Journaloptagelse. Dikteringsvejledning Version 3

Transkript

1 Journaloptagelse Arbejdssituation: Journaloptagelse Diktér: eget navn og 4-cifret brugernavn, patientens fulde navn og cpr.nummer samt dato og klokkeslæt for notatet. VIGTIGT: Diktér navn på relevant skabelon samt relevante overskrifter i korrekt rækkefølge, så sekretæren nemt kan placere oplysningerne (overskrifterne er nedenfor skrevet i den rækkefølge, de er listet i skabelonerne). Skabelon (alle ord er overskrifter de markerede ord er hovedoverskrifter) ANAMNESE Henvisningsårsag Undersøgelsesomstændigheder Allergi/intolerans (er pt. spurgt eller ej + evt. bemærkninger). Dispositioner Social anamnese Aktuelle sociale situation Somatisk - Ekspositioner - Tidligere sygdomme Aktuelt - Psykisk habitus (tidligere) - Psykiske belastninger - Tidligere psykiske lidelser Nuværende psykisk Øvrige organsystemer, Enten: Systematisk adspurgt, ingen klager (her kan sekretæren blot vinge af, hvis dette dikteres). Eller: Alment - CNS Kardiopulmonalt Gastrointestinalt Urogenitalt Gynækologisk Bevægeapparat Ledundersøgelse Hud - Øvrige klager. Forbrug og afhængigheder MEDICINANAMNESE SOCIALE FORHOLD Livsstil, forbrug og afhængigheder: Kost Rygning Alkohol Motion Tidligere afhængigheder Aktive afhængigheder (kan vinge af i Patienten angiver ingen aktive afhængigheder) Mistanke om afhængigheder (kan vinge af i Ingen mistanke om afhængigheder) - Urinscreening udført (kan vinge af i urinscreening ikke udført). Medicinanamnese Personligt: Civilstand: ( vinge af i Samboende - Bor alene Andet) Boligforhold: ( vinge af i Hus/lejelighed Plejebolig Andet) Økonomi Ansvar for mindreårige og hjemmeboende børn. Familie og netværk: Familieforhold Netværk Institution/Pasningsforhold Støtteforanstaltninger - Andet. Uddannelse og erhverv: Erhverv Forældres erhverv Uddannelse Militærtjeneste. OBJEKTIV UNDERSØGELSE Generel vurdering Almentilstand Tannerstadie Ernæringstilstand Bevidsthedsniveau Vurdering af vitale værdier Kranie Øjne Øre-næse-hals - Otoskopi Cavum oris Collum St. c. St. p. - Thorax - Mammae Abdomen Exploratio rectalis Genitalier

2 OBJEKTIVT PSYKISK PSYKIATRISK Skift fane til VURDERINGER (fortsat under journaloptagelse ) SMERTEANAMNESE MRSA-SCREENING SMITTERISIKO OG ISOL. BEHOV GAF GAPD SELVMORDSRISIKO SKÆRMNING VOLDSRISIKOVURDERING ALKOHOLABSTINENSSCORE Gynækologisk undersøgelse - Columna Ekstremiteter Hud Lymfeknuder Neurologisk - Paraklinisk. Objektivt psykisk (fritekst) Resumé Plan Ordinationer Sagt til patienten Se elektronisk skabelon i Clinical Suite inden diktering. MRSA-positiv og ikke erklæret MRSA fri (ja/nej/ved ikke) Forholdsregler. Se i øvrigt elektronisk skabelon i Clinical Suite inden diktering. Se elektronisk skabelon i Clinical Suite inden diktering. Funktions GAF- Bemærkning til funktions GAF Symptom GAF Bemærkning til symptom GAF GAPD-score Bemærkning til GAPD Se elektronisk skabelon i Clinical Suite inden diktering.

