Dansk Radiologisk Selskabs svar på Sundhedsstyrelsens: Høring om dimensioneringsplan for speciallægeuddannelsen 2013-2017 Svaret er udarbejdet Dansk Radiologisk Selskabs UddannelsesRåd, hvor medlemmerne er: Overlæge, postgraduat klinisk lektor, Region Nord, Anne Grethe Jurik Overlæge, Region Syd, Mette Ramsdal Poulsen Overlæge, Region Hovedstaden, Susanne Sletting Overlæge, postgraduat klinisk lektor, Region Øst, Elisabeth Albrecht-Beste Overlæge, Region Hovedstaden, Vibeke Andree Larsen, Yngre læge Lasse Nørgaard, Region Nord Spørgsmål 1: Er der bemærkninger til lægeprognosens fremskrivning af speciallæger? Sammenholdt med forudsætningerne for Lægeprognose for udbuddet af speciallæger i perioden 2010-2030 afviger diagnostisk radiologi på to af forudsætningerne. Det forventes således i diagnostisk radiologi, at færre af hoveduddannelsesforløbene fremover besættes med udenlandsk uddannede læger. Specialet er blevet tiltagende populært blandt dansk uddannede læger, som ofte matcher bedre med fagets faglige profil, herunder kommunikation. Tendens til at læger går senere på pension må ligeledes betvivles, idet der aktuelt er tegn på at læger især i region Nord og Syd går på pension tidligere. Man kan frygte en yderligere reduktion på kort sigt, hvis de ca. 24 % af speciallægerne i diagnostisk radiologi, som er over 60 år vælger relativ tidlig pensionering. Hertil kommer at yderligere ca. 21 % er 55-59 år, så man kan forvente at over 200 speciallæger gå på pension i de næste 5-15 år. Der er en relativ større arbejdsbelastning på mange perifere sygehuse, hvor der fortsat aktuelt er ubesatte stillinger. Hvis man i tabel 1, vedrørende sygehusansatte (i materialet Høring i forbindelse med dimensionering af speciallægeuddannelsen 2013-2017 ), ser på antallet af beskæftigede speciallæger fra 2009 (417) og sammenligner med tal fra 2005 (412), ses ingen væsentlig vækst. Væksten er primært foregået i den private sektor -der ikke bidrager til i undervisningen af kommende speciallæger- og ved nedgang i den private sektor vender ikke alle speciallæger tilbage til sygehusansættelse. Væksten er således lavere end den anførte 2.1 % på sygehusene, nemlig nærmest 0 %. Endvidere ses et aktuelt fald i ansatte på sygehus ved sammenligning mellem antallet af speciallæger i 2009 (471) sammenholdt med 2010 (461) anført i Lægeprognose for udbuddet af speciallæger i perioden 2010-2030. Hvor i landet ovennævnte reduktion har fundet sted er uvist. Udvalget er ikke klar over hvad gruppen andet dækker over i tabel 1. I oversigten (figur 5.) over den gennemsnitlige årlige vækst af speciallæger 2010-2030 er der regnet med en gennemsnitlig årlig vækst på 1,8 %. Denne tilvækst vil dog ud fra tallene være mindre frem til 2015, 1,4 %. Da der aktuelt er mangel på speciallæger, bør det tilstræbes at den samlede vækst øges til 2,1 %, herunder som minimum 1,8 % på hospitalsniveau. Der tænkes her også på at kunne have kapacitet til at undervise kommende speciallæger fremover, på en måde så speciallægeuddannelsen ikke forringes. Dansk Radiologisk Selskab 2011 1
Dette er vigtigt, idet tilstedeværelsen af tilstrækkeligt antal speciallæger er en forudsætning for at sikre et godt og stimulerende uddannelsesmiljø foruden en god patientbehandling. Dimensioneringen af uddannelseskapaciteten i diagnostisk radiologi blev sidst justeret i 2008-9, med en udvidelse af antallet af hoveduddannelsesforløb med start 1. september 2009. Det har desværre ikke været muligt at besætte alle stillinger før i 2011 på grund af rekrutteringsproblemer i region Nord og Syd. Effekten af justeringen kendes tidligst om 2 år. Det er vores erfaring, at der blandt læger under uddannelse, i tiltagende grad opstår forsinkelser i uddannelsen på typisk et år grundet barselsorlov. Denne tendens vil formentlig blive øget fremover, med en