Fælles Sundhed opfølgning og operationalisering Grøn = vi er i mål Gul = vi er i gang, men ikke i mål Rød = vi er endnu ikke i gang (de røde indsatsområder er uddybet) Visionsindsats Succeskriterium Status (rød-gul-grøn) Vi gør en aktiv indsats for lighed i sundhed Vi vurderer både patienternes sygdom og ressourcer og tilpasser indsatsen for hver patient Kronikerfirkanten i Grundaftalen om mennesker med kronisk sygdom i Region Syddanmark, som stratificerer patienterne ud fra sygdomskompleksitet og egenomsorgsevne er operationaliseret. Der er udviklet indikatorer for egenomsorg. Rød (proces) Vurdering af graden af sygdomskompleksitet er beskrevet i patientforløbsprogrammerne. Det har imidlertid vist sig ganske vanskelig at finde indikatorer til brug for vurdering af egenomsorgsevne. Men der er nu nedsat en tværsektoriel arbejdsgruppe, der skal udvikle indikatorerne. Gruppen forventes at afslutte sit arbejde i 1. kvartal af 2013. Vi sætter fokus på mental Der afvikles to temamøder om mental sundhed med deltagelse af regionen og 75% af sundhed kommunerne. Der nedsættes en regional koordinationsgruppe vedr. En af os-kampagnen. Der faciliteres et projekt om mentalt sundhed i regi af rådgivningsstrategien Vi undersøger omfanget af Der udarbejdes en analyse af omfanget af livsstilssygdomme hos mennesker med 1
Visionsindsats Succeskriterium Status (rød-gul-grøn) livsstilssygdomme hos mennesker med sindslidelser Vi inviterer til dialog om forebyggelse, behandling og pleje, når borgeren har brug for disse tilbud. Vi lægger vægt på, at det sker med respekt for den enkeltes selvbestemmelse og værdier. sindslidelser, bl.a. på baggrund af data fra sundhedsprofilen mv. Vi bygger på borgerens ansvar for egen sundhed Patientinvolvering inddrages som kriterium i udarbejdelse af modellen for måling af patienttilfredshed i Syddanmark, jf. kvalitetsstrategiens fokusområde om patientoplevet kvalitet. Rød (proces) Der er endnu ikke udarbejdet en model for måling af patienttilfredshed, men modellen er omfattet af det udkast til tværsektoriel kvalitetsstrategi, som forventes godkendt i Det administrative Kontaktforum, DAK, den 20. september 2012, og det fremgår, at modellen udarbejdes under inddragelse af patienter og pårørende. På DAK s møde den 20. september forventes ligeledes nedsat en følgegruppe til implementering af strategien. Forudsætningerne vil hermed være tilvejebragt for, at succeskriteriet kan indfries. Hvis borgeren har en livsstil, der øger risikoen for Sygehusene (inkl. det psykiatriske sygehus) foretager som led i kvalitetsarbejde screening af KRAM-faktorer. 2
Visionsindsats Succeskriterium Status (rød-gul-grøn) sygdomsudvikling, så opfordrer personalet aktivt borgeren til at ændre livsstil og støtter undervejs. De informerer om konsekvenserne og rådgiver om, hvordan livsstilen kan lægges om. Vi måler regelmæssigt på borgernes/patienternes tilfredshed med behandlingsforløb, hvor flere sektorer er inddraget. Syddanske patienter oplever lige så ofte eller oftere end danske patienter generelt, at egen læge rådgiver om sundere livsstil. Udviklingen i antallet af syddanske patienter, der oplever, at egen læge rådgiver om sundere livsstil, er positiv over tid. Der udarbejdes en strategi for sindslidende med livsstilssygdomme, som specifikt adresserer barrierer for folkesundhedsindsatser rettet mod sindslidende. Vi sikrer sammenhæng i forløbene Region Syddanmark leverer data til Landsundersøgelsen af patienttilfredshed. I regi af kvalitetsstrategien afrapporteres Sundhedsstyrelsens indikatorer for patientoplevet samarbejde og kommunikation. Gul (resultat) Blank (resultat) Rød (proces) Den tværsektorielle kvalitetsstrategi er endnu ikke godkendt, og Sundhedsstyrelsen har endnu ikke offentliggjort de relevante indikatordata. Den tværsektorielle kvalitetsstrategi samt kommissoriet for følgegruppen på området forventes godkendt i DAK den 20. september 2012. Det forventes, at Sundhedsstyrelsen offentliggør de første indikatordata ultimo 2012 (træningsområdet dog først 2013). Herefter vil forudsætningerne for at indfri 3
