Sundhedsaftale for valgperioden 1. januar 2007 31. december 2009 (Bemærk: Denne skabelon skal anvendes ved indsendelse af sundhedsaftaler til Sundhedsstyrelsen. Når den udfyldte skabelonen indsendelse til Sundhedsstyrelsen må den ikke indeholde ændringer eller tilføjelser til skabelonen. Eventuelle frivillige aftaleområder må således ikke medtages i det indsendte.) Aftaleparter: Region: Kommune: Rebild Kommune Region Nordjylland Versionsnummer: 1 (Første indsendelse af sundhedsaftalen har versionsnummer 1. Efterfølgende fremsendelser af ændrede versioner nummereres fortløbende) Indsendelsesdato: 10-08-2007 (Angiv dato for indsendelsen af sundhedsaftalen til Sundhedsstyrelsen. Bemærk, at den lovbundne maksimale sagsbehandlingstid på to måneder regnes fra datoen for Sundhedsstyrelsens afsendelse af kvitteringsskrivelse.) Bemærkninger: (Aftaleparterne kan benytte det nedenstående felt til korte bemærkninger til den fremsendte sundhedsaftale. Ved indsendelse af ændrede sundhedsaftaler skal det angives, under hvilke(t) krav der er foretaget væsentlige ændringer.) Som aftalt på dialogmøde 21. juni mellem Sundhedsstyrelsen, kommunerne i regionen og Region Nordjylland fremsender Region Nordjylland og Rebild Kommune hermed ny version af sundhedsaftalerne. Indholdsmæssigt er denne version alene en præcisering af allerede kendt aftaleindhold. Sigtet er hermed at give Sundhedsstyrelsen mulighed for vurdering af sundhedsaftalerne, hvilket ikke skete med den version af sundhedsaftalerne der blev fremsendt til Sundhedsstyrelsen 30. april 2007. Der er ikke vedlagt bilag til denne sundhedsaftale. Indsatsområde 1: Udskrivningsforløb for svage, ældre patienter Krav 1. Hvordan parterne sikrer rettidig afklaring af den enkelte patients behov efter udskrivning fra sygehus, herunder koordinering af udskrivningstidspunkt og udskrivningsbetingede ydelser. Eksisterende samarbejdsaftaler De eksisterende samarbejdsaftaler, som er udarbejdet mellem sygehusene og kommunerne, herunder Retningslinjer for udskrivning af færdigbehandlede patienter på de somatiske og psykiatriske sygehuse i Nordjyllands Amt, vil være gældende for samarbejdet mellem Region Nordjylland og Kommunen, indtil der er udarbejdet en ny, samlet regional samarbejdsaftale. Den eksisterende samarbejdsaftale indeholder detaljerede retningslinier og flowdiagrammer, om eksempelvis telefonisk og elektronisk kommunikation ifm. udskrivningsprocedure, herunder aftale om tidsfrister og meddelelsestyper. Dette sikrer at den enkelte medarbejder
hurtig og nemt har adgang til procedurerne, hvis patienten har behov for boligændringer, supplerende tilbud til kommunen mm. Nedenstående tabel sammenfatter den skrevne tekst i den eksisterende aftale:
Udarbejdelse af regional samarbejdsaftale Der nedsættes en arbejdsgruppe der skal udarbejde en ny samarbejdsaftale til erstatning af den midlertidige regionale samarbejdsaftale. Arbejdsgruppen skal: Med afsæt i eksisterende kendte, samarbejdsaftaler i regi af Nordjyllands og Viborg amter udforme en regional samarbejdsaftale, hvis primære formål er at være det fælles anerkendte dokument, der udgør rammerne for bedre og mere sammenhængende patientforløb. Som minimum indeholde retningslinier for indlæggelses- og udskrivningsforløb, herunder sikre, at der sker en koordinering med de øvrige indsatsområder i sundhedsaftalerne: genoptræning, hjælpemidler, sundhedsfremme og forebyggelse, patienter med sindslidelser. Beskrive patientforløb og retningslinier herfor i en region, hvor kommunerne vil få flere af regionens sygehuse som samarbejdspartnere i forbindelse med konkrete patientforløb. Som følge af reglerne om frit sygehusudvalg og som følge af de igangværende strukturforandringer i sygehusvæsenet må det forventes, at lokalsygehuset ofte ikke vil være det primære behandlingssted. Samarbejdsaftalen skal tilgodese og sikre anvisningen af hurtig og hensigtsmæssig involvering af kommunale aktører i forbindelse med