Københavns Søvn- og Snorkeklinik Standardsæt for Sygehuse Standardversion 2 Standardudgave 2 Gyldig fra 01-10-2015 Gyldig til 25-11-2018 Akkrediteringsstatus Midlertidig akkreditering Opfyldelse af de patientsikkerhedskritiske standarder tillægges en særlig betydning ved vurdering af akkrediteringsstatus, da manglende opfyldelse af disse standarder kan indebære umiddelbar risiko for patienten. Begrundelse for akkrediteringsstatus, ved Akkkrediteringsnævnet Der er fundet mangler i et betydende antal indikatorer, der er vurderet i nogen grad opfyldt eller ikke opfyldt. Ud fra en konkret vurdering finder Akkrediteringsnævnet imidlertid ikke, at disse mangler udgør en væsentlig risiko for patientsikkerheden og patienternes lovfæstede rettigheder. Der kan derfor tildeles midlertidig akkreditering, indtil der kan ske en fornyet vurdering ved indsendelse af dokumentation inden for 3 måneder efter Akkrediteringsnævnets afgørelse. Surveyteamets sammenfattende konklusion, ved ledende surveyor Københavns Søvn- og Snorkeklinik er en lille klinik bestående af en praktiserende læge, som har specialiseret sig i diagnosticering og behandling af søvnapnø. Klinikken er placeret i hans almen praksis, og han modtager patienter henvist fra regionen under henvisning til ventetidskriterie. Imidlertid har regionen oprustet kapaciteten på dette område, hvorfor klinikken ikke har modtaget nye patienter i det sidste 1 1/2 år. Klinikken følger fortsat tidligere patienter med halv- til helårlige kontrolbesøg og er patienterne behjælpelige med at sende anmodning til regionen vedr. nyt CPAP udstyr, hvis dette er defekt eller forældet. Da klinikken således ikke har modtaget nye patienter, optræder klinikken ikke i den seneste årsrapport (2014) fra den nationale kvalitetsdatabase om søvnapnø. 1.1.1 Virksomhedsgrundlag (1/5) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Helt opfyldt Ikke relevant Der er kun én ansat, som også ejer klinikken. Helt opfyldt Indikator 4 Ikke relevant Der er kun én ansat, som også ejer klinikken. 1.1.2 Ledelsesgrundlag (2/5) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Side 1 af 58
Der er kun én ansat, som også ejer klinikken. Der er kun én ansat, som også ejer klinikken. 1.1.3 Planlægning, drift og økonomi (3/5) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Helt opfyldt Har ingen aftaler om mål og aktivitet og økonomi, idet dette kun er aktuelt, hvis regionerne ikke kan leve op til de vedtagne servicemål. Dette har ikke været tilfældet det sidste 11/2 år, hvorfor klinikken ikke har modtaget henvisninger på nye patienter i den periode. Har tidligere levet op til ventetidskriterierne og må formodes at gøre dette igen, ifald han begynder at modtage patienter igen. Ikke relevant Udgår for klinikker, hvor der ikke er ansatte, men kun ejeren. Helt opfyldt Indikator 4 Ikke relevant Udgår for klinikker, hvor der ikke er ansatte, men kun ejeren. Indikator 5 Ikke relevant Udgår for klinikker, hvor der ikke er ansatte, men kun ejeren. Indikator 6 Ikke relevant Der er ikke flere ledelsesniveauer. Side 2 af 58
Indikator 7 Helt opfyldt Indikator 8 Ikke relevant Udgår for klinikker, hvor der ikke er ansatte, men kun ejeren. Indikator 9 Ikke relevant Udgår for klinikker, hvor der ikke er ansatte, men kun ejeren. 0 Ikke relevant Udgår for klinikker, hvor der ikke er ansatte, men kun ejeren. 1.1.5 Datasikkerhed (4/5) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Helt opfyldt Patientjournaler er papirjurnaler. Dog vurderes søvnapnoe ved hjemmemonitoring med automatisk analyseudstyr, hvor data overføres til computer og herfra udprintes til journal, som opbevares i aflåst kartotekskab Helt opfyldt Ikke relevant Har kun papirjournaler Indikator 4 Ikke relevant Systemnedbrud har ikke betydning for behandlingen. Side 3 af 58
Indikator 5 Ikke relevant 1.1.7 Inddragelse af borgerne i udvikling af kvaliteten af sygehusets ydelser (5/5) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning ledelsesniveau og én matrikel/er ikke relevant for MR, røntgen og scanningsklinikken. ledelsesniveau og én matrikel/er ikke relevant for MR, røntgen og scanningsklinikken. 1.2.1 Kvalitetspolitik og -organisation (1/8) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Helt opfyldt Ikke relevant Helt opfyldt Indikator 4 Ikke relevant 1.2.3 Kvalitetsovervågning (2/8) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Helt opfyldt Side 4 af 58