Visionsindsats Succeskriterium Status (rød-gul-grøn) succeskriteriet været til stede. Der udarbejdes en model for måling af patienttilfredshed i Syddanmarki regi af kvalitetsstrategiens fokusområde om patientoplevet kvalitet. Rød (proces) Der er endnu ikke udarbejdet en model for måling af patienttilfredshed, men modellen er omfattet af det udkast til tværsektoriel kvalitetsstrategi, som forventes godkendt i DAK den 20. september 2012 jf. ovenstående. På mødet forventes ligeledes nedsat en følgegruppe til implementering af strategien. Forudsætningerne vil hermed være tilvejebragt for, at succeskriteriet kan indfries. Den alment praktiserende læge understøttes af regionen i sin rolle som tovholder, og funktionen udvikles i et tværgående samarbejde. Dansk Almenmedicinsk KvalitetsEnhed, DAK-E, faciliterer udbredelse af ICPC og datafangst i almen praksis. Fælles it-sekretariat og praksisafdelingen faciliterer udbredelsen af fælles medicinkort i almen praksis. Der afvikles kursusaktiviteter om samarbejdet mellem psykiatri, det kommunale arbejdsmarkedsområde og almen praksis. Der er implementeret elektronisk kommunikation i form af korrespondance-kommunikation og elektronisk receptfornyelse mellem almen praksis og kommunerne. Der indgås 2-aftale om opfølgende hjemmebesøg. 4
Visionsindsats Succeskriterium Status (rød-gul-grøn) Vi anvender patientforløbsprogrammerne for kronisk hjertesygdom, type 2-diabetes, KOL og rygområdet som anbefalinger for udvikling af det tværfaglige og tværsektorielle samarbejde. Patienterne tilbydes sygdomsforebyggende tilbud i tilknytning til og forlængelse af behandlingen, hvor det er relevant Der er udarbejdet tværsektorielle patientforløbsprogrammer for hjerte, diabetes, kronisk obstruktiv lungelidelse og rygområdet. Implementeringen er forankret i regi af de lokale samordningsfora og de specifikke sundhedsaftaler. Vi prioriterer forebyggelse og rehabilitering Alle kommuner har patientuddannelsestilbud til kroniske patienter. Grøn (resultat) Alle sygehusenheder har patientuddannelsestilbud til kroniske patienter. Grøn (resultat) Alle kommuner har gruppebaserede tilbud om livsstilsintervention med udgangspunkt i Grøn (resultat) KRAM-faktorerne. Kronikerfirkanten i Grundaftalen om mennesker med kronisk sygdom i Region Syddanmark, Rød (proces) som stratificerer patienterne ud fra sygdomskompleksitet og egenomsorgsevne er operationaliseret. Vurdering af graden af sygdomskompleksitet er beskrevet i patientforløbsprogrammerne. Det har imidlertid vist sig ganske vanskelig at finde indikatorer til brug for vurdering af egenomsorgsevne. Men der er nu nedsat en tværsektoriel arbejdsgruppe, der skal udvikle indikatorerne. Gruppen forventes at afslutte sit arbejde i 1. kvartal af 2013. 5
Visionsindsats Succeskriterium Status (rød-gul-grøn) Udviklingen af de Alle patientuddannelsestilbud i kommunalt og sygehusregi er afstemt efter Gul (resultat) rehabiliterende indsatser forløbsprogrammerne eller sundhedsaftalen jf. patientuddannelseskortlægningen. målrettet kroniske patienter sker i et tværsektorielt samarbejde Kommunerne og Region Syddanmark iværksætter fælles udviklingsprojekter vedrørende digital sundhedskommunikation og velfærdsteknologier, som målrettet skal understøtte en effektiv og omkostningsbevidst opgaveløsning Syddanmark er på forkant i forhold til udfoldelsen af den nationale digitaliseringsstrategi