Dikteringsvejledning Sengeafsnit Vælg enhed Vælg afsnit Prioritér dit diktat efter nedenstående prioriteringsliste Vælg klar til afskrivning eller anden mulighed efter behov. Start diktat med dato, tidspunkt og dit navn. Hjælp og yderligere information: COSMIC how-to-do (ABC ) http://intranet.psykiatrienisyd danmark.dk/wm378699 Ambulatorium Vælg enhed Vælg ambulatorium Prioritér dit diktat efter nedenstående prioriteringsliste Vælg klar til afskrivning - eller anden mulighed efter behov. Start diktat med dato, tidspunkt og dit navn. Informer om ambulant samtale, hjemmebesøg, telefonkonsultation eller andet. Angiv tidsforbrug på kontakten (0-1 time, 1-2 timer osv.) Angiv procedure/procedurekode ifm. kontakten (psykoedukation, førstegangsbesøg, psykologisk testning osv.) Behandlere i Lokalpsykiatrien med udadgående funktioner, kan efter aftale med ledende lægesekretær diktere via separat diktafon. Prioritering af diktater 1 Indlæggelsesjournal/forsamtale Assistancer Gennemgang + behandlingsplan (indlagte) 2 Epikriser Akutte kliniske ambulante notater (henvisninger, breve, ved efterfølgende indlæggelse) 3 Ambulante kliniske kontakter Ambulante behandlingsplaner Generel vejledning Start alle dikteringer med: dikteret af, tidstro dato/klokkeslæt, afsnit/sted, skabelon, prioritering af notat. Dikter altid efter rækkefølgen i skabelonen. Et punkt kan overspringes og udgår. Primær journal 2 Epikrise 8 Ergo 19 Soc.rådg. 22 Behandlings-plan 5 Løbende dok. 9 Fys. 20 Psykolog 23 Læger/beh. ECT/tvang 6 Pleje 10 Amb. pleje 21 Lægesekr. 25 Tjekliste Cosmic: Dokumentation kvalitetspunkter/nip i Cosmic. 1
Lægefaglig dokumentation Alle farvede felter kræver data også ingen/negative fund Kvalitetspunkt DDKM/Psykiatrien Region Syddanmark Kvalitetspunkt Psykiatrien Region Syddanmark NIP-skizofreni NIP-depression Primær psykiatrisk journal Dikteret af Deltagere Deltager i projekt Samtykke til informationsudveksling Brev til patient vedr. forbud mod afsendelse af epikrise Brev til forventet modtager af epikrise Journal optages ved indlæggelse eller under forsamtale i Lokalpsykiatrien. Inddrag alle overskrifter i journaloptagelsen samt markerede kvalitetspunkter. Forældremyndighed/værge Samtykke fra forældremyndigheden/værgen ANAMNESE Årsag til henvendelsen Patientens forventninger til forløbet Allergi (medicin og andre allergier/intolerans + CAVE og ATCkode) Dispositioner Psykisk lidelse Misbrug Selvmord Somatisk lidelse Psykomotorisk udvikling Graviditet, fødsels og neonatalt Tidlig kontakt Psykomotoriske milepæle Sociale forhold Familieforhold Opvækst Civilstand Børn i hjemmet (< 18 år tidligere afholdt/aftale om familiesamtale?) Boligforhold Økonomi og forsørgelse Skolegang Erhvervsstatus Privat netværk Offentligt netværk Interesser Religion Fremmedsproglig Indfødsret Aktuelle støtteforanstaltninger (anfør ingen, botilbud, forsorgshjem, efterbehandlingstilbud, OPT, specialteam for unge med psykoser etc.) Somatiske sygdomme Væsentlige tidligere Aktuelle Ekspositioner MRSA-screening (kun indlagte) Vaccinationsstatus Tjekliste Cosmic: Dokumentation kvalitetspunkter/nip i Cosmic. 2
Alkohol (alkoholforbrug) Nikotin (rygevaner) Misbrug Cannabis Sedativa/hypnotika Opioider Kokain Amfetaminer Hallucinogener Club-drugs (fx ecstasy) Andre stoffer og medicamina Vanlig medicin (anfør bivirkning vægt søvn neurologisk seksuelt) Alternative præparater og kosttilskud Tidligere psykisk Præmorbid psykisk udvikling Aktuelt psykisk Symptomer og subjektive klager Oplysninger fra pårørende/netværk Debut, udvikling og varighed (VUP < 3, 3-6, > 6 mdr.) Psykosociale belastninger Interventioner, behandlingsforsøg og effekt på aktuelle lidelse OBJEKTIV PSYKIATRISK UNDERSØGELSE Fremtoning Bevidsthedstilstand (vågenhedsgrad og klarhed) Orientering (auto- og allopsykisk) Stemningsleje Psykomotorik (tempo og forstyrrelser) Tankegang (formelle forstyrrelser og indhold) Hallucinationer Vrangforestillinger Hukommelse Intellektuelt funktionsniveau Sprogligt funktionsniveau Følelser (stabilitet, udløsning og kontrol) Kontaktform Tegn på suicidalfare Kooperation Sygdomserkendelse Opmærksomhed Koncentrationsevne Legeevne Øvrigt objektivt psykisk Indtryk af familien OBJEKTIV SOMATISK UNDERSØGELSE PSYKIATRI Almentilstand Ernæringstilstand Højde Vægt BMI/BMI Lipider HDL værdi Lipider Triglycerid værdi Ernæringsmæssig risiko (BMI <19,5 el. >29) Ernæringsplan Refererede målte værdier (puls, BT,, faste-bs/bs, alkometerog urintest m.v.) Cranium/facies Øjne Otoskopi Tjekliste Cosmic: Dokumentation kvalitetspunkter/nip i Cosmic. 3
