Spørgeskema 1, Odense Børnekohorte

Spørgeskema 1, Odense Børnekohorte Kære kommende mor og far Dette spørgeskema henvender sig til jer, der er i graviditetens første trimester. Spørgeskemaet indeholder dels spørgsmål om jer, dels om forhold der kan have betydning for jeres ufødte barns trivsel nu og langt sigt. Det tager ca. 30 minutter at besvare spørgeskemaet. Det er frivilligt at besvare spørgeskemaet, som er det første af en række af spørgeskemaer. Vi håber, I vil tage jer tid til at udfylde dem undervejs. Jeres svar har stor betydning for os! De fleste spørgsmål henvender sig til den kommende mor. Der er bagest i dette spørgeskema et kapitel, der handler om barnets biologiske far. Det vil være en fordel, at I sammen udfylde denne del. Brug en sort eller blå kuglepen - ikke blyant! Vi vil bede jer returnere spørgeskemaet, så snart det er udfyldt. I kan sende spørgeskemaet i den vedlagte svarkuvert eller medbringe det til Odense Universitetshospital i forbindelse med fx en fosterskanning. I er naturligvis altid velkomne til at kontakte os, hvis der er noget I er i tvivl om eller blot vil høre nærmere om Odense Børnekohorte. Se i øvrigt vores hjemmeside www.odense.dk/odensekohorten Med venlig hilsen Odense Børnekohorte Projektkoordinator Henriette Kyhl, tlf. 65 41 25 63, henriette.kyhl@ouh.regionsyddanmark.dk 1

Baggrundsdata Cpr.nr. mor: - Navn mor: Adresse mor: Postnr. mor: Email adresse mor: Cpr.nr. far: - Navn far: Adresse far Postnr. far Email adresse far: Terminsdato:.. (dd.mm.åå) Dato for udfyldelse af: spørgeskema:.. (dd.mm.åå) Dato for deltagelse i informationsmøde:.. (dd.mm.åå) Har du og barnets far/din partner underskrevet og afleveret de tre kulørte samtykke-erklæringer? (Jeres accept af at indgå i forskningsprojektet) Ja Nej 2

Afsnit 1: Generelle spørgsmål til den kommende mor Spørgsmål om civilstand, uddannelse og arbejde 1. Hvad er din civilstatus? Gift Registreret partnerskab Papirløst samliv Separeret Skilt Enke Single 2. Hvilket land er du født i? 3. Hvilket land er din mor født i? 4. Hvilket land er din far født i? 5. Hvilket statsborgerskab har du? (fx dansk) 6. Hvad er den højeste uddannelse, du har gennemført? Sæt kun kryds, hvis du har gennemført og afsluttet hele uddannelsen 7.-9. klasse 10. klasse Erhvervsuddannelse (faglært) Ungdomsuddannelse fx HF, HH, Gymnasiet el.lign Kort videregående uddannelse (under 3 år) Mellemlang videregående uddannelse (3-4 år) fx lærer, pædagog, ingeniør el. lign Lang videregående uddannelse (over 4 år) fx universitet Andet 3

7. Går du stadigvæk i skole eller er under uddannelse? Hvis nej, gå til spørgsmål 9 8. Hvilken skole eller uddannelse går du på? Erhvervsuddannelse Ungdomsuddannelse (HF, HH, gymnasiet el.lign) Kort videregående uddannelse (under 3 år) Mellemlang videregående uddannelse (3-4 år) Lang videregående uddannelse (over 4 år) Andet 9. Hvis du ikke går i skole eller er under uddannelse, hvad laver du så? Erhvervsarbejde (skriv jobtitel, f.eks. sygeplejerske) Arbejdsløs eller under aktivering Under revalidering eller lignende Flexjob Sygemeldt Pensionist Andet 10. På hvilke tidspunkter af døgnet har du oftest arbejdet i de sidste 3 måneder? Om dagen (mellem 6-17) Om aftenen (mellem 17-24) Om natten (mellem 0-6) Vekslende arbejdstid uden nat Vekslende arbejdstid med nat 11. Hvor mange timer har du i gennemsnit arbejdet om ugen i de sidste 3 måneder, før du blev gravid? Antal timer om ugen Ved ikke 4

