Diabetes og hjertesygdom - en og samme sygdom? Lene Rørholm Pedersen, læge og ph.d.

Transkript

1 Diabetes og hjertesygdom - en og samme sygdom? Lene Rørholm Pedersen, læge og ph.d.

2 Effects of exercise and weight loss on insulin resistance, low-grade inflammation, dyslipidaemia and abdominal obesity in sedentary, overweight individuals with coronary artery disease A randomised trial

3 Type 2 prædiabetes kar Diabetes og hjertesygdom - en og samme sygdom? Lene Rørholm Pedersen, læge og ph.d.

4 Type 2 diabetes, prædiabetes og hjertekarsygdom Baggrund Epidemiologi En og samme sygdom? Udredning, behandling og forebyggelse Livsstilsændringer

5 SPØRGSMÅL?

6 BAGGRUND

7 Type 2 diabetes INSULIN Hæmmer frigivelsen af FFA fra fedtvæv Hæmmer frigivelsen af glucose fra leveren Øger glucoseoptag i musklerne INSULINRESISTENS Stumvoll, Lancet, 2005

8 Diagnosen Mikrovaskulære komplikationer Retinopati Nefropati Neuropati Makrovaskulære komplikationer Hjertekarsygdom Apoplexi Perifer arteriel sygdom

9 Udvikling af diabetes Rydén et al, 2013, EHJ

10 Prædiabetes IGT (impaired glucose tolerance) is obviously not so much a diagnosis as a description but it is also a signal that attention may be required although more from a cardiovascular than a diabetic point of view Keen, Diabetologia,1979

11 Hjertekarsygdom iskæmisk hjertesygdom Hjertesygdom med utilstrækkelig ilttilførsel til hjertemuskulaturen ift. iltbehovet Primær forebyggelse Akut behandling Rehabilitering / sekundær forebyggelse

12 Det atherosclerostiske plaque Hansson, NEJM, 2005 Ylä-herttuala, Thrombosis and haemostasis, 2011

13 EPIDEMIOLOGI

14 Type 2 diabetes og iskæmisk hjertesygdom Sverige Europa Kina > 50% har forstyrrelser af glucosestofskiftet Melbinn, 2010, EJCPR Dansk population: T2D 37%, IGT/IFG 28% Euroaspire IV ( ): 40% type 2 diabetes Høfsten et al, JACC CV imaging, 2009 Kotseva et al, EJCP, 2015

15 Prognose Schramm et al, Circulation, 2008

16 Prædiabetes Australian diabetes, obesity and lifestyle ikke-hjertesyge deltagere Barr et al, Circulation, 2007

17 Prædiabetes ved IHS Euro Heart Survey Dansk Population Lenzen et al, EHJ, 2006 Høfsten et al, JACC card. Imaging, 2009

18 > 50 % af patienter med IHS har også forstyrrelser i glucosestofskiftet T2D og prædiabetes har betydning for dødelighed hos raske og patienter med CAD

19 - EN OG SAMME SYGDOM?

20 Euroaspire IV Sekundær forebyggelse af IHS i Europa % havde kendt eller nyopdaget diabetes > 80% var overvægtige (BMI > 25), heraf var 38% fede (BMI > 30) 56% abdominal fedme Ca. 1/3 var regelmæssigt fysisk aktive Kotseva et al, EJPC, 2015

21 Det metaboliske syndrom Abdominal fedme / visceralt fedt Insulin resistens / prædiabetes Dyslipidæmi Hypertension Proinflammatorisk tilstand Prothrombotisk tilstand

22 - en og samme sygdom? Overvægt / fedme insulinresistens Rydén et al, 2013, EHJ

23 Low-grade inflammation

24 - en og samme sygdom? Overvægt / fedme insulinresistens Dyslipidæmi Rydén et al, 2013, EHJ

25 Dyslipidæmi og low-grade inflammation Hansson, NEJM, 2005

26 - en og samme sygdom? Overvægt / fedme Hypertension insulinresistens Dyslipidæmi Prothrombotisk tilstand Rydén et al, 2013, EHJ

27 - En og samme sygdom? Eller et kompliceret kompleks af faktorer, der påvirker og ofte forstærker hinanden og i høj grad er forbundet til overvægt og fysisk inaktivitet.