Helt opfyldt Helt opfyldt Data trækkes automatisk fra LPR til den nationale kvalitetsdatabase for søvnapnoe. Klinikken fremgår af rapport fra 2013 men ikke af årsrapporten for 2014, idet klinikken ikke har fået henvist nye patienter i det sidste halvandet år. Indikator 4 Helt opfyldt Indikator 5 Helt opfyldt Da klinikken ikke har modtaget nye patienter i de sidste 11/2 år, har der ikke været behov for at overvåge om ventetid var overholdt. Indikator 6 Helt opfyldt Indikator 7 Helt opfyldt Klinikkens data af nye patienter indhentes via LPR og offentliggøres i databasen for søvndyspnoe. Har dog ikke haft nye patienter sidste 11/2 år, så ingen data foreligger. Indikator 8 Ikke relevant Der er ikke flere ledelsesniveauer. Indikator 9 Helt opfyldt Jf. indikator 3. 1.2.4 Kvalitetsforbedring (3/8) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Side 5 af 58
Helt opfyldt Helt opfyldt Helt opfyldt Indikator 4 Helt opfyldt Indikator 5 Helt opfyldt Indikator 6 Helt opfyldt Indikator 7 Helt opfyldt 1.2.6 Patientsikkerhed og risikostyring (4/8) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Helt opfyldt Helt opfyldt Side 6 af 58
Helt opfyldt Logbog føres og hændelser gennemgåes halvårligt. Indikator 4 I nogen grad opfyldt Ingen rapporterede utilsigtede hændelser og ikke megen kendskab til rapporteringssystemet. Patienter og pårørende informeres ikke om muligheden for at indrapportere. Indsendelse af dokumentation Indikator 5 Ikke relevant Ingen rapporterede UTH. Indikator 6 Ikke relevant Ingen raporterede hændelser. Indikator 7 Ikke relevant Ingen rapporterede hændelser. Indikator 8 Helt opfyldt Der følges op på hændelsesrapporter. Indikator 9 Helt opfyldt Der er bevidsthed om opfølgning på evt. indsatser. 1.2.7 Patientidentifikation (5/8) # Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Helt opfyldt Ikke relevant Der lagres ikke billeder af røntgen- eller ultralydsundersøgelser. Side 7 af 58
Helt opfyldt Der bedes om forevisning af sundhedskort. Indikator 4 Helt opfyldt Indikator 5 Ikke relevant Der lagres ikke billeder af røntgen- eller ultralydsundersøgelser. 1.2.9 Omsorg for patienter, pårørende og personale efter en utilsigtet hændelse (6/8) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning 1.2.10 Patientklager og patientskade-erstatningssager (7/8) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Ikke relevant Udgår for små klinikker, hvor klagen går direkte fra modtager til klinikejer. Ikke relevant Udgår for små klinikker, hvor klagen går direkte fra modtager til klinikejer. Ikke relevant Udgår for små klinikker, hvor klagen går direkte fra modtager til klinikejer. Side 8 af 58
Indikator 4 Ikke opfyldt Der ses ikke informationsmateriale og det dokumenteres ikke at patienter informeres om klage-og erstatningsmuligheder. Indsendelse af dokumentation Indikator 5 Helt opfyldt Der har ikke været patientklager. Indikator 6 Helt opfyldt Der har ingen patientklager eller erstatningssager været. Indikator 7 Ikke relevant Udgår for små klinikker, hvor klagen går direkte fra modtager til klinikejer. Indikator 8 Ikke relevant Udgår for små klinikker, hvor klagen går direkte fra modtager til klinikejer. 1.2.11 Inddragelse af patienter og pårørendes oplevelser og erfaringer (8/8) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Helt opfyldt indgår ikke i LUP men har udført lokal patienttilfredshedsundersøgelse. Helt opfyldt der er udført egen patinettilfredshedsundersøgelse ved personlg kontakt. Helt opfyldt Indgår ikke i LUP men har foretaget lokal patienttilfredshedsundersøgelse. Side 9 af 58
Indikator 4 Helt opfyldt Patienterne er meget tilfredse. 1.3.1 Dokumentstyring (1/4) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Helt opfyldt Helt opfyldt Helt opfyldt Indikator 4 Helt opfyldt Indikator 5 Helt opfyldt 1.3.2 Patientjournalen (2/4) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Helt opfyldt Helt opfyldt Side 10 af 58
Helt opfyldt Indikator 4 Helt opfyldt Indikator 5 Helt opfyldt Indikator 6 Helt opfyldt Indikator 7 Helt opfyldt Indikator 8 Ikke relevant Der har ikke været nye patienter. 1.3.4 Allergi og intolerans (3/4) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Helt opfyldt Helt opfyldt Helt opfyldt Side 11 af 58
Indikator 4 Helt opfyldt Indikator 5 Helt opfyldt Indikator 6 Ikke relevant, mål opfyldt Sygehuset opfylder de opstillede 1.3.5 Sikkerhed og fortrolighed ved personhenførbare data (4/4) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Helt opfyldt Helt opfyldt Helt opfyldt Indikator 4 Helt opfyldt 1.4.1 Ansættelse af personale (1/6) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Side 12 af 58
