Gestationel diabetes U-kursus 2013

Gestationel diabetes U-kursus 2013

Diabetes og graviditet o Prægestationel diabetes o Gestationel diabetes

Definition Gestationel diabetes mellitus (GDM) - graviditetsdiabetes Glukoseintolerans af varierende sværhedsgrad, som debuterer eller diagnosticeres første gang under en graviditet.

Diabetes i graviditeten i Danmark per år o GDM 1800 n heraf insulinbehandlede 300 o Type 1 diabetes 200 o Type 2 diabetes 100?

Diabetes and pregnancy Diabetes types in Copenhagen Unknown T2D T2D GDM GDM T1D T1D T2D Unknown T2D 30-50 years ago (JP s book) This millenium

Program o Gestationel diabetes n Definition n Baggrund primært danske studier n Betydning for mor og barn på kort sigt n Behandling n Screening n Betydning for mor og barn på langt sigt n Måske lidt nyt

Mor Blodsukker Blodsukker Foster Insulin

Pedersen hypotesen Maternal hyperglykæmi Føtal hyperglykæmi Føtal hyperinsulinæmi Makrosomi Organomegali Øget erytropoiese Nedsat surfaktant Fødselstraumer Polycytemi & icterus Respirationsinsuf. Neonatal hypoglykæmi

Fuel-mediated teratology ORGAN BEHAVORIAL ANTHROPOMETRIC - METABOLIC INSULIN DEPENDENT DIABETES GESTATIONAL DIABETES Weeks of Pregnancy 1980 Banting Lecture: Of Pregnancy and Progeny, Diabetes 1980

Short-term implications of maternal hyperglycemia Severe pre-gestational diabetes - Congenital malformations - Perinatal mortality - Preeclampsia - Prematurity - Neonatal hypoglycaemia - Shoulder dystocia - Macrosomia Mild GDM

Stort barn (Makrosomi) o Fedme o Kort hals o Basun-engle kinder o Rød hudfarve o Dybtliggende øjne o Rigeligt hovedhår

Normale kvinder Ikke-gravid Gravid Insulin sekretion Insulin resistens Insulin sekretion Insulin resistens Blod glucose

Gestational diabetes Ikke-gravid Gravid Insulin sekretion Insulin resistens Insulin sekretion Insulin resistens Blod glucose

Insulinresistens o Under graviditet er se-insulin ca. 3 gange forhøjet fra ikke-gravide værdier o Konsekvensen bliver lavere faste p- glucose og højere post prandiale p- glucose koncentrationer hos gravide sammenlignet med ikke-gravide.

Glucoseniveauet hos gravide

Changes in insulin requirement in diabetic women during pregnancy IU/day 0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 40 week of pregnancy

Gestationel diabetes Diabetes under graviditet Pre-eksisterende diabetes Gestationel diabetes Type 1 Type 2 Pre-eksisterende diabetes Reel GDM

Case 25 årig 1. para, vægt før grav. 56 kg, 169 cm. Disp til diabetes (farfar T2D) Ukompliceret graviditet Henv. sig 41+ uger pga mindre liv - CTG suspekt hvorfor ny CTG næste dag Denne stadig suspekt, hvorfor p.p.med. Ved orificium 4 cm, svært patol. CTG - sectio 5600 g, ph 6,87, dør 2 dg. Gl. Obduktion: Diabetesbarn? OGTT 1 md. p.p.: grænsetilfælde

Case OGTT i 1. trimester i ny grav.: GDM Beh. m. diet indtil 28 uge, herefter insulin p.p.med. 38+ uger: vag. fødsel 3100 g insulin seponeres lige efter fødslen OGTT 2 md p.p.: nat Fået endnu et barn under fuldstændig lignende forløb

Morbiditet på kort sigt o Graviditetskomplikationer o Fødselskomplikationer o Komplikationer hos den nyfødte

Morbiditet på langt sigt o Prognose for moderen o Prognose for barnet

Morbiditet på kort sigt

Hvor højt blod glucose er for højt?

