MRSA udvikling I Danmark Robert Skov Stafylokoklaboratoriet Statens Serum Institut
MRSA i Danmark 1965-2000 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 MRSA bakteriæmi MRSA alle isolater Fra 1984 har prævalensen i Blod været <1% 1964 1967 1970 1973 1976 1979 1982 1985 1988 1991 1994 1997 2000 % MRSA positive of S. aureus samples
MRSA i Danmark 1994-2005 900 800 700 Hver person er kun inkluderet een gang medmindre typing har dokumenteret fund af ny stamme No. of isolates 600 500 400 300 547 851 200 100 0 229 46 77 34 41 54 67 97 104 100 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005
MRSA i Danmark efter eksklusion af 700 ST 22 cases fra Vejle Amt 600 595 500 No. of isolates 400 300 411 200 182 100 46 77 34 41 54 67 95 104 95 0 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005
Ændret sygdomsmønster Tidligere Oftest fik man sygdommen ved indlæggelse på hospital i udlandet Få tilfælde med spredning til andre patienter i Danmark Nu De fleste MRSA infektioner erhverves i Danmark De fleste opstår udenfor sygehuse Ofte ingen speciel risiko for at få MRSA
Ændret sygdomsmønster Tidligere Oftest fik man sygdommen ved indlæggelse på hospital i udlandet Få tilfælde med spredning til andre patienter i Danmark Når man udskrev patienterne forsvandt MRSA bakterierne Nu De fleste MRSA infektioner erhverves i Danmark De fleste opstår udenfor sygehuse Ofte ingen speciel risiko for at få MRSA MRSA bakterierne forsvinder ikke ved udskrivelse (bærer i næsen)
MRSA - udvikling Gamle SCCmec kasetter: ( ) SCCmec Type I pls ccra/b 1 mec dcs (34 kb) kdp ccra/b 2 Tn554 mec pub110 f dcs SCCmec Type II (52 kb) SCCmec Type III (66 kb) mec ccra/b c 3 ΨTn554 pt181 pi258 Tn554 ΨccrA/B ny SCCmec kasette: ccra/b 2 or 4 mec dcs SCCmec Type IV (20-24 kb)
Resistenskassetten har ændret sig fra stor tung sag til en lille fiks ting
SCCmec IV/V SCCmec kasette IV indføres lettere i følsomme stafylokokker Spredes til bakterier, der lever ude i samfundet Bakterien hæmmes ikke af denne lille kassette Ikke afhængigt af selektionspres Overlever bedre = bæres i længere tid Ellers raske mennesker kan smittes og blive bærere
2007 2006 1600 1400 1200 1000 800 600 400 200 0 MRSA i Norden Sweden Finland Denmark Norway Iceland 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 Year 1998 1997 No. of isolates
MRSA blodforgiftninger i UK % MRSA 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 2000 Year Barrett, J Hosp Infect 1993;24:313 Reacher, BMJ 2000;320:213 Duckworth, BMJ 2002;324:240
Sundhedstyrelsens vejledning til bekæmpelse af MRSA Ekspertgruppe nedsat efteråret 2004 Anbefalinger til SST juni 2005 Efterår 2006 økonomiberegninger Forår 2007 Udarbejdelse af vejledning Udarbejdelse af hygiejne og andre bilag) Findes på SSI under overvågning/mrsa. (http://www.ssi.dk/sw44966.asp)
Sundhedstyrelsens vejledning til bekæmpelse af MRSA Hygiejniske retningslinier Hospitaler Plejehjem og Institutioner Klinikker Anmeldelsespligtig Bedre overvågning Standsning af smittespredning ved at behandle bærertilstand Antibiotika i næse og vask med desinficerende sæbe i 5 dage
Primærsektoren Boinstitutioner Plejehjem Psykisk / fysisk handicappede Fængsler Plejebehov i eget hjem herunder ældreboliger Andre steder med udbredt kontakt Børnehaver Skoler Kontaktsport
Primærsektoren Klinikker Lægepraksis Tandlæger Fysioterapeuter Fodterapeuter Mange personalegrupper Læger Sygeplejersker Tandlæger Andet klinikpersonale Hjemmehjælpere Pædagoer Ufaglærte Mange steder er der ingen / utilstrækkelig hygiejnisk ekspertise tilknyttet primærsektoren.
