), 256 264; Meredith et al. 2001. Patient centred communication scoring method report on nine coded interviews, Health Communication, 13(1), 19 31; Vasquez, C. & Javier, R.A. 1991 The problem with interpreters: communicating with Spanish speaking patients, Hospital and Community Psychiatry, 42(2), 163 165. vi Bischoff, A. & Denhaerynck, K. 2010. BMC Health Services Research 2010, 10:248, http://www.biomedcentral.com/1472 6963/10/248