Sammenhængen mellem moderens glukosetolerance og graviditets- og fødselskomplikationer - en model. 9.0 2-timers glukose under OGTT Risiko - behandling + behandling

23.316 pregnancies NJEM 2008;358:1991-2002

HAPO 23.316 gravide Ved stigende maternelt blodsukker øges hyppighed af: o Præeklampsi o Præterm fødsel o Kejsersnit o Store børn o Skulderdystoci o Neonatal hypoglykæmi o Indlæggelse på neonatalafdeling o Gulsot Linært uden tærskelværdi HAPO Study N Engl J Med 2008;358:1991-2002

Hjælper det at behandle?

2h 7.8 mmol/l

2009 2h 8.6 mmol/l

Resume af de 2 RCT Ja - det hjælper at behandle Opsporing og behandling af GDM reducerer: o Risikoen for alvorlige perinatale komplikationer med 67% o Risikoen for makrosomi med 50% o Risikoen for skulderdystoci med mere end 50% o Risikoen for sectio med 0-20% o Risikoen for præeklampsi med 30-50% NJEM 2005;352:2477-2486 og 2009; 361:1339-48

Body Composition in Neonates GDM (n = 195) NGT (n = 220) p- value Birth Weight (g) 3398 + 550 3337 + 549 ns Lean body mass (g) 2962 + 405 2975 + 408 ns Fat mass (g) 436 + 206 362 + 198 0.0002 Body fat (%) 12.4 + 4.6 10.4 + 4.6 0.0001 Catalano, AJOG; 2003 Sewell, AJOG; 2006

GDM - behandling o Begrænset tid til behandling! o Diæt 5-7000KJ o Diætvejledning ved diætist o Instruktion i hjemmeblodglukosemåling, udlån af apparat o Blodglukoseprofil 1. Uge: 6 gange dgl præprandialt og 1½ t postprandialt

GDM - behandling o Mål: < 6,0 mmol/l præprandialt < 8,0 mmol/l 1½ time postprand. Max. 2 BS 8,0 mmol/l i 2 uger HbA1c < 5,6% o Såfremt BS 1.uge er ok, da o (4 gange/dgl), 2 dage/uge. o Ved 2 eller flere forhøje BS gennem 2 uger er der indikation for insulin o (2 dgl. doser NovoMix)

Insulinbehandling o F.eks. NovoMix 30/70 1 til 2 gange dgl o øges hver 3 dag o evt. skift til 4 gangs terapi o ofte meget store doser o kan som regel seponeres umiddelbart efter fødslen o Centraliser jf. Sandbjerg og Sundhedsstyrelsens Endokrinologigruppe

GDM - kontrol o Ambulant o Sv.amb. v. læge hver 1-6 uge m. jordemorbesøg ind i mellem o Specielt vægt n på blodglukose n fostertilvækst (klin, UL (v diagnose og m 4-6 ugers interval)) n fosterliv o Fødsel til 40-41 uger o Efter 40 uger CTG x 2/uge

GDM - fødsel o Blodsukker hver 1-2 time, stile mod 4-6 mmol/l o CTG på vid indikation o Blodglukose på barnet efter 2 timer

GDM - pueperiet o Fuldkost o Seponering af evt. insulinbehandling o Glukosebelastning efter ca. 2 mdr.

Og så lige en case o 3. para, fra Afrika o ins.beh. GDM i 2.grav o 2 vag. fødsler (børn op til 4500 g) o glukosuri 14 uge o e.læge bs > 8 o henv. til fødested o jdm. nu ikke glukosuri - beroliges

o dette gentager et par gange indtil 33 uge hvor OGTT er diabetisk (2 h høj) o indk. til diætvejledn. - udebliver o v. fulde 38 uger pp.med. pga stort barn o 6300 g sectio o ins.beh i puerperiet o IGT/diabetes 2 md. pp.