udskrivning(kontaktpersoner, koordinatorordninger, udskrivningskonferencen). Foranledige at aftalen sikrer løbende dialog om hensigtsmæssige patientforløb herunder færdigbehandlingsbegrebet. Det vil specifikt sige, at rammerne for færdigbehandlingsbegrebet skal konkretiseres blandt andet ifølge de nationale retningslinjer, der måtte komme. Samarbejdsaftalen skal indeholde specificerede, fælles krav til kvalitetssikring af patientforløb, herunder bygge bro til den danske kvalitetsmodel. Samarbejdsaftalen skal angive muligheder, retningslinier for kommunernes mulighed for at indhente rådgivning fra udskrivende afdeling omkring konkrete patientforløb, herunder beskrive eksisterende muligheder for kompetenceudvikling indenfor konkrete patientgrupper. Dette inkluderer ligeledes initiativer, udsprunget af de frivillige sundhedsaftaler på kronikerområdet. Etableres i elektronisk form, således at den samlede aftale på det operationelle niveau kan læses parallelt med elektroniske udgaver af indholdet i de bilaterale sundhedsaftaler og de frivillige sundhedsaftaler på kronikerområdet. Det er en grundlæggende forudsætning for samarbejdsaftalen, at den indeholder konkrete retningslinjer vedrørende rollefordeling i forbindelse med udskrivning og et evt. efterforløb for
patienten efter udskrivelsen. Endvidere skal ansvarsfordelingen konkretiseres i forbindelse med udskrivningsforløbet, således at der ikke er tvivl om, hvor ansvaret er placeret i forhold til udskrivning af patienten og ansvar i forhold til eventuelle efterbehandlinger, genoptræningsforløb m.v. Samarbejdsaftalen forventes færdig og godkendt senest 1. oktober 2007. En fælles henvisningsstruktur udarbejdes i Tværsektorielt forum for forebyggelse og Sundhedsfremme. Forummets opgave er at koordinere indsatsen på forebyggelses- og sundhedsfremmeområdet på tværs af sektorerne, således at det udviklingsarbejde, der foregår på forebyggelsesområdet målrettet kan implementeres i forhold til både den borgerrettede og patientrettede forebyggelse. Region Nordjylland har tovholder- og sekretariatsfunktionen for dette forum. Gruppen har blandt andet til opgave at få udviklet og implementeret en fælles IT-baseret tilbudsportal, hvor borgerrettede og patientrettede forebyggelsestilbud synliggøres. Uhensigtsmæssig udskrivning Region Nordjylland vil tilstræbe, at der ikke sker udskrivning af patienter, som har behov for kommunal bistand, fra regionale sygehuse på skæve tidspunkter, eksempelvis fredag eftermiddag eller i løbet af weekenden. Kontaktudvalg De eksisterende kontaktudvalg på regionens sygehuse videreføres indtil videre. En ny organisering af kontaktudvalgene er under drøftelse i den administrative styregruppe vedrørende sundhedsaftaler. Kontaktudvalgene vil være bindeleddet mellem sygehusene og kommunerne i den praktiske implementering af sundhedsaftalerne. Kontaktudvalgene vil endvidere have en vigtig funktion i forhold til at videre bringe information til relevante fora. Kontaktudvalgene organiseres efter en klynge model centreret omkring de enkelte sygehuse med kommunal deltagelse i det omfang det findes relevant. Krav 2. Hvordan parterne sikrer, at relevant information formidles rettidigt til patienten og eventuelt pårørende samt til den praktiserende læge, kommunen og andre relevante aktører i forbindelse med udskrivning, og at parterne er tilgængelige for videre dialog og spørgsmål fra patienten. Udfordringer på IT-området Elektronisk udveksling af informationer er en fremtidig forudsætning for en helhedsorienteret indsats overfor borgeren fra kommune, sygehus og læge i Region Nordjylland. Aalborgmodellen med tilhørende IT-værktøj er et godt eksempel herpå. Effektiv og sikker udveksling af informationer ved udskrivning, af svage og ældre patienter, der samtidig skaber det sammenhængende patientforløb, er dog stadig et udviklingsområde. Der er i 2007 nedsat en arbejdsgruppe med henblik på til at kulegrave den IT-mæssige udfordring bag effektiv kommunikation mellem sygehuse, kommuner og almen praksis.
