Allergi i hverdagen Af: Lars Skadhauge Ole Carstensen
Ny Arbejdsmedicinsk Afdeling Esbjerg Fusion mellem Haderslev Esbjerg
Personale aktuelt 11 læger 7 speciallæger i arbejdsmedicin 1 speciallægekonsulent i arbejdsmedicin 1 speciallæge i psykiatri 1 speciallæge i almen medicin 2 uddannelseslæger 2 psykologer 2 socialrådgivere 6 sekretærer
Jyllands-Posten 15. marts 1998
30 25 20 15 10 5 Forekomst af allergi i forhold til aldersgruppe 0 16-24 25-34 35-44 45-54 55-64 65-74 75+ Ref.: sundhedsprofil2010.dk
30 25 20 15 10 5 Forekomst af allergi i forhold til uddannelsesniveau 0 Ingen Kort Kort videregående Mellemlang videregående Lang videregående Anden uddannelse Ref.: Sundhedsprofil2010.dk
Udvikling i forekomst af allergi Reel stigning? øget incidens øget sværhedsgrad Artefakt? generel øget brug af sundhedsvæsen ændret diagnostisk praksis tidligere opsporing Kohorte effekt?
Indhold Baggrund Diagnostik Behandling Forebyggelse Erhvervsvejledning
Hypersensibilisering Immunologisk Non-immunologisk IgE medieret Non-IgE medieret Non-atopi - insektstik - parasitter -lægemidler - andre Atopi -astma - høfeber - atopisk dermatit - fødevareallergi - T-celle - eosinofile -IgGmedieret - andre EAACI, Allergy 2001
Udviklingen i hyppighed af selv-rapporteret astma og allergi i den voksne danske befolkning (> 16 år) 25 20 15 10 5 1987 1994 2000 2005 0 Allergi (- astma) Astma Høfeber Anden allergisk snue Allergisk eksem Ref.: Ekholm O, Statens Institut for Folkesundhed, 2006
8 7 6 5 4 3 2 1 0 1- års prævalens af astma (%) Astmaanfald Astmamedicin Aktuel astma Aarhus 1994* RAV 2004 * ECRHS, Eur Respir J, 1996
Pseudo-incidens af astma blandt 20-44 årige danskere Kumulativ incidens 0.00 0.05 0.10 0.15 0.20 1978-82 1973-77 1968-72 0 10 20 30 40 Alder 1963-67 1958-62 Skadhauge et al. Ugeskr læger 2005
Prævalens af IgE-sensibilisering i den generelle befolkning Linneberg et al. 2002
Hyppige luftbårne allergener Pollen: birk, græs, gråbynke Dyrehår/-skæl: kat, hund, hest Husstøvmider Skimmelsvampe
Prævalens (%) af positive priktest fordelt på allergentype blandt deltagere i RAV-projektet (random sample, n=708) 20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 Gråbynke Cla herb Birk Hest Kat Græs Hund Alt alt D Far D Pter Kvinder Mænd
Prævalens (%) af positive priktest fordelt på antal positive reaktioner blandt deltagere i RAV-projektet (n=708) 40 35 30 25 20 15 10 5 0 Mindst 1 positiv 1 positiv 2-4 positive > 4 positive Kvinder Mænd
Klimaforandringer - Temperatur - Fugtighed Miljøeffekter - Nye vækster/allergener - Tidligere pollensæson - Længere vækstperiode - Øget pollensæson og - intensitet Helbredseffekter - Astma - Høfeber - Andre allergier Environmental conditions and risks will change
Bynke-Ambrosie
Britannicus (41-55 e.kr.)