GDM - Screening

Screening o GDM er en symptomløs tilstand!!! o Screeningstest n Oral glukose provokationstest (GCT) n Faste plasma glukose (FPG) n Tilfældig glukoseværdi (RG) n OGTT o Population n Universel testning (alle gravide) n Selektiv testning (kun risikogrupper)

Diagnostisk test o Oral glukose tolerance test (OGTT) o 75 g

Gestationel diabetes Oral Glucose Tolerans Test (OGTT) udføres således: 1. BS 2 timer efter 75 g glukose i vand Tolkning af OGTT: 1. 2 timers værdi glucose 9 mmol/l

Gestationel diabetes Følgende risikofaktorer bør medføre screening for GDM: 1. Glukosuri 2. Tidligere gestationel diabetes. 3. Maternel overvægt før graviditeten (BMI 27 kg/m 2 ). 4. Familiær disposition til diabetes. 5. Tidligere født barn 4500 g. 6. PCOS 7. Gemelli Møller-Jensen D et al. Am J Obstet Gynecol 2003

Screeningsprocedure Høj risiko* Moderat risiko Lav risiko OGTT tidligt + GDM - GDM OGTT + GDM - GDM * Glukosuri, tidligere GDM eller 2 risiko indikatorer - undersøgelse 27-30 uger Risikofaktorer: Glucosuri Tidilgere GDM Body mass index (BMI) >= 27 kg/m 2 Familiær disposition til diabetes Tidligere stort barn (>=4500 g) PCOS Gemelli

Resumé af screening i DK o GDM-prævalensen i en dansk population er omkring 3% o Mindst 36% af har en eller flere risikoindikatorer o Ca 10% skal screenes tidligt i graviditeten o Glukosuri, tidligere GDM og 2 risiko indikatorer er relativt stærke prædiktorer for GDM, medens overvægt, familiær disp. Til DM og tidligere barn med makrosomi er mere moderate prædiktorer

Lidt nyt

Definition Gestationel diabetes mellitus (GDM) - graviditetsdiabetes Glukoseintolerans af varierende sværhedsgrad, som debuterer eller diagnosticeres første gang under en graviditet.

Threshold values for diagnosis of overt diabetes mellitus in pregnancy Measure of Glycemia Fasting plasma glucose HbA1c (DCCT standardized) Random plasma glucose Consensus Threshold > 7.0 mmol/l > 6.5% > 11.1 mmol/l + confirmation

Morbiditet på langt sigt o Prognose for moderen

100% Glucose tolerance at follow-up Normal GT 80% 60% IGT/IFG DM Type 2 Type 1 40% 20% 0% Old cohort Old cohort New cohort 1992 N=241 2002 N=151 2002 N=330 Lauenborg et al, Diab Care 2004

Why?

Årsager o Først og fremmest stigende vægt hos kvinder med GDM o Kvinder med GDM i 90 erne vejede i gennemsnit 10 kg mere end kvinder med GDM i 80 erne

Forekomst af det metaboliske syndrom 10 år efter gestationel diabetes % 40 35 30 25 20 15 10 5 0 Tidligere Kontrol GDM N=481 N=1000 Tidligere GDM Kontrol Adj. OR 3.4 (95% CI 2.5-4.8) Lauenborg et al. JCEM 2005

Natural history of type 2 diabetes (T2D) NGT IGT/IFG T2D Diet OHGAs OHGAs + Insulin Insulin sensitivity remains low Years

Pregnancy Natural history of type 2 diabetes (T2D) NGT IGT/IFG T2D Diet OHGAs OHGAs + Insulin GDM Insulin sensitivity remains low Years

GDM is the best known predictor of type 2 diabetes o Up to one third of women with diabetes may have had GDM previously (Cheung NW, Byth K. Population health significance of gestational diabetes. Diabetes Care 2003; 26(7): 2005-2009)

o Gestational diabetes er den bedst kendte risikofaktor for type 2 diabetes hos kvinder Herudover har kvinder med GDM en 3 gange øget risiko for det metaboliske syndrom

Prevention of diabetes in women with previous GDM Lifestyle intervention or medical treatment can reduce the risk of diabetes by more than 50% Ratner R et al. JCEM 2008 Buchanan et al: Diabetes 2002

Gestationel diabetes Rådgivning af moderen efter fødslen: Formål: 1. At forebygge udviklingen af Type 2 diabetes hos en højrisikogruppe 2. At forebygge senkomplikationer til Type 2 DM gennem tidlig diagnose og optimal behandling. 3. At sikre tidlig diagnose og behandling af gestationel diabetes i forbindelse med ny graviditet.