Afsnit 2: Før graviditeten Spørgsmål om menstruation, fertilitetsbehandling og tidligere graviditeter 12. Hvor gammel var du, da du fik den første menstruation? Alder: 13. Hvis du ikke kan huske hvor gammel du var, kan du så huske om det var tidligt eller sent i forhold til dine jævnaldrende? Tidligt Sent Hverken tidligt eller sent 14. Var dine menstruationer regelmæssige, inden du blev gravid? 15. Hvor mange dage er der sædvanligvis mellem dine menstruationer (fra 1. menstruationsdag til næste 1. menstruationsdag)? Dage 16. Hvis du tænker på den sidste menstruation, du havde inden graviditeten, kom den så til den ventede tid? 17. Var menstruationen af sædvanlig styrke og varighed? 5

18. Var graviditeten planlagt? Ved nej, gå til spørgsmål 24 Delvis planlagt 19. Hvor længe forsøgte du at blive gravid, før det lykkedes? Jeg forsøgte ikke at blive gravid Jeg blev gravid med det samme 1-2 måneder 3-5 måneder 6-12 måneder Mere end 12 måneder 20. Har du og din partner modtaget hjælp til at opnå graviditet? Hvis nej, gå til spørgsmål 24 21. Hvilken behandling fik I? Mikroinsemination (sædcelle ført ind i ægget, reagensglasmetode) IVF, reagensglasmetode Insemination HSG, gennemskylning af æggeledere Hormonbehandling Anden behandling, skriv gerne hvilken 22. Brugte I donoræg eller donorsæd? Ja Nej Donoræg Donorsæd 23. Kender du årsagen til, at du/i skulle have hjælp? Flere svar muligt Min partner har nedsat sædkvalitet Jeg har ingen eller uregelmæssig menstruation Jeg har ingen fast mandlig partner Andet, skriv gerne årsag Der er ikke fundet årsag 6

24. Har du brugt p-piller inden for de sidste fire måneder, før du blev gravid? 25. Hvor lang tid har du samlet set brugt p-piller Måneder År 26. Har du tidligere været gravid? Hvis nej, gå til spørgsmål 28 27. Udfyld dette skema for alle tidligere graviditeter, både aborter, graviditeter udenfor livmoderen og fødsler. Årstal Ufrivillig/ Provokeret Graviditet udenfor Fødsel af Fødsel af spontan abort abort (frivillig) livmoderen levende barn dødt barn 1. graviditet 2. graviditet 3. graviditet 4. graviditet 5. graviditet 6. graviditet 7. graviditet 8. graviditet 9. graviditet 10. graviditet 7

Afsnit 3: Livsstil inden graviditeten Spørgsmål om kosttilskud, kost, alkohol, rusmidler og arbejde 28. Har du spist vitaminpiller, før du blev gravid? Hvis ja, hvilke?, navn på vitaminpillerne, husker ikke navn på vitaminpillerne 29. Har du spist folinsyre (også kaldet folsyre eller folat) før du blev gravid? 30. Har du spist D-vitamin og eller kalk (calcium) piller de sidste tre måneder, før du blev gravid? (Hvis nej, gå til spørgsmål 32) 31. Hvilke vitamin D eller kalk (calcium) piller spiste du, før du blev gravid? (Flere svar muligt) Bio Vinci D-vitamin Multitabs D3 Vitamin 10 mikrogram Calcichew Multitabs D3 vitamin 25 mikrogram CaviD Multitabs D3 Vitamin 35 mikrogram D-Pearls Mega D-vitamin D3 D-Stærk Unikalk Basic D Sun Unikalk Extra D Vitamin Solaray Unikalk Plus D Vitamin 35 mikrogram Unikalk Forte D3 Vitamin 400 ie Unikalk Mega Futura Kalk Unikalk Silver Kolos Calcium 400 mg Matas torskelevertran Matas Calcium D-vitamin Matas D-vitamin 10 mikrogram Anden kalk pille uden vitamin D, skriv gerne navn Andet præparat med vitamin D (og evt. kalk), skriv gerne navn 8