Om bagernes og møllernes sygdomme For det første kan de, der adskiller melet fra avnerne eller ryster og vender sækkene, ikke undgå at indånde melstøv, hvor meget de end forsøger at beskytte ansigtet. Støvet svulmer op til en slags dej ved kontakt med spyt og blokerer halsen, maven og lungerne, hvilket fører til hoste, åndedrætsbesvær, hæshed og endelig astma. Bernardino Ramazzini De Morbis Artificium Diatriba, 1700
Arbejdsbetinget andel af astma Review PAR Blanc, et al., 1999 9% (range: 5-19%) Balmes, et al., 2003 15% (range: 4-58%) (ATS statement)
Incidens af arbejdsbetinget astma Land (studie) Incidens 100.000-1 UK (SWORD) 2,0 USA (SENSOR) 0-17,0 Canada (PROPULSE) 6,3 USA 5,8-20,4 Tyskland 4,2 Sverige 8,1 Finland 3,6-19,1 Ref. Heederik & Sigsgaard in: Occupational Asthma, 2010
60 Astma og høfeber anerkendt i Arbejdsskadestyrelsen 2001-2010 50 40 30 20 Astma - kvinder Astma - mænd Høfeber - kvinder Høfeber - mænd 10 0 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 Ref.: Arbejdsskadestyrelsen 2011
Arbejdsbetinget astma Immunologisk Non-immunologisk/RADS - irritanter IgE medieret - hyppigste årsag - plante-/dyreproteiner Ikke-IgE medieret -sjældnere årsag - kemikalier/metaller EAACI, Allergy 2001
Astma anerkendt i ASK 2006 2010 - de hyppigste brancher Antal Fremst. af bageriprododukter 32 Frisørsaloner 30 Svineavl 15 Generelle offentlige tjenester 13 Gartnerier 13 Folkeskole o.l. 13 Total 419 ref.: Arbejdsskadestyrelsen 2011
Arbejdsbetinget astma Omkring 350 kendte luftvejssensibiliserende stoffer i Komplet liste: http://www.uke.uni-hamburg.de/institute/arbeitsmedizin/ Sigsgaard & Heederik, Occupational Asthma, 2010
Mel Enzymer Latex Laboratoriedyr Isocyanater Syreanhydrider Arbejdsbetinget astma de hyppigste årsager V van Kampen et al. 2000
Human dosis-respons: laveste effektive antigenniveau Mel 1-2.4 mg/m 3 -amylase 0.25 ng/m 3 Red cedar støv 0.2-0.4 mg/m 3 Ko, skæl/hår (Bos d 2) 1-29 g/g støv Hund, skæl/hår (Can f 1) 10 g/g støv Kat, skæl/hår (Fel d 1) 8 g/g støv Rotteurin 0.1-68 g/m 3 Natural rubber latex 0.6 ng/m 3
Høfeber anerkendt i ASK 2006 2010 - de 5 hyppigste brancher Antal Fremst. af bageriprodukter 32 Frisørsaloner 19 Gartnerier 11 Medicinalvarefabrikker 10 Hospitaler 7 Total 198 ref.: Arbejdsskadestyrelsen 2011
Fødevareallergener (voksne) Hyppigste årsager Hvede Peanut Fisk Skaldyr Nødder Sjældnere årsager Soya Konserveringsmidler Farvestoffer
Type IV reaktion Kontaktallergi
Allergisk eksem Kontaktallergener (reaktive molekyler MV<700) 3800 kendte sensibiliserende stoffer. 50 stoffer forårsager 75% af alle tilfælde at allergisk eksem
Dosis respons En dosis kan være nok - tiden betyder noget
Respons Irritanter øger sensibiliseringsfrekvensen
Arbejdsmedicinsk Risikofaktorer Afdeling for udvikling af hud allergi Potens af allergen - sensibiliseringsevne Eksponerings-koncentrationen (dosis/areal) Kontakttiden Samvirkningseffekter (irritanter - allergen) Tidligere allergisk eksem Kritisk størrelse af tærskelarealet, som formentlig er ret lille. Stærke allergener kan sensibilisere ved én eksponering Svagere allergener kræver flere eksponeringer - og ikke alle reagerer
Prævalens Prevalens af kontaktallergi 25 20 15 10 5 0 mindst et allergen nikkel parfume epoxy procent Vindmølle produktion Fly fabrik Skandinavien 2007 Glostrup 1993
Hyppigste fundne kontakt allergener i befolkningsundersøgelser - internationalt Nikkel, Thimerosal Parfume PPD parafenylendiamin Krom Kation konservering kosmetik etc.