på sundhedsområdet Der samarbejdes tværsektorielt om alle patientuddannelsestilbud i kommunalt og Gul (resultat) sygehusregi jf. patientuddannelseskortlægningen. Vi udnytter mulighederne i telemedicin og velfærdsteknologi Der er vedtaget en fælles IT-strategi indeholdende et katalog af foranalyse-, pilot- og udbredelsesprojekter. Der er vedtaget en fælles IT-strategi, som bl.a. understøtter udfoldelsen af den nationale digitaliseringsstrategi. Parterne i Region Syddanmark sender flere elektroniske meddelelser end parterne i de Grøn (resultat) øvrige regioner. Parterne i Region Syddanmark er først med en fuld teknisk implementering af fælles Gul (resultat) medicinkort i alle sektorer. 6
Telemedicinske ydelser leveres direkte til patientens eget hjem. Der stilles i større grad krav om selvmonitorering Vi forpligter os til dialog på ledelsesniveau på tværs af sektorerne Vi følger systematisk op på, at de indgåede aftaler implementeres. De lokale samordningsfora afrapporterer årligt om, hvordan opgaverne varetages Samarbejdsaftalen om borger-/patientforløb, SAM:BO, og den tilsvarende samarbejdsaftale på det psykiatriske område udvikles og lægges til grund for årlig opfølgning og kvalitetsmonitorering Der skal være dialog mellem sektorerne, inden der sker ændringer i kapaciteten, som kommer til at påvirke Telemedicinsk sårbehandling udbredes til alle relevante parter i regionen. En tværsektoriel shared care platform, som understøtter patientens mulighed for at monitorere sin egen sygdom via hjemmemåling, afprøves. Videokonference til udskrivningskonference udbredes. Vi samarbejder ud fra fælles værdier Via sundhedsaftalerne er der etableret en struktur med et administrativt kontaktforum og lokale samordningsfora. En gang årligt afrapporterer de lokale samordningsfora til Det administrative Kontaktforum og Sundhedskoordinationsudvalget om, hvordan implementeringen af sundhedsaftalerne forløber. Sundhedsstyrelsens sundhedsaftaleindikatorer afrapporteres og anvendes i den løbende opfølgning på Fælles Sundhed og sundhedsaftalerne i regi af Sundhedskoordinationsudvalget, Det administrative Kontaktforum og de lokale samordningsfora. Der udarbejdes et koncept for monitorering af samarbejdsaftale om borger- og patientforløb, SAM:BO med inddragelse af Center for Kvalitet. SAM:BO revideres i regi af følgegruppen til SamBo Der gennemføres journalaudit på henvisning, indlæggelse og udskrivning for mennesker med sindslidelser. Klar til et sundhedsvæsen i forandring De lokale samordningsfora tilkendegiver i de årlige afrapporteringer, at den fornødne koordinering af kapaciteten har kunnet sikres. Gul (resultat) Gu l(proces) Blank (proces) Gul (resultat) 7
aktiviteterne i de andre sektorer. Kommunerne og Region Syddanmark leverer data og andre relevante oplysninger i forbindelse med opgaver og analyser. Den viden kan hjælpe de forskellige sektorer til at bruge deres ressourcer bedre På afgrænsede områder udvikles metoder til konsekvensvurdering af ændret opgavevaretagelse Etablering af innovative udviklingsprojekter inden for anvendelse af velfærdsteknologi og telemedicin er et fælles satsningsområde. I samarbejde med erhvervsvirksomheder kan sundhedssektoren være med til at bidrage til den regionale udvikling og skabe et udviklingsmiljø De lokale samordningsfora tilkendegiver i de årlige afrapporteringer, at udvekslingen af data og aktivitetsforudsætninger mellem sygehus og kommuner fungerer efter hensigten. Der er i regi af Det administrative Kontaktforum udvalgt og rammesat en konsekvensanalyse. De lokale samordningsfora tilkendegiver i de årlige afrapporteringer, at de ønskede og relevante konsekvensvurderinger på lokalt niveau har kunnet tilvejebringes. IT og velfærdsteknologi