32. Hvor ofte har du spist følgende de sidste 3 måneder før, du blev gravid? Hver dag Flere gange om ugen Mindre end Et par én gang gange om om ugen måneden Aldrig Ved ikke Multivitaminpiller (flere vitaminer i samme pille) Vitamin D piller Kalk (calcium) piller Folinsyre piller 33. Hvor meget drak eller spiste du af følgende det sidste år før du blev gravid? Skriv antal. Har du ikke drukket eller spist noget, skriv da 0. Kopper kaffe om dagen Kopper te om dagen Kopper urtete om dagen Kopper kakao om dagen Liter almindelig cola (med sukker) om ugen Liter cola light om ugen Liter anden sukkerholdig sodavand end cola om ugen Liter "Red Bull" eller andre energidrikke om ugen Stykker chokolade svarende til en Mars Bar (50 g) om ugen 34. Hvor meget mælk eller mælkeprodukter (fx yoghurt, ymer, tykmælk) har du i gennemsnit spist og drukket dagligt de sidste 3 måneder, før du blev gravid. Intet Op til 1/4 liter 1/4-1/2 liter 1/2-1 liter Mere end 1 liter 35. Hvor ofte har du spist fisk som varm ret de sidste 3 måneder, før du blev gravid? 4-7 gange om ugen 2-3 gange om ugen 1 gang om ugen Mindre end 1 gang om ugen Aldrig 9

36. Hvilke slags fisk har du oftest spist til varme måltider, før du blev gravid? Skriv 2 slags. Fisk 1 Fisk 2 37. Hvor ofte har du spist fisk som pålæg eller i salater de sidste 3 måneder, før du blev gravid? 4-7 gange om ugen 2-3 gange om ugen 1 gang om ugen Mindre end 1 gang om ugen Aldrig 38. Hvor mange hønseæg spiste du i gennemsnit om ugen, før du blev gravid? Antal æg om ugen 10

Afsnit 4: Din nuværende livsstil Spørgsmål om kost, kosttilskud, alkohol, rusmidler og medicin 39. Spiser du vitaminpiller, nu hvor du er gravid? Hvis ja, hvilke?, navn på vitaminpillerne:, husker ikke navn på vitaminpillerne 40. Spiser du folinsyre (også kaldet folsyre eller folat), nu hvor du er gravid? 41. Spiser du D-vitamin og/eller kalk (calcium) piller, nu hvor du er gravid? Hvis nej, gå til spørgsmål 43 42. Hvilke vitamin D eller kalk (calcium) piller spiser du, nu hvor du er gravid? Flere svar muligt Bio Vinci D-vitamin Multitabs D3 Vitamin 10 mikrogram Calcichew Multitabs D3 vitamin 25 mikrogram CaviD Multitabs D3 Vitamin 35 mikrogram D-Pearls Mega D-vitamin D3 D-Stærk Unikalk Basic D Sun Unikalk Extra D Vitamin Solaray Unikalk Plus D Vitamin 35 mikrogram Unikalk Forte D3 Vitamin 400 ie Unikalk Mega Futura Kalk Unikalk Silver Kolos Calcium 400 mg Calcium 400 mg Matas Calcium D-vitamin Matas D-vitamin 10 mikrogram Matas torskelevertran Anden kalk pille uden vitamin D, skriv gerne navn Andet præparat med vitamin D (og evt. kalk), skriv gerne navn 11