Allergisk kontakteksem - Allergidata 2009. Testresultater (n=4843) fra hudklinikker og hudafdelinger, - Det nationale allerginetværk Ref.: Videncenter for Allergi, 2010
Erhvervssygdomsanmeldelser hudlidelser Kontakteksem 2400 2200 Anmeldte 2000 1800 1600 1400 Antal 1200 1000 800 Anerkendt, toxisk eksem 600 400 200 0 1984 1986 1988 1990 1992 1994 1996 1998 2000 2002 2004 2006 2008 2010 Anerkendt, allergisk eksem År
Arbejdsbetingede allergiske Årsager : hudlidelser Akrylat Krom Epoxy Formaldehyd Gummikemikalier Kolofonium Konserveringsmidler Lægemidler Nikkel Paraphenylendiamin Plastik! resiner
Arbejdsbetingede allergiske Årsager : hudlidelser Toluendiamin Steroider - antibiotika Ammonium persulfate Sesquiterpen-laktoner, primin Disperse Blue Hydroquinon Borsyre/MEA/glycolkondensat
Allergisk eksem anerkendt i ASK 2006 2010 - de 10 hyppigste brancher Antal Hospitaler 200 Frisørsaloner 198 Generelle offentlige tjenester 173 Plejehjem og beskyt. boliger 163 Fremst. af bageriprodukter 99 Restauranter 55 Alm. rengøring i bygninger 53 Malerforretninger 49 Fremstilling af møller og dele hertil 45 Gartnerier 28 Total 2.209 ref.: Arbejdsskadestyrelsen 2011
Den relative hyppighed af arbejdsbetinget eksem i forskellige faggrupper - brancheundersøgelser Fag Periode prævalens Vindmølle industri Kok, smørrebrødsjomfru Frisør, kosmetikelev Pakke- og tapperi arbejdere Indretning (bolig, bil) Mekanikere m.fl. i autobranchen Bagere, sukkerarbejdere Slagteriarbejdere m.fl. i NNF Konsum, filetskærere Laboranter m.fl. Rengøringsassistenter 20 % 10,9% 9,0% 6,2% 6,0% 5,3% 4,7% 3,2% 2,7% 2,6% 2,4%
Allergidiagnostik (Type I) Hudpriktest (SPT) Specifik testning ved mistanke om Type-I allergi Kan påvise sensibilisering Mulighed for testning med ikke-standardiserede ekstrakter Hurtig aflæses efter 10-15 min
SPT - procedure Anafylaksi beredskab! Relevante allergener Standardinhalationsallergener Fødevarer (kommercielle/friske) Latex Materiale fra arbejdsmiljøet Positiv og negativ kontrol Nummertape og lancetter
Diagnostik af arbejdsbetinget astma Hudpriktest Specifik IgE/HR-test Spirometri Peakflow-monitorering Uspecifik bronkial provokation Specifik bronkial provokation
35-årig kvinde. Fremstilling af tyggegummi med frugtsmag (hindbærpulver)
Histamin Release-Test (HR-Test) Ved mistanke om allergisk Type-I reaktion Relevante allergener Standardallergener (inhalations-, fødevarer, dermatologiske) Arbejds- eller miljøprøver Lægemiddel En prøve af det mistænkte agens i forsk. koncentrationer + blodprøve fra patienten (hep. fuldblod, stuetemp., max 24 timer ved modtagelsen i RefLab) Måling af frigjort histamin efter inkubation
Arbejdsmedicinsk peakflow God instruktion 3 pust, registrer de to bedste Registrer hver tredie time Arbejdsdage og fridage 1 arbejdsuge + 2 friuger + 2 arbejdsuger Forskelle dage forskelle uger Døgnvariation: PF max - PF min / PF max x 100
Frisør, 46 år Behandling: Spirocort 400µg x 2
50 Døgnvariation 40 % 30 20 10 0 16-12 23-12 30-12 06-01 13-01 330 Gennemsnit PF over dag fri og arbejde 320 l/min. (korr.) 310 300 290 280 270 3 6 9 12 15 18 21 24 Klokkeslet
35-årig kvinde. Fremstilling af tyggegummi med frugtsmag (hindbærpulver) Arbejdsmedicinsk Afdeling 550 500 Døgnvariation 450 500 450 Arbejde Min, korr. Mean Korr. Max, korr. 400 350 400 300 250 200 mandag tirsdag onsdag torsdag fredag mandag2 tirsdag2 onsdag2 torsdag2 350 fredag2 Arbejde Fridage mandag3 tirsdag3 onsdag3 torsdag3 fredag3 mandag4 500 450 400 Arbejde 300 0 3 6 9 12 15 18 21 24 350 Min, korr. Mean Korr. Tidspunkt 300 Max, korr. 250 200 mandag tirsdag onsdag torsdag fredag lørdag søndag mandag2 tirsdag2 onsdag2 torsdag2 fredag2 lørdag2 søndag2 mandag3 tirsdag3 onsdag3 Ref.: Sherson D et al, 2003