Cavum oris et fauces Collum Glandelstatus St. c. Thorax St. p. Mammae Abdomen Genitalia externa Exploratio rectalis Ryg Ekstremiteter Neurologisk Gang Hud Yderligere objektiv undersøgelse Paraklinisk Vurdering i forhold til ambulant behandling Vurdering i forhold til psykoterapi (assessment Aktuelle undersøgelsesresultater Erfaringer fra tidligere behandlinger Copingstrategier Indsigt i egen situation Integrationsniveau Motivation BEHANDLINGSPLAN (foreløbig - inden for 24 timer i afsnit) Konklusion og plan Psykosevurdering Suicidalfare Voldsrisiko Tentative diagnoser Diagnoser og procedurer Ordination af medicin (anfør om patienten modtager eller skal modtage vederlagsfri medicin skrives også som klinikerinstruktion i medicinordinationslisten) Øvrige ordinationer og foranstaltninger (kun ambulante: anfør om der har været eller er givet tilbud om pårørendekontakt) Retslig status Restriktioner Udgang Den foreløbige behandlingsplan for akut indlagte skal altid rumme: Behandlingsmål Forventet indlæggelsesvarighed Selvmordsrisiko Observations- og interventionsniveau Vurdering og forebyggende tiltag (vold, aggression etc.) Plan for evt. smertebehandling Husk SKS-koder og somatiske diagnoser. Terapeutisk aftale Deltagere i terapien Varighed Hyppighed Information/accept (har pt. givet samtykke til plan, hvilken information har han modtaget?) Kontaktperson(er) (inden for 24 timer i afsnit/1. amb. besøg) Visitkort udleveret Informeret om kontaktpersonordning Medicinafstemning (inkl. medicingennemgang ved risikoptt.) Skal sendes - Afsendelse behandlet Tjekliste Cosmic: Dokumentation kvalitetspunkter/nip i Cosmic. 4
Psykiatrisk gennemgang ANAMNESE OBJEKTIV PSYKIATRISK UNDERSØGELSE Indtryk af familien OBJEKTIV SOMATISK UNDERSØGELSE PSYKIATRI BEHANDLINGSPLAN Medicinafstemning Henvis til primær psykiatrisk journal suppler kort med nye data samt manglende kvalitetsdata under relevante felter. Udarbejd psykiatrisk lovpligtig behandlingsplan. ICD-10 DF32.X, DF 33.X, DF 34.1, DF06.32: Foretag HAM 17-D dokumenteres under målte værdier. Udfyld tjekliste NIP-depression. ICD 10 DF20.0 DF20.99: Foretag GAF dokumenteres under målte værdier. Foretag systematisk interview (SCAN, PSE etc.) Udfyld tjekliste NIP-skizofreni. Psykiatrisk lovpligtig behandlingsplan (inden for 7 dage i afsnit/senest ved 2. ambulante besøg) Behandlingsansvarlig læge Kontaktpersoner Baggrund for indlæggelse/henvisning/vup-varighed Diagnoseforslag Retslig status Psykisk status/selvmordsrisiko v/indl.+udskr./selvmordsrisiko v/udskr. Somatisk status (anfør ernæringsbehov, hvis pt. er i ernæringsmæssig risiko)/obs metabolisk syndrom/vurdering somatisk/medicinsk/vurdering medicinbivirkninger Sundhedsfremme (vurdering og tiltag kost, rygning, alkohol, motion) Social status og netværk/social status og netværk (anfør vurdering af sociale støttebehov (for NIP-S v/socialrådgiver). Undersøgelsesprogram/Undersøgelsesprogram (anfør vurdering ved speciallæge i psykiatri) NIP-D: + HAM D-17. NIP-S: + diagnostisk instrument, + kognitiv testning, + GAF-F). Behandlingsmål Behandling o Ernæringsplan (hvis specielt ernæringsbehov) o Medicinordination (psykofarmaka/benzodiazepiner) o Tilbud om psykoterapi o Tilbudt/afviklet pårørendekontakt/tilbudt/afviklet pårørendekontakt o Tilbudt/gennemført psykoedukation o Vederlagsfri medicin Undervisning/psykoedukation (tilbudt/afviklet indiv./gruppe) Aktivitetsplan Efterbehandling o Planlagt opfølgning + dato for kontakt til opfølgende instans o Ambulant opfølgning (Lokalpsykiatri, OPT, specialteam etc.) o Støtteforanstaltninger efter udskrivelse (anfør ingen, støtte i bolig, botilbud, forsorgshjem etc.) o Genoptræningsplan (behov for rehabiliering) o Åben indlæggelse Patientens holdning Informeret samtykke (stiltiende/gennem dialog? Hvilken info har pt. fået om plan?) Næste behandlingsplan Ved første behandlingsplan dikteres alle punkter. Ved de efterfølgende kun de punkter, hvor der er ændringer i forhold til sidste behandlingsplan. Sekretær kan løfte tidligere behandlingsplan over. NIP- skizofreni NIP-depression (se særskilte tjeklister) Tjekliste Cosmic: Dokumentation kvalitetspunkter/nip i Cosmic. 5
ECT ECT nr. Anæstesi Thiopental Suxamethon Thymatron Propofol Post-iktalt suppressionsindex EEG varighed af krampeanfald EMG varighed af krampeanfald Observation varighed af krampeanfald Vurdering af krampeanfald Konklusion og plan Restimulation Thymatron Post-iktalt suppressionsindex EEG varighed af krampeanfald EMG varighed af krampeanfald Observation varighed af krampeanfald Vurdering af krampeanfald Konklusion og plan Anvendes til dokumentation af udført ECT. Dokumentationen skal indeholde: foretaget 5-trin procedure. foretaget observation. Det kliniske notat omkring ECT-ordination skal indeholde: vurdering forud for ECT præoperativ diagnose indikation samtykke pt. Vurdering ved anæstesiolog skal indeholde ASA-klassifikation samtykke til anæstesi plan for postoperativ vurdering Tvangsskabeloner (al udøvet tvang kræver protokol) Anden i.h.t. 18 c Anden i.h.t. ½ 18 f og 19 a Døraflåsning i.h.t. 18 e ECT Fiksering og fysisk magtanvendelse med remme i.h.t. ½ 14 og 16 Fiksering og fysisk magtanvendelse med bælte, handsker eller fastholden i.h.t. 14 og 16 Frihedsberøvelse i.h.t. 5 Ophævelse f Tvungen opfølgning i.h.t. 13 d Anlæggelse af sonde under Beroligende medicin p.g.a. urolig tilstand i.h.t. 17 Tvangsbehandling i.h.t. 12 Tvangsbehandlng somatisk i.h.t. 12 og 13 Husk dokumentation af lovpligtig opfølgning. Husk underretning til pt. Udfyld tvangsprotokol i papir (sikring af indberetning til SEI). Tvang, Tvungen opfølgning (al udøvet tvang kræver protokol) Type af tvungen opfølgning Indikation for tvungen opfølgning Forudsætninger for tvangsbehandling Art og omfang af tvungen opfølgning Beslutning om tvungen opfølgning Indbringelse af patienten med politiet Situation Skriftlig information om tvangsnanvendelse Dato for ophævelse Husk dokumentation af lovpligtig opfølgning. Husk underretning til pt. Udfyld tvangsprotokol i papir (sikring af indberetning til SEI). BEHANDLINGSPLAN Konklusion og plan Psykosevurdering Suicidalfare Voldsrisiko Tentative diagnoser Diagnoser og procedurer Tjekliste Cosmic: Dokumentation kvalitetspunkter/nip i Cosmic. 6
Ordination af medicin Øvrige ordinationer og foranstaltninger Retslig status Restriktioner Udgang Terapeutisk aftale Deltagere i terapien Varighed Hyppighed Information/accept Psykiatrisk assistance ANAMNESE Anvendes ved tilsyn i somatikken. OBJEKTIV PSYKIATRISK UNDERSØGELSE Indtryk af familien OBJEKTIV SOMATISK UNDERSØGELSE PSYKIATRI BEHANDLINGSPLAN Tjekliste Cosmic: Dokumentation kvalitetspunkter/nip i Cosmic. 7
Psykiatrisk epikrise inkl. lægemidler (senest 3 hverdage efter udskrivelse) Dikteret af Diagnoser og procedurer Angiv diagnose ud fra ICD-10 klassifikationen (4 karakterer). Der kan angives to typer af diagnoser: Aktionsdiagnosen: Diagnose som er årsag til aktuelle behandlingsforløb. (skal altid angives). Bidiagnoser: Samtlige andre psykiatriske og somatiske diagnoser, gælder også adfærdsmæssige forstyrrelser f.eks. selvmordsforsøg og misbrug. Start med ordinationslisten og seponer medicin, som patienten ikke skal fortsætte med, fx p.n. medicin. Medicinordinationen vil automatisk blive skrevet i epikrisen. Epikrisen skal være kort og præcis, maks. 15 linier. Aktuel medicinstatus Angiv hvilken medicin, patienten skal fortsætte med efter udskrivelsen. Angiv administrationsform, præparatnavne og dosis. Årsag til indlæggelse/indlæggelsesforløb Angiv kontakt/indlæggelsesmåde