Antibiotika forbrug Brug af antibiotika giver resistensudvikling Både i sekundær samt primær sektor Nødvendigt med kontinuert fokus på rationel antibiotikaforbrug Diagnostik
Udvikling i 2006 og 2007
MRSA i Danmark 1994-2007 900 800 700 Hver person er kun inkluderet een gang medmindre typing har dokumenteret fund af ny stamme No. of isolates 600 500 400 300 547 851 705 659 200 100 0 229 46 77 34 41 54 67 97 104 100 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007
2005, 851 2006, 706 38 21 1 8 311 20 14 45 25 42 22 304 15 12 2007, 659 5 19 14 145 20 39 32 28 29 324 20 13 41 17 7 28 95 19 69 34 38 44 233 10 24
MRSA i Danmark efter eksklusion af ST fra Vejle Amt 700 629 640 595 600 500 No. of isolates 400 300 411 200 182 100 46 77 34 41 54 67 95 104 95 0 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007
MRSA 2007 Klassifikation Import HA CO m Hosp/Pleje risiko m Eksposition u Eksposition CO u Hosp/Pleje risiko m Eksposition u Eksposition Sundhedspersonale Ikke afklaret Total 114 51 125 31 94 337 144 193 27 14 Infekt.(%) 70 (61) 27 (53) 11 (35) 66 (70) 44 (31) 137 (71) 12 (44) 3 (66)
MRSA infektioner HA CA HACO Import No. of isolates 200 180 160 140 120 100 80 60 40 20 0 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007
Infektions type Hud og bløddel Øje-øre Urin Luftveje Blod Dybe Vagina IV/sonde/dræn Post op. Total Infektioner Antal 288 14 13 12 8* 6 5 4 4 353** % 82 4 4 3 1 2 1 1 1 -
Typning - 2007 103 forskellige t typer 52 forekom kun én gang! Hyppigste typer antal t008 (CC8) 75 t024 (CC8) 68 t044 (CC44) 52 t002 (CC5) 50 t019 (CC30) 27 t022 (CC22) 21 t003 (CC5) 20
Udfordringer Spredning af MRSA i samfundet både i Danmark samt udlandet Vi smittes også ved social kontakt Familie Almindelig kontakt fører meget sjældent til spredning MEN da antallet af almindelig kontakter er et meget stort tal så bliver betydende! Matematiske modeller viser at såfremt MRSA I samfundet ikke bekæmpes da kan man ikke kontrollere forekomsten I sygehuse
.....
Udfordinger Antibiotika resistens Stigende resistens mod vancomycin VISA VRSA 9 isolater I USA Resistens mod mupirocin En række nye antibiotika med effekt på MRSA er på vej MEN ingen har indtil nu vist sig at være bedre end vancomycin
Udfordringer Spredning af MRSA til dyr, der herved kan blive yderligere et reservoir Kæle/hobbydyr Primært menneske til dyr Produktionsdyr CC398
MRSA in production animals CC398 blev kendt i 2005-2006 MRSA CC398 i 6 af 24 undersøgte grisefarmere Opfølgning efter fund hos en 4 årig hollandsk pige uden risiko faktorer for MRSA Screening of 540 grise i 2005 I Holland 209 (39%) positive for MRSA 44/54 (81%) undsøgte besætninger Alle ST 398, og alle doxycyclin resistente Voss, EID, 2005, 1965; De Neeling, Vet Microb, 2007, 366, Huijsdens, ACMA, 2006,26
MRSA in production animals CC398 blev kendt i 2005-2006 MRSA CC398 i 6 af 24 undersøgte grisefarmere Opfølgning efter fund hos en 4 årig hollandsk pige uden risiko faktorer for MRSA Screening of 540 grise i 2005 I Holland 209 (39%) positive for MRSA 44/54 (81%) undsøgte besætninger Alle ST 398, og alle doxycyclin resistente MRSA CC398 kun rapporteret tidligere i Frankring Grise (1997-2000), Een svineavler (2001) Voss, EID, 2005, 1965; De Neeling, Vet Microb, 2007, 366; Armand-Lefevre, EID, 2005, 711; Aubry-Damon, EID, 2004, 873