Indikator 4 Indikator 5 Indikator 6 1.4.3 Introduktion af nyt personale (2/6) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Ikke relevant Udgår for klinikker, hvor der ikke er ansatte, men kun ejeren. Ikke relevant Udgår for klinikker, hvor der ikke er ansatte, men kun ejeren. Ikke relevant Klinikken består kun af virksomhedsejeren. Indikator 4 Ikke relevant Udgår for klinikker, hvor der ikke er ansatte, men kun ejeren. Side 13 af 58
Indikator 5 Ikke relevant Udgår for klinikker, hvor der ikke er ansatte, men kun ejeren. Indikator 6 Ikke relevant Udgår for klinikker, hvor der ikke er ansatte, men kun ejeren. 1.4.4 Arbejdstilrettelæggelse (3/6) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 4 1.4.5 Uddannelse og kompetenceudvikling (4/6) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Ikke relevant Udgår for klinikker, hvor der ikke er ansatte, men kun ejeren. Ikke relevant Udgår for klinikker, hvor der ikke er ansatte, men kun ejeren. Side 14 af 58
Helt opfyldt Ejeren er bevidst om egen kompetenceudvikling. Indikator 4 Ikke relevant Udgår for klinikker, hvor der ikke er ansatte, men kun ejeren. Indikator 5 Ikke relevant Indikator 6 Ikke relevant 1.4.6 Bemyndigelse af klinisk personale med forbeholdt sundhedsfaglig virksomhed (Læger, tandlæger, jordemødre og kiropraktorer) (5/6) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Der er ikke læger ansat udover ejeren/ejerne og kun ejeren/ejerne udfører procedurer og tager beslutninger om behandlingsformer. Der er ikke læger ansat udover ejeren/ejerne og kun ejeren/ejerne udfører procedurer og tager beslutninger om behandlingsformer. Der er ikke læger ansat udover ejeren/ejerne og kun ejeren/ejerne udfører procedurer og tager beslutninger om behandlingsformer. 1.4.7 Delegation af forbeholdt sundhedsfaglig virksomhed (6/6) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Delegation forekommer ikke. Side 15 af 58
Delegation forekommer ikke. Delegation forekommer ikke. 1.5.1 Hygiejnepolitik og organisation (1/5) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 4 1.5.3 Forebyggelse og overvågning af nosokomielle infektioner (2/5) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Helt opfyldt velbeskrevne forholdsregler. Ikke relevant Har ikke indlagte patienter og har heller ikke aktiviteter, hvor flere patienter kommer i berøring med hinanden. Side 16 af 58
Ikke relevant Klinikken behandler kun ambulante patienter, har ikke kirurgiske indgreb og har ikke patienter med risiko for stafylokokinfektioner. Indikator 4 Ikke relevant Anlægger og plejer ikke blærekateter. Indikator 5 Ikke relevant Anlægger og plejer ikke centralt venekateter. Indikator 6 Ikke relevant Yder ikke respiratorbehandling. Indikator 7 Ikke relevant Udfører ikke procedurer, der indebærer risiko for, at patienter pådrager sig infektioner. Indikator 8 Ikke relevant Indikator 9 Ikke relevant HAI-BA er ikke i drift/udfører ikke procedurer, der indebærer risiko for, at patienter pådrager sig infektioner. 0 Ikke relevant 1.5.4 Procedurer og arbejdsgange ved genbehandling af medicinsk udstyr og tekstiler (3/5) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Genbehandler hverken utensilier eller tekstiler. Side 17 af 58
Genbehandler hverken utensilier eller tekstiler. Genbehandler hverken utensilier eller tekstiler. Indikator 4 Genbehandler hverken utensilier eller tekstiler. Indikator 5 Genbehandler hverken utensilier eller tekstiler. Indikator 6 Genbehandler hverken utensilier eller tekstiler. 1.5.5 Hånd- og uniformshygiejne (4/5) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Helt opfyldt Der er opslag og der henvises til SSI`s retningslinje Helt opfyldt Helt opfyldt Side 18 af 58
Indikator 4 Helt opfyldt Indikator 5 Helt opfyldt Gennemgang af hændelsesrapporter Indikator 6 Ikke relevant, mål opfyldt Sygehuset opfylder de opstillede 1.5.6 Rengøring (5/5) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Helt opfyldt Der er kontrakt med rengøringsfirma indeholdende plan for rengøring. Helt opfyldt Helt opfyldt Følges i meddelelsesbog. Indikator 4 Ikke relevant, mål opfyldt Sygehuset opfylder de opstillede 1.6.1 Beredskabsplan (1/2) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indgår ikke i den regionale beredskabsplan. Side 19 af 58
Indgår ikke i den regionale beredskabsplan. Indgår ikke i den regionale beredskabsplan. Indikator 4 Indgår ikke i den regionale beredskabsplan. Indikator 5 Indgår ikke i den regionale beredskabsplan. Indikator 6 Indgår ikke i den regionale beredskabsplan. Indikator 7 Indgår ikke i den regionale beredskabsplan. Indikator 8 Indgår ikke i den regionale beredskabsplan. 1.6.3 Interne beredskabshændelser (2/2) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Helt opfyldt Helt opfyldt Side 20 af 58
