Hverdagsrehabilitering 1. januar 2019 Indsatstype Hverdagsrehabilitering Indsatsens Serviceloven 83 a og Sundhedsloven 138 Formålet med hjælpen efter Lov om social service er at fremme den enkeltes mulighed for at udvikle sig og klare sig selv eller at lette den daglige tilværelse og forbedre livskvaliteten. (Serviceloven 1, stk. 2). Hjælpen efter Lov om social service bygger på den enkeltes ansvar for sig selv og sin familie og på den enkeltes ansvar for at udvikle sig og udnytte egne potentialer i det omfang, det er muligt for den enkelte. Hjælpen tilrettelægges på baggrund af en konkret og individuel vurdering af den enkelte persons behov og forudsætninger og i samarbejde med den enkelte (Serviceloven 1, stk. 3). Formålet med hjælpen efter sundhedsloven er at fremme befolkningens sundhed samt at forebygge og behandle sygdom, lidelse og funktionsbegrænsning for den enkelte (Sundhedsloven 1). Formålet med indsatsen Formålet med hverdagsrehabilitering er at bevare og/eller højne borgernes selvhjulpenhed, så den enkeltes livskvalitet i hverdagen fremmes og samtidig udskyde, eller minimere, borgerens behov for indsatser efter 83 i Serviceloven og 138 i Sundhedsloven. Formålet med de sociale og mentale indsatser skal være medvirkende til at forebygge ensomhed, genetablere eller etablere sociale relationer. Social og mental rehabilitering kan være med til at udskyde eller minimere borgernes behov for ydelser efter 83. For de konkrete formål for delindsatserne henvises til beskrivelsen af de enkelte delindsatser. tildelt indsatsen Borgeren har en nedsat fysisk, psykisk, social og mental funktionsevne. Borgeren vurderes at have rehabiliteringspotentiale, og det vurderes, at rehabiliteringsforløbet vil kunne forbedre borgerens funktionsevne og dermed nedsætte behovet for hjælp efter 83, stk. 1 (Serviceloven 83a, stk. 1). Borgeren vurderes at kunne indgå i et samarbejde. For de konkrete kriterier til delindsatserne henvises til beskrivelsen af de enkelte delindsatser. 1
Forudsætninger Hvis det er kommunens vurdering, at en borger har et rehabiliteringspotentiale, skal borgeren som udgangspunkt deltage i et rehabiliteringsforløb med henblik på at blive i stand til at klare sig selv. Hvis en borger er motiveret for social og mental rehabilitering, og har et rehabiliteringspotentiale, kan borgeren tilbydes et socialt og mentalt rehabiliteringsforløb. Beskrivelse af indsatsens indhold Borgeren hverdagsrehabiliteres til at klare så meget som muligt selv. Der tages hensyn til værdighed, integritet, kultur og livskvalitet. Borgeren medinddrages, og der lægges stor vægt på motivation og kommunikation i forbindelse med hverdagsrehabiliteringen. Ud fra en konkret og individuel vurdering af borgerens potentiale for at genvinde sine færdigheder i forhold til de enkelte opgaver, skal borgeren tilbydes et tidsafgrænset og målorienteret rehabiliteringsforløb. Inden endelig tildeling af ydelser og afgørelse efter Serviceloven 83 (personlig og praktisk støtte og hjælp) skal brugeren have den nødvendige supplerende støtte og hjælp under rehabiliteringsforløbet. For det konkrete indhold i indsatsen henvises til beskrivelsen af de enkelte delindsatser. Den faglige indsats skal leveres med et rehabiliterende og aktiverende sigte, således at borgeren støttes/vejledes i at udføre de opgaver, borgeren selv kan, og derved fastholder sit funktionsniveau længst muligt. Indsatsens omfang Se beskrivelsen af de enkelte delindsatsers omfang. Krav til