større andel kvindelige læger. Selvom målet er at uddanne 33 speciallæger pr. år, bliver det vanskeligt at nå så højt. Orlovsperioderne forsøges generelt sammensat til ekstra forløb ved næste (halvårlige) opslag, under hensyntagen til målbeskrivelsen, men det giver en forsinkelse med at udfylde hullerne i uddannelseskapaciteten. Specielt er produktionen af speciallæger frem til 2015 ikke så høj som ønsket. Det ser dog ud til at alle forløb fremover besættes i Nord og Syd, og det øgede indtag til lægestudiet skønnes sammenholdt med fagets popularitet at hjælpe hertil. Med en produktion af knap 33 nye speciallæger per år, fra 2011, er Udvalget i tvivl om, hvornår det er nok til at kunne dække afgang til pension. Vi foreslår at man øger produktionen med yderligere 1 speciallæge pr år fra 2013 til 2017, det vil sige en øgning med 4 speciallæger, også ud fra præmisser nævnt under de følgende punkter. Spørgsmål 2: Hvordan opleves den nuværende balance mellem udbuddet og efterspørgslen på speciallæger i specialet? Efterspørgslen er betydeligt større end udbuddet. Der er i øjeblikket ubesatte stillinger på rigtig mange afdelinger, såvel på hovedfunktionsniveau som specialfunktionsniveau og højtspecialiseret niveau. Dette til trods for, at der er ansat udenlandske speciallæger på flere afdelinger, så vel på heltid som konsulentbasis. Alle nyuddannede speciallæger får fortsat straks ansættelse, primært i universitetsbyerne. Det er ikke sandsynligt at udbuddet vil dække behovet i en del år frem, jævnfør pkt. 1. Spørgsmål 3: Er der særlige regionale forskelle i efterspørgslen og udbuddet som den kommende dimensioneringsplan skal tage højde for? Udbuddet af speciallæger er størst i Region Øst og der er en relativ større mangel på speciallæger i uddannelsesregion Nord og Syd. Der er en relativ stor andel af speciallæger i diagnostisk radiologi i uddannelsesregion Syd, som forventes at gå på pension inden for de næste 10 år. Der er derfor umiddelbart behov for at øge uddannelsen i Region Syd. Region Nord har landets største andel af 55-59 årige, og samtidigt ubesatte stillinger så også her skønnes der et behov. Dansk Radiologisk Selskab 2011 2
Der er via en større kapacitet og bedre rekruttering vedvarende større produktion i Region Øst, men også her fortsat ubesatte speciallægestillinger. Det vil derfor være fordelagtigt, hvis der etableres et ekstra antal stillinger på landsplan, i løbet af de næste 4 år, men at placeringen af de ekstra stillinger kan være forskellig fra år til år, som nævnt under punkt 6. Det er i denne sammenhæng vigtigt at Region Nord og Syd laver attraktive uddannelsesforløb, som kan tiltrække (mobile) læger til hoveduddannelsen. Spørgsmål 4: Vurderes udviklingen i efterspørgslen efter speciallæger de kommende år at være større eller mindre end det forventede udbud, jf. figur 5? Med hvilken begrundelse? Efterspørgslen vil i en årrække, formentlig frem til 2020 kunne forventes at være højere end forventet ud fra figur 5. Der er aktuelt og vil fortsat være højere efterspørgsel end udbud, blandt andet på baggrund af de faktorer som nævnt under punkt 1 og 2. Det er vanskeligt at forudsige det fremtidige behov bidragende faktorer er også nævnt under spørgsmål 5. Antallet af radiologiske procedurer har været jævnt stigende igennem en længere årrække. En stor del af stigningen er på de undersøgelsestyper, som er lægekrævende og tidskrævende. Der er fortsat en glidning fra simple undersøgelser mod mere lægekrævende undersøgelser (MR, CT, UL). Der opfattes at være et generelt stigende krav om hurtige undersøgelser fra hospitalsafdelinger og ambulatorier, samt ønske om direkte henvisning til højtspecialiserede undersøgelser fra praktiserende læger. Dette krav skyldes blandt andet en generelt lavere tærskel for udredning, samt en bekymring hos både patienter