Fagområdet Kolorektal kirurgi Dansk Kirurgisk Selskab Sektionen for kolorektal kirurgi Baggrund I takt med en øget specialisering inden for kirurgien og et øget krav om kvalitet i behandlingen, er der især i de seneste 20 år sket en centralisering af patienter med kolorektale sygdomme på færre afdelinger. Ekspertisen på disse afdelinger er bl.a. opnået ved, at enkeltpersoner har erhvervet ekspertfunktioner under ophold på udenlandske specialafdelinger og efterfølgende varetaget funktionen og bidraget til udvikling inden for området herhjemme. Udviklingen har ligeledes medført, at behandlingen af kolorektale sygdomme nu sker i et tæt samarbejde med flere andre specialer. Det er derfor fundet nødvendigt at etablere en efter/videreuddannelse i fagområdet kolorektal kirurgi på lige fod med mange lande, vi i øvrigt sammenligner os med for at sikre en høj og homogen uddannelse af danske kirurger, så de kan varetage kolorektal kirurgi på en kolorektal enhed på et hoved/regionssygehus. Definition af fagområdet Kolorektal kirurgi omfatter forebyggelse, screening, undersøgelse, diagnostik, behandling og palliation af patienter med kolorektal cancer, analcancer, funktionelle tarmlidelser, inflammatoriske tarmsygdomme, divertikelsygdom og godartede endetarmssygdomme. Begrundelse Grenspecialet kirurgisk gastroenterologi er nedlagt, og der eksisterer nu kun grundspecialet kirurgi. Det er ikke muligt at oprette klinisk teknisk eller videnskabelig kunnen på et højt niveau inden for kolorektal kirurgi for den almene kirurg, som også skal varetage den øvrige del af kirurgien. Det er derfor nødvendigt med en formaliseret uddannelse inden for fagområdet kolorektal kirurgi. Der er evidens for, at såfremt kirurgien udføres af kolorektale kirurger med stort volumen på sygehuse med stort volumen, giver det et bedre outcome, og det gælder både de maligne og benigne sygdomme. Kolorektal kirurgi kan være forbundet med alvorlige komplikationer og ved den akutte kolorektalkirurgi er det vist, at hvis den varetages som en ekspertfunktion, er der færre komplikationer og færre anlagte stomier. Organisatorisk og strukturel placering. Kolorektal cancer er kvantitativt den største sygdomsgruppe inden for fagområdet. Tarmkræftrapporten har anbefalet, at der bør være et befolkningsunderlag på minimum 350.000 500.000 indbyggere pr. kolorektal enhed resulterende i 10-15 enheder i landet for at sikre en optimal kirurgisk behandling af kolorektal cancer. Det er ligeledes anbefalet, at der er en kolorektal kirurg i døgnberedskab på hver enhed for at sikre behandling på et højt niveau, og at akut og elektiv kolorektal kirurgi skal varetages på samme matrikel. Den kolorektale sektion har ligeledes anbefalet, at behandlingen af kolon og rectum og den benigne og maligne kirurgi hænger sammen. 1
Eftersom varetagelsen af kolorektal kirurgi omfatter behandling i multidisciplinære teams, skal hver enhed have et fast samarbejde med patologisk anatomi, onkologi og radiologi inklusiv MR-center med som minimum ugentlige MDT-konferencer og jævnlige opfølgningskonferencer. Lægelig kompetence. Den uddannelsessøgende til kolorektal kirurg skal gennemgå en 24-måneders efter/videreuddannelse af 2 års varighed på to kolorektale enheder à hver et års varighed, og uddannelsen kan tidligst påbegyndes efter opnåelse af speciallægeautorisation i kirurgi. Den uddannelsessøgende skal erhverve klinisk kunnen ved mesterlære og således deltage i praksisfællesskab med hensyn til stuegang, ambulatorium, operationsgang og konferencer i multidisciplinære teams. Den uddannelsessøgende skal i løbet af uddannelsen i tiltagende grad mestre opgaverne selvstændigt. Teknisk kunnen skal opnås ved, at operationer udføres af den uddannelsessøgende i kolorektal kirurgi assisteret af en kolorektal kirurg. Hovedparten af alle åbne operationer for tyktarmskræft bør udføres af en kolorektal kirurg under uddannelse assisteret af en kolorektal kirurg, og ca. halvdelen af operationer for endetarmskræft bør