Helt opfyldt Indikator 4 Helt opfyldt Indikator 5 Helt opfyldt Foregår ved intern audit hvert efterår. Indikator 6 Helt opfyldt Der har ikke været behov herfor. Indikator 7 Helt opfyldt Der er anskaffet brandslukker og brandtæppe. 1.7.1 Anskaffelse og implementering af apparatur til klinisk brug (1/4) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning 1.7.2 Håndtering af apparatur til klinisk brug (2/4) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Side 21 af 58
Indikator 4 Indikator 5 1.7.3 Kontrol, vedligehold, reparation og udfasning af apparatur til klinisk brug (3/4) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Helt opfyldt Helt opfyldt Helt opfyldt Klinikken består af en person, som er læge og instruerer patienten om brug af udstyr til hjemmemonitorering samt CPAP. Vedligehold af CPAP foretages af patienten. Hver gang udstyr til hjemmemonitorering skal anvendes, skiftes batteri og funktionen kontrolleres. Indikator 4 Helt opfyldt Udtjent udstyr eller manglende funktion returneres til firma. Side 22 af 58
Indikator 5 Helt opfyldt Udstyr omfatter kun monitoreringsudstyr samt PC til data. Indikator 6 Ikke relevant, mål opfyldt Sygehuset opfylder de opstillede 1.7.4 Forsyning af utensilier (4/4) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 4 Indikator 5 Indikator 6 1.8.1 Sygehusets sikkerhed og tilgængelighed (1/5) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Side 23 af 58
Ikke relevant Sikring af bygninger og udenomsarealer påhviler udlejer. Helt opfyldt Der ses skiltning med udgang, der findes ikke en nødudgang, men en altan der kan benyttes. Ikke relevant Er en mindre del af et samplet bygningskompleks/bor til leje. Indikator 4 Helt opfyldt Der er ikke elevator, lift eller handicaptoilet. Evt. handicappede patienter henvises ikke til klinikken. Indikator 5 Helt opfyldt Indikator 6 Ikke relevant Er en mindre del af et samplet bygningskompleks/bor til leje. Indikator 7 Helt opfyldt Der forefindes ikke brandbare varer. Indikator 8 Helt opfyldt Der forefindes brandtæppe og brandslukker. Indikator 9 Ikke relevant Der er ikke foretaget større om- eller nybygninger. 1.8.2 Bygninger og lokalers egnethed (2/5) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Side 24 af 58
Har ikke haft nybygninger, ombygninger eller foretaget væsentlige ændringer i lokaler til patientbehandling. Har ikke haft nybygninger, ombygninger eller foretaget væsentlige ændringer i lokaler til patientbehandling. Har ikke haft nybygninger, ombygninger eller foretaget væsentlige ændringer i lokaler til patientbehandling. Indikator 4 Har ikke haft nybygninger, ombygninger eller foretaget væsentlige ændringer i lokaler til patientbehandling. 1.8.3 Håndtering af affald (3/5) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Behandlinger omfatter kun samtaler med patienter. Behandlinger omfatter kun samtaler med patienter. Behandlinger omfatter kun samtaler med patienter. Indikator 4 Behandlinger omfatter kun samtaler med patienter. 1.8.4 Tekniske forsyninger (4/5) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Side 25 af 58
Indikator 4 Indikator 5 Indikator 6 Indikator 7 Indikator 8 1.8.5 Svigt af patientkritiske tekniske forsyninger, it-systemer og kommunikationssystemer (5/5) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Udfører ikke procedurer, der kræver disse forsyninger og kommunikationsanlæg. Side 26 af 58
Udfører ikke procedurer, der kræver disse forsyninger og kommunikationsanlæg. Udfører ikke procedurer, der kræver disse forsyninger og kommunikationsanlæg. Indikator 4 Udfører ikke procedurer, der kræver disse forsyninger og kommunikationsanlæg. Indikator 5 Udfører ikke procedurer, der kræver disse forsyninger og kommunikationsanlæg. Indikator 6 Udfører ikke procedurer, der kræver disse forsyninger og kommunikationsanlæg. 2.1.1 Informeret samtykke (1/3) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Helt opfyldt Ikke relevant Deltager ikke i forskningsprojekter. Helt opfyldt Side 27 af 58
Indikator 4 Helt opfyldt Indikator 5 Ikke relevant Deltager ikke i forskningsprojekter. Indikator 6 Helt opfyldt Indikator 7 Helt opfyldt Journalaudit x 2 årligt. Indikator 8 Helt opfyldt Der foreligger handleplan. 2.1.2 Patientens og pårørendes inddragelse som partnere (2/3) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Ikke relevant Helt opfyldt Helt opfyldt Henviser til Patientinfo sundhed.dk. Side 28 af 58