Arbejdsgruppens opgaver: Udarbejdelse af en tidsplan for arbejdsgruppen, hvor der fokuseres på delområder og på de konkrete umiddelbare løsninger gruppen ser i forhold til IT. Kortlægning af nuværende kommunikation mellem sygehuse, kommuner og almen praksis i Region Nordjylland. Hvilke elektroniske meddelelser anvendes? Af hvem? Til hvad? Hvilke kommunikationsstandarder findes men skal udbredes? Hvilke kommunikationsmuligheder ønskes men mangler implementering? Hvilke langtsigtede tiltag kan iværksættes på området i forhold til EPJ? Gennemgang af de 6 hovedområder i sundhedsaftalerne og behov for IT-understøttelse. Hvad er behovet indenfor hvert område? Findes der elektroniske muligheder i dag? Hvad mangler? Identificere mulige problemstillinger i forhold til indførelse af elektronisk informationsudveksling i Region Nordjylland samt løsningsforslag til de barrierer, de måtte være. Strategi for IT-understøttelse af det sammenhængende patientforløb mellem sygehus, kommune og almen praksis. Uddybe hvordan det sikres, at den rigtige information på det rigtige tidspunkt formidles til og mellem patienten, den praktiserende læge, kommunerne og sygehusene. Forslag til organisering af implementeringen af strategien og opfølgning på processen. IT-strategien skal tage afsæt i status på området, herunder beskrive mangler og nye behov. Mangler og behov samles i et prioriteret projektkatalog. Ansvarsfordelingen, tidsplan, evalueringsplan og finansieringsnøgle skal fremgå eksplicit. Arbejdsgruppen forventes at afrapportere senest 1. oktober 2007. Regionens sygehuse kan allerede i dag levere data til de fleste kommuners plejesystemer efter Aalborg-modellen, der er udviklet i et samarbejde mellem Aalborg Kommune og Aalborg Sygehus. Aalborg modellen anvender Rambøl Care som omsorgssystem, og systemet kommunikerer efter MEDCOM-standarder. Nedenfor er i et flowdiagram vist hvordan den elektroniske udveksling af data foregår og der er en detaljeret beskrivelse af indholdet i de meddelelsestyper der udveksles samt af hvorvidt de udveksles automatisk eller der kræves en aktiv handling for at udveksle dem. I lighed med Aalborg Kommune anvender Rebild Kommune Rambøl Care som omsorgssystem. Det er aftalt, at Rebild Kommune og Region Nordjylland sammen sikre, at der kan leveres data fra såvel somatiske som psykiatriske sygehuse til Rebild Kommune fra 1. juli 2007. Region Nordjylland tager initiativ til at nedsætte en arbejdsgruppe fra 1. april 2007 til forberedelse af begge parters IT-systemer. Der arbejdes på nuværende tidspunkt med at udvide Aalborg-modellen. Den primære indsats er i første omgang udvikling af udveksling af genoptræningsplaner efter MEDCOM-standarder.
Det er ikke muligt at levere data fra Psykiatrien, men på grund af lange liggetider er det ikke i samme grad relevant. Indlæggelse og udskrivning IT-kommunikation Kommunen kan sende korrespondancemeddelelse når som helst i forløbet efter modtagelse af automatisk indlæggelsesadvis. Sygehuset kan sende korrespondancemeddelelse når som helst i forløbet efter modtagelse af automatisk indlæggelsessvar. Udvekslingen af informationer foregår således: Meddelelse fra kommune
Meddelelser fra sygehus Indlæggelse af patient i PAS/AS400 (manuelt) Indlæggelsessvar straks indlæggelseadvis er modtaget - enten kort svar (uden samtykke) eller - Indlæggelsesrapport 1 (med samtykke) (automatisk) Indlæggelsesadvis (automatisk) Indlæggelsesrapport indenfor 24 timer efter modtagelse af indl. advis - rapport 2: (Aalborg: sygepl., B/P) (Brovst: gruppeleder) - evt. rapport 3: (48 timer + weekend/helligdage) (Aalborg: Terapeuter) (Brovst: Benyttes ikke af terapeuterne) Første udskrivningsvarsel (1. UDV) indenfor 48 timer efter indlæggelsen (manuelt)* Bekræftelse på modtagelse af Udskrivningsvarsel/Udskrivningsrapport (UDV/UDR) (manuelt senest ved omr.sygepl./visitators næstkommende tlf.tid) (manuelt) hvis udskrivningstidspunkt varslet i 1. UDV eller udskrivelse med uændret behov for bistand fra hjemmeplejen/hjemmesygeplejen Andet udskrivningsvarsel når udskrivningstidspunktet kendes.(manuelt) Udskrivningsrapport (UDR) senest kl. 12 dagen før udskrivelsen.(manuelt) Udskrivning af patient i PAS/AS400 senest på udskrivningstidsp.(manuelt) Udskrivningsadvis (automatisk)
* Telefonisk og yderligere elektronisk kommunikation kan udelades, såfremt udskrivningen er varslet, og område-/visitationssygeplejersken har bekræftet varslingen, og borgeren inden indlæggelse kun modtog rengøringshjælp og udskrives til samme forhold. 1. Indlæggelsesadvis (automatisk) Indlæggelsesadvis indeholder oplysninger om, hvor og hvornår borgeren er blevet indlagt eller planlægges indlagt. 2. 1. Indlæggelsesrapport (automatisk) Før oplysningerne i 1. indlæggelsesrapport kan ses, skal patientsamtykke indhentes. 1. Indlæggelsesrapport indeholder oplysninger om: - Afsender Kommune (lokalområde) - Modtager Sygehus (afdeling, afsnit) - Patient CPR-nummer, navn og adresse - Patientens egen læge - Pårørende - Kontaktperson Kommune - Hjælpemidler - Ydelser - Medicin Hvis kommunen ikke har patientens samtykke til udveksling af informationer, sendes kun det korte indlæggelsessvar, der indeholder oplysninger om kontaktperson, og hvor borgeren er registreret. 3. 2. Indlæggelsesrapport (fra hjemme-/visiationssygeplejerske eller bistandspleje- /gruppeleder) 2. Indlæggelsesrapport indeholder oplysninger om: - Resumé af patientens helbredstilstand - Evt. Funktions-/færdighedsvurdering