43. Hvor ofte spiser du følgende, nu hvor du er gravid? Hver dag Flere Mindre Et par Aldrig Ved ikke gange om end én gange om ugen gang om måneden ugen Multivitaminpiller (flere vitaminer i samme pille) Vitamin D piller Kalk (calcium) piller Folinsyre piller 44. Spiser du morgenmad hver dag? Hvis ja, gå til spørgsmål 46 45. Hvorfor spiser du ikke morgenmad hver dag? 46. Er du vegetar? Hvis nej, gå til spørgsmål 48 47. Hvilken form for vegetar er du? Vegetar, spiser dog fisk og/eller fjerkræ Vegetar, spiser dog mælk og æg (lacto-ovo-vegetar) Kun kost fra planteriget (veganer) 48. Spiser du økologiske madvarer? Jeg spiser udelukkende økologiske madvarer Jeg spiser overvejende økologiske madvarer Jeg spiser af og til økologiske madvarer Jeg spiser stort set aldrig økologiske madvarer 12

49. Hvor ofte spiser du fisk som varm ret nu hvor du er gravid? 4-7 gange om ugen 1-3 gange om ugen 1-2 gange om ugen Aldrig 50. Hvilke slags fisk spiser du oftest til varme måltider, nu hvor du er gravid? Skriv 2 slags. Fisk 1 Fisk 2 51. Hvor ofte spiser du fisk som pålæg eller i salater, nu hvor du er gravid? 4-7 gange om ugen 1-3 gange om ugen 1-2 gange om ugen Aldrig 52. Hvor mange hønseæg spiser du i gennemsnit om ugen, nu hvor du er gravid? Antal æg om ugen 53. Hvor meget mælk eller mælkeprodukter (yoghurt, ymer, tykmælk osv.) spiser og drikker du dagligt, nu hvor du er gravid? Intet Op til 1/4 liter 1/4-1/2 liter 1/2-1 liter Mere end 1 liter 13

54. Hvor meget af følgende har du drukket eller spist den sidste uge? Skriv antal. Har du ikke drukket noget, skriv da 0. Kopper kaffe om dagen Kopper te om dagen Kopper urtete om dagen Kopper kakao om dagen Liter almindelig cola (med sukker) om ugen Liter cola light om ugen Liter anden sukkerholdig sodavand end cola om ugen Liter "Red Bull" eller andre energidrikke om ugen Stykker chokolade svarende til en Mars Bar (50 g) om ugen 55. Tænk tilbage på de sidste 14 dage. Hvor mange gange har du drukket alkohol? 0 gange 1-2 gange 3-5 gange 6-9 gange 10 gange eller mere Mindst en almindelig øl Mindst en stærk øl Mindst et glas rødvin Mindst et glas hvidvin Mindst en alkopop, fx Bacardi Breezer Mindst en genstand spiritus, fx rom, gin, tequila Over 5 genstande ved én lejlighed Været fuld 56. Har du under graviditeten røget hash? 57. Har du under graviditeten brugt andre narkotiske stoffer? 14

58. Har du under graviditeten fået nogen former for medicin (recept eller håndkøb)? Hvis nej, gå til spørgsmål 60 59. Hvilken medicin har du fået? Skriv medicinnavn, dosis og hvilke graviditetsuger du fik medicinen Navn Dosis Graviditetsuge Medicinnavn Medicinnavn Medicinnavn Medicinnavn Medicinnavn Medicinnavn Medicinnavn 60. Har du fået noget naturmedicin, mens du har været gravid? Hvis nej, gå til spørgsmål 62 61. Hvis ja, hvilken naturmedicin har du fået? Skriv naturmedicinens navn, dosis og hvilke graviditetsuger, du fik naturmedicinen Navn Dosis Graviditetsuge Medicinnavn Medicinnavn Medicinnavn Medicinnavn Medicinnavn Medicinnavn Medicinnavn Medicinnavn Ved ikke 15

Afsnit 5: Rygning Spørgsmål om cigaretter, rygning i hjemmet og andre nikotinpræparater 62. Røg din mor, mens hun ventede dig? 63. Røg du, før du blev gravid? Hvis nej, gå til spørgsmål 67 64. Hvis ja: Hvor mange cigaretter røg du dagligt? Hvis du kun røg ved festlige lejligheder, hvor mange cigaretter røg du ca. ugentligt? 65. Hvis du tidligere har røget, men ikke gør det længere, hvornår holdt du da op? Hvor mange uger siden? Hvor mange måneder siden? Hvor mange år siden? Ved ikke 66. Hvis du tidligere har været ryger, hvor lang tid har du så i alt røget? Antal år Ved ikke 16