og læger for at overse sygdom. Men også den bedre behandling af onkologiske patienter, der medfører længere overlevelse og dermed et meget stigende antal monitoreringsundersøgelser, ofte i form af CT og MR, øger behovet for speciallæger. Der er stigende krav om hurtige udredningsforløb i form af pakkeforløb og omlægning fra indlagt til ambulant udredning og behandling. For at den radiologiske udredning ikke skal blive flaskehals, kræver dette høj kapacitet i de radiologiske afdelinger på alle niveauer, dog formentlig specielt på hovedfunktionsniveau. Nye behandlingsmuligheder indenfor de radiologiske invasive teknikker har flyttet en del kirurgiske behandlinger til radiologien. Hertil kommer at mini-invasive teknikker har givet mulighed for at behandle patienter, som ikke tidligere fik behandlingstilbud. De invasive billedvejledte behandlinger er lægekrævende, og kan være tidskrævende. De udføres i dag sædvanligvis på højt specialiseret funktionsniveau eller specialfunktionsniveau. Gennemføres kravet om speciallæger i vagt til at varetage de hurtige udredningsforløb døgnet rundt, ikke mindst i forbindelse med akutmodtagelserne, vil det kræve flere speciallæger. Den tiltagende specialisering på specialfunktionsniveau og højt specialiseret funktionsniveau kræver også tilsvarende tiltagende specialisering hos radiologer, som derfor må forventes kun at kunne dække tilhørende specialiserede akutte områder, mens den brede almene radiolog vil blive sjældnere. I denne sammenhæng skal der også tænkes på uddannelsen, som samtidig med den øvrige udvikling fortsat hviler på for få speciallæger. Der skal være kapacitet til at undervise kommende speciallæger fremover, på en måde så speciallægeuddannelsen ikke Dansk Radiologisk Selskab 2011 3
forringes. Dette er vigtigt, idet tilstedeværelsen af tilstrækkeligt antal speciallæger er en forudsætning for at sikre et godt og stimulerende uddannelsesmiljø foruden en god patientbehandling. Dette vil også kunne påvirke både tilgang til specialet og pensionsalder. En uddannelsesform med mere træning på virtuelle patienter kan blive nødvendig. Der er herudover en række andre forhold som kan få indflydelse på efterspørgslen udover det nævnte: strukturændringer i sygehusvæsenet, ændring i vagtstruktur, politiske beslutninger om pensionsalder, samt især økonomi. Spørgsmål 5: Hvilke faktorer forventes at kunne få indflydelse på behovet af speciallæger i specialet? Ud fra de demografiske data ses frem til 2030 en stigning i aldersgruppen 65+, mens de øvrige aldersgrupper synes nogenlunde konstante. Specielt i Region Hovedstaden og i Region Midtjylland stiger gruppen over 65 år. Flere ældre giver flere syge som kræver udredning, der næsten altid inkluderer radiologiske procedurer, f.eks. gener fra bevægeapparatet. Ældre tilbydes i højere grad end tidligere udredning og behandling, herunder operation, ofte i garanterede pakkeforløb. Mini-invasive procedurer med lav risiko kan tilbydes ældre som tidligere ikke havde behandlingstilbud. Den kommende store ældregruppe kan medføre yderligere ændringer i henvisningsmønstre. Der ses stigende anvendelse af multidisciplinære konferencer, samt stigende behov for radiologer til at vurdere PET-CT- og SPECT-CT-scanninger. En mere nuanceret strålebehandlings planlægning kræver også flere diagnostiske radiologer. Tendensen til at placere flere og flere CT- og MR-scannere udenfor den billeddiagnostiske afdeling øger behov for undervisning og billedvurdering i samarbejde med den kliniske afdeling. Der er allerede nu flere screeningstilbud end for fem år siden og planlagt flere (colon, lunge? hjerte?). Disse vil i høj grad øge behovet for speciallæger i diagnostisk radiologi, da de ofte er CT-baserede. Tilgangen til vurdering i allerede etablerede screeningsprogrammer, f.eks. mammografi skal vedligeholdes. Der