CC398 hvor kommer den fra? Sammenligning af ST398 isolates med >1200 S. aureus fra mennesker Udgør separat enhed forskellig fra humane S. aureus Van Belkum, EID, 2008, 479
Case-case og case-control studie af ST398 21 cases matchet 1:2:2 Multivariat analysis Population Controls MOR(95%CI) Non-ST398 case MOR(95% CI) Arbejde eller bopæl på en gård med produktions dyr* * Indlæggelse på hospital indenfor de sidste 12 mdr 35.4 (2.7-469.8) 14.5 (2.7 76.7) 11.4 (1.4 94.8) 2.7 (0.5 15.7) *15/21 personer havde direkte eller var tæt familie til en person med direkte kontakt med grise HC Lewis et al, EID, september 2008
Status for MRSA i produktionsdyr Ukendt i databaser i Holland, Danmark og Tyskland før 2003 Beskrevet fra et stort (og stadigt stigende antal lande) Belgien, Canada, Frankrig, Holland, Singapore, Tyskland, USA, Østrig I en del dyreracer grise alle lande Kød kalve Holland Heste Belgien, Canada, Frankrig, Tyskland, Østrig Kyllinger - Belgien Hunde - Østrig van den Eede, Vet Microbiol, 2008 Epub; Nemai AAC, 2008, Epub; Sergio, J med Microbiol, 2007, 1107; Khanna, Vet Microbiol, 2008, 298; Wulf, CMI, 2008,29.
Mennesker smittet med CC398 i Danmark 67 personer fundet positive 2003 september 2008 30 20 10 0 2003 2004 2005 2006 2007 2008* *until September 15
Danmark ST398 MRSA i grise blev fundet i 2006 Aktuelt 17 kendte besætninger MRSA er ikke fundet i andre dyr I Danmark MRSA er fundet hos veterinære screenet på kongresser 11/405-2,7% MRSA positive, 4 med ST398. Guardibasi, Vet. Microb, 2007, Moodley, Scand J work Environ Health, 2008, 151
Mennesker smittet med CC398 i Danmark Mellem 40 og 50% har haft infektion Langt de fleste har haft hud infektioner Bylder, betændelse i sår = det billede vi ser ved smitte med andre MRSA bakterier I få tilfælde er der set alvorlige infektioner 2 I Danmark
Mikrobiologi Meget heterogen! Danske isolater 3 spa-types t034, t108, t1793 ( I Danmark betydelig flere internationalt 4 SCCmec types (IV, V, Non-typable) SCCmec V den hyppigste (29/44) 19 resistens mønstre Hovedparten er resistente til tetracyklin og erythromycin Grise eksposition alle tetracyklin resistente PVL De fleste isolater er PVL negative 4 tilfælde af PVL positive isolater adopterede børn fra Kina
Konklusioner MRSA er et enormt problem på verdensplan Det vil mest sandsynligt blive være
Konklusioner Men: Det er muligt at kontrollere Kræver bred og koordineret indsats Både i sundhedsvæsenet og i samfundet Ledelsesindvolvering! Rational brug af antibiotika Utilitaristisk indgangsvinkel? Udvikling af hurtig diagnostik Udvikling af alternative midler til behandling af bærertilstand Danmark er ikke nogen isoleret ø, vi må derfor også arbejde internationalt med at udbrede budskabet om at MRSA kan bekæmpes
Tak til Stafylokoklaboratoriet Anders R Larsen; Marit Sørum; Marc Stegger; Sidsel Böcher; Jette Mondrup; Stine Freese Madsen, Lone Ryste Hansen, Lillian Marstein KMA og hygiejneorganisationer i Danmark
Tak for opmærksomheden