ligeledes udføres af kolorektalkirurg under uddannelse assisteret af en kolorektalkirurg. Med den tiltagende anvendelse af laparoskopisk teknik vil det i en overgangsfase være vanskeligt at overholde ovennævnte. Når den laparoskopiske teknik er etablereret i afdelingen, bør dette element have samme høje prioritet i et uddannelsesprogram. Man skal ved uddannelsens afslutning beherske den akutte kirurgiske behandling af colitis ulcerosa og have kendskab til principperne for pouchkirurgi og beherske simple indgreb for crohns sygdom. Inden for proktologien skal man beherske de almindelige proktologiske indgreb og erkende, når mere specialiseret behandling er påkrævet f.eks. komplicerede fistler, analfysiologisk udredning, behandling af sphincterlæsioner m.v. Uddannelsen omfatter i øvrigt et nordisk eller internationalt kursus i kolorektal kirurgi, et ophold på patologisk institut med henblik på viden om operationspræparaters præparation og udskæring (1-2 dage), et ophold på en afdeling, som udfører gastroenterologisk ultralyddiagnostik og CT-skanning (1-2 dage), et ophold på en afdeling, som udfører gastroenterologiske MR-skanninger (1-2 dage) og et ophold på en onkologisk afdeling med henblik på øget viden om strålebehandling og kemoterapi samt palliation (1-2 dage). Et fokuseret ophold af minimum 5 dages varighed på en analfysiologisk afdeling. For at komme i betragtning til en uddannelsesstilling i kolorektalkirurgi, skal ansøgeren være speciallæge i kirurgi og være hoved/medforfatter på mindst to publikationer. Ud fra Tarmkræftrapporten s anbefalinger af antal af afdelinger med kolorektalkirurgi, vil der være behov for at uddanne 8 specialister inden for fagområdet om året. Uddannelsen skal foregå på to afdelinger med minimum 12 måneders ansættelse på hver afdeling. 2
Det anbefales, at ansøgere til overlægestillinger, der skal varetage kolorektalkirurgi, skal være certificeret kolorektal kirurg. Formanden for den kolorektale sektion indstiller kolorektale kirurger til certificering via Dansk Kirurgisk Selskab. Det anbefales ligeledes, at uddannelsessøgende i kolorektal kirurgi ved uddannelsens afslutning tilmeldes den europæiske eksamen i kolorektalkirurgi. Gennemgået efter/videreuddannelse i kolorektalkirurgi bør indgå i den faglige bedømmelse af ansøgere til overlægestillinger ( 14 i Lov om udøvelse af Lægegerning) på en kolorektal enhed. Den Kolorektale Sektion under Dansk Kirurgisk Selskab fastlægger retningslinier for certificering og for en overgangsordning for de nuværende kirurger, som varetager kolorektal kirurgi. Referencer 1. Kvaliteten af den kirurgiske behandling for kolorektal cancer relateret til antallet af udførte operationer og kirurgisk uddannelse. En litteraturgennemgang. Lene Hjerrild Iversen. 2004. http://www.sst.dk (endnu ikke publiceret). 2. Behandling af tarmkræft i Danmark. 2004. http://www.sst.dk (endnu ikke publiceret). 3. Yderligere information findes på http://www.dks.dk ORGANISATION Den Kolorektale Sekttion består af en bestyrelse, hvor valget af medlemmer følger valgreglerne for valg til bestyrelsen i Dansk Kirurgisk Selskab og til DMCG. Medlemmerne af bestyrelsen er de kirurgiske medlemmer af DCCG, 2 medlemmer valgt direkte på Dansk Kirurgisk Selskabs generalforsamling, til enhver tid mindst 1-2 medlemmer af bestyrelsen fra Dansk Kirurgisk Selskab. Endvidere en repræsentant inden for området proktologi og en repræsentant inden for området inflammatoriske tarmsygdomme. Formanden vælges ved et konstituerende møde. Der kan være personsammenfald. Bestyrelsen fastlægger uddannelseskrav for fagområdet kolorektal kirurgi, virker som rådgivende organ inden for fagområdet, indstiller til certificering af kolorektale kirurger, indstiller personer til udvalg, hvor der kræves medlem/medlemmer med viden/indsigt i koloraktal kirurgi. 3