og årsag, aktuelle symptomer, og behandling. Angiv væsentlige tvangsforanstaltninger og årsag. Angiv hvilken information der er givet til patienten. Plan for efterbehandling Anfør efterbehandling i psykiatrisk og kommunalt regi/ efterbehandling i psykiatrisk og kommunalt regi, og den efterbehandling man foreslår, egen praktiserende læge skal varetage. Angiv hvilken information, der er givet til patienten Angiv oplysninger om sundhedsfremme og sygdomsforebyggelse. Laboratorie undersøgelsesværdier Angiv værdier af serummonitorering. Øvrige værdier angives kun, hvis de afviger fra normalområdet. Udfør HAM D17 (dokumenter værdi under Målte værdier ) Angiv vurdering af selvmordsrisiko/selvmordsrisiko Angiv resultat for evt. scanninger og/eller screening for metabolisk syndrom. Oplys om resultatet af evt. psykologiske test. Tjekliste Cosmic: Dokumentation kvalitetspunkter/nip i Cosmic. 8
Løbende læge- og behandlerfaglig dokumentation Alle farvede felter kræver data også ingen/negative fund Kvalitetspunkt DDKM/Region Syddanmark Kvalitetspunkt Region Syddanmark NIP-skizofreni NIP-depression Psykiatrisk klinisk kontakt Samtaletype Deltagere Formål Referat Løbende dokumentation under forløb (med patient). ANAMNESE OBJEKTIV PSYKIATRISK UNDERSØGELSE Indtryk af familien OBJEKTIV SOMATISK UNDERSØGELSE PSYKIATRI SOCIALE FORHOLD MISBRUG UNDERVISNING/PSYKOEDUKATION BEHANDLINGSPLAN Individuel eller gruppebaseret. Patient eller pårørende. Psykiatrisk kontakt uden patient Dikteret af Løbende dokumentation under forløb (uden patient). Samtaletype Deltagere Formål Referat Næste aftale Konklusion og plan Information/accept Undervisning/psykoedukation Skal sendes Afsendelse behandlet Individuel eller gruppebaseret. Patient eller pårørende. I lokalpsykiatrien kan respektive behandler herudover anvende skabeloner i.f.t. til specifik faglig intervention Psykiatrisk ergoterapeutisk kontakt og psykiatrisk hjemmebesøg Psykiatrisk fysioterapeutisk kontakt Psykiatrisk plejedata ambulant Psykiatrisk socialrådgiverkontakt Psykolog kontakt, Psykolog samtale, Psykologisk undersøgelse Hertil kommer de generelle Psykiatrisk lovpligtig behandlingsplan Målte værdier Tjekliste Cosmic: Dokumentation kvalitetspunkter/nip i Cosmic. 9
Plejefaglig dokumentation Alle farvede felter kræver data også ingen/negative fund Kvalitetspunkt DDKM/Region Syddanmark Kvalitetspunkt Region Syddanmark NIP-skizofreni NIP-depression Indlæggelsesoversigt Kontaktregistreringsinfo (kolonne 1) = diagnosekode Aktiviteter før indlæggelse (kolonne 2) = behandlingsplan Aktiviteter under indlæggelse (kolonne 3) = tvang Øvrigt (kolonne 4) = afsnittets/teamets egne optegnelser Udfyldes ved indlæggelsen. Forløbsplan afsendes til kommune inden for 48 timer. Patientkort (min. 1 pårørende, anfør evt. fremmedsprog) Generelle forløbsoplysninger Kontaktperson Visitkort udleveret Identitetssikring Retslig status Skriftlig patientinformation udleveret Forældremyndighed/værge Udfyldes ved indlæggelsen. Beskikket patientrådgiver Bestilt dato og tid Beskikkelse sendt Patientrådgiver kontaktet Afmeldt dato og tid Brev sendt Psykiatrisk indlæggelsessamtale Indlæggelsesårsag Patientperspektiv Pårørendeperspektiv (tilbud om pårørendekontakt senest ved udskrivelse) Sikkerhedsvisitation Identitetssikring Kontaktperson(er) Visitkort udleveret Informeret om kontaktpersonordning Patientmappe Patientens forventninger til forløbet Pårørendes forventninger til forløbet Sociale forhold Familieforhold o Opvækst o Civilstand o Børn i hjemmet (anfør tilbud om familiesamtale ved børn < 18 år i hjemmet) Husdyr i hjemmet Udfyldes ved tvangsudøvelse. Der findes tilsvarende skabelon for beskikket værge. Psykiatrisk indlæggelsessamtale udfyldes ved indlæggelsen. Større problemområder føres under respektive nøgleord. Plejefaglig behandling indtænkes også i psykiatrisk lovpligtig behandlingsplan i forbindelse med gennemgangen, herunder eksempelvis sundhedsfremme og psykoedukation. Alternativt: Indføj punkt i behandlingsplanen Send behandlingsplanen til godkendelse ved behandlingsansvarlig læge. Tjekliste Cosmic: Dokumentation kvalitetspunkter/nip i Cosmic. 10