3 Gennemgang Arbejdssituation: Gennemgang Diktér: eget navn og 4-cifret brugernavn, patientens fulde navn og cpr.nummer samt dato og klokkeslæt for notatet. VIGTIGT: Diktér navn på relevant skabelon samt relevante overskrifter i korrekt rækkefølge, så sekretæren nemt kan placere oplysningerne (overskrifterne er nedenfor skrevet i den rækkefølge, de er listet i skabelonerne). Skabelon (alle ord er overskrifter de markerede ord er hovedoverskrifter) ANAMNESE Henvisningsårsag Undersøgelsesomstændigheder Allergi/intolerans (er pt. spurgt eller ej + evt. bemærkninger). Dispositioner Social anamnese Aktuelle sociale situation Somatisk - Ekspositioner - Tidligere sygdomme Aktuelt - Psykisk habitus (tidligere) - Psykiske belastninger - Tidligere psykiske lidelser Nuværende psykisk Øvrige organsystemer, Enten: Systematisk adspurgt, ingen klager (her kan sekretæren blot vinge af, hvis dette dikteres). Eller: Alment - CNS Kardiopulmonalt Gastrointestinalt Urogenitalt Gynækologisk Bevægeapparat Ledundersøgelse Hud - Øvrige klager. OBJEKTIV UNDERSØGELSE Generel vurdering Almentilstand Tannerstadie Ernæringstilstand Bevidsthedsniveau Vurdering af vitale værdier Kranie Øjne Øre-næse-hals - Otoskopi Cavum oris Collum St. c. St. p. - Thorax - Mammae Abdomen Exploratio rectalis Genitalier Gynækologisk undersøgelse -Columna Ekstremiteter Hud Lymfeknuder Neurologisk - Paraklinisk. OBJEKTIVT PSYKISK Objektivt psykisk - fritekst Resumé Plan Ordinationer Sagt til patienten PSYKIATRISK Skift fane til VURDERINGER (fortsat under journaloptagelse ) VOLDSRISIKOVURDERING SELVMORDSRISIKO ALKOHOLABSTINENSSCORE Se elektronisk skabelon i Clinical Suite inden diktering.

4

5 Journalnotat Arbejdssituation: Journalnotat Diktér: eget navn og 4-cifret brugernavn, patientens fulde navn og cpr.nummer samt dato og klokkeslet for notatet. VIGTIGT: Diktér navn på relevant skabelon samt relevante overskrifter i korrekt rækkefølge, så sekretæren nemt kan placere oplysningerne (overskrifterne er nedenfor skrevet i den rækkefølge, de er listet i skabelonerne). Skabelon JOURNALNOTAT Fritekst OBJEKTIV UNDERSØGELSE Generel vurdering Almen tilstand Tannerstadie Ernæringstilstand Bevidsthedsniveau Vurdering af vitale værdier Kranie Øjne Øre-næse-hals - Otoskopi Cavum oris Collum St. c. St. p. Thorax - Mammae Abdomen Exploratio rectalis Genitalier Gynækologisk undersøgelse - Columna Ekstremiteter Hud Lymfeknuder Neurologisk Paraklinisk. OBJEKTIVT PSYKISK Fritekst Oplysninger, der fører til en ordination skal dokumenteres her med følgende overskrifter: Resumé Plan Ordinationer Sagt til patienten PSYKIATRISK Se særskilt vejledning til skabelonen Psykiatrisk behandlingsplan. ECT - PLAN FOR BEHANDLING Første ordinerede behandling Sidste ordinerede behandling Hyppighed af behandling Revurdering af behandlingshyppighed senest. Kontraindikationer (beskrivelse af kontraindikationer er fritekst) / Ingen kontraindikationer Skift fane til Vurderinger

6 SMERTEANAMNESE VOLDSRISIKOVURDERING SELVMORDSRISIKO ALKOHOLABSTINENSSCORE TEST Se elektronisk skabelon i Clinical Suite inden diktering.. Se elektronisk skabelon i Clinical Suite inden diktering.