- Evt. Sociale forhold, boligforhold - Evt. Årsag til indlæggelsen - Evt. om pårørende er informeret - Evt. kommentarer til ydelser/hjælpemidler/medicin. 4. 1. udskrivningsvarsel (fra sengeafsnittet, hvor borgeren er indlagt) 1. udskrivningsvarsel indeholder oplysninger om: - Indlæggelsesårsag - Ændret funktionsniveau under indlæggelsen (evt. først i 2. udskrivningsvarsel) - Skøn vedr. patientens behov for hjælpeforanstaltninger - Iværksat pleje- og behandlingsplan under indlæggelsen - Overvejelser i forhold til den fremtidige udskrivningsplan - Afklarende spørgsmål til lokalområdet - Færdigmeldingsdato og forventet udskrivningsdato (Udfyldt med 000000, hvis ukendt) - Signatur på afsender i plejepersonalet Plejepersonalet på det sengeafsnit, hvor patienten er indlagt, er ansvarlig for, at udskrivningsvarsler bliver sendt til hjemmesygeplejen/kommunen. Plejepersonalet skal i udskrivningsvarsel afgive bemærkning under Kommentarer om, hvis der ikke udarbejdes udskrivningsrapport (se punkt 12). Hvis en patient henvises til ambulatorium og efterfølgende overflyttes til andet sengeafsnit, eller udskrives til midlertidigt ophold på anden privatadresse end sin egen, skal sygehuset sende en korrespondancemeddelelse herom (se pkt. 6). Udskrivningsvarsler kan annulleres eller afsendes flere gange løbende under indlæggelsen. 5. Bekræftelse på 1. udskrivningsvarsel (fra område-/visitationssygeplejerske) 1. udskrivningsvarsel skal bekræftes med en meddelelse der indeholder bekræftelse af modtaget besked samt navn og stilling på afsender. Hvis der er stillet spørgsmål i udskrivningsvarslet, skal disse så vidt muligt besvares sammen med bekræftelsen. Ellers meddeles, hvornår svar kan forventes givet (indhentes evt. hos bistands/ plejen). Områdesygeplejersken er ansvarlig for, at bekræftelser og svar bliver givet. 6. Korrespondancemeddelelser Korrespondancemeddelelser er korte beskeder/spørgsmål/svar i fri tekst (f.eks. bekræftelse på modtagelse af varsel eller rapport), som sendes mellem parterne. Korrespondancemeddelelserne kan benyttes af alle faggrupper. Terapeuter benytter korrespondancemeddelelser, hvis telefonisk kontakt ikke er nødvendig. Alle korrespondancemeddelelser skal bekræftes senest i næstkommende telefontid. 7. Evt. 3. Indlæggelsesrapport (fra terapeut) 3. Indlæggelsesrapport indeholder oplysninger om: - Funktions-/færdighedsvurdering
8. 2. udskrivningsvarsel (fra sengeafsnittet, hvor borgeren er indlagt) 2. udskrivningsvarsel indeholder oplysninger om: - Status i forhold til patientens behov for hjælpeforanstaltninger - Varsling af færdigmeldingsdato - Forventet udskrivningsdato Hvis der er sket ændringer i forhold til 1. udskrivningsvarsel, skal 2. udskrivningsvarsel desuden indeholde en ny status på indholdet i 1. udskrivningsvarsel. Hvis udskrivning kræver meget/ ændret bistand fra hjemmeplejen/hjemmesygeplejen, skal 2. udskrivningsvarsel sendes. Udskrivningsvarsler skal sendes i henhold til pkt. 4 og pkt. 8! 9. Bekræftelse på 2. udskrivningsvarsel (fra område-/visitationssygeplejerske) 2. udskrivningsvarsel skal bekræftes med en meddelelse fra område- /visitationssygeplejersken, der indeholder bekræftelse af modtaget besked, handling på evt. indgåede aftaler samt navn og stilling på afsender. Bekræftelsen kan evt. suppleres med yderligere oplysninger. 10. Yderligere udskrivningsvarsler Ved ændringer i indlæggelsesforløbet fortsættes med udskrivningsvarsler med samme procedure som ved 2. udskrivningsvarsel. 11. Bekræftelser på yderligere udskrivningsvarsler (fra område- /visitationssygeplejerske) Besvarelser af yderligere udskrivningsvarsler sker efter samme procedure som ved 2. udskrivningsvarsel. 12. Udskrivningsrapport (fra sengeafsnittet, hvor borgeren er indlagt) Udskrivningsrapport indeholder oplysninger om: - Indlæggelsesårsag - Kort resumé af indlæggelsesforløb - Status i forhold til ændringer i patientens funktionsniveau under indlæggelsen - Skriv om genoptræningsplan forefindes (Ja/Nej) - Status i forhold til patientens behov for hjælpeforanstaltninger - Medicin - Aktuelle problemer/behov, mål, iværksatte og fremtidige handlinger/planer - Resumé af de indgåede aftaler i forbindelse med udskrivningen - Terapeuter bidrager til udskrivningsrapport med relevante oplysninger Sengeafsnittet skal udarbejde udskrivningsrapport på alle borgere, der modtager hjemmepleje- eller sygeplejeydelser. Dog kan udskrivningsrapporten udelades, såfremt udskrivningen er varslet, område-/visitationssygeplejersken har kvitteret for varslingen og borgeren kun har hjælpemidler eller modtager rengøringshjælp og har haft dette inden indlæggelsen. Sengeafsnittet skal notere dette under kommentarer i udskrivningsvarslet. Desuden skal sengeafsnittet udarbejde udskrivningsrapport på borgere, der er modtaget 1. Indlæggelsesrapport på, og som forventes at have brug for hjemmepleje- eller sygeplejeydelser, når de udskrives.