Privat netværk Offentligt netværk Skolegang Uddannelse Erhvervsstatus Økonomi og forsørgelse Interesser Boligforhold Aktuelle støtteforanstaltninger Indfødsret Fremmedsproglig Religion Tjekliste Afbestilt madudbringning Aflysbning af bestilte undersøgelser Arbejdsplads informeret Egne lægemidler Husdyr i hjemmet Medbragte hjælpemidler Nøgle til sengebord Pårørende informeret Samarbejdspartnere/netværk informeret Samarbejdsskema udfyldt Tolkebistand bestilt Skriftlig patientinformation udleveret Værdigenstnade i hovedkasse Værdigenstande i værdiskab Målte værdier Højde Vægt BMI Taljeomfang Psykiske forhold Psykiske Problemer Psykiske Mål Psykiske Planlagt indsats o Aktiviteter til bevarelse af Psykiske Udførte handlinger Psykiske Evaluering Aktiviteter i forhold til suicidalrisiko Sociale forhold Sociale Problemer Sociale Mål Sociale Planlagt indsats Sociale Udførte handlinger Sociale Evaluering Aktivitet (ADL) Aktivitet Problemer Aktivitet Mål Aktivitet Planlagt indsats o Mobiliseringsregime o Faldscreening Aktivitet Udførte handlinger Aktivitet Evaluering Kommunikation Kommunikation Problemer Kommunikation Mål Kommunikation Planlagt indsats Kommunikation Udførte handlinger Kommunikation Evaluering Tjekliste Cosmic: Dokumentation kvalitetspunkter/nip i Cosmic. 11
Viden og udvikling (anfør information/vejledning i.f.t. sundhedsfremme samt alt omkring undervisning/psykoedukation indtænk tilbudene i behandlingsplanen) Viden og udvikling Problemer Viden og udvikling Mål Viden og udvikling Planlagt indsats Viden og udvikling Udførte handlinger Viden og udvikling Evaluering Søvn og hvile Søvn og hvile Problemer Søvn og hvile Mål Søvn og hvile Planlagt indsats Søvn og hvile Udførte handlinger Søvn og hvile Evaluering Respiration og cirkulation Respiration Problemer Respiration Mål Respiration Planlagt indsats Respiration Udførte handlinger Respiration Evaluering Ernæring Ernæring Problemer o Primær ernæringsscreening (hvis BMI < 19 eller > 30 skal fastsættes et ernæringsbehov) Ernæring Mål Ernæring Planlagt indsats Ernæring: Udførte handlinger Ernæring Evaluering Kosttype (anfør normalkost eller evt. specialdiæt) Udskillelse af affaldsstoffer Udskillelse Problemer Udskillelse Mål Udskillelse Planlagt indsats Udskillelse. Udførte handlinger Udskillelse Evaluering Smerte og sanseindtryk Smerte og sanseindtryk Problemer Smerte og sanseindtryk Mål Smerte og sanseindtryk Planlagt indsats Smerte og sanseindtryk. Udførte handlinger Smerte og sanseindtryk Evaluering Hud og slimhinder Hud og slimhinder Problemer Hud og slimhinder Mål Hud og slimhinder Planlagt indsats Hud og slimhinder. Udførte handlinger Hud og slimhinder Evaluering Seksualitet Seksualitet Problemer Seksualitet Mål Seksualitet Planlagt indsats Seksualitet. Udførte handlinger Seksualitet Evaluering Observation af virkning/bivirkning Observation Problemer Observation Mål Observation Planlagt indsats Observation. Udførte handlinger Observation Evaluering Tjekliste Cosmic: Dokumentation kvalitetspunkter/nip i Cosmic. 12
Aftaler omkring patienten Udgang (herunder aftale om observations- og interventionsniveau) Miljøterapeutisk tilgang Adfærd Besøg Post Telefon Computer/TV Rygning Medicin (herunder aftale om vederlagsfri medicin) Døgnrytme Aktiviteter Ernæring/måltider Kosttype (anfør normalkost, hvis der ikke er tale om specialdiæt) Oprydning Personlig hygiejne Økonomi Pårørendekontakt/Pårørendekontakt Lægesamtaler Transport Øvrige aftaler (herunder aftale om evt. åben indlæggelse) Målte værdier Temperatur Puls* Saturation Saturation med iltflow Ilt-flow pr. minut Respirationsfrekvens Blodtryk* Vægt* Højde* Taljemål* BMI* Energiindtag_seneste_døgn Proteinindtag_seneste_døgn Væskeindtag_seneste_døgn Blod-glucose Døgndiurese Timediurese Hæmoglobin (ABL) Urinstix* U-glucose U-keton U-blod U-pH U-protein U-nitri U-leucocytter Urinstix stoffer Alholholpromille Differentialtælling på kapillærblod