leverandøren Leverandøren skal følge op på de bevilgede indsatser og oplyse visitator, hvis borger ikke har behov for de bevilgede indsatser, eller har behov for yderligere indsatser. Leverandøren skal overholde Databeskyttelsesforordningen. Leverandøren skal overholde forvaltningsretlige regler om tavshedspligt m.v. Leverandøren skal følge anvisningerne i Helsingør Kommunes arbejdsmiljøpolitik. Det anbefales, at leverandøren indhenter referencer på medarbejdere inden ansættelse. Leverandøren skal indhente straffeattest ved ny-ansættelse af medarbejdere, som skal komme i brugerens hjem. Leverandøren er ansvarlig for udførelsen af hverdagsrehabiliterings 2
indsatser Kompetencekrav til medarbejderen Medarbejderen skal kunne observere borgerens tilstand og kunne reagere relevant på ændringer i tilstanden. Minimumskrav for at kunne udføre indsatsen er, at medarbejderen har opdateret viden inden for fagområdet og er bekendt med kvalitetsstandard, mål og handleplan for indsatsen. Medarbejderen skal kunne bestride det danske sprog i skrift og tale på et forståeligt niveau. Krav til borgeren Borgeren skal deltage, så aktivt det er muligt, og selv udføre de opgaver, borgeren er i stand til. Borgeren skal acceptere brug af hjælpemidler. Borgeren, eller dennes pårørende, skal give besked til visitator ved væsentlige forandringer. Borgeren skal melde afbud i så god tid som muligt, senest dagen før, hvis indsatsen ikke kan modtages til aftalt tidspunkt. 3
Krav til observation og dokumentation Leverandøren skal følge retningslinjerne i Krav til dokumentation. Leverandøren skal i samarbejde med borgeren sætte mål og udarbejde en handleplan for hverdagsrehabiliteringen. Leverandøren skal udarbejde slutevaluering i forhold til fastsatte mål. Leverandøren skal hverdagsrehabilitere borgeren til at opnå bedst mulig funktionsevne. Leverandøren skal forebygge tab af funktionsevne, f.eks. ved at motivere borgeren til selv at udføre de opgaver, borgeren er i stand til og/eller f.eks. ved at vejlede og opmuntre borgeren til at klare hverdagen. Leverandøren skal observere ændringer i borgerens tilstand. Leverandøren skal handle fagligt forsvarligt i forhold til borgerens tilstand. Leverandøren skal dokumentere indsatser og væsentlige ændringer i borgerens tilstand i elektronisk omsorgsjournal. Leverandøren skal videregive oplysninger om borgerens tilstand, som medfører ændret behov for hjælp, til visitator. Leverancesikkerhed Leverandøren skal tilstræbe, at borgeren når de fastsatte mål inden for de givne rammer. Ydelsen leveres som aftalt +- ½ time. Hvis indgåede aftaler ikke overholdes, henvender borgeren sig til visitator. Hvis en borger med hverdagsrehabiliterings-potentiale ikke med det samme kan tilbydes levering af et hverdagsrehabiliterings-forløb, vil borgeren få den nødvendige supplerende hjælp, indtil forløbet kan igangsættes. Leverandør af indsatsen Hjemmeplejen, Helsingør Kommune. Godkendte private leverandører af personlig pleje. Montebello Rehabilitering og Træning, Helsingør Kommune. Betaling for indsatsen Indsatsen er gratis. 4
Kvalitetsmål og opfølgning De overordnede kvalitetsmål for Helsingør Kommune er at: Borgerne er tilfredse med kvaliteten i udførelsen af de visiterede indsatser. Der er kvalitet i de visiterede indsatser, der leveres til borgerne ud fra borgernes egne normer og kommunens serviceniveau. Der via dokumentation er helhed, sikkerhed og kontinuitet i indsatserne, og at der forebygges fejl og uhensigtsmæssigheder. Opfølgning foretages gennem: Revurdering ved ændring i funktionsniveau. Leverandørens frivillige egenkontrol. Uanmeldte tilsyn i eget hjem. For den detaljerede beskrivelse af kvalitetsmål, resultatkrav og opfølgning henvises til Kravspecifikationen. 5