UDDANNELSESKRAV I FAGOMRÅDET KOLOREKTAL KIRURGI Kolorektale neoplasmer 1. Vidensmål Der kræves et indgående kendskab til colon, rectum og analkanalens: Anatomi Fysiologi Patologi: - præmaligne tilstande (adenom, IBD m.fl.) - adenokarcinom - andre maligne tumorer Desuden kræves et indgående kendskab til epidemiologien ved kolorektal cancer, inkl. adenomkarcinom sekvensen samt kendskab til den genetiske baggrund for FAP og HNPCC. 2. Kliniske færdigheder Detaljeret kendskab til symptomer og kliniske præsentationsformer ved kolorektal og anal neoplasi, herunder Adenom(er) Karcinom FAP HNPCC Andre præmaligne kolorektale tilstande Analcancer Detaljeret viden om den teoretiske baggrund for udredning og stadieinddeling (TNM klassifikation) af patienter med kolorektalt adenom og karcinom. Detaljeret kendskab til indikationer for sigmoideoskopi og koloskopi. Detaljeret kendskab til relevant billeddiagnostik: Abdominal Rektal og endoskopisk ultralydsskanning CT-skanning MR-skanning PET-skanning Virtuel colonoscopy Skal selvstændigt kunne foretage en basal bedømmelse af elektive og akutte radiologiske og ultrasoniske undersøgelser i relation til kolorektal og anal neoplasi. Detaljeret kendskab til præoperativ forberedelse ved kirurgisk behandling af kolorektalt adenom og karcinom og for præoperativ vurdering af behandlingsrisici. 4
Kendskab til principperne for accelereret perioperativt forløb. Detaljeret kendskab til endoskopisk, kirurgiske og onkologiske behandlingsprincipper ved kolorektal adenom og karcinom. Detaljeret kendskab til kirurgiske procedurer jf. pkt. 3b og detaljeret kendskab til laparoskopisk kolorektalirurgi. Detaljeret kendskab til det normale forløb efter kirurgisk behandling af kolorektal adenom og karcinom. Detaljeret kendskab til diagnostik og behandling af komplikationer til endoskopisk og kirurgisk behandling. Detaljereret kendskab til principper for follow-up efter behandling af kolorektal adenom og karcinom samt til faktorer af betydning for prognosen. Kendskab til principper for udredning og behandling (kirurgisk og onkologisk) af lokoregionalt cancerrecidiv og fjernmetastaser. Kendskab til følgende databaser og til anmeldelse hertil: DCCG s kolorektale cancerdatabase Cancerregistret HNPCC registret Polyposeregistret. Kendskab til endoskopioplæring via simulator. Kendskab til diagnostik og behandlingsprincipper for analcancer. Deltage aktivt i multidisciplinære teams. Erhverve kendskab til: Kemoterapi Operationspræparaters præparation og udskæring Strålebehandling Radiologi (CT) Ultralyd 3. Tekniske færdigheder (logbog) 1. Endoskopi: Selvstændigt udført følgende endoskopier, heraf mindst 10 superviseret af hver type: Sigmoideoskopi (100) Koloskopi (100) Rektoskopi m. vurdering af rectumcancer (10) Endoskopisk polypektomi (25) Assisteret til endoskopisk stentoplæggelse (5) 5
2. Operation: Selvsændigt udført følgende indgreb under supervision af kolorektal kirurg: Segmentær kolonresektion (40) Hartmanns resektion (5) Kolektomi (5) Lav anterior resektion /TME (20) Rektumeksstirpation /TME (10) TEM (0) 6
Inflammatoriske tarmsygdomme og divertikelsygdomme 1. Vidensmål Der kræves et indgående kendskab til colon og rectums: Karakteristika og differentialdiagnostik ved inflammatorisk tarmsygdom Risikofaktorer for malign udvikling Desuden kræves et indgående kendskab til inflammatoriske tarmsygdommes epidemiologi. 2. Kliniske færdigheder Detaljeret kendskab til symptomer og kliniske præsentrationsformer ved inflammatorisk tarmsygdom, herunder: Proctitis haemorrhagica Colitis ulcerosa Toksisk megacolon Mb Crohn Divertikelsygdomme Detaljeret kendskab til relevant billeddiagnostik: Abdominal og anorektal UL-skanning CT-skanning MR-skanning Tyndtarmspassage Videokapsel-enteroskopi. Skal selvstændigt kunne foretage en basal bedømmelse af elektive og akutte radiologiske og ultrasoniske undersøgelser i relation til inflammatorisk tarmsygdom. Detaljereret kendskab til præoperativ forberedelse ved kirurgisk behandling af inflammatorisk tarmsygdom og præoperativ vurdering af behandlingsrisici. Detaljeret kendskab til endoskoiske, kirurgiske og medicinske behandlingsprincipper ved inflammatorisk tarmsygdom herunder også behandlingen af komplikationer til inflammatorisk tarmsygdom (fistler, absceser, stenoser, pouchit). Der kræves også detaljeret kendskab til behandlingsprincipper for anorektal Crohn. Detaljeret kendskab til kirurgiske procedurer jf. pkt. 3 b. Detaljeret kendskab til diagnostik og behandling af komplikationer til endoskopisk og kirurgisk behandling. 7