67. Er der rygere i husstanden? Flere svar muligt. Hvis nej, gå til spørgsmål 70, barnets mor, barnets far, barnets søskende, anden person 68. Hvor ryger personen/personerne? Flere svar muligt Udendørs Ved emhætten i køkkenet Andre steder i boligen 69. Hvis du ryger, hvor mange cigaretter eller gram tobak ryger du per dag? Antal cigaretter Gram tobak Ved ikke 70. Bruger du andre nikotinpræparater? Hvis nej, gå til spørgsmål 73 71. Hvilket nikotinpræparat bruger du? Flere svar muligt Antal pr. dag Styrke Nikotintyggegummi Nikotinplaster Rygestoppiller Andet nikotinpræparat Ved ikke 72. Hvis du bruger et andet nikotinpræparat, hvilken type bruger du da? 17

Afsnit 6: Fysisk form Spørgsmål om motionsformer før og under graviditet 73. Dyrkede du, før du blev gravid, nogen former for motion? Hvis nej, gå til spørgsmål 77 74. Hvilke motionsformer dyrkede du? Aerobics/gymnastik Svømning Yoga Styrketræning/helsecenter Dans Badminton Cykling Tennis Rask gang Ridning Jogging/orienteringsløb Anden motionsform, hvilken Boldspil 75. Hvor mange gange om ugen dyrkede du motion? Antal gange 76. Hvor mange minutter ad gangen dyrkede du motion? Minutter 77. Dyrker du, nu hvor du er gravid, nogen former for motion? Hvis nej, gå til spørgsmål 81 78. Hvilke motionsformer dyrker du, nu hvor du er gravid? Speciel gymnastik/yoga for gravide Svømning Aerobics/gymnastik Styrketræning/helsecenter Yoga Badminton Dans Tennis Cykling Ridning Rask gang Anden motionsform, hvilken Jogging/orienteringsløb Boldspil 18

79. Hvor mange gange om ugen dyrker du motion? Antal gange 80. Hvor mange minutter ad gangen dyrker du motion? Minutter 81. Hvor lang tid bruger du normalt på følgende aktivitetsniveau? (Her menes antal timer på en normal uge.) Husk at medregne både aktivitet på arbejde, i skole og i fritiden samt aktivitet under den daglige transport. Antal timer per uge Anstrengende fysisk aktivitet som får dig til at blive forpustet eller svedig Jævn fysisk aktivitet som får dig til at blive lettere forpustet eller en smule svedig Let fysisk aktivitet som ikke får dig til at blive specielt forpustet eller svedig Ved ikke 82. Hvordan vurderer du din fysiske form? Virkelig god God Nogenlunde Dårlig Meget dårlig 83. Vægt og højde Ved ikke Hvor høj er du (cm)? Hvad vejede du umiddelbart før graviditeten (kg)? Hvad vejer du nu (kg)? 19

Afsnit 7: Sol Spørgsmål om hudtype, ophold i solen, solarium og udlandsrejser 84. Hvilken hudtype beskriver din bedst? Meget lys hvid. Rødt eller blondt hår, fregner. Bliver rød, aldrig brun i solen. Lys hvid. Rødt eller blondt hår, fregner. Bliver ofte rød, sjældent brun i solen "Tonet hvid". Af og til let rød, gradvist brun i solen Brun. Sjældent rød, hurtigt brunere i solen. Mørkebrun, meget sjældent rød, meget hurtigt brun i solen Sort. Aldrig rød, meget hurtig brun i solen 85. Hvor hyppigt er du udendørs om sommeren i let påklædning (dvs. med blottede arme og ben)? Aldrig Sjældent En gang imellem Ofte Det meste af tiden 86. Når du opholder dig i solen, bruger du så solcreme (som indeholder solfaktor med UV-B filter)?, så godt som altid, engang imellem, stort set aldrig 87. Hvor ofte har du taget sol i solarium de sidste 3 måneder, før du blev gravid. Hvis aldrig, gå til spørgsmål 89 Aldrig Månedligt Ugentligt Dagligt 88. Hvor længe har du taget sol i solarium pr. gang de sidste 3 måneder, før du blev gravid? Minutter 20