B-Leucocytter B-leucocyttype GAF-F MDI HAM-D17 (Vurdering HAM-D17 i.f. 7 dage 30 dage efter 1. amb. besøg + før udskrivelse/afslutning) YMRS WHO_5 MMSE Hurtigt overblik over hvad der gælder af aftaler i.f.t. patientens aktuelle indlæggelse. Påbegyndes ved indlæggelsen og beskrives ud fra patientens funktionsniveau/tilladelser i.f.t. retsstatus. Udfyldes af kontaktpersonen i forbindelse med gennemgang. Aftalerne kan evt. printes til patienten som en fælles plan sammen med udarbejdet aktivitetsplan. *værdier måles i forbindelse med indlæggelsen, dertil kommer evt. ordination urinstix stoffer, alkoholpromille etc. Tjekliste Cosmic: Dokumentation kvalitetspunkter/nip i Cosmic. 13
Aktuelt funktionsniveau Patientens mål og plan Kommunikation Psykosociale forhold Kognitiv funktion Spisning Forflytning Lejring Siddende stilling Mobilitet/kørestol Gangfunktion Trappegang Udendørs mobilitet Personlig hygiejne Bad Af- og påklædning Toiletbesøg Døgnrytme Selvtræning Behandlingsredskaber/hjælpemidler Barthel (efter ordination) FIM (efter ordination) Føres ved patienter, der er indlagt > 48 timer og har et plejebehov. Kan med fordel begyndes ved indlæggelsen. Tvang, Patientinformation. Eftersamtale efter tvang Tvangsindlæggelse Information til patient i forbindelse med tvangsindlæggelse Blanket tvangsindlæggelse Tvangsindlæggelse_eftersamtale Eftersamtale tilbudt Eftersamtale i forbindelse med tvangsindlæggelse Blanket Tvangsindlæggelse-eftersamtale Eftersamtale udføres af patientens kontaktperson i umiddelbar forlængelse af ophævelse af tvangen. Dokumentér svarende til tvangstype. Anvend blanket i dialogen. Tvangstilbageholdelse Information til patient i forbindelse med tvangstilbageholdelse Blanket tvangstilbageholdelse Tvangstilbageholdelse_eftersamtale Eftersamtale tilbudt Eftersamtale i forbindelse med tvangstilbageholdelse Blanket Tvangstilbageholdelse_eftersamtale Tilbageførsel af frihedsberøvet patient Information til patient i forbindelse med tilbageførsel Blanket tilbageførsel af frihedsberøvet patient Tilbageførsel af frihedsberøvet patient_eftersamtale Eftersamtale tilbudt Eftersamtale i forbindelse med tilbageførsel Blanket Tilbageførsel af frihedsberøvet patient Bæltefiksering og fastholdelse Information til patient i forbindelse med bæltefiksering og fastholdelse Blanket bæltefiksering og fastholdelse Bæltefiksering og fastholdelse_eftersamtale Eftersamtale tilbudt Eftersamtale i forbindelse med bæltefiksering og fastholdelse Blanket Bæltefiksering og fastholdelse_eftersamtale Tvangsbehandling Information til patient i forbindelse med tvangsbehandling Blanket tvangsbehandling Tvangsbehandling_eftersamtale Eftersamtale tilbudt Tjekliste Cosmic: Dokumentation kvalitetspunkter/nip i Cosmic. 14
Eftersamtale i forbindelse med tvangsbehandling Blanket Tvangsbehandling-eftersamtale Beroligende medicin med tvang Information til patient i forbindelse med beroligende medicin Blanket Beroligende medicin Beroligende medicin med tvang_eftersamtale Eftersamtale tilbudt Eftersamtale i forbindelse med beroligende medicin med tvang Blanket Beroligende medicin_eftersamtale Personlig skærmning med tvang Information til patient i forbindelse med personlig skærmning Blanket Personlig skærmning med tvang Personlig skærmning med tvang_eftersamtale Eftersamtale tilbudt Eftersamtale i forbindelse med personlig skærmning med tvang Blanket Personlig skærmning_eftersamtale Personlig hygiejne med tvang Information til patient i forbindelse med personlig hygiejne med tvang Blanket Personlig hygiejne_med tvang Personlig hygiejne med tvang_eftersamtale Eftersamtale tilbudt Eftersamtale i forbindelse med personlig hygiejne med tvang Blanket Personlig hygiejne_eftersamtale Tvungen opfølgning efter udskrivning_eftersamtale Information til patient i forbindelse med tvungen opfølgning efter udskrivning Blanket Tvungen opfølgning efter udskrivning Tvungen opfølgning efter udskrivning_eftersamtale Eftersamtale tilbudt Eftersamtale i forbindelse med tvungen opfølgning efter udskrivning