Indikator 4 Helt opfyldt Der er foretaget interview med pt. i søvnapnø forløb. Og dette planlægges fremadrettet x 1 årligt. Indikator 5 Helt opfyldt Patienter og pårørende fuldt tilfredse, IRMO. 2.1.4 Religiøs og kulturel støtte til patienter og pårørende (3/3) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Ikke relevant Ikke relevant Patienter tilbydes ikke kost. Helt opfyldt Indikator 4 Ikke relevant 2.2.1 Vigtige samtaler med patienten og pårørende (1/2) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Ikke relevant Ikke relevant Side 29 af 58
Helt opfyldt Indikator 4 Helt opfyldt Indikator 5 Helt opfyldt Kvalitativ gennemgang af 20 journaler halvårligt med start sept. 2015. Indikator 6 Helt opfyldt Indikator 7 Ikke relevant, mål opfyldt Der har ikke været behov for korrigerende tiltag. 2.2.2 Skriftlig information om behandlingsforløb og patientrettigheder (2/2) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Ikke relevant Ikke relevant Helt opfyldt Der henvises til patientinfo -sundhed.dk. Indikator 4 Helt opfyldt Tilgængeligt på klinikkens hjemmeside. Side 30 af 58
Indikator 5 Helt opfyldt Der udleveres information om anvendelse af CPAP udstyret. Indikator 6 Helt opfyldt Indikator 7 I nogen grad opfyldt Der er foretaget en vurdering af det skriftlige, og det er opdateret, men endnu ikke vurderet om, det havde den ønskede effekt. Indsendelse af dokumentation 2.3.2 Sundhedsfaglig kontaktperson (1/1) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 4 Indikator 5 Side 31 af 58
Indikator 6 2.4.1 Henvisninger (1/1) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Modtager kun omvisiterede patienter/modtager kun selvbetalere/ Modtager kun omvisiterede patienter og selvbetalere. Modtager kun omvisiterede patienter/modtager kun selvbetalere/ Modtager kun omvisiterede patienter og selvbetalere. Modtager kun omvisiterede patienter/modtager kun selvbetalere/ Modtager kun omvisiterede patienter og selvbetalere. Indikator 4 Modtager kun omvisiterede patienter/modtager kun selvbetalere/ Modtager kun omvisiterede patienter og selvbetalere. 2.7.3 Frihedsberøvelse og anden tvang i psykiatrien (1/5) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Har ikke psykiatriske patienter. Har ikke psykiatriske patienter. Har ikke psykiatriske patienter. Side 32 af 58
Indikator 4 Har ikke psykiatriske patienter. Indikator 5 Har ikke psykiatriske patienter. 2.7.4 Forebyggelse af selvmordsrisiko (2/5) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 4 2.7.5 Smertevurdering og -behandling (3/5) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Udfører ikke procedurer hvor der er behov for en plan for smertebehandling. Udfører ikke procedurer hvor der er behov for en plan for smertebehandling. Side 33 af 58
Udfører ikke procedurer hvor der er behov for en plan for smertebehandling. Indikator 4 Udfører ikke procedurer hvor der er behov for en plan for smertebehandling. Indikator 5 Udfører ikke procedurer hvor der er behov for en plan for smertebehandling. 2.7.6 Behandling af den enkelte akutte patient (4/5) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Modtager ikke henviste akutte patienter eller egne akutte patienter. Modtager ikke henviste akutte patienter eller egne akutte patienter. Modtager ikke henviste akutte patienter eller egne akutte patienter. Indikator 4 Modtager ikke henviste akutte patienter eller egne akutte patienter. Indikator 5 Modtager ikke henviste akutte patienter eller egne akutte patienter. Indikator 6 Modtager ikke henviste akutte patienter eller egne akutte patienter. Side 34 af 58
Indikator 7 Modtager ikke henviste akutte patienter eller egne akutte patienter. Indikator 8 Modtager ikke henviste akutte patienter eller egne akutte patienter. Indikator 9 Modtager ikke henviste akutte patienter eller egne akutte patienter. 2.7.7 Behandling af den elektivt henviste patient (5/5) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Helt opfyldt Der henvises ikke aktuelt patienter til klinikken. Helt opfyldt Helt opfyldt Der henvises ikke patienter p.t, de ambulante kontroller er opfølgning på iværksat behandling. Indikator 4 Helt opfyldt Standardskema udfyldes. Indikator 5 Helt opfyldt Ved ambulant opfølgning. Regionen foreskriver 1 x årligt, mens klinikken som regel tilbyder opfølgning 2 x årligt eller efter behov. Indikator 6 Helt opfyldt Side 35 af 58
Indikator 7 Helt opfyldt Indikator 8 Helt opfyldt Der henvises ikke aktuelt patienter til klinikken. Indikator 9 Helt opfyldt 0 Helt opfyldt 1 Helt opfyldt 2 Ikke relevant, mål opfyldt Klinikken lever op til de opstillede kvalitetsmål. 2.8.2 Rekvisition af og prøvetagning til paraklinisk undersøgelse (1/3) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Udfører eller rekvirerer ikke parakliniske undersøgelser. Udfører eller rekvirerer ikke parakliniske undersøgelser. Udfører eller rekvirerer ikke parakliniske undersøgelser. Side 36 af 58