89. Hvor ofte har du taget sol i solarium, mens du har været gravid? Hvis aldrig, gå til spørgsmål 91 Aldrig Månedligt Ugentligt Dagligt 90. Hvor længe har du ca. fået solarium-sol pr. gang, mens du har været gravid? Minutter 91. Har du inden for det sidste år været i udlandet? Hvis nej, gå til spørgsmål 93 92. Hvilken måned var du af sted, hvor gik turen hen og hvor mange dage var du af sted? Måned, fx juni Land, fx Italien Antal dage, fx 8 Rejse 1 Rejse 2 Rejse 3 Rejse 4 Rejse 5 21

Afsnit 8: Helbred Spørgsmål om sygdomme hos dig og i din familie, allergi og tænder 93. Har du nogensinde af en læge fået at vide, at du havde en af følgende sygdomme? Hvis ja, angiv årstal, hvor du første gang havde sygdommen Nej Ja Ca. årstal Kronisk bronkitis Psoriasis Gigt-lidelser For højt blodtryk Sukkersyge Sygdomme i skjoldbruskkirtlen Migræne Epilepsi Depression Mononukleose (kyssesyge) Inflammatorisk tarmsygdom (Crohn eller colitis ulcerosa) Leverbetændelse Kræft 94. Har du nogensinde haft alvorlige sygdomme, der ikke har været nævnt her som fx hjertesygdom? Hvis ja, hvilken? 22

95. Har du nogensinde af en læge fået at vide, at du havde en af følgende sygdomme? Hvis ja, skriv årstallet da du første gang havde sygdommen Nej Ja Ca. årstal Underlivsbetændelse Betændelse på æggestokkene Cyste på æggestokkene Klamydia infektion Gonorré Endometriose (livmodervæv udenfor livmoderen) Blindtarmsbetændelse med sprængt blindtarm Polycystisk Ovarie Syndrom (PCOS) Anden underlivssygdom Hvis ja, anden underlivssygdom, hvilken? 96. Hvilken anden sygdom i underlivet har du evt. haft? 97. Har du nogensinde fået p-piller for at kunne få menstruation? 98. Øget hårvækst af mandlig art ses ofte hos kvinder. Øget hårvækst kan måske være forbundet med en øget risiko for at udvikle sukkersyge. Har du øget behåring i ansigtet (dvs. på overlæbe eller hage). 99. Har du nogensinde haft herpes/forkølelsessår?, på læben, på kønsdelene 23

100. Har du nogensinde haft kønsvorter (kondylomer)? 101. Havde du flere end tre tilfælde af mellemørebetændelse som barn (0-10 år)? 102. Blev du behandlet med dræn i trommehinden som barn? 103. Har du problemer med ørene, nu hvor du er voksen? 104. Har du søskende eller forældre med sukkersyge? Hvis nej, gå til spørgsmål 107 105. Hvis ja, hvem? Mor Far Søskende 106. Ved du hvilken type sukkersyge det er/var? Type 1 sukkersyge (ungdoms-sukkersyge) Type 2 sukkersyge (gammelmands-sukkersyge) 24

107. Har nogen af dine søskende eller forældre fået at vide af en læge, at de havde astma eller allergi? Hvis nej, gå til spørgsmål 109 Ja Nej Ved ikke Far Mor Hel- eller halvsøskende 108. Hvilke allergiske sygdomme drejer det sig om og hos hvem? Allergisk Astma Eksem Fødevareallergi Ved ikke kløe/irritation i (bøjefure- øjnene eksem, atopisk (høfeber) dermatitis) Far Mor Hel- eller halvsøskende TÆNDER 109. Hvor mange tandfyldninger/plumper har du i tænderne? 0 1-3 4-6 7 eller derover 110. Hvornår har du sidst været til tandeftersyn? Indenfor det sidste halve år Indenfor det sidste år For mere end et år siden Har ikke været til tandeftersyn 111. Hvor ofte børster du tænder? Mere end to gange dagligt To gange dagligt En gang dagligt Ikke hver dag 25