må forventes flere patienter med livsstilssygdomme i dimensioneringsperioden, hvor f.eks. overvægt øger hyppigheden af følgesygdomme såsom slidgigt, diabetes, blodtryksforhøjelse mm., hvilket udløser billeddiagnostiske undersøgelser. Den fortsatte teknologiske udvikling forventes også fremover at flytte behandlinger fra de kliniske specialer til den billeddiagnostiske afdeling. På trods af hjemmearbejdsplads til vurdering af undersøgelser i vagten, er der fortsat et tilstedeværelses behov til at udføre ultralyd og komplicerede invasive undersøgelser. Øget klinisk specialisering gør, at den enkelte radiologiske speciallæge på hospital med specialfunktionsniveau og højtspecialiseret funktionsniveau, kan dække sit eget, men ikke alle, subspecialer i vagterne. Hertil kommer formentlig et øget behov for en stab med bredere kompetencer til dækning af akutarbejde på hovedfunktionsniveau. Som nævnt under punkt 4 vil også ukendte faktorer have betydning: strukturændringer i sygehusvæsenet, ændring i vagtstruktur, politiske beslutninger om pensionsalder, samt især økonomi. Dansk Radiologisk Selskab 2011 4
Spørgsmål 6: Hvilken uddannelseskapacitet anbefales for perioden 2013-2017, og med hvilken begrundelse? Det er først i 2011, at alle de opslåede hoveduddannelsesforløb er blevet besat, men de forventes alle at kunne besættes fremover. Der er derfor nogen forsinkelse i effekten af de øgede antal uddannelsesstillinger efter forrige dimensioneringsplan. Samtidig betyder det øgede antal kvindelige læger, som er yngre når de tiltræder hoveduddannelsesforløbet, at der er flere på orlov under hoveduddannelsen. Det er muligt at det finder et konstant niveau, men aktuelt har dette medført yderligere nogen forsinkelse. På trods af usikkerhed om pensionsalder, fremtidig hospitalsstruktur og økonomi, men med baggrund i tegn på tidlig pensionering, øget antal billeddiagnostiske undersøgelser og billedvejledte procedurer, samt den større andel af 65+ i befolkningen anbefaler Dansk Radiologisk Selskab at antallet af hoveduddannelsesstillinger øges med yderligere fire i løbet af perioden 2013-2017, til i alt 37. Vi anbefaler at der først øges med 2 stillinger i Uddannelsesregion Syd og senere med 1 stilling i Region Nord og 1 stilling i Region øst. For at have tilstrækkelig uddannelseskapacitet (med superviserende speciallæger) kræves at der ydes en aktiv indsats for at bevare speciallægerne i diagnostisk radiologi på arbejdsmarkedet til 67-70 års alderen. Det vil desuden være nødvendigt med speciallægeressourcer til udarbejdelse af uddannelsesmateriale som kan accelerere læringskurven. Spørgsmål 7: Den nuværende ratio mellem introduktions- og hoveduddannelsesforløb er fastsat til 2-2,5. Ikke alle introduktionsstillinger har været besat hele tiden. Et af problemerne har været, at ansættelsestidspunkterne for introduktionsstillinger og hoveduddannelsesstillinger ikke kan koordineres. Samtidig er der med den aktuelle stillingsstruktur mangel på ikke-klassificerede stillinger, hvor man med godkendt introduktionsstilling kan øge sit kompetenceniveau før man søger og ansættes i hoveduddannelsesstilling. I Region Øst har et stigende antal af ansøgere til hoveduddannelsesstilling ph.d. grad. De fleste med en godkendt introduktionsstilling forbliver i det radiologiske speciale og en passende ratio mellem introduktions- og hoveduddannelsesforløb synes derfor at være 1,8 i Region Øst. I Region Nord og Syd er der i højere grad en selektion af egnede til specialet via introduktionsuddannelsen. Samtidig ses en tendens til at kombinere ph.d. uddannelsen med hoveduddannelsen. En passende ratio mellem introduktionsstillinger og hoveduddannelsesstillinger synes derfor at være 2,0 2,5 i Region Nord og Syd. På udvalgets vegne Elisabeth Albrecht-Beste 18.09.2011 Dansk Radiologisk Selskab 2011 5