Blanket Tvungen opfølgning efter udskrivning_eftersamtale Psykiatriske plejedata miljøterapi Psykiske forhold Psykiske Problemer Psykiske Mål Psykiske Planlagt indsats o Aktiviteter til bevarelse af Psykiske Udførte handlinger Psykiske Evaluering Aktiviteter i forhold til suicidalrisiko Daglig dokumentation af pleje under respektive nøgleord. Sociale forhold Sociale Problemer Sociale Mål Sociale Planlagt indsats Sociale Udførte handlinger Sociale Evaluering Aktivitet (ADL) Aktivitet Problemer Aktivitet Mål Aktivitet Planlagt indsats o Mobiliseringsregime o Faldscreening o Aktivitet Udførte handlinger Aktivitet Evaluering Kommunikation Kommunikation Problemer Kommunikation Mål Tjekliste Cosmic: Dokumentation kvalitetspunkter/nip i Cosmic. 15
Kommunikation Planlagt indsats Kommunikation Udførte handlinger Kommunikation Evaluering Viden og udvikling (anfør information/vejledning i.f.t. sundhedsfremme samt alt omkring undervisning/psykoedukation indtænk også i behandlingsplanen) Viden og udvikling Problemer Viden og udvikling Mål Viden og udvikling Planlagt indsats Viden og udvikling Udførte handlinger Viden og udvikling Evaluering Søvn og hvile Søvn og hvile Problemer Søvn og hvile Mål Søvn og hvile Planlagt indsats Søvn og hvile Udførte handlinger Søvn og hvile Evaluering Respiration og cirkulation Respiration Problemer Respiration Mål Respiration Planlagt indsats Respiration Udførte handlinger Respiration Evaluering Ernæring Ernæring Problemer o Primær ernæringsscreening (hvis BMI < 19 eller > 30 skal fastsættes et ernæringsbehov) Ernæring Mål Ernæring Planlagt indsats Ernæring: Udførte handlinger Ernæring Evaluering Kosttype (anfør normalkost eller evt. specialdiæt) Udskillelse af affaldsstoffer Udskillelse Problemer Udskillelse Mål Udskillelse Planlagt indsats Udskillelse. Udførte handlinger Udskillelse Evaluering Smerte og sanseindtryk Smerte og sanseindtryk Problemer Smerte og sanseindtryk Mål Smerte og sanseindtryk Planlagt indsats Smerte og sanseindtryk. Udførte handlinger Smerte og sanseindtryk Evaluering Hud og slimhinder Hud og slimhinder Problemer Hud og slimhinder Mål Hud og slimhinder Planlagt indsats Hud og slimhinder. Udførte handlinger Hud og slimhinder Evaluering Seksualitet Seksualitet Problemer Seksualitet Mål Seksualitet Planlagt indsats Seksualitet. Udførte handlinger Seksualitet Evaluering Observation af virkning/bivirkning Observation Problemer Observation Mål Observation Planlagt indsats Observation. Udførte handlinger Observation Evaluering Tjekliste Cosmic: Dokumentation kvalitetspunkter/nip i Cosmic. 16
Væskebalance Respiration og cirkulation Respiration Problemer Respiration Mål Respiration Planlagt indsats o Indgift intravenøst per døgn Respiration. Udførte handlinger o Udgift dræn seneste døgn o Indgift intravenøst seneste døgn Respiration Evaluering Kan anvendes ved patienter, hvor patientens somatiske tilstand kræver speciel indsats på ernærings- eller væsketerapiområdet. Medicinsk afdeling eller diætist er evt. involveret. Ernæring Ernæring Problemer Ernæring Mål Ernæring Planlagt indsats o Indgift per os per døgn o Indgift parenteralt per døgn Ernæring: Udførte handlinger o Udgift aspirat seneste døgn o Udgift opkast seneste døgn o Sum udgift ernæring seneste døgn o Indgift per os seneste døgn o Indgift parenteralt seneste døgn o Sum indgift ernæring sneste døgn Ernæring Evaluering Kosttype Udskillelse af affaldsstoffer Udskillelse Problemer Udskillelse Mål Udskillelse Planlagt indsats Udskillelse. Udførte handlinger o Udgift diurese seneste døgn o Udgift diare seneste døgn o Sum udskillelse seneste døgn Udskillelse Evaluering Hud og slimhinder Hud og slimhinder Problemer Hud og slimhinder Mål Hud og slimhinder Planlagt indsats Hud og slimhinder. Udførte handlinger o Udgift perspiratio seneste døgn Hud og slimhinder Evaluering Total indgift det seneste døgn Total udgift det seneste døgn Balance det seneste døgn Overflytning tjekliste Overflyttes til Overflytning aftalt med Medicinafstemning Administration afsluttet Ambulant kontroltid udleveret Egne lægemidler Ernæringsplan Medbragte hjælpemidler NIP-skema Nøgle til sengebord Patient informeret om udskrivelse/overflytning Patientmappe Pårørende informeret Samarbejdsdag Resumé og status ved udskrivelse/overflytning Behandlingsplan opdateret Kan anvendes ved overflytning af patient. Tjekliste Cosmic: Dokumentation kvalitetspunkter/nip i Cosmic. 17