Indikator 4 Udfører eller rekvirerer ikke parakliniske undersøgelser. Indikator 5 Udfører eller rekvirerer ikke parakliniske undersøgelser. Indikator 6 Udfører eller rekvirerer ikke parakliniske undersøgelser. 2.8.5 Undersøgelser udført uden for diagnostisk afdeling (2/3) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Undersøgelser foretages ikke uden for diagnostisk enhed. Undersøgelser foretages ikke uden for diagnostisk enhed. Undersøgelser foretages ikke uden for diagnostisk enhed. Indikator 4 Undersøgelser foretages ikke uden for diagnostisk enhed. Indikator 5 Undersøgelser foretages ikke uden for diagnostisk enhed. Indikator 6 Undersøgelser foretages ikke uden for diagnostisk enhed. Side 37 af 58
2.8.6 Rettidig reaktion på prøvesvar og undersøgelsesresultater (3/3) # Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Helt opfyldt Der er retningslinjer for, hvordan resultat af søvnmonitorering skal tolkes og reageres på. Ikke relevant Der modtages ikke svar på prøver eller undersøgelser. Ikke relevant Jf. indikator 2. Indikator 4 Helt opfyldt Udprint af søvnmonitorering lægges journal. Indikator 5 Helt opfyldt Indikator 6 Helt opfyldt Indikator 7 Helt opfyldt Har ikke modtaget nye patienter i 11/2 år, hvor søvnmonitorering var aktuelt. Indikator 8 Helt opfyldt Jf. indikator 7. 2.9.1 Lægemiddelordination (1/7) # Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Side 38 af 58
Ikke relevant der Der ordineres ikke medicin. Ikke relevant Der jf. indikator ordineres 1 ikke medicin. Ikke relevant Der jf. indikator ordineres 1 ikke medicin. Indikator 4 Ikke relevant Der jf. indikator ordineres 1 ikke medicin. Indikator 5 Ikke relevant Der jf. indikator ordineres 1 ikke medicin. Indikator 6 Ikke relevant Der jf. indikator ordineres 1 ikke medicin. 2.9.2 Lægemiddeldispensering (2/7) # Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Ikke relevant der Der dispenseres ikke medicin. Ikke relevant Der jf. indikator dispenseres 1 ikke medicin. Ikke relevant Der jf. indikator dispenseres 1 ikke medicin. Side 39 af 58
Indikator 4 Ikke relevant Der jf. indikator dispenseres 1 ikke medicin. 2.9.3 Lægemiddeladministration (3/7) # Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Ikke relevant der Der administreres ikke medicin. Ikke relevant Der jf. indikator administreres 1 ikke medicin. Ikke relevant Der jf. indikator administreres 1 ikke medicin. Indikator 4 Ikke relevant Der jf. indikator administreres 1 ikke medicin. Indikator 5 Ikke relevant Der jf. indikator administreres 1 ikke medicin. 2.9.5 Opbevaring af lægemidler (4/7) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Helt opfyldt Der opbevares adrenalin til injektion i forbindelse med akutkasse i køleskab, som angivet på pakning. Der opbevares ikke anden medicin. Ikke relevant Der opbevares ikke medbragte lægemidler eller patientadm. lægemidler. Side 40 af 58
I nogen grad opfyldt Adrenalin opbevares i køleskab, men tp. kontrolleres ikke. Indsendelse af dokumentation Indikator 4 Ikke relevant Der opbevares ikke medbragte lægemidler eller patientadm. lægemidler. Indikator 5 Helt opfyldt Indikator 6 Helt opfyldt Holdbarhed af adrenalin kontrolleres i logbog. Indikator 7 Ikke opfyldt Der indkøbes på dagen et termometer til kontrol af tp. og kontrol indføjes i den løbende kvalitetsovervågning, men indtil nu har der ikke været foretaget egentlig kontrol af tp., men stolet på at køleskab holdt tp. Indsendelse af dokumentation 2.9.6 Lægemidler til akutte situationer (5/7) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Helt opfyldt Helt opfyldt Helt opfyldt Side 41 af 58
Indikator 4 Helt opfyldt Indikator 5 Helt opfyldt 2.9.7 Medicingennemgang (6/7) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Ikke relevant klinikken Klinikken udfører diagnostik og enkeltstående indgreb som ikke omfatter medicin. Ikke relevant Klinikken jf. indikator udfører 1 diagnostik og enkeltstående indgreb som ikke omfatter medicin. Ikke relevant Klinikken jf. indikator udfører 1 diagnostik og enkeltstående indgreb som ikke omfatter medicin. Indikator 4 Ikke relevant Klinikken jf. indikator udfører 1 diagnostik og enkeltstående indgreb som ikke omfatter medicin. Indikator 5 Ikke relevant Klinikken jf. indikator udfører 1 diagnostik og enkeltstående indgreb som ikke omfatter medicin. 2.9.8 Forsyning af lægemidler (7/7) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Helt opfyldt Side 42 af 58