Diabetes efter GDM kan forebygges o Sund livsstil n Motion n Sund kost n Vægttab o Hvem skal løfte opgaven? o Problem: Det er svært at ændre vaner

Morbiditet på langt sigt o Prognose for barnet

Longterm effects?

Diabetes in pregnancy Long-term implications for the offspring Tine Dalsgaard Clausen, MD PhD thesis Faculty of Health Sciences University of Copenhagen 2008

Developmental origin of health and disease Gener Epigenetics Intrauterint miljø Postnatalt miljø Intrauterin programming

Langtidsfølger - dyrestudier Maternel diabetes under graviditet betydning for børnene - Type 2 diabetes - GDM - Overvægt - Kardiovaskulære risikofaktorer

Formål Kognitiv funktion Diabetes + prædiabetes (TD Clausen et al., Diabetes Care, 2008) M / F Overvægt + Metabolisk syndrom TD Clausen et al. JCEM 2009 Langtidsfølger for børnene

Diabetes og prædiabetes - børn ved follow-up 22 år efter fødslen % 25 21% 20 15 10 4% 11% O-BP O-Type1 O-GDM 5 0 Type 1 Type 2/Prædiabetes

Overvægt og det metaboliske syndrom

Overvægt - børn ved follow-up 22 år efter fødslen % 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 BMI>25 O-BP O-Type1 O-GDM

Metabolisk syndrom - børn ved follow-up 22 år efter fødslen % 25 20 15 10 O-BP O-Type1 O-GDM 5 0 Metabolisk syndrom

Blinded testing of cognitive function

Kognitiv funktion - børn ved follow-up 22 år efter fødslen O-GDM (n=153) O-Type1 (n=158) O-BP (n=118) P Kognitiv score (total) Kognitiv deficit (Kognitiv score <80) 93,1 94,8 100 0,001 20% 20% 8% 0,01

Kognitiv funktion - børn ved follow-up 22 år efter fødslen O-GDM (n=153) O-Type1 (n=158) O-BP (n=118) P Kognitiv score (total) Kognitiv deficit (Kognitiv score <80) 93,1 94,8 100 0,001 20% 20% 8% 0,01

Summary % 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 Type 2 diabetes/ prediabetes BMI>25 Metabolic syndrome Cognitive deficits O-BP O-Type1 O-GDM

Et globalt perspektiv

Diabetes and Obesity: the twin epidemics - diabesity DIABETES

Globalt perspektiv - Indien o 2000 32 Mill. med diabetes o 2030 79 Mill. med diabetes

Global perspective Overnutrition Undernutrition GDM Offspring (low birthweight) Offspring (high birthweight) Type 2 diabetes (obesity) Vicious circle!

Take home message o GDM har væsentlig betydning for mor og barn på kort og langt sigt o Behandling hjælper på perinatalt outcome o En symptomløs tilstand der skal screenes o Efter GDM skal kvinden følges og undersøges for diabetes resten af livet

Har du nogensinde haft denne følelse her lidt efter frokost? Tag det helt roligt, Nu er det tid til en kort pause J

Predictors for diabetes in the old and new cohort (multiple logistic regression) Prepregn. BMI <25 kg/m 2 1 OR 95% CI 25-30 2.4 1.9-5.3 >=30 2.6 1.1-3.4 GDM diagn. <24 wks 2.3 1.2-4.5 F-plasma glucose at diagnosis 2.5 1.5-4.2 IGT post partum 5.8 3.3-9.9 New vs old cohort 3.1 1.9-5.3 Lauenborg et al 2004, Diabetes Care

Predictors for diabetes in the old and new cohort (multiple logistic regression) Prepregn. BMI <25 kg/m 2 1 OR 95% CI 25-30 2.4 1.9-5.3 >=30 2.6 1.1-3.4 GDM diagn. <24 wks 2.3 1.2-4.5 F-plasma glucose at diagnosis 2.5 1.5-4.2 IGT post partum 5.8 3.3-9.9 New vs old cohort 3.1 1.9-5.3 Lauenborg et al 2004, Diabetes Care

Deterioration of glucose tolerance (targets for intervention) NGT IGT diabetes time