binder sundhedsvæsenet sammen Videokonferencer udbredes til alle relevante parter i regionen. Telemedicinsk sårbehandling udbredes til alle relevante parter i regionen. Muligheder for tværsektorielt samarbejde om borgernær teknologi undersøges og samarbejdsscenarier identificeres. Gul (resultat) Rød (proces) Arbejdet med konsekvensanalyser har endnu ikke været prioriteret. Gul (resultat) Rød (proces) I den reviderede it-strategi er tværsektorielt samarbejde om borgernær teknologi et kommende projekt. Der arbejdes endvidere på en strategi for udbredelse af telemedicin i Region 8
Syddanmark. En afledt gevinst er at styrke de virksomheder i regionen, der tilbyder telemedicinske løsninger ved at tage løsningerne i anvendelse i sundhedssektoren i massivt omfang. For at koordinere og understøtte udvikling, implementering af telemedicin og velfærdsteknologi er etableret Syddansk Innovation i Region Syddanmark, hvor der bl.a. arbejdes med OPI (offentligprivat-innovation)-projekter. En tværsektoriel shared care platform, som muliggør deling af patientdata til understøttelse af behandlingen af patienter med en kronisk sygdom, og som understøtter hjemmemonitorering, afprøves. Vi afprøver Muligheder for tværsektorielt samarbejde om borgernær teknologi undersøges og velfærdsteknologiske samarbejdsscenarier identificeres. pilotprojekter, der kan En tværsektoriel shared care platform, som muliggør deling af patientdata til understøttelse understøtte af behandlingen af patienter med en kronisk sygdom, og som understøtter sundhedsaftalens forskellige hjemmemonitorering, afprøves. indsatsområder og MedComs standarder til elektronisk kommunikation afprøves på de sociale institutioner. samarbejdet og dialogen mellem parterne Velfærdsteknologi og Indsatsen Det digitale hospital Nyt OUH er igangsat med det formål at formulere 9
tværsektorielt samarbejde indtænkes bl.a. i etablering af de nye sygehuse i regionen. Vi fortsætter udviklingen af det digitale fællesskab baseret på elektronisk kommunikation Vi udarbejder og implementerer en fælles kvalitetsstrategi for det tværsektorielle sundhedsområde. Vi måler løbende på kvaliteten af ydelserne og på overgangene i de tværsektorielle patientforløb Der etableres samarbejder mellem kommuner, region og forskningsinstitutioner med henblik på at udvikle den forebyggende indsats i Syddanmark målsætninger for digitalisering af patientbehandlingen i fremtiden. Der er godkendt en it-strategien til understøttelse af samarbejdet mellem sygehuse, kommuner og praksissektoren i Region Syddanmark for 2011-2014, som indeholder foranalyse-, pilot- og udbredelsesprojekter til udvikling af det digitale fællesskab. På vej mod fælles kvalitetsmål En kvalitetsstrategi for det tværsektorielle sundhedsområde er godkendt, og der er nedsat en følgegruppe med ansvar for implementeringen. En kvalitetsstrategi for det tværsektorielle sundhedsområde er godkendt, og der er nedsat en følgegruppe med ansvar for implementeringen. Sundhedsstyrelsens sundhedsaftaleindikatorer afrapporteres og anvendes i den løbende opfølgning på Fælles Sundhed og sundhedsaftalerne i regi af Sundhedskoordinationsudvalget, Det administrative Kontaktforum og de lokale samordningsfora. Ny viden gennem udvikling og forskning Sundhedskoordinationsudvalget har vedtaget en strategi for regionens rådgivning til kommunerne om forebyggelse og sundhedsfremme: Regionen faciliterer samarbejde med forskningsmiljøer om at skabe og sprede viden. Region Syddanmark har etableret delestillinger med SDU for at få forskningskompetencer ind i rådgivningen til kommunerne og for at styrke samarbejdet mellem forskning og praksis. Forskningsprojektet Space rum til fysisk aktivitet gennemføres i et samarbejde mellem SDU, Region Syddanmark og flere kommuner. Et projekt om sundhed på tværs af kommunale forvaltninger udvikles i samarbejde mellem Region Syddanmark og flere kommuner. Der igangsættes et projekt omkring forebyggende helbredsundersøgelser i almen praksis. Blank (proces) Gul (Proces) 10