Helt opfyldt Helt opfyldt Indikator 4 Helt opfyldt Indikator 5 Helt opfyldt 2.10.1 Observation og opfølgning på kritiske observationsfund (1/2) # Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Der gives ikke sedation/anæstesi, og der udføres derudover ikke procedurer, hvorefter der kan opstå en akut forværring af patientens tilstand. Eller i øvrigt kun modtager patienter til behandlingssamtale. Der gives ikke sedation/anæstesi, og der udføres derudover ikke procedurer, hvorefter der kan opstå en akut forværring af patientens tilstand. Eller i øvrigt kun modtager patienter til behandlingssamtale. Der gives ikke sedation/anæstesi, og der udføres derudover ikke procedurer, hvorefter der kan opstå en akut forværring af patientens tilstand. Eller i øvrigt kun modtager patienter til behandlingssamtale. 2.10.2 Sedation af patienter uden medvirken af anæstesiologisk personale (2/2) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Der sederes ikke patienter uden medvirken af anæstesiologisk personale. Side 43 af 58
Der sederes ikke patienter uden medvirken af anæstesiologisk personale. Der sederes ikke patienter uden medvirken af anæstesiologisk personale. Indikator 4 Der sederes ikke patienter uden medvirken af anæstesiologisk personale. Indikator 5 Der sederes ikke patienter uden medvirken af anæstesiologisk personale. 2.11.1 Vurdering forud for procedurer i anæstesi (1/4) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Der udføres ikke procedurer i anæstesi. Der udføres ikke procedurer i anæstesi. Der udføres ikke procedurer i anæstesi. Indikator 4 Der udføres ikke procedurer i anæstesi. Side 44 af 58
Indikator 5 Der udføres ikke procedurer i anæstesi. 2.11.2 Patientens ophold i opvågningsenheden (2/4) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Der udføres ikke procedurer i anæstesi. Der udføres ikke procedurer i anæstesi. Der udføres ikke procedurer i anæstesi. Indikator 4 Der udføres ikke procedurer i anæstesi. Indikator 5 Der udføres ikke procedurer i anæstesi. Indikator 6 Der udføres ikke procedurer i anæstesi. 2.11.5 Sikker kirurgi (3/4) # Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Der udføres ikke procedurer i anæstesi. Side 45 af 58
Der udføres ikke procedurer i anæstesi. Der udføres ikke procedurer i anæstesi. Indikator 4 Der udføres ikke procedurer i anæstesi. Indikator 5 Der udføres ikke procedurer i anæstesi. 2.11.6 Infusion med blodkomponenter (4/4) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Der gives ikke blodtransfusioner. Der gives ikke blodtransfusioner. Der gives ikke blodtransfusioner. Indikator 4 Der gives ikke blodtransfusioner. Indikator 5 Der gives ikke blodtransfusioner. Side 46 af 58
Indikator 6 Der gives ikke blodtransfusioner. Indikator 7 Der gives ikke blodtransfusioner. 2.12.1 Adgang til ydelser på intensiv terapienhed (1/1) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Har ikke intensiv terapi. Har ikke intensiv terapi. Har ikke intensiv terapi. Indikator 4 Har ikke intensiv terapi. Indikator 5 Har ikke intensiv terapi. Indikator 6 Har ikke intensiv terapi. Side 47 af 58
Indikator 7 Har ikke intensiv terapi. Indikator 8 Har ikke intensiv terapi. 2.13.1 Hjertestopbehandling (1/1) # Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Helt opfyldt Helt opfyldt Helt opfyldt Indikator 4 Helt opfyldt 2.14.1 Ernæringsscreening, plan og opfølgning (1/1) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Har ikke patienter i risiko for fejlernæring/har ikke indlagte patienter. Har ikke patienter i risiko for fejlernæring/har ikke indlagte patienter. Side 48 af 58
Har ikke patienter i risiko for fejlernæring/har ikke indlagte patienter. Indikator 4 Har ikke patienter i risiko for fejlernæring/har ikke indlagte patienter. Indikator 5 Har ikke patienter i risiko for fejlernæring/har ikke indlagte patienter. Indikator 6 Har ikke patienter i risiko for fejlernæring/har ikke indlagte patienter. Indikator 7 Har ikke patienter i risiko for fejlernæring/har ikke indlagte patienter. 2.15.1 Rehabilitering (1/2) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Helt opfyldt Klinikken varetager isolerede opgaver omkring søvnapnoe og deraf afledt rehabilitering. Helt opfyldt Klinikken varetager isolerede opgaver omkring søvnapnoe og deraf afledt rehabilitering. Ikke relevant Udfører ikke egentlige rehabiliteringsopgaver. Side 49 af 58