A - Rehab-Kompressionsstrømper navn A Rehab-Kompressionsstrømper Formål med delindsatsen Sundhedsloven 138 At borgeren selv kan tage kompressionsstrømper på og af. At bevare eller højne brugerens selvhjulpenhed og medvirke til at øge borgerens livskvalitet. tildelt delindsatsen Borgeren skal opfylde følgende kriterier for tildeling af delindsatsen: Borgeren skal benytte kompressionsstrømper og kan ikke selv tage kompressionsstrømper på og/eller af Borgeren har udelukkende behov for rehabilitering i forhold til at tage kompressionsstrømper på og/eller af Borgeren har en nedsat fysisk, psykisk eller social funktionsevne. Borgeren har rehabiliteringspotentiale. I samarbejde med borgeren skal der kunne sættes et konkret og realistisk mål for hverdagsrehabiliteringen. Målet skal rette sig mod forbedring af færdigheder i hverdagens gøremål. Borgeren er i stand til at indgå i et samarbejde og kan overholde aftaler. Borgeren er ikke terminal. indhold Visiterede indsatser i forløbet Følgende elementer kan indgå i delindsatsen: Afdækning og vurdering af borgerens evne til selv at tage kompressionsstrømper på og af Hverdagsrehabilitering af evnen til at tage kompressionsstrømper på og af Ud over forløb A - Rehab-Kompressionsstrømper, visiteres borgeren til relevante rehab-indsatser efter 138 ift. mål og rehab-træning. Evt. øvrig visiteret hjælp fortsætter ud fra borgerens behov under forløbet. Leverandør af rehab-træningen Gennemsnitligt omfang Rehab-vejleder i den kommunale Hjemmepleje samt godkendte private leverandører der leverer rehab-træningen under vejledning af rehabterapeuter. Hverdagsrehabilitering: 10 gange over 14 dage, i dagtimerne på hverdage. A
B - Rehab-Hjemmeplejeindsats navn B Rehab-Hjemmeplejeindsats Formål med delindsatsen Serviceloven 83 a At forbedre borgerens funktionsevne og dermed nedsætte behovet for hjælp efter 83, stk. 1. (Serviceloven 83a, stk 1). At bevare eller højne borgerens selvhjulpenhed og medvirke til at øge borgerens livskvalitet. tildelt delindsatsen Borgeren skal opfylde følgende kriterier for tildeling af delindsatsen: Borgeren ansøger om hjemmehjælp eller udvidelse af hjemmehjælp Borgeren er kognitivt velbevaret Borgeren har en nedsat fysisk, psykisk eller social funktionsevne. Borgeren har rehabiliteringspotentiale. I samarbejde med borgeren skal der kunne sættes et konkret og realistisk mål for hverdagsrehabiliteringen. Målet skal rette sig mod forbedring af færdigheder i hverdagens gøremål. Borgeren er i stand til at indgå i et samarbejde og kan overholde aftaler. Borgeren er ikke terminal. indhold Visiterede indsatser i forløbet Leverandør af rehab-træningen Gennemsnitligt omfang Følgende elementer kan indgå i delindsatsen: Opstartsmøde. Afdækning og vurdering af borgerens funktionsniveau og mål. Hverdagsrehabilitering af funktions- og færdighedsevne i hverdagen ud fra handleplan. Evalueringsmøde. Ud over forløb B Rehab-Hjemmeplejeindsats visiteres borgeren til relevante rehab-ydelser efter 83a ift. mål og rehab-træning. Evt. øvrig visiteret hjælp fortsætter ud fra borgerens behov under forløbet. Rehab-vejleder i Hjemmeplejen og godkendte private leverandører leverer rehab-træningen under vejledning af rehab-terapeuter. Hverdagsrehabilitering: 21 gange i dagtimerne på hverdage over 7 uger. B