Plejepersonalet må tidligst fremsende udskrivningsrapport, når terapeuterne har skrevet deres relevante oplysninger ind i rapporten. Disse skal foreligge senest ved sidste frist for afsending af udskrivningsrapporten: 13. Bekræftelse på Udskrivningsrapport (fra område-/visitationssygeplejerske) Udskrivningsrapport skal bekræftes med en meddelelse fra område- /visitaionssygeplejersken, der indeholder bekræftelse af modtaget besked, handling på evt. indgåede aftaler samt navn stilling på afsender. Et bekræftelsessvar fra kommunen opfattes som en accept af indholdet i udskrivningsrapporten, med mindre andet er angivet. Udskrivningsrapporter sendt fra sygehuset inden kl. 12.00, skal område- /visitationssygeplejersken kvittere for senest kl. 13.00 (mandag fredag) 14. Udskrivningsadvis (automatisk) Udskrivningsadvis indeholder oplysninger om, hvornår borgeren er blevet udskrevet. Patienter skal udskrives fra Patientregistreringssystemet (PAS) hurtigst muligt samme dag, som de reelt udskrives fra sygehuset. 15. Forventet behandling af udskrivningsvarsler På hverdage har område-/visitationssygeplejersken i sin træffetid ansvaret for, at udskrivningsvarsler bliver læst, og at der reageres og handles på dem. Område-/visitationssygeplejerskens træffetid er i tidsrummet fra kl. 8 9 og fra kl. 12 14 mandag fredag. Meddelelser op til weekend, helligdage og i weekender skal så vidt muligt undgås, med mindre de ikke kræver svar/reaktion fra lokalområdet/visitator før næste følgende hverdag. Praktiserende læge Kommunikationen til de praktiserende læger sker gennem afsendelse af udskrivningsbreve. Udskrivningsbrevet skal være den praktiserende læge i hænde senest 5 dage efter udskrivelsen. Kontaktperson Samtlige indlagte og ambulante patienter får ved kontakten til sygehuset tildelt en fast, navngiven sundhedsfaglig kontaktperson (læge, sygeplejerske m.v.), som kan kontaktes af patienten i forbindelse med behandlingsforløbet for dermed at øge kvaliteten, sammenhængen og trygheden i behandlingen. Kontaktpersonen har et særligt ansvar for sikring af sammenhæng i patientforløbet under indlæggelse og i ambulante forløb. Der er følgende krav/forventninger gældende for kontaktpersonordningen: - At der ved indlæggelse er udpeget en kontaktperson senest 24 timer efter indlæggelsen - At der for ambulante patienter med mere end et ambulant besøg er udpeget en kontaktperson - At kontaktpersonen er direkte involveret i patientforløbet (dvs. medvirker ved levering af en eller flere sundhedsfaglige ydelser i forløbet)
- At navnet på kontaktpersonen er oplyst til patienten både mundtligt og skriftligt og at dette er dokumenteret i journalen - At patienten har fået oplyst, hvad ordningen indebærer Krav 3. Hvordan parterne ved koordination af kapacitet m.v. sikrer, at patienterne kan udskrives fra sygehus hurtigst muligt efter, at de er færdigbehandlede. Som beskrevet i krav 1 arbejdes der fremad mod en samlet samarbejdsaftale for hele regionen. De eksisterende samarbejdsaftaler, som er udarbejdet mellem sygehusene og kommunerne, herunder Retningslinjer for udskrivning af færdigbehandlede patienter på de somatiske og psykiatriske sygehuse i Nordjyllands Amt, vil være gældende for samarbejdet mellem Region Nordjylland og Kommunen, indtil der er udarbejdet en ny, samlet regional samarbejdsaftale. Nedenstående tabel sammenfatter den skrevne tekst i den eksisterende aftale:
Der er nedsat en arbejdsgruppe der skal udarbejde en ny samarbejdsaftale til erstatning for den midlertidige regionale samarbejdsaftaler. Samarbejdsaftalen, skal indeholde konkrete retningslinjer vedrørende rollefordeling i forbindelse med udskrivning og et evt. efterforløb for patienten efter udskrivelsen. Endvidere skal ansvarsfordelingen konkretiseres i forbindelse med udskrivningsforløbet, således at der ikke er tvivl om, hvor ansvaret er placeret i forhold til udskrivning af patienten og ansvar i forhold til eventuelle efterbehandlinger, genoptræningsforløb m.v. Samarbejdsaftalen forventes færdig og godkendt senest 1. oktober