FEV 1 3 35-årig sygeplejerske. Specifik bronkial provokation: 4 MDI-gipsninger over 2½ time Provokation 2,5 2 80% 1,5 1 0,5 0 start 1 3 4,5 5,5 7 9 12,5 Timer Ugeskr laeger 2000;162:505-6
FEV 1 5,3 5,1 4,9 4,7 4,5 4,3 4,1 3,9 3,7 3,5 31-årig hummerfisker. Specifik bronkial provokation: natrium disulfit provocation salbutamol 100% Before Pl 5 10 20 30 40 80% Ref.: Madsen J, Sherson D et al. 2004
Arbejdsbetinget astma - må overvejes når En erhvervsaktiv person får astma Astma debuterer efter eksponering for en bestemt arbejdsmiljøpåvirkning Bedring i friperioder tidligt i forløbet Fornyede symptomer ved re-eksponering Senreaktion eller straks/sen reaktion hyppig
Astmaanamnese Arbejdsrelaterede symptomer - + Ikke arbejdsrelateret astma Arbejdsrelateret astma Bronkial provokation neg pos Arbejdsforværret astma Arbejdsbetinget astma
Diagnostik type IV allergi Kontakt eksem kan inddeles Akut: (erytem, papler, vesikler, og evt.bullae) Kronisk(kløende, erytematøst excoriations og lichenisatio, skorpedannelse, afskalning, fissuring) Lokalisation Hænder, håndled. Arme til skjorteærmer Ansigtshud, hals til skjortekant
Diagnostik Man kan ikke skelne irritativt eksem fra allergisk eksem.
Diagnostik Test med allergener på ryggen Relevante allergener Europæisk standardserie(26 forskellige) Specialserier Egne produkter Testen sidder i 48 timer Aflæsning af testen: 3. dag og 7. dag. Reaktioner der debuterer >=9-10 dage aktiv sensibilisering
Lappetest? Tvivlsom reaktion + svag positiv ++ sikker positiv +++ stærkt positiv IR Irritativ
Ved postiv reaktion Fortyndingsserier Kontrol
Diagnostik Man kan ikke skelne en irritativ effekt fra en allergen effekt. Derfor er det vigtigt at isolere allergenerne og teste specifikt med dem. Kun testning med mistænkte blandingsprodukter hvis man ikke kan lokalisere allergenet og stoffet ikke er irritativt. Evt. Åben testning Der er ved testning med blandingsprodukter indeholdende høj koncentration af potente allergener stor risiko for sensibilisering. Ingen testning før eksemet er faldet til ro
Behandling Undlad i første omgang at opfordre til jobskifte sygemelding Eliminér eller reducér eksponering for allergenet Traditionel behandling jo før, jo bedre Brug af personlige værnemidler Sikkerhedsdatablade for produkter i arbejdsmiljøet Arbejdsskadeanmeldelse!
Forebyggelse af (arbejdsbetinget) allergi - på samfundsniveau Primær Elimination af eksponering for sensibiliserende agens eller Reduktion af eksponering til et niveau, hvor sensibilisering undgås Begrænsninger i ansættelse Kontrollere andre determinanter (rygning, irritanter) Brug af værnemidler
Primær forebyggelse - individniveau Undgå så vidt muligt at få vand, væsker på hænderne Håndvask i så koldt vand som muligt Håndvask med mild sæbe Skyld godt efter med koldt vand. Bær ikke fingerringe på arbejdet Brug handsker Brug en bomuldshandske under beskyttelseshandsken. Brug fugtighedscreme efter hver håndvask og ved dagens begyndelse og slutning.
Primær forebyggelse individniveau Uparfumeret fast håndsæbe Flydende sæbe Uden parfume Konserveringsmiddel kontrolleres før indkøb Undgå irritative stoffer på bar hud Undgå kraftig mekanisk slitage.
Forebyggelse af (arbejdsbetinget) allergi Sekundær Tidlig detektion af sensibilisering for at minimere risiko for progression til allergi Tertiær Begrænse sequelae og invalidering Rehabilitering: arbejde (revalidering, 56-aftale, flexjob) det sociale liv
Forebyggelse af allergi Genetik: Vælg dine forældre med omhu! Miljømæssig: Vælg hvor du vokser op Erhvervsmæssig: Erhverv Undgå primær sensibilisering Undgå irritanter Erhvervsvejledning
Erhvervsvejledning Allergiske eksemer Kortere eller længerevarende omplacering Instruktion og vejledning i brug af relevante handsker Evt. andet arbejde, hvis eksem blusser op igen efter tilbagevenden til sædvanlig arbejde.