C - Rehab-Terapeutisk indsats navn C Rehab-Terapeutisk indsats Formål med delindsatsen Serviceloven 83 a At forbedre borgerens funktionsevne og dermed nedsætte behovet for hjælp efter 83, stk. 1. (Serviceloven 83a, stk 1). At bevare eller højne borgerens selvhjulpenhed og medvirke til at øge borgerens livskvalitet. tildelt delindsatsen Borgeren skal opfylde følgende kriterier for tildeling af delindsatsen: Borgeren ansøger om hjemmehjælp eller udvidelse af hjemmehjælp Borgeren har behov for en fysisk/kognitiv terapeutisk eller sundhedspædagogisk indsats Borgeren har en nedsat fysisk, psykisk eller social funktionsevne. Borgeren har rehabiliteringspotentiale. I samarbejde med borgeren skal der kunne sættes et konkret og realistisk mål for hverdagsrehabiliteringen. Målet skal rette sig mod forbedring af færdigheder i hverdagens gøremål. Borgeren er i stand til at indgå i et samarbejde og kan overholde aftaler. Borgeren er ikke terminal. indhold Visiterede indsatser i forløbet Leverandør af rehab-træningen Følgende elementer kan indgå i delindsatsen: Opstartsmøde. Afdækning og vurdering af borgerens funktionsniveau og mål. Test af borgerens funktions- og færdighedsevne. Hverdagsrehabilitering af funktions- og færdighedsevne i hverdagen ud fra handleplan. Evalueringsmøde. Overlevering, hvis borgeren skal overgå til hjemmehjælp. Ud over forløb C Rehab-Terapeutisk indsats visiteres borgeren til relevante rehab-ydelser efter 83a ift. mål og rehab-træning, således at leverandøren støtter op om træningen. Evt. øvrig visiteret hjælp fortsætter ud fra borgerens behov under forløbet. De kommunale rehab-terapeuter leverer rehab-træningen. C
Gennemsnitligt omfang Individuel rehab-træning: Op til 18 gange, i dagtimer på hverdage i 9 10 uger. Rehab-overlevering: 1-2 gange, i dagtimer på hverdage. D- Rehab-Sygeplejeindsats navn D Rehab-Sygeplejeindsats Formål med delindsatsen Sundhedsloven 138 At borgeren selv kan klare sygeplejeopgaven At bevare eller højne borgerens selvhjulpenhed og medvirke til at øge borgerens livskvalitet. tildelt delindsatsen Borgeren skal opfylde følgende kriterier for tildeling af delindsatsen: Borgeren har behov for hjælp til sygeplejeopgaver f.eks. stomipleje, kateterpleje, medicingivning, dryppe øjne m.v. Borgeren har udelukkende behov for rehabilitering i forhold til sygeplejeopgaver Borgeren har en nedsat fysisk, psykisk eller social funktionsevne. Borgeren har rehabiliteringspotentiale. I samarbejde med borgeren skal der kunne sættes et konkret og realistisk mål for hverdagsrehabiliteringen. Målet skal rette sig mod forbedring af færdigheder i hverdagens gøremål. Borgeren er i stand til at indgå i et samarbejde og kan overholde aftaler. Borgeren er ikke terminal. indhold Visiterede indsatser i forløbet Leverandør af rehab-træningen Følgende elementer kan indgå i delindsatsen: Afdækning og vurdering af borgerens evne til selv at klare sygeplejeopgaven Hverdagsrehabilitering af evnen til at klare sygeplejeopgaven Ud over forløb D Rehab-Sygeplejeindsats visiteres borgeren til relevante rehab-ydelser efter 138 ift. mål og rehab-træning. Evt. øvrig visiteret hjælp fortsætter ud fra borgerens behov under forløbet. Rehab-vejleder eller sygeplejerske i Hjemmeplejen leverer rehabtræningen. D