7 Skabelon Psykiatrisk behandlingsplan Patientens navn og cpr.nummer Diagnoser GAF (henter sidste resultatet fra skema) Bemærkninger til GAF (hvis ingen GAF er registreret er der ingen bemærkningsfelt) GAPD (henter sidste resultat fra skema) Bemærkninger til GAPD (hvis ingen GAPD registreret er der ingen bemærkningsfelt) Behandlingsmål Kortsigtede. Langsigtede. Undersøgelsesplan Psykiatrisk interview: Somatisk undersøgelse: Blodprøver: Psykologisk test: Diagnostisk interview: Øvrige undersøgelser: Risikovurdering Selvmord: Vold: Psykiatrisk behandling Farmakologisk Psykoterapeutisk Miljøterapeutisk Psykoedukation Somatisk behandling Farmakologisk Anden somatisk intervention. Social intervention KRAM Kost Rygning Alkohol Motion. Planlægning af udskrivelse Begrundelse for behandling i pågældende enhed Sundhedsfaglig kontaktperson (henter navn fra registreret skabelon) Pårørendekontakt Informeret samtykke Tidspunkt for planens revidering (dato):

8 Tvangsnotat Arbejdssituation: Tvangsnotat Diktér: eget navn og 4-cifret brugernavn, patientens fulde navn og cpr.nummer samt dato og klokkeslet for notatet. VIGTIGT: Diktér relevante overskrifter i korrekt rækkefølge, så sekretæren nemt kan placere oplysningerne (overskrifterne er nedenfor skrevet i den rækkefølge, de er listet i skabelonen). Skabelon Tvangsprotokol 1, 2, 3 eller 4 udfyldt eller opfølgning efter udskrivning udfyldt (markeres i skabelonen med et flueben ) TVANGSNOTAT Fritekst (f.eks. situation, indikation) Resumé Plan Ordinationer Sagt til patienten

9 Vurderinger Fanebladet: Vurderinger Diktér: eget navn og 4-cifret brugernavn, patientens fulde navn og cpr.nummer samt dato og klokkeslet for notatet. VIGTIGT: Diktér navn på relevant skabelon samt relevante overskrifter i korrekt rækkefølge, så sekretæren nemt kan placere oplysningerne (overskrifterne er nedenfor skrevet i den rækkefølge, de er listet i skabelonerne). Skabelon (alfabetisk) ALKOHOLABSTINENSSCORE DIAGNOSTISK INTERVIEW LIVSSTIL, FORBRUG OG AFHÆNGIGHEDER GAF GAPD MRSA RATING SCALE SELVMORDSRISIKO Se elektronisk skabelon i Clinical Suite inden diktering. Diktér hvilken der er brugt Testresultat i fritekst Testresultat i talværdi. Livsstil, forbrug og afhængigheder: Kost Rygning Alkohol Motion Tidligere afhængigheder Aktive afhængigheder (kan vinge af i Patienten angiver ingen aktive afhængigheder) Mistanke om afhængigheder (kan vinge af i Ingen mistanke om afhængigheder) - Urinscreening udført (kan vinge af i urinscreening ikke udført). Funktions GAF- Bemærkning til funktions GAF Symptom GAF Bemærkning til symptom GAF GAPD-score Bemærkning til GAPD MRSA-positiv og ikke erklæret MRSA fri (ja/nej/ved ikke) Bemærkninger- Forholdsregler. Se i øvrigt elektronisk skabelon i Clinical Suite inden diktering. Diktér hvilken der er brugt Testresultat i fritekst Testresultat i talværdi Risikovurderingen foretaget: ved akut henvendelse - ved journaloptagelse Ved første samtale i et ambulant forløb - ved revurdering af behandlingsplan ved forværring/ændring af patientens tilstand ved intern overflytning ved udgang/orlov under indlæggelse ved udskrivelse. Aktuelle belastende forhold: (fritekst) Risikoøgende faktorer: (fritekst) Selvmordsadfærd: - Tidligere selvmordsforsøg ingen tidligere selvmordsforsøg Tidligere selvmordsadfærd ikke oplyst. Beskrivelse: (fritekst) Beskyttende forhold: (fritekst) Aktuel tilstand: (fritekst) Selvmordsrisiko: - Ingen øget selvmordsrisiko Øget selvmordsrisiko Akut øget