2007. Koordinering af kapacitet Koordinering af kapacitet er primært relateret til de medicinske afdelinger. Den visiterende læge har adgang til belægningsoversigter for samtlige medicinske afdelinger i regionen via online registreringssystemet web-kap. Den visiterende læge har derfor ansvaret for at sikre optimal udnyttelse af sengekapaciteten samt eventuel koordinering med den kommunale hjemmepleje, hvis der bliver behov for hurtig udskrivning i overbelægningssituationer. Når den nye sygehusstruktur er gennemført vil ansvaret for koordinering af kapaciteten overgå til de nye akutmodtagelser. Krav 4. Hvordan parterne følger op på aftalen. Der er indgået følgende aftaler om organisering af opfølgningen af sundhedsaftalerne. Målsætningen er en sammenhængende opgavefordeling mellem de involverede parter. Beskrivelsen omfatter alene aftaleparterne i sundhedsaftalerne, hvorfor eksempelvis de praktiserende lægers rolle ikke er beskrevet. I forlængelse af beskrivelsen af hvordan og hvilke parter der sikrer opfølgningen af sundhedsaftalerne beskrives principperne for konflikthåndtering i de tilfælde hvor der skulle opstå tvister aftaleparterne imellem. Sundhedskoordinationsudvalget Formål: Sundhedskoordinationsudvalget skal løbende følge op på aftalernes indhold og stille sin vurdering heraf til rådighed for aftaleparterne. Denne rolle gælder både de generelle og bilaterale sundhedsaftaler. Organisering: På grund af sin sammensætning vil udvalget være den naturlige politiske platform for det fremtidige arbejde med sundhedsaftalerne, herunder opfølgning. I praksis vil Sundhedskoordinationsudvalget have rollen som opgavestiller til den administrative styregruppe, der vil få en fremadrettet rolle i forhold til at kunne give en faglig tilbagemelding der kan ligge til grund for udvalgets virke. Det er ikke muligt på nuværende tidspunkt at lave en udtømmende beskrivelse af Sundhedskoordinationsudvalgets fremadrettede rolle, udvalgets rolle er beskrevet i 3 bekendtgørelse om sundhedskoordinationsudvalg og sundhedsaftaler. Sundhedskoordinationsudvalgets arbejde skal også ske under hensyntagen til den lokale forankring samtlige sundhedsaftaler har med de kommunale/regionale politiske styregrupper. Kommunal/regionale politiske styregrupper Formål: De 11 politiske styregrupper fungerer som den direkte lokale politiske forankring af sundhedsaftalerne. Den politiske styregruppe skal beskæftige sig med de specifikke aftaler mellem den enkelte kommune og Region Nordjylland og skal følge op på aftalen med henblik på at sikre implementeringen af de obligatoriske indsatsområder i sundhedsaftalen. sikre en løbende vurdering af, om sundhedsaftalen bidrager til at
skabe sammenhængende forløb af høj kvalitet for borgerne på tværs af sektorgrænser. følge op på de frivillige sundhedsaftaler. være det forum, hvor evt. lokale problemstillinger / tvister kan diskuteres og afklares. følge udviklingen i aktivitet og udgifter i den enkelte kommune. Organisering: Styregrupperne sekretariatsbetjenes af den enkelte kommune. Region Nordjylland er ansvarlig for at forelægge eventuelle generelle problemstillinger til videre administrativ og politisk drøftelse blandt de øvrige interessenter. Den politiske styregruppe består af 3 kommunale og regionale politikere. Udover politisk deltagelse deltager relevant administrativt personale fra den kommunale og regionale forvaltning, således at styregruppen er i stand til at vurdere om sundhedsaftalen lever op til bekendtgørelsens krav og implementeringen sker i overensstemmelse med det aftalte. De politiske repræsentanter udpeges i kommunalbestyrelserne og Regionsrådet, mens den administrative repræsentation aftales mellem den enkelte kommune og Region Nordjylland. Den politiske styregruppes repræsentanter fra Kommunen er Orla Kastrup Kristensen og Gert Jensen fra Sundhedsudvalget samt Bent Juul Jensen, Børne- og Ungdomsudvalget samt 3-4 embedsmænd. Regionen repræsenteres ved 3 politiske repræsentanter udpeget af Regionsrådet, en ledelsesrepræsentant samt en medarbejder fra forvaltningen. Styregruppen mødes 2 gange om året i januar/februar samt september, og kan herudover indkaldes efter behov såfremt en af aftaleparterne finder det nødvendigt. Kommunerne har formandskabet og sekretariatsfunktionen for styregruppen, det vil i praksis sige, at kommunerne leder møderne og er ansvarlige for at indkalde til møderne udarbejde dagsorden og referat fra styregruppemøderne. Møderne foregår lokalt i den enkelte kommune. Region Nordjylland er ansvarlig for at der udarbejdes en halvårlig status i maj og november måned til den administrative styregruppe for sundhedsaftalerne og sundhedskoordinationsudvalget i Region Nordjylland, med henblik på at orientere om, hvordan sundhedsaftalerne generelt udmøntes i praksis. Internt i regionen er der nedsat en overordnet administrativ koordineringsgruppe samt en tværgående faglig koordinerende enhed. Kommunerne i regionen og Region Nordjylland Formål: Der er en række fagenheder i både kommunalt og regionalt regi der til daglig