Gennemsnitligt omfang Hverdagsrehabilitering: 10 gange over 14 dage, i dagtimerne på hverdage. E - Rehab-Vurdering og instruktion ift. praktiske opgaver navn E Rehab-Vurdering og instruktion ift. praktiske opgaver Formål med delindsatsen Serviceloven 83 a At forbedre borgerens funktionsevne og dermed nedsætte behovet for hjælp efter 83, stk. 1. (Serviceloven 83a, stk 1). At bevare eller højne borgerens selvhjulpenhed og medvirke til at øge borgerens livskvalitet. tildelt delindsatsen Borgeren skal opfylde følgende kriterier for tildeling af delindsatsen: Borgeren ansøger om hjemmehjælp til praktiske opgaver Borgeren er funktionsniveau 2 4 i praktiske opgaver Borgeren har en nedsat fysisk, psykisk eller social funktionsevne. Borgeren har rehabiliteringspotentiale. Borgeren er i stand til at indgå i et samarbejde og kan overholde aftaler. Borgeren er ikke terminal. indhold Følgende elementer kan indgå i delindsatsen: Afdækning og vurdering af borgerens funktionsniveau Vurdering og instruktion ift. praktiske opgaver E
Visiterede indsatser i forløbet Ud over forløb E Rehab-Vurdering og instruktion ift. praktiske opgaver visiteres borgeren til den nødvendige supplerende hjælp til det, borgeren ikke er blevet selvhjulpen til endnu. Dog gælder ift. ydelserne rengøring, indkøb og ærinder i bank, at der ikke visiteres til supplerende ydelser under rehabiliteringsforløbet, hvis borgerens funktionsniveau vurderes til at være over 3 (dvs. 0-2). Hvis borgeren vurderes til at have et funktionsniveau 3-4, visiteres til supplerende ydelser under rehabiliteringsforløbet. Evt. øvrig visiteret hjælp fortsætter ud fra borgerens behov under forløbet. Leverandør af rehab-træningen Gennemsnitligt omfang Montebello Rehabilitering og Træning leverer rehabilitering. Individuel rehab-træning: 5 gange, i dagtimerne på hverdage. F
Rehab-indsatser navn Rehab-indsatser Formål med delindsatsen Serviceloven 83 a og Sundhedsloven 138 At borgeren opnår samme grad af funktionsevne som tidligere eller bedst mulig funktionsevne; fysisk, psykisk og socialt. At bevare eller højne borgerens selvhjulpenhed og medvirke til at øge borgerens livskvalitet. At borgeren får den fornødne hjælp med hverdagsrehabiliterende sigte under hverdagsrehabiliteringsforløb. tildelt delindsatsen Borgeren er visiteret til hverdagsrehabiliteringsforløbe A, B, C, D eller E. Borgeren kan ikke selv klare opgaverne inden og under hverdagsrehabiliteringsforløbet. Kriterierne følger kriterierne til de modsvarende hjemmehjælps- og sygeplejeydelser. Borgeren har en nedsat fysisk, psykisk eller social funktionsevne. Borgeren er i stand til at indgå i et samarbejde og kan overholde aftaler. Borgeren er ikke terminal. Visiterede indsatser i forløbet Borgeren visiteres til relevante rehab-indsatser efter 38a eller 138 ift. mål og rehab-træning. Evt. øvrig visiteret hjælp fortsætter ud fra borgerens behov under forløbet. 7
indhold Rehab-indsatsernes indhold er det samme som indholdet i de modsvarende hjemmehjælps- og sygeplejeydelser, men de leveres med et hverdagsrehabiliterende sigte. Der er følgende rehab-ydelser indsatser efter 83a: Rehab - Bad2 Rehab - Bad3 Rehab - Bad4 Rehab - Personlig hygiejne 2 Rehab - Personlig hygiejne 3 Rehab - Personlig hygiejne 4 Rehab - Personlig hygiejne aften Rehab - Toiletbesøg Rehab - Hjælp til kropsbårne hjælpemidler Rehab - Forflytning 3 Rehab - Forflytning 4 Rehab - Vending og lejring Rehab - Tilberedning og anretning af morgenmad Rehab - Tilberedning og anretning af varm mad Rehab - Tilberedning og anretning af kold mad Rehab - Smøre snitter Rehab - Hjælp til indtagelse af mad og drikke 3 Rehab - Hjælp til indtagelse af mad og drikke 4 Rehab Telefonkontakt Rehab - Rengøring 3 Rehab - Rengøring 4 Rehab - Skifte sengetøj Rehab - Rengøring, oprydning Rehab - Transportere vasketøj til/fra vaskerum Rehab - Tøjvask i maskine Rehab - Tørre vasketøj Rehab - Lægge vasketøj sammen Rehab - Klatvask Rehab - Bestille varer Rehab - Indkøb Rehab - Ærinder i bank Der er følgende rehab-indsatser efter 138: Rehab Give dispenseret medicin Rehab - Kateterpleje Rehab Kompressionsstrømper Rehab Stomipleje Gennemsnitligt omfang Se det gennemsnitlige omfang i de modsvarende hjemmehjælp- og sygeplejeindsatser. 8
F Rehab-Social og mental rehabilitering navn F forløb Social og mental rehabilitering Formål med delindsatsen Serviceloven 83 a At forbedre borgerens funktionsevne og dermed nedsætte behovet for hjælp efter 83, stk. 1. (Serviceloven 83a, stk 1). At borgeren opnår samme grad af funktionsevne som tidligere eller bedst mulige funktionsevne; fysisk, psykisk, social og mentalt. At bevare eller højne borgerens selvhjulpenhed og medvirke til at øge borgerens livskvalitet. Borgeren har en nedsat fysisk, psykisk, social eller mental funktionsevne. Borgeren vurderes at have rehabiliteringspotentiale, og det vurderes, at rehabiliteringsforløbet vil kunne forbedre borgerens funktionsevne og dermed nedsætte behovet for hjælp efter 83, stk. 1 (Serviceloven 83a, stk. 1). En af de nedenstående kriterier skal være opfyldt: tildelt delindsatsen Borgere der har vanskeligt ved at strukturer sin hverdag. Borgere som føler sig ensomme. Borgere med manglende egen omsorg/nedsat mestringsevne og vanskeligt ved at strukturere sin hverdag. Visitator vurderer ud fra fællessprog II borgerens fysiske, psykiske, sociale og mentale funktionsevne. Borgere som er funktionsniveau 1 kan modtage social og mental rehabilitering. Borgeren er i stand til at indgå i et samarbejde og være motiveret og overholde aftaler. Borgeren er ikke terminal. 9
Følgende elementer kan indgå i delindsatsen: Borgeren medinddrages, og der lægges stor vægt på motivation og kommunikation i forbindelse med rehabiliteringen. Rehabiliteringsterapeut eller sygeplejerske sætter mål sammen med borgeren og ud fra de mål planlægges indsatsen. indhold Udadrettede aktiviteter kan f. eks være: Genetablere eller opstarte kontakt med sociale relationer. Kunne færdes med offentlige transportmidler igen. Gå tur i nærmiljøet. Mestring af en ny livssituation kan f. eks være: Genskabe struktur og overblik i hverdagen. Støtte borgeren i at genvinde overskud og energi og se muligheder for at borgeren selv kan tage initiativ. Den faglige indsats skal leveres med et rehabiliterende og aktiverende sigte, således at borgeren støttes og vejledes i at genskabe et liv, hvor det sociale og mentale er i større balance, og derved fastholder sit funktionsniveau længst muligt. Visiterede indsatser i forløbet Ud over et forløb F forløb Social og mental rehabilitering visiteres borgeren til den nødvendige supplerende hjælp, til det borgeren ikke er blevet selvhjulpen til endnu. Evt. øvrig visiteret hjælp fortsætter ud fra borgerens behov under forløbet. Leverandør af rehab-træningen Gennemsnitligt omfang De kommunale rehabiliteringsterapeuter og sygeplejersker leverer social og mental rehabilitering. Varighed af et forløb F - social og mental rehabilitering er op til 12 uger. Forløbet kan opdeles ud fra borgerens behov i tre kategorier; let behov, middel eller stort behov for social og mental rehabilitering. 10