10 selvmordsrisiko. Begrundelse: (fritekst) Iværksatte interventioner: - Ingen foranstaltninger Udarbejdelse/opdatering af kriseplan Indlæggelse Fjernelse af farlige genstande Skærmningsniveau (niveau 1 niveau 2 niveau 3 personlig skærmning fast vagt) Tvangsforanstaltning. Selvmordsforebyggende interventioner (fritekst) Information om denne vurdering og intervention er videregivet til: Relevante personale i Psykiatrien Kontaktperson i kommunalt regi Andet sygehus/afdeling/afsnit Egen læge. SKÆRMNING Skærmningsniveau (niveau 1- niveau 2 niveau 3- personlig skærmning - fast vagt). Begrundelse (fritekst) SMERTEANAMNESE Se elektronisk skabelon i Clinical Suite inden diktering. SMITTERISIKO OG ISOL. BEHOV Se elektronisk skabelon i Clinical Suite inden diktering. TEST Diktér hvilken der er brugt Testresultat i fritekst Testresultat i talværdi. UDGANG Type (Fri udgang, Ingen udgang, Udgang med følge, Udgang efter aftale, Anden udgang Begrundelse - Bemærkning VOLDSRISIKOVURDERING Diktér: Høj risiko for vold, moderat risiko for vold eller lille risiko for vold.

11 Skabelon : Samtale med pårørende Diktér: eget navn og 4-cifret brugernavn, patientens fulde navn og cpr.nummer samt dato og klokkeslæt for notatet. VIGTIGT: Diktér relevante overskrifter i korrekt rækkefølge, så sekretæren nemt kan placere oplysningerne (overskrifterne er nedenfor skrevet i den rækkefølge, de er listet i skabelonen). Skabelonen benyttes ved samtaler med pårørende uden patient.. Samtale med pårørende Deltager i samtalen Oplysninger fra pårørende Sygdomsindsigt Forståelse af betydningen af livsstilsfaktorer Hensigtsmæssig adfærd ve aktuel sygdom Forståelse af den medicinske behandling Psykosocial støtte Resumé af samtalen

12 Samtale med patient Arbejdssituation: Samtale med patient Diktér: eget navn og 4-cifret brugernavn, patientens fulde navn og cpr.nummer samt dato og klokkeslet for notatet. VIGTIGT: Diktér navn på relevant skabelon samt relevante overskrifter i korrekt rækkefølge, så sekretæren nemt kan placere oplysningerne (overskrifterne er nedenfor skrevet i den rækkefølge, de er listet i skabelonerne). Skabelonen anvendes ved : Samtale med patienten alene eller med deltagelse af pårørende Skabelon (alle ord er overskrifter de markerede ord er hovedoverskrifter) SAMTALE MED PATIENT Deltagere i samtalen sygdomsinsigt Forståelse af betydningen af livsstilsfaktorer Hensigtsmæssig adfærd ved aktuel sygdom Forståelse af den medicinske behandling Psykosocial støtte Resumé af samtale PSYKIATRISK ECT - PLAN FOR BEHANDLING Skift til fanen VURDERINGER SMERTEANAMNESE MRSA-SCREENING SMITTERISIKO V. ISOLATIONSBEHOV GAF SELVMORDSRISIKO SKÆRMNING UDGANG VOLDSRISIKOVURDERINGEN ALKOHOLABSTINENSSCORE Resumé Plan Ordinationer Sagt til patienten Se særskilt dikteringsvejledning Første ordinerede behandling Sidste ordinerede behandling Hyppighed af behandling Relative kontraindikationer (ja/nej). Hvis Ja: beskriv kontraindikationer

13 Skabelon : Konferencenotat Diktér: eget navn og 4-cifret brugernavn, patientens fulde navn og cpr.nummer samt dato og klokkeslæt for notatet. VIGTIGT: Diktér relevante overskrifter i korrekt rækkefølge, så sekretæren nemt kan placere oplysningerne (overskrifterne er nedenfor skrevet i den rækkefølge, de er listet i skabelonen).. Konferencenotat Skabelon Formål Deltagere Notat Konklusion

14 Procedurenotat Arbejdssituation: Procedurenotat Diktér: eget navn og 4-cifret brugernavn, patientens fulde navn og cpr.nummer samt dato og klokkeslet for notatet. VIGTIGT: Diktér navn på relevant skabelon samt relevante overskrifter i korrekt rækkefølge, så sekretæren nemt kan placere oplysningerne (overskrifterne er nedenfor skrevet i den rækkefølge, de er listet i skabelonerne). Her dokumenteres f.eks. ECT-behandling. Skabelon PROCEDUREBESKRIVELSE Procedurekoder oplyses til sekretæren som registrerer i PAS Indikation Indgreb Øvrige oplysninger vedr. indgreb - Fund Der er også et felt til fri tekst (Beskrivelse), hvis oplysninger ikke passer ind i ovenstående overskrifter (f.eks. ved ECT). Resumé Plan Ordinationer Sagt til patienten PSYKIATRISK Se særskilt vejledning til skabelonen Psykiatrisk behandlingsplan. ECT - PLAN FOR BEHANDLING Første ordinerede behandling Sidste ordinerede behandling Hyppighed af behandling Revurdering af behandlingshyppighed senest. Kontraindikationer (beskrivelse af kontraindikationer er fritekst) / Ingen kontraindikationer

15 Udskrivelsesnotat Skabelon: Udskrivelsesnotat Diktér: eget navn og 4-cifret brugernavn, patientens fulde navn og cpr.nummer samt dato og klokkeslet for notatet. VIGTIGT: Diktér relevante overskrifter i korrekt rækkefølge, så sekretæren nemt kan placere oplysningerne (overskrifterne er nedenfor skrevet i den rækkefølge, de er listet i skabelonen). Diagnoser dikteres til sekretæren, som registrerer dem i PAS. Udskrivelsenotatet danner udgangspunkt for epikrisen. med indhold kopieres automatisk over i epikrisen, så denne kan færdiggøres af sekretæren i forbindelse med udskrivelsesnotatet. Hvis man ønsker andre oplysninger med i epikrisen skal disse dikteres til sekretæren i forbindelse med udskrivelsesnotatet. Ønskes oplysninger fra udskrivelsesnotatet ikke med i epikrisen skal dette dikteres til sekretæren, så hun kan slette i epikrisen. Epikrisen printes og lægges til lægen til godkendelse. (alle ord er overskrifter de markerede ord er hovedoverskrifter) Henvisningsårsag (hvis der ikke dikteres noget, vil senest registrerede henvisningsårsag (fra journaloptagelse eller gennemgang) blive ført med over i epikrisen Resumé af behandlingsforløb Medicineringsplan Sagt til og aftalt med patienten Status ved udskrivelsen (eventuelle risikovurderinger dikteres her) Ikke afsluttede undersøgelser Plan for opfølgning Plan for sundhedsfremme og sygdomsforebyggelse Udskrivningsdiagnoser Hvis selvmordsrisikovurdering og andre oplysninger ønskes med i epikrisen, dikteres de i forbindelse med udskrivelsesnotatet, så de kan registreres i epikrisen.

16 Tilsynsnotat Arbejdssituation: Tilsynsnotat Diktér: eget navn og 4-cifret brugernavn, patientens fulde navn og cpr.nummer samt dato og klokkeslet for notatet. VIGTIGT: Diktér navn på relevant skabelon samt relevante overskrifter i korrekt rækkefølge, så sekretæren nemt kan placere oplysningerne (overskrifterne er nedenfor skrevet i den rækkefølge, de er listet i skabelonerne). Skabelon TILSYNSNOTAT Tilsynsafdeling Notat skrives som fri tekst. OBJEKTIV UNDERSØGELSE Generel vurdering Almen tilstand Tannerstadie Ernæringstilstand Bevidsthedsniveau Vurdering af vitale værdier Kranie Øjne Øre,Næse,Hals - Otoskopi Cavum oris Collum St. c. St. p. Thorax - Mammae Abdomen Exploratio rectalis Genitalier Gyn. Undersøgelse - Columna Ekstremiteter Hud Lymfeknuder Neurologisk - Paraklinisk Notater, der fører til en ordination skal dokumenteres her. Der skrives ikke noget under journalnotat. Resumé Plan Ordinationer Sagt til patienten PSYKIATRISK Se særskilt vejledning til skabelonen Psykiatrisk behandlingsplan. ECT - PLAN FOR BEHANDLING Første ordinerede behandling Sidste ordinerede behandling Hyppighed af behandling Revurdering af behandlingshyppighed senest d. - Relative kontraindikationer (ja/nej). Hvis Ja: beskriv kontraindikationer