Detaljeret kendskab til principper for follow-up efter behandling af inflammatorisk tarmsygdom samt til faktorer af betydning for prognosen. Detaljeret kendskab til diagnostik og behnading af divertikelsygdomme både akut og elektivt. 3. Tekniske færdigheder (logbog) 1. Endoskopi: Ud over den endoskopiske erfaring, som er beskrevet under kolorektal neoplasi, skal man have kendskab til teknikker for intubering af ileum og skal selvstændigt kunne intubere ileum ved koloskopi. Kendskab til indikationer for ballondilatation af stenoser og risici forbundet herved. 2. Operation: Selvstændigt udført følgende indgreb på patienter med IBD (under supervision af kolorektal kirurg): Tyndtarmsresektion/strikturplastik (5) Ileocoecal resektion (5) Kolektomi, proktokolektomi (2) 8
Funktionelle tarmlidelser og proktologi 1. Vidensmål Ved funktionelle tarmlidelser forstås sådanne afvigelser fra det normale afføringsmønster, den normale defækation eller den normale fækale kontinens, at patienten søger læge. Proktologien omfatter de benigne analsygdomme. Der kræves et kendskab til disse sygdommes epidemiologi, ætiologi, symptomatologi og differentialdiagnostik. 2. Kliniske færdigheder Funktionelle tarmlidelser. Have detaljeret kendskab for at kunne Relevant indlede udredning på lokalsygehus Relevant behandling på lokalsygehus Henvisning af mere komplicerede tilfælde til regionssygehus eller højt specialiseret afdeling. Have kendskab til de mest gængse undersøgelsesmetoder for derved at kunne visitere korrekt til Anal UL-skanning Defækografi Colontransittid Analfysiologisk undersøgelse Have kendskab til indikationer, komplikationer og forventet succesrate for de mest gængse behandlingsmetoder, så vedkommend kan visitere korrkt til de behandlinger, der kan foregå på den kolorektale enhed og til særligt interesserede eksperter mhp mere avancerede behandlinger. Proktologi Have detaljeret kendskab for at kunne Relevant indledende udredning på lokalsygehus Relevant behandling på lokalsygehus Henvisning af mere komplicerede tilfælde til særligt interesserede eksperter. Have kendskab til de mest gængse undersøgelsesmetoder for derved at kunne visitere korrekt til Analundersøgelse i generel anæstesi 9
Anorektal UL-skanning Andre relevante billeddannende undersøgelser Relevant endoskopisk udredning. Have kendskab til indikationer, komplikationer og forventet succesrate for de mest gængse behandlingsmetoder, så vedkommende kan visitere korrekt til de behandlinger, der kan foregå på den kolorektale enhed og til særligt interesserede eksperter mhp. mere avancerede behandlinger. 3. Tekniske færdigheder (logbog) Beherske følgende operative færdigheder: Funktionelle tarmlidelser: Fraset anlæggelse af stomi ved udvalgte tilfælde af inkontinens stilles ikke krav om operative færdigheder. Proktologi: Analundersøgelse i generel anæstesi Selvstændigt udføre kirurgisk behandling af Hæmorider Fistler ned for linea dentata Anorektale abscesser inkl. komplicerede abscesser Analfissurer Prolaps Under supervision af kolorektal kirurg: Placering af seton (5) Assisteret til følgende indgreb: Advancement flap (1-2) Komplicerede fistler (1-2) 10
Analcancer 1. Vidensmål Der kræves et indgående kendskab til analkanalens: Anatomi Fysiologi Patologi Desuden kræves kendskab til epidemiologien ved analcancer. 2. Kliniske færdigheder Detaljeret kendskab til symptomer og kliniske præsentationsformer ved analcancer. Detaljeret viden om den teoretiske baggrund for udredning. Kendskab til diagnostik og behandlingsprincipper for analcancer. 3. Tekniske færdigheder Analundersøgelse i generel anæstesi. 11