arbejder med elementerne i sundhedsaftalerne. Disse medarbejdere har således en unik mulighed for at videreformidle sundhedsaftalernes virke i praksis. Organisering: Hos begge myndigheder er der et fælles ansvar for at forelægge eventuelle generelle problemstillinger til videre administrativ og politisk drøftelse blandt de øvrige interessenter, eksempelvis: Sygehusenes fremtidige kontaktudvalg Den administrative styregruppe Faglige følgegrupper, midlertidige arbejdsgrupper og faglige netværk Sygehusenes fremtidige kontaktudvalg Formål: Sikre en styrkelse af det tætte samarbejde mellem kommunerne og sygehusene på områder omfattet af sundhedsaftalerne. Medvirke til at erfaringer herfra bringes videre til administrativ og faglig drøftelse i henholdsvis den administrative styregruppe og de faglige følgegrupper. Organisering: Kontaktudvalgenes fremtidige organisering behandles i den administrative styregruppe vedr. sundhedsaftaler i Region Nordjylland. Kontaktudvalgene består af ledere og faglige medlemmer fra sygehuse og kommuner i sygehusenes optageområder samt praktiserende læger i optageområdet og sygehusenes praksiskonsulenter. Kontaktudvalgene vil være et forum for drøftelse og afklaring af samarbejdet med kommunerne på det mere praktiske plan. Der er her mulighed for at udveksle erfaring omkring meget specifikke emner eller i forhold til samarbejdet mere generelt. Der er mulighed for at drøfte, igangsætte eller koordinere nye tiltag eller ideer fra henholdsvis sygehuset eller kommunerne. Endvidere kan der fremadrettet åbnes mulighed for en adskillelse af faglige og organisatoriske drøftelser. Emner af mere generel karakter kan efter drøftelse i kontaktudvalgene sendes til videres orientering eller behandling i den administrative styregruppe vedrørende sundhedsaftaler, eller rejses i de faglige følgegrupper. Den administrative styregruppe Formål: Den koordinerende enhed i forhold til de øvrige interessenter. Styregruppen sikrer at både de politiske og faglige elementer i opfølgningen samles, videreformidles til de øvrige interessenter og indgår i det løbende arbejde med sundhedsaftalerne. Organisering: Styregruppen består af ledelsesrepræsentanter fra alle kommuner og regionen samt 2 praktiserende læger udpeget af lægekredsforeningen. Styregruppen sekretariatsbetjenes af Region Nordjylland, der dermed også
ansvaret for koordinering af tilbagemeldingerne fra de øvrige interessenter. Den administrative styregruppes opgave vil blandt andet være at sikre en kontinuerlig udvikling af sundhedsaftalernes obligatoriske områder med sigte på udvikling af de generelle sundhedsaftaler efter aftaleparternes ændrede behov. Styregruppens rolle vil derfor fortsat være som det styrende organ i forhold til det fremadrettede arbejde med sundhedsaftalerne, herunder beslutning om nedsættelse af eksempelvis faglige følgegrupper. Det er således den administrative styregruppe der er omdrejningspunktet i forhold til at definere kontakten og samarbejde i forhold til de mange administrative snitflader der findes mellem kommunerne og regionen. Som et væsentligt element heri er at følge udviklingen af aktivitet og udgifter indenfor aftaleområdet. Herudover vil det også være i regi af den administrative styregruppe at al opfølgning, status og videre arbejde baseret på de faglige følgegrupper organiseres. Naturligvis inden for de afstukne politiske rammer, men som det forum hvori kommunerne og regionen drøfter, løser og udvikler sundhedsaftalerne. Faglige følgegrupper og midlertidige arbejdsgrupper Formål: Med henblik på faglig opfølgning, implementering samt udvikling af sundhedsaftalerne, er der etableret en række faglige følgegrupper og midlertidige arbejdsgrupper på følgende områder: Faglige følgegrupper: Genoptræning, faglig følgegruppe Tværsektorielt forum for forebyggelse og sundhedsfremme Økonomi og data, projektgruppe Midlertidige arbejdsgrupper: Regional samarbejdsaftale, indlæggelser/udskrivning IT og kommunikation Forebyggelse af uhensigtsmæssige indlæggelser Dobbeltdiagnosepatienter Kronikerområdet Hjælpemiddelområdet Organisering: Fælles for følgegrupperne og de midlertidige arbejdsgrupper er, at de er
sammensat bredt, med repræsentation fra kommuner, sygehus, praksis og region. De faglige følgegrupper og midlertidige arbejdsgrupper sekretariatsbetjenes af Region Nordjylland, og flere af grupperne forventes nedlagt i takt med at kommissorierne opfyldes. Følgegrupperne og de midlertidige arbejdsgrupper refererer til den administrative styregruppe. For hver af de faglige følgegrupper og midlertidige arbejdsgrupper er formuleret et kommissorium der angiver formål, deltagere, tidshorisont og så videre. Da formandskabet og sekretariatsfunktionen varetages af Region Nordjylland er det regionen der sikre tilbagemeldinger til og fra den administrative styregruppe. Midlertidig arbejdsgruppe for regional samarbejdsaftale Den