17 Psykolognotat Arbejdssituation: Psykolognotat Diktér: eget navn og 4-cifret brugernavn, patientens fulde navn og cpr.nummer samt dato og klokkeslet for notatet. VIGTIGT: Diktér navn på relevant skabelon samt relevante overskrifter i korrekt rækkefølge, så sekretæren nemt kan placere oplysningerne (overskrifterne er nedenfor skrevet i den rækkefølge, de er listet i skabelonerne). Skabelon PSYKOLOGNOTAT PSYKOTERAPI ANAMNESE GRAVIDITET, FØDSEL OG OPVÆKST (alle ord er overskrifter de markerede ord er hovedoverskrifter) Psykolognotat (fri tekst), ingen overskrifter udover psykolognotat Diktér om det er opstart, løbende, evaluering eller afslutning? Forventet evalueringsdato, Forventet afslutningsdato. Deltagere Tema og indhold Klinisk indtryk Næste aftale. Henvisningsårsag Undersøgelsesomstændigheder Allergi/intolerans (er pt. spurgt eller ej + evt. bemærkninger). Dispositioner Social anamnese Aktuelle sociale situation Somatisk - Ekspositioner - Tidligere sygdomme - Aktuelt. Psykisk habitus (tidligere) - Psykiske belastninger - Tidligere psykiske lidelser Nuværende psykisk Øvrige organsystemer, Enten: Systematisk adspurgt, ingen klager (her kan sekretæren blot vinge af, hvis dette dikteres). Eller: Alment - CNS Kardiopulmonalt Gastrointestinalt Urogenitalt Gynækologisk Bevægeapparat -, Ledundersøgelse Hud - Øvrige klager. Graviditet: Problemer i graviditen Sygdomme i graviditeten Misbrug hos moderen. Fødsel og neonatalperiode: Problemer ved fødslen. Spædbarnealderen (0-1 år): Kontakt til barnet, smil, pludren Sociale kompetencer. Småbarnealder (0-6 år): Milepæle (motorisk, sprogligt, renlighed) Forløb i vuggestue og børnehave Reaktion på grænsesætning og opdragelse Særlige forhold Sociale kompetencer. Skolealder (> 6 år): Hvilke skoler Fagligt niveau Særlige vanskeligheder Mobning Fritidsinteresser Sociale kompetencer.

18 SAMARBEJDSNOTAT IDENTIFIKATION AF PATIENT UNDERRETNINGER UDTALELSER Psykiatrisk Behandlingsplan Skift fane til VURDERINGER RATING SCALE TEST VOLDSRISIKOVURDERING SELVMORDSRISIKO DIAGNOSTISK INTERVIEW FORBRUG OG AFHÆNGIGHEDER HØJDE, VÆGT, BMI ALKOHOLABSTINENSSCORE Legeevne: Funktion i forhold til alder og jævnaldrende Opstillingsleg Parallelleg Funktionsleg Symbolleg Rolleleg. Barnets sociale kompetencer: Kommunikation Kontaktevne Venskaber Konflikter Situationsfornemmelse. Samarbejdsnotat/-møde: Deltagere Samarbejdsnotat. Hvem har identificeret? (pt. selv, pårørende/andre) Er pt. identificeret med fulde navn og cpr.? Underretning: Modtager Bemærkning Kvittering modtaget (dato) Udtalelse: Modtager Type. Se særskilt dikteringsvejledning