Indikator 4 Ikke relevant Udfører ikke egentlige rehabiliteringsopgaver. 2.15.2 Genoptræningsplaner (2/2) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Udfører ikke behandlinger, hvor der efterfølgende er et lægefagligt begrundet behov for genoptræning. Udfører ikke behandlinger, hvor der efterfølgende er et lægefagligt begrundet behov for genoptræning. Udfører ikke behandlinger, hvor der efterfølgende er et lægefagligt begrundet behov for genoptræning. Indikator 4 Udfører ikke behandlinger, hvor der efterfølgende er et lægefagligt begrundet behov for genoptræning. Indikator 5 Udfører ikke behandlinger, hvor der efterfølgende er et lægefagligt begrundet behov for genoptræning. Indikator 6 Udfører ikke behandlinger, hvor der efterfølgende er et lægefagligt begrundet behov for genoptræning. 2.16.2 Forebyggelse og sundhedsfremme (1/1) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Ikke relevant Side 50 af 58
Ikke relevant Ikke relevant Indikator 4 Helt opfyldt Hvis aktuelt henvises patienten til egen læge. Indikator 5 Ikke relevant Indikator 6 Ikke relevant Indikator 7 Ikke relevant 2.17.2 Epikrise (1/3) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Helt opfyldt Helt opfyldt Side 51 af 58
Helt opfyldt Sendes samme dag som patient er fremmødt, og patient får kopi med. Indikator 4 Helt opfyldt Indikator 5 Helt opfyldt Indikator 6 Ikke relevant, mål opfyldt Opfylder mål og ikke behov for korrigerende tiltag. 2.17.4 Information ved overflytning mellem afdelinger og sygehuse (2/3) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Har ikke indlagte patienter. Har ikke indlagte patienter. Har ikke indlagte patienter. Indikator 4 Har ikke indlagte patienter. 2.17.5 Udskrivelsesplanlægning i samarbejde med patienten og videregivelse af information (3/3) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Side 52 af 58
Har ikke indlagte patienter. Har ikke indlagte patienter. Har ikke indlagte patienter. Indikator 4 Har ikke indlagte patienter. Indikator 5 Har ikke indlagte patienter. 2.18.1 Patienttransport med sundhedsfaglig ledsager (1/1) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Patienter ledsages aldrig under transport. Patienter ledsages aldrig under transport. Patienter ledsages aldrig under transport. Side 53 af 58
Indikator 4 Patienter ledsages aldrig under transport. Indikator 5 Patienter ledsages aldrig under transport. Indikator 6 Patienter ledsages aldrig under transport. 2.19.1 Palliativ indsats til patienter med livstruende sygdom og omsorg for patientens pårørende (1/2) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Behandler ikke patienter med behov for palliativ indsats. Behandler ikke patienter med behov for palliativ indsats. Behandler ikke patienter med behov for palliativ indsats. Indikator 4 Behandler ikke patienter med behov for palliativ indsats. Indikator 5 Behandler ikke patienter med behov for palliativ indsats. 2.19.2 Værdig omgang med afdøde (2/2) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Ikke relevant Dødsfald erklæres ikke. Side 54 af 58
Ikke relevant Dødsfald erklæres ikke. Ikke relevant Dødsfald erklæres ikke. 3.12.1 Udarbejdelse og anvendelse af retningslinjer vedrørende behandling af konkrete patientgrupper (1/3) Helt opfyldt Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Helt opfyldt Retningslinier udarbejdet i henhold til retningslinier fra søvnlaboratoriet, Glostrup Hospital. Helt opfyldt Retningslinier udarbejdet i henhold til retningslinier fra søvnlaboratoriet, Glostrup Hospital. Indikator 4 Helt opfyldt Indikator 5 Helt opfyldt Indikator 6 Helt opfyldt 3.12.2 Behandling på intensiv terapienhed Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Side 55 af 58
Ikke relevant Har ikke intensiv terapi. Ikke relevant Har ikke intensiv terapi. Ikke relevant Har ikke intensiv terapi. Indikator 4 Ikke relevant Har ikke intensiv terapi. Indikator 5 Ikke relevant Har ikke intensiv terapi. Indikator 6 Ikke relevant Har ikke intensiv terapi. Indikator 7 Ikke relevant Har ikke intensiv terapi. Indikator 8 Ikke relevant Har ikke intensiv terapi. Indikator 9 Ikke relevant Har ikke intensiv terapi. 0 Ikke relevant Har ikke intensiv terapi. Side 56 af 58
1 Ikke relevant Har ikke intensiv terapi. 2 Ikke relevant Har ikke intensiv terapi. 3.12.3 Sygehusets tilrettelæggelse af konkrete patientforløb (3/3) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Helt opfyldt Ikke relevant Ikke ansvarlig for kronikerforløb. Helt opfyldt Indikator 4 Ikke relevant Ikke ansvarlig for kronikerforløb. Indikator 5 Helt opfyldt Indikator 6 Ikke relevant Sygehuset indgår ikke i de nationale pakkeforløb Side 57 af 58
Indikator 7 Ikke relevant Sygehuset indgår ikke i de nationale pakkeforløb Side 58 af 58