Vi sætter udviklingsprojekter i gang om den patientrettede forebyggelse. Projekterne kan etableres som samarbejder mellem regionen og en eller flere kommuner, men deltagende kommuner forpligter sig til at videndele med de øvrige kommuner i regionen Vi anvender viden fra den nationale sundhedsprofil som grundlag for prioritering og planlægning af den forebyggende indsats i både kommuner og region Hvor det er hensigtsmæssigt, foretager vi fundraising i fællesskab til tværgående strategier og indsatser Hvor det er relevant, afvikles kompetenceudvikling i fællesskab på tværs af Projektets parter er udvalgte kommuner, almen praksis og SDU. Et forskningsprojekt om træning af hoftepatienter (forebyggelse af hofteoperationer) udvikles et samarbejde mellem SDU, Region Syddanmark og flere kommuner. Kronikerpuljemidlerne afstedkommer udviklingsprojekter i samarbejder mellem kommuner og region. Tværsektorielt og i samarbejde med sundhedstjenesteforskning udvikles en guide til kommunernes og regionens arbejde med egenomsorg i patientuddannelse. Tværsektorielt og i samarbejde med sundhedstjenesteforskning udvikles et koncept for patientuddannelse på tværs af diagnoser. Der etableres udviklingsprojekter på patientuddannelsesområdet i regi af de lokale samordningsfora. Sundhedsprofilen anvendes som grundlag for udarbejdelsen af de kommunale sundhedspolitikker. Sundhedsprofilen anvendes som grundlag for udarbejdelsen af næste generation af sundhedsaftaler. Forskningssamarbejdet Space rum til fysisk aktivitet, der udviklet i et samarbejde mellem Region Syddanmark, flere kommuner og SDU, finansieres delvist af fonde. Kronikerprojekt Kompetenceudvikling, der har til formål at kompetenceudvikle personale i almen praksis, kommuner og sygehuse i Region Syddanmark, har mindst 3.000 deltagere fra 2010-2012. Blank (proces) Grøn (resultat) Grøn (resultat) 11
sektorgrænser I Region Syddanmark gennemføres et stort tværsektorielt kompetenceudviklingsprojekt på kronikerområdet. Projektet omfatter både kompetenceudvikling af sundhedspersonale på sygehusene, almen praksis og i kommunerne Kronikerprojekt Kompetenceudvikling, der har til formål at kompetenceudvikle personale i almen praksis, kommuner og sygehuse i Region Syddanmark, har mindst 3.000 deltagere fra 2010-2012. Grøn (resultat) 12
Fælles Sundhed opfølgning og operationalisering Procesindikator: Resultat/effektindikator: Vi gør en aktiv indsats for lighed i sundhed Vi vurderer både patienternes sygdom og ressourcer og tilpasser indsatsen for hver patient. Vi sætter fokus på mental sundhed. Vi undersøger omfanget af livsstilssygdomme hos mennesker med sindslidelser. Vi bygger på borgerens ansvar for egen sundhed Vi inviterer til dialog om forebyggelse, behandling og pleje, når borgeren har brug for disse tilbud. Vi lægger vægt på, at det sker med respekt for den enkeltes selvbestemmelse og værdier. Hvis borgeren har en livsstil, der øger risikoen for sygdomsudvikling, så opfordrer personalet aktivt borgeren til at ændre livsstil og støtter undervejs. De informerer om konsekvenserne og rådgiver om, hvordan livsstilen kan lægges om. Vi sikrer sammenhæng i forløbene Vi måler regelmæssigt på borgernes/patienternes tilfredshed med behandlingsforløb, hvor flere sektorer er inddraget. Den alment praktiserende læge understøttes af regionen i sin rolle som tovholder, og funktionen udvikles i et tværgående samarbejde. Vi anvender patientforløbsprogrammerne for kronisk