112. Hvor vigtigt er det for dig at have sunde tænder? Meget vigtigt Vigtigt Mindre vigtigt Ikke vigtigt 26

Afsnit 9: Spørgsmål om barnets biologiske far Spørgsmål om fars uddannelse, rygning og sygdomme 113. Ved du, hvem der er far til barnet? Der er brugt donorsæd 114. Hvornår er barnets biologiske far født? 115. Biologiske fars højde og vægt? Ved ikke Vægt Højde 116. Hvad er den højeste uddannelse, barnets far har gennemført? Sæt kun kryds, hvis han har gennemført og afsluttet hele uddannelsen 7.-9. klasse 10. klasse Erhvervsuddannelse (faglært) Ungdomsuddannelse fx HF, HH, Gymnasiet el.lign Kort videregående uddannelse (under 3 år) Mellemlang videregående uddannelse (3-4 år) fx lærer, pædagog, ingeniør el. lign Lang videregående uddannelse (over 4 år) fx universitet Andet 117. Ryger barnets biologiske far? 27

118. Bruger barnets biologiske far nikotinpræparater? Hvis nej, gå til spørgsmål 120 119. Hvis ja, hvilket nikotinpræparat bruger han? Flere svar muligt Antal pr. dag Styrke Ved ikke Nikotintyggegummi Nikotinplaster Rygestoppiller Andet nikotinpræparat 120. Har barnets far nogensinde af en læge fået at vide, at han havde en af følgende sygdomme? Hvis ja, angiv årstal, hvor han første gang havde sygdommen. Nej Ja Ved ikke Ca. årstal Kronisk bronkitis Psoriasis Gigt-lidelser For højt blodtryk Sukkersyge Sygdomme i skjoldbrukkirtlen Migræne Epilepsi Depression Mononukleose (kyssesyge) Inflammatorisk tarmsygdom (Crohn eller colitis ulcerosa) Leverbetændelse Kræft 28

121. Det mest almindelige er, at begge testikler er i pungen, når man bliver født. Er barnets biologiske far født med begge testikler i pungen? Hvis ja, gå til spørgsmål 123 122. Dette spørgsmål drejer sig om, hvorvidt han fik behandling for at få testiklen på plads i pungen? Skriv hvilket årstal (ca.) en evt. behandling blev begyndt. Ja Nej Ved ikke Ca. årstal Kom på plads af sig selv Blev hormon behandlet Blev opereret ned Er stadig ikke på plads i pungen Ved ikke 123. Er han nogensinde blevet OPERERET for en af følgende sygdomme? Hvis ja, skriv hvilket/hvilke årstal han blev opereret for sygdommen. Ja Nej Ved ikke Ca. årstal Blindtarmsbetændelse Lyskebrok Årebrok i pungen (variocele) Vandbrok i pungen (hydrocele) Drejning af testiklen (torsion) Testikelkræft Forsnævret forhud (phimosis) Omskæring af andre årsager Hypospadi, dvs. født med et urinrør, der ikke munder ud på spidsen af penis men på undersiden Andre lidelser i penis, urinrør eller pung 29

Tak for din besvarelse! Vi vil bede dig returnere spørgeskemaet til Odense Børnekohorte i den vedlagte svarkuvert eller aflevere det på Gynækologisk Afdeling D, Odense Universitetshospital. Du vil modtage næste spørgeskema i ca. 28. graviditetsuge. Dette spørgeskema har fokus på, hvordan du har det under din graviditet. Desuden spørger vi blandt andet til din boligs indeklima Indtil da ønsker vi dig en rigtig god graviditet! Med venlig hilsen Odense Børnekohorte. 30