28 UDREDNING, FOREBYGGELSE OG BEHANDLING

29 Kardiologisk-endokrinologisk samarbejde Cardio.dk, 2008

30 Udredning og kontrol Hjertekarsygdom HbA1c, FPG eller OGTT Stabil IHS: årlig screening AKS: FPG og HbA1c Diabetes Diagnosetidspunkt: EKG og anamnese mhp brystsmerter og åndenød Årlig anamnese Symptomer medfører yderligere kardiologisk udredning

31 Forebyggelse og behandling Både af sygdom og risikofaktorer Medicinsk behandling Livsstilsændring Rygestop Fysisk aktivitet Vægttab / kostændring

32 Hypertension >60% med T2D har hypertension Hypertension og T2D 4-dobler risikoen for hjertekarsygdom Behandlingsmål: DCS og ESC <140/85 (130/80 ved nedsat nyrefkt)

33 Lipider Ved iskæmisk hjertesygdom LDL < 1,8 mmol/l Som hovedregel cholesterolsænkende behandling til alle med T2D T2D uden risikofaktorer LDL < 2,5 mmol/l T2D med risikofaktorer LDL < 1,8 mmol/l

34 Steno 2 studiet Usual care vs. intensiv behandling 4 års follow-up effekt på mikrovaskulære komplikationer Gaede et al, Lancet, 1999

35 Efter 13 år Gaede et al, NEJM, 2008

36 LIVSSTILSÆNDRINGER

37 Kostanbefalinger Frugt og grøntsager Fuldkorn Low-fat protein kilder Middelhavskost Perk et al, EJCP, 2012 Ryden et al, EHJ, 2013

38 Fysisk aktivitet Sundhedsstyrelsens anbefalinger 30 minutter om dagen moderat til høj intensitet 2 x ugentlig 20 minutter med høj intensitet

39 CUT IT 70 overvægtige (BMI kg/m 2 ) Stabil iskæmisk hjertesygdom år Uden diabetes (men 85% med prædiabetes) September 2011 april 2013 Databaser n = 755 Invitation n = 492 Reply n = 120 Screeningsbesøg n = 93 Randomisering n = 70 n = 263 n = 372 n = 27 n = 23 Faldet fra Tidsforbrug = 3 Podaga = 1 Dårlig adherence n = 5 AIT n = ugers follow-up n = ugers follow-up n = 26 Intention-to-treat Per protocol LED N = ugers follow-up N = ugers follow-up n = 29 Faldet fra Undersøgelser = 1 Dårlig adherence n = 5

40 Effekt af interventionen P < 0,001 P < 0,001 P < 0,001 Pedersen et al, EJCP, 2014

41 Insulinfølsomhed ** ** Pedersen et al, Metabolism, 2015

42 Visceralt fedt Pedersen et al, Metabolism, 2015 Pedersen et al, EJCP, 2014

43 STRRIDE 8 måneders træning med forskellig varighed og intensitet Houmard et al, Journ. Appl. Physiol, 2004

44 High-energy-expenditure exercise 74 IHS patienter High-energy-expenditure exercise vs standard care Ades et al, Circulation, 2009

45 Look AHEAD - livsstilsintervention Ca deltagere med T2D Intensiv livsstilændring vs. usual care Vægttab og effekt på CV risikofaktorer og glykæmisk kontrol efter 1 og 4 år

46 Men CV død, ikke fatalt MI og ikke fatal apoplexi + indlæggelse med angina Wing et al, NEJM, 2013

47 Sustainability? Wing et al, NEJM, 2013

48 Da Qing Diabetes Prevention Study 577 deltagere med IGT Kontrol vs 6 års livstilsintervention Livsstilsintervention forebygger T2D Efter 23 års follow-up sås en nedsat allcause og CV mortalitet i interventionsgruppen

49 Subgruppe analyse

50 Er det kun de hårde endepunkter, der gælder? Nedsat behov for farmakologisk behandling Forebyggelse af depression Langsommere fald i alderrelateret physical health related quality of life Flere studier inkl. Look AHEAD med effekt på risikofaktorer

51 Konklusion 1 Øget kardiovaskulær død hos personer med T2D Øget forekomst af T2D og prædiabetes hos personer med IHS En og samme sygdom? eller i hvert fald en del af samme komplekse system

52 Konklusion 2 I STENO 2 sås det at intensiv behandling bedrede prognosen hos T2D patienter. Livsstilsforandringer kan bedre risikoprofil men hvad med prognosen? Look AHEAD?

53 SPØRGSMÅL?

54 Type 2 prædiabetes kar Diabetes og hjertesygdom - en og samme sygdom

55 Hjertesvigt Et klinisk syndrom forårsaget af en utilstrækkelig hjertepumpefunktion og ledsaget af objektive ændringer hjertets anatomi og funktion. Ikke en sygdom i sig selv, men resultatet af andre sygdomme. 50% skyldes iskæmisk hjertesygdom

56 Type 2 diabetes og hjertesvigt Egstrup et al, Eur. J of HF, 2011

57 Type 2 diabetes og hjertesvigt N=413 HR 1,89 Korrigeret for alder, køn, EF, NYHA, egfr og IHS Egstrup et al, Eur. J of HF, 2011

58 Andre kardielle følger Diabetisk kardiomyopati Neuropati Autonom dysfunktion - kronotrop inkompetance Stumt infarkt