hjertesygdom, type 2-diabetes, KOL og rygområdet som anbefalinger for udvikling af det tværfaglige og tværsektorielle samarbejde. Vi prioriterer forebyggelse og rehabilitering Patienterne tilbydes sygdomsforebyggende tilbud i tilknytning til og forlængelse af behandlingen, hvor det er relevant Udviklingen af de rehabiliterende indsatser målrettet kroniske patienter sker i et tværsektorielt samarbejde. Vi udnytter mulighederne i telemedicin og velfærdsteknologi Kommunerne og Region Syddanmark iværksætter fælles udviklingsprojekter vedrørende digital sundhedskommunikation og velfærdsteknologier, som målrettet skal understøtte en effektiv og omkostningsbevidst opgaveløsning. Syddanmark er på forkant i forhold til udfoldelsen af den nationale digitaliseringsstrategi på sundhedsområdet. Telemedicinske ydelser leveres direkte til patientens eget hjem. Der stilles i større grad krav om selvmonitorering. Vi samarbejder ud fra fælles værdier Vi forpligter os til dialog på ledelsesniveau på tværs af sektorerne. Vi følger systematisk op på, at de indgåede aftaler implementeres. De lokale samordningsfora afrapporterer årligt om, hvordan opgaverne varetages. 13
Samarbejdsaftalen om borger-/patientforløb, SAM:BO, og den tilsvarende samarbejdsaftale på det psykiatriske område udvikles og lægges til grund for årlig opfølgning og kvalitetsmonitorering. Klar til et sundhedsvæsen i forandring Der skal være dialog mellem sektorerne, inden der sker ændringer i kapaciteten, som kommer til at påvirke aktiviteterne i de andre sektorer. Kommunerne og Region Syddanmark leverer data og andre relevante oplysninger i forbindelse med opgaver og analyser. Den viden kan hjælpe de forskellige sektorer til at bruge deres ressourcer bedre. På afgrænsede områder udvikles metoder til konsekvensvurdering af ændret opgavevaretagelse. IT og velfærdsteknologi binder sundhedsvæsenet sammen Etablering af innovative udviklingsprojekter inden for anvendelse af velfærdsteknologi og telemedicin er et fælles satsningsområde. I samarbejde med erhvervsvirksomheder kan sundhedssektoren være med til at bidrage til den regionale udvikling og skabe et udviklingsmiljø. Vi afprøver velfærdsteknologiske pilotprojekter, der kan understøtte sundhedsaftalens forskellige indsatsområder og samarbejdet og dialogen mellem parterne. Velfærdsteknologi og tværsektorielt samarbejde indtænkes bl.a. i etablering af de nye sygehuse i regionen. Vi fortsætter udviklingen af det digitale fællesskab baseret på elektronisk kommunikation. På vej mod fælles kvalitetsmål Vi udarbejder og implementerer en fælles kvalitetsstrategi for det tværsektorielle sundhedsområde. Vi måler løbende på kvaliteten af ydelserne og på overgangene i de tværsektorielle patientforløb. Ny viden gennem udvikling og forskning Der etableres samarbejder mellem kommuner, region og forskningsinstitutioner med henblik på at udvikle den forebyggende indsats i Syddanmark. Vi sætter udviklingsprojekter i gang om den patientrettede forebyggelse. Projekterne kan etableres som samarbejder mellem regionen og en eller flere kommuner, men deltagende kommuner forpligter sig til at videndele med de øvrige kommuner i regionen. Vi anvender viden fra den nationale sundhedsprofil som grundlag for prioritering og planlægning af den forebyggende indsats i både kommuner og region. Hvor det er hensigtsmæssigt, foretager vi fundraising i fællesskab til tværgående strategier og indsatser. Hvor det er relevant, afvikles kompetenceudvikling i fællesskab på tværs af sektorgrænser. I Region Syddanmark gennemføres et stort tværsektorielt kompetenceudviklingsprojekt på kronikerområdet. Projektet omfatter både kompetenceudvikling af sundhedspersonale på sygehusene, almen praksis og i kommunerne. 14