Transport bestilt (intern) Udlevering afhjælpemidler Medicin medgivet Doseringsskema Værdigenstande i hovedkassen Værdigenstande i værdiskab Deponerede genstande Primærsektor o Informeret om overflytning o Aftaler med primærsektor Udskrivelse tjekliste Administrationsliste afsluttet Ambulant kontroltid udleveret Apotek ved udbringsning af medicin Barthel Egne lægemidler Ernæringsplan Motionsplan Medbragte hjælpemidler NIP-skema Nøgle til sengebord Patient informeret om udskrivelse Primærsektor o Informeret om udskrivelse o Varslingsblanket o Primærsektros accept af udskrivelse o Navn på den, der har givet accept o Aftalt udskrivelsesdato/tid Pårørende informeret Sundhedsplejerske kontaktet Samarbejdsbog Barnets bog Samarbejdsskema Sygeplejeepikrise Helhedsbeskrivelse Ansøgning om hjælpemidler Socialrådgiver kontaktet Sygehus Fyn kontaktet Rehabiliteringsafdelingen kontaktet Centraldepot og Sterilcentralen kontaktet Ambulatorium kontaktet Status ved udskrivelsen Transport bestilt Udleveret materiale Udlevering af hjælpemidler Udlevering af recept/medicin Doseringsskema Skritflig patientinformation udleveret Værdigenstande i hovedkassen Værdigenstande i værdiskab Andet Kan anvendes ved udskrivelse af patient. Tjekliste Cosmic: Dokumentation kvalitetspunkter/nip i Cosmic. 18
Ergoterapeutisk dokumentation Alle farvede felter kræver data også ingen/negative fund Kvalitetspunkt DDKM/Region Syddanmark Kvalitetspunkt Region Syddanmark NIP-skizofreni NIP-depression Psykiatrisk ergoterapeutisk kontakt Anamnese Funktionsniveau før indlæggelse Sociale forhold (?) Boligforhold (?) Ergoterapeutisk undersøgelse Anvendte test/undersøgelse Observationer Aktivitetsproblem Forudsætninger for aktivitetsudførelse Ergoterapeutisk behandling Samtale Aktiviteter ADL ADL-træning Social færdighedstræning Kognitiv træning Fysioterapeutisk træning Sanseintegration Undervisning Gruppebehandling Træningsprogrammer/pjecer Hjælpemidler (?) Anvendes ved ergoterapeutiske undersøgelser og behandlingsforløb. Ergoterapeutisk behandling indtænkes også i psykiatrisk lovpligtig behandlingsplan Indføj punkt. Send til godkendelse ved behandlingsansvarlig læge. Behandlingsplan Mål Konklusion og plan Planlagt indsats Information/accept Psykiatrisk hjemmebesøg Dikteret af Formål Patientens mål Deltagere Boligforhold o Adgangsforhold Funktionsevne under hjemmebesøg Aktuelle støtteforanstaltninger o Hjælpemidler Mål Konklusion og plan Planlagt indsats Information/accept Anvendes ved ergoterapeutiske hjemmebesøg. Kan dog også anvendes af andre faggrupper, hvor patientens hjemmiljø og funktionsevne i hjemmet skal vurderes. Tjekliste Cosmic: Dokumentation kvalitetspunkter/nip i Cosmic. 19
Fysioterapeutisk dokumentation Alle farvede felter kræver data også ingen/negative fund Kvalitetspunkt DDKM/Region Syddanmark Kvalitetspunkt Region Syddanmark NIP-skizofreni NIP-depression Psykiatrisk fysioterapeutisk kontakt Dikteret af Indikation for fysioterapi Modtaget information Fysioterapeutisk undersøgelse Anamnese Indtryk af patienten Observationer Anvendte tests Anvendte undersøgelser Objektiv undersøgelse Anvendes ved fysioterapeutiske undersøgelser og behandlingsforløb. Fysioterapeutisk behandling indtænkes også i psykiatrisk lovpligtig behandlingsplan Indføj punkt. Send til godkendelse ved behandlingsansvarlig læge. Fysioterapeutisk behandling Sanseintegration Motorisk træning Kropsterapi Manuel terapi Gruppebehandling Fysisk aktivitet Fysisk træning Individuelle træningsprogrammer Hjælpemidler Status Behandlingsplan Mål Konklusion og plan Information/accept Tjekliste Cosmic: Dokumentation kvalitetspunkter/nip i Cosmic. 20