administrative styregruppe har i forbindelse med udviklingen af sundhedsaftale udskrivningsforløb nedsat en midlertidig arbejdsgruppe der skal udarbejde den fremtidige regionale samarbejdsaftale en aftale der gælder såvel udskrivningsforløb som indlæggelsesforløb. Den midlertidige arbejdsgruppe skal sikre at elementerne i denne første sundhedsaftale evalueres og udvikles i forhold til de centrale elementer i den nuværende aftale, særligt med fokus på koordinering med de øvrige indsatsområder, sikre hensigtsmæssige patientforløb på tværs af de involverede myndigheder og fremadrettet opstille fælles krav om kvalitetssikring af patientforløbene. Midlertidig arbejdsgruppe for IT og Kommunikation Den administrative styregruppe har i forbindelse med udviklingen af sundhedsaftale udskrivningsforløb nedsat en midlertidig arbejdsgruppe der skal udarbejde rammerne for den fremtidige elektroniske udveksling af informationer mellem borgeren, kommunen, den praktiserende læge og regionens sygehuse. Indsatsen vil i første omgang være en udvidelse af Aalborg-modellen i forhold til udveksling af genoptræningsplaner efter MEDCOMstandarder. De midlertidige arbejdsgrupper for regionalt samarbejde og IT og Kommunikation skal ligeledes agere som det faglige bindeled mellem aftaleparterne og sikre at drøftelser i kontaktudvalgene om kapacitet, instruktion osv. videreformidles. Elementerne i ovenstående afsnit indgår i arbejdet blandt aftaleparterne som beskrevet i ovenstående afsnit, og medtages i de halvårlige afrapporteringer om sundhedsaftalernes udmøntning der skal foreligges Sundhedskoordinationsudvalget og den administrative styregruppe. Resultater fra opfølgningen indarbejdes i de kommende sundhedsaftaler. Konflikthåndtering Der er beskrevet en række politiske og administrative interessenter i organiseringen omkring opfølgning af sundhedsaftalerne. Disse interessenter har også en rolle i forhold til konflikthåndtering af eventuelle tvister der opstår parterne imellem. Aftaleparterne har som udgangspunkt forpligtiget hinanden til at tvister skal løses på lavest mulige niveau. Det vil eksempelvis sige direkte mellem en sygehusafdeling og den kommunale hjemmepleje.
Er der ikke en umiddelbar løsning, eller er problemstillingen af generel karakter, vil det være naturligt at dette udredes i de faglige følgegrupper. Anbefalinger herfra kan så efterfølgende behandles i den administrative styregruppe, eller i sidste instans Sundhedskoordinationsudvalget. Afgørelser truffet i Sundhedskoordinationsudvalget forudsættes efterlevet af aftaleparterne. Principperne for konflikthåndtering stemmer således overens med organiseringen af interessenterne for opfølgning af sundhedsaftalerne. Kontaktpersoner Ved spørgsmål til det faglige indhold i sundhedsaftalen vedrørende udskrivningsforløb for svage, ældre patienter kan følgende kontaktes: Rebild Kommune: Hanne Ejlertsen, Rebild Kommune på tlf. nr.: 9988 8373, e-mailadresse: haej@rebild.dk Region Nordjylland: Fuldmægtig Karin Bang Andersen, afdeling for Planlægning, Kvalitet og Analyse, Region Nordjylland, tlf. nr. 9635 1809., e-mailadresse: kba@rn.dk Ved generelle spørgsmål til sundhedsaftalen kontaktes vicekontorchef Rasmus Simonsen, Kommunedialog, Region Nordjylland, tlf. nr. 96351070., e-mailadresse: rasmus.simonsen@rn.dk Indsatsområde 2: Indlæggelsesforløb Krav 1. Hvilke relevante oplysninger om patientens behov m.v., der skal udveksles mellem kommunen, den praktiserede læge og sygehuset; hvordan det sikres, at informationen leveres rettidigt; hvordan det sikres, at relevante informationer formidles til patienten; samt at parterne er tilgængelige for videre dialog og spørgsmål fra patienten. Parterne har aftalt, at indlæggelser og udskrivninger skal ses i en helhed, herunder samarbejdet mellem sygehuse og kommunerne. Eksisterende samarbejdsaftaler De eksisterende samarbejdsaftaler, som er udarbejdet mellem sygehusene og kommunerne, herunder Retningslinjer for udskrivning af færdigbehandlede patienter på de somatiske og psykiatriske sygehuse i Nordjyllands Amt, vil være gældende for samarbejdet mellem Region Nordjylland og Kommunen, indtil der er udarbejdet en ny, samlet regional samarbejdsaftale.
Den eksisterende samarbejdsaftale indeholder detaljerede retningslinier og flowdiagrammer, om eksempelvis telefonisk og elektronisk kommunikation ifm. udskrivningsprocedure, herunder aftale om tidsfrister og meddelelsestyper. Dette sikrer at den enkelte medarbejder hurtig og nemt har adgang til procedurerne hvis patienten har behov for boligændringer, supplerende tilbud til kommunen mm. Nedenstående tabel sammenfatter den skrevne tekst i den eksisterende aftale: