pakkeforløb for kræft i bugspytkirtlen

pakkeforløb for kræft i bugspytkirtlen 2009

Pakkeforløb for kræft i bugspytkirtlen Sundhedsstyrelsen Islands Brygge 67 2300 København S URL: http://www.sst.dk Emneord: Kræftbehandling; Cancer; Tumor; Pancreas Kategori: Faglig rådgivning Sprog: Dansk Version: 1,1 Versionsdato: 10. september 2009 Elektronisk ISBN: 978-87-7676-938-3 Format: Pdf Udgivet af: Sundhedsstyrelsen

Forord Kræft skal, efter aftale mellem regeringen og danske regioner, ske i et forløb med akut handling og klar besked, for at kræftpatienter undgår unødig ventetid. Derfor er der med udgangen af 2008 indført pakkeforløb for alle kræftsygdomme. Et pakkeforløb er et patientforløb, hvor de enkelte trin er tilrettelagt som tids- og indholdsmæssigt veldefinerede begivenheder, der som udgangspunkt følger et på forhånd booket forløb. Pakkeforløbene omfatter hele forløbet fra begrundet mistanke om kræft gennem udredning, diagnose, behandling og efterbehandling. Pakkeforløbene beskriver de nødvendige undersøgelser og behandlinger samt de samlede forløbstider. Ligeledes beskriver pakkeforløbene den information, der skal gives til patienterne undervejs, og de målepunkter, der skal gøre det muligt at følge op på, om pakkeforløbene fungerer efter hensigten. Med den politiske aftale sker en fuld udbredelse af pakkeforløb for alle kræftsygdomme i hele landet. Pakkeforløbene er unikke, fordi ledende klinikere på kræftområdet, administratorer og ledere i regionerne, Danske Regioner, Kommunernes Landforening, Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse samt Sundhedsstyrelsen er gået sammen om at skabe det bedste forløb med patienten i centrum. Alle har været optaget af at skabe de bedste rammer for kræftbehandlingen, og det har været tydeligt, at det fælles mål har været vigtigere end særinteresser. Tak for det konstruktive samarbejde. Mange faktorer er afgørende for, at vi får en bedre kræftbehandling. Der er brug for et stort ledelsesmæssigt fokus på opgaven for at sikre en omhyggelig prioritering af ressourcerne. Information til patienterne har en central plads i pakkeforløbene, og det bliver interessant at følge erfaringerne og udviklingen på det område. Pakkeforløbene skal nu ud og stå deres prøve. Det er afgørende, at vi samler erfaringerne og udvikler kræftbehandlingen, så den hele tiden inkluderer nye teknologiske muligheder, nye behandlingsformer og nye måder at organisere arbejdet på. Der er brug for at være åbne over for hurtigt at lære af hinandens erfaringer. Vi vil helt sikkert møde en række uforudsete udfordringer, når pakkeforløbene implementeres og videreudvikles, men jeg håber, vi kan holde dialogen og samarbejdet levende, bevare engagementet, den konstruktive tone og fokus på det fælles mål: At give den bedste kræftbehandling til patienterne. Jesper Fisker Administrerende direktør, Sundhedsstyrelsen Formand for Kræftstyregruppen og Task Force for Patientforløb for Kræft- og Hjertepatienter.

Indhold 1 Om pakkeforløb på kræftområdet 6 1.1 Om pakkeforløb 6 1.1.1 Forløbstid 7 1.2 Udvikling af pakkeforløb på kræftområdet 8 1.3 Læsevejledning 8 2 Arbejdsgruppens sammensætning 10 3 Introduktion til pakkeforløb for kræft i bugspytkirtlen 11 3.1 Generelt om kræft i bugspytkirtlen 11 3.2 Landsdækkende kliniske retningslinjer 11 3.3 Det multidisciplinære team 11 3.4 Flowchart over pakkeforløb for kræft i bugspytkirtlen 13 4 Indgang til pakkeforløb for kræft i bugspytkirtlen 14 4.1 Klinis k indhold 14 4.1.1 Risikogrupper 14 4.1.2 Mistanke 14 4.1.3 Begrundet mistanke Kriterier for henvisning til pakkeforløb 14 4.1.4 Henvisning til pakkeforløb 14 4.1.5 Filterfunktion 15 4.2 Information vedrørende henvisning til pakkeforløb 15 4.3 Beslutning 15 4.4 Ansvarlig 15 4.5 Forløbstid 15 5 Udredning for kræft i bugspytkirtlen 16 5.1 Sundhedsfagligt indhold 16 5.1.1 Undersøgelsesforløbet 16 5.1.2 Fastlæggelse af diagnose og stadieinddeling 17 5.2 Information af patienten 18 5.3 Beslutning 18 5.4 Ansvarlig 18 5.5 Forløbstid 18 6 Behandling af kræft i bugspytkirtlen 20 6.1 Sund edsfagligt indhold 20 h 6.1.1 Hovedgrupper af behandlingsforløb 20

6.1.2 De hyppigst opståede komplikationer 20 6.2 Information til patienten 21 6.3 Beslutning 21 6.4 Ansvarlig 21 6.5 Forløbstid 21 7 Efterbehandling af kræft i bugspytkirtlen 23 7.1 Sundhedsfagligt indhold 23 7.1.1 Medicinsk behandling og stråleterapi 23 7.1.2 De hyppigst opståede komplikationer 23 7.2 Information af patienten 23 7.3 Beslutning 23 7.4 Ansvarlig 23 7.5 Forløbstid 23 8 Afslutning på pakkeforløb 24 8.1 Kontrol 24 8.1.1 Klinisk indhold 24 8.1.2 Information til patienten 24 8.1.3 Ansvarlig 24 8.1.4 Forløbstid 24 8.2 Rehabilitering 24 8.2.1 Klinisk indhold 24 8.3 Palliation 25 8.3.1 Klinisk indhold 25 8.3.2 Ansvarlig 25 9 Oversigtsskema 26 10 Mere om pakkeforløb 29 10.1 Om sundhedsfaglige områder i pakkeforløb 29 10.1.1 Mistanke og begrundet mistanke 29 10.1.2 Multidisciplinære teamkonferencer 29 10.1.3 Kommunikation og patientinformation 30 10.1.4 Ko-morbiditet 30 10.1.5 Psykosocial omsorg, pleje, symptomlindring, rehabilitering og palliation 31 10.1.6 Metastaser 32 10.1.7 Recidiv 32 10.2 Implementering af pakkeforløb 32 10.2.1 Henvisning 32 10.2.2 Almen praksis 33 10.3 Monitorering 33

1 Om pakkeforløb på kræftområdet 1.1 Om pakkeforløb Formålet med pakkeforløb er, at alle patienter skal opleve et veltilrettelagt fagligt forløb under udredning og behandling med det formål at forbedre prognosen og livskvaliteten for patienterne. Et pakkeforløb er et standardpatientforløb, som beskriver det sundhedsfaglige forløb, information til patienten, den organisatoriske tilrettelæggelse og forløbstiderne. Pakkeforløbet monitoreres med henblik på at stille relevant klinisk ledelsesmæssig information til rådighed for den kliniske ledelse. Alle patienter skal have et individuelt tilrettelagt forløb, der tager udgangspunkt i det beskrevne standardpatientforløb og eventuelle individuelle faktorer som eksempelvis ko-morbiditet. Et pakkeforløb involverer alle de specialer/afdelinger/enheder i primærsektor og på hospitaler (både på hovedfunktion og på specialiseret niveau), der hver for sig eller sammen varetager dele af patientforløbet. Pakkeforløbet er dermed såkaldt multidisciplinært organiseret. Pakkeforløbet starter ved såkaldt begrundet mistanke og afsluttes, når behandling og efterbehandling er slut. Patienten fortsætter derefter med kontrol, rehabilitering eller palliation. Dette vil sjældent følge et standard patientforløb og beskrives derfor ikke i relation til selve pakkeforløbet. Pakkeforløbene kan implementeres på forskellig vis, men følger som udgangspunkt de anførte forløbstider og tilrettelægges som udgangspunkt med forudreserverede tider. Pakkeforløb kan dog, afhængig af patientvolumen og sundhedsfaglige begrundelser tilrettelægges uden forudreserverede tider. Alle patienter skal opleve et veltilrettelagt forløb uden unødig ventetid. Forskellige kræftsygdomme udvikler sig med forskellig hastighed. Af hensyn til nødvendig prioritering bør det derfor vurderes, hvilke kræftformer eller patienter der skal behandles umiddelbart, så de forskellige pakkeforløb - samt forløb for patienter med andre sygdomme uden for et pakkeforløb - kan blive afviklet ud fra en sundhedsfaglig forsvarlig prioritering. Beskrivelserne af pakkeforløb for de enkelte kræftformer har en bred målgruppe. Målgruppen består af sundhedsfagligt personale, administratorer og beslutningstagere. Pakkeforløbet er således skrevet med henblik på disse forskellige gruppers forskellige indfaldsvinkler. Til brug for patienterne er der udviklet en patientinformations pjece for hver kræftform. Disse pjecer vil være tilgængelige på sundhed.dk. Følgende centrale sundhedsfaglige emner er vigtige i arbejdet med pakkeforløb på kræftområdet: Mistanke og begrundet mistanke Multidisciplinære teamkonferencer Kommunikation og patientinformation Ko-morbiditet Pakkeforløb for kræft i bugspytkirtlen 6

Psykosocial omsorg, pleje og symptomlindring, rehabilitering og palliation Metastaser Håndtering af afsluttede kræftpatienter ved mistanke om recidiv Disse områder beskrives nærmere sidst i dette dokument i kapitel 10 Mere om pakkeforløb. I dette kapitel findes desuden en beskrivelse af implementeringen og monitoreringen af pakkeforløb. 1.1.1 Forløbstid Forløbstiderne i et pakkeforløb beskriver den tid, de enkelte undersøgelser, procedurer og behandlinger i forløbet tager, tiden mellem de enkelte elementer i forløbet, der eksempelvis benyttes til vurdering af svar og information til patienten, samt tid, som er nødvendig for patienten til at træffe beslutning om samtykke til eksempelvis operation og tid til nødvendig stabilisering af evt. komorbiditet hos patienten. Forløbstiderne er således ikke passiv ventetid, men derimod aktiv udrednings-, planlægnings- og information. Der udarbejdes for hvert pakkeforløb detaljerede forløbstider med det formål at redegøre for de processer og handlinger, der tager tid i et udrednings- og behandlingsforløb. De detaljerede forløbstider vil fremgå af de enkelte afsnit i pakkeforløbet. Tiderne er udarbejdet ud fra standardpatientforløb og uden hensyntagen til eksisterende kapacitets- og ressourceforhold. Forløbstiderne vil i fremtiden kunne ændres, hvis der eksempelvis kommer nye teknologiske muligheder. Et pakkeforløb er delt op i faser med hver sin forløbstid. De enkelte fasers forløbstid er til sidst lagt sammen i en samlet forløbstid, fra henvisning er modtaget, til primær behandling er startet. Det er dette forløb, der monitoreres. Intervallerne findes i en skematisk oversigt til sidst i hvert pakkeforløb. Den enkelte region er ansvarlig for at planlægge således, at tiden fra begrundet mistanke til start på behandling bliver uden unødig ventetid. Det er de samlede forløbstider, som de enkelte regioner skal have som målsætning. Den enkelte region har således en vis fleksibilitet i forhold til at kunne planlægge udrednings- og behandlingsforløb. Nogle patienter vil gennemgå et forløb, der er hurtigere end de angivne forløbstider, mens andre vil have et længere forløb. Den faktiske forløbstid vil blandt andet være afhængig af patientens almentilstand og omfanget af ko-morbiditet. Reglerne om maksimale ventetider gælder stadig for kræftpatienterne, så forløbstiderne er ikke en ny rettighed, men de kan af patienter og patientvejledere bruges som rettesnor for tidsforløbet fra henvisning til pakkeforløb til behandlingen påbegyndes. Som hovedregel anvendes hele hverdage i beskrivelsen af forløbstiderne. Fem hverdage er lig med 1 uge. Pakkeforløb for kræft i bugspytkirtlen 7

1.2 Udvikling af pakkeforløb på kræftområdet De videnskabelige selskaber og sammenslutninger samt regionerne har via nedsatte arbejdsgrupper bidraget til udvikling af konceptet for pakkeforløbet, udarbejdelse af de enkelte pakkeforløb og udvikling af monitoreringen. De har ydet et meget stort og væsentligt bidrag til udviklingen af pakkeforløb på kræftområdet. De lægelige specialer har en lang tradition for evidensbaseret tilgang til faget og udarbejdelse af landsdækkende kliniske retningslinjer, klaringsrapporter, referenceprogrammer og protokoller. Allerede eksisterende kliniske retningslinjer på kræftområdet har som udgangspunkt dannet baggrunden for udarbejdelsen af pakkeforløb. For de områder, hvor der ikke er udarbejdet kliniske retningslinjer, er pakkeforløbene baseret på internationalt anerkendte retningslinjer, protokoller eller konsensus i arbejdsgruppen. Pakkeforløbene bør som hovedregel revideres senest 2 år efter udgivelsen, så eventuel ny viden og organisatorisk erfaringer kan inkluderes. Indholdet bør revideres tidligere, hvis der fremkommer væsentlig ny viden eller udvikling i diagnostik og/eller behandling på området, ligesom revision vil kunne udsættes, hvis man bør afvente resultater af igangværende undersøgelser. Sundhedsstyrelsen sikrer revisionen i samarbejde med den relevante kliniske arbejdsgruppe. 1.3 Læsevejledning Samtlige pakkeforløbsbeskrivelser er opbygget med følgende kapitler og dermed samme ramme for indholdet: 1. Introduktion til pakkeforløb for [ ] Kapitlet beskriver kræftformen og det faglige grundlag herunder kliniske retningslinjer, der ligger til grund for pakkeforløbsbeskrivelsen. I underafsnit om multidisciplinære teamkonferencer (MDT) beskrives specifikke krav til MDT i det enkelte pakkeforløb. Til sidst i dette kapitel findes et flowchart, der giver overblik over det samlede forløb. Formålet med flowchartet er at visualisere patientens vej gennem forløbet. Ved hjælp af indsatte pile mellem de kliniske handlinger illustreres de mulige forgreninger af patientforløbet. Det er i nogle pakkeforløb relevant at angive procentsatser i flowchartet for, hvor patienterne henvises til. 2. Indgang til pakkeforløb Kapitlet beskriver, hvilke kriterier der skal være opfyldt, for at patienten skal henvises til pakkeforløbet. Der skelnes mellem mistanke, filterfunktion og begrundet mistanke, hvor det er den begrundede mistanke, der initierer pakkeforløbet. Der lægges vægt på patientinformation, hvem der er ansvarlig for at træffe hvilke beslutninger, og hvor lang tid der må gå, fra der opstår mistanke, ofte i almen praksis, til at mistanken kan blive begrundet, og patienten kan indgå i pakkeforløb. Specifikke krav til henvisning til pakkeforløb er også i nogle tilfælde beskrevet. Pakkeforløb for kræft i bugspytkirtlen 8

3. Udredning Kapitlet beskriver, hvilken udredning en patient kan gennemgå i pakkeforløbet. For nogle kræftformer er det hensigtsmæssigt at gruppere flere undersøgelser i diagnostiske blokke, hvilket angiver, at undersøgelserne finder sted i samme afgrænsede tidsperiode. De enkelte undersøgelser i en diagnostisk blok kan foregå i varieret rækkefølge. Der lægges vægt på information til patienten, hvem der er ansvarlig for at træffe hvilke beslutninger om udredningsforløbet, og hvor lang tid der må gå fra patientens indtræden i pakkeforløbet til endt udredning. Et rehabiliteringsforløb kan eventuelt allerede indledes i denne fase, specielt med hensyn til ændring af livsstil. 4. Behandling Her beskrives hovedgrupperne inden for de forskellige behandlingsforløb samt de hyppigst opståede komplikationer. Der lægges vægt på patientinformation, hvem der er ansvarlig for at træffe beslutning om behandlingstilbud, og hvor lang tid der må gå, fra patienten er færdigudredt, til patienten starter i behandling. 5. Efterbehandling I dette kapitel beskrives den relevante efterbehandling (kemoterapi og/eller stråleterapi) og håndtering af hyppigt opståede komplikationer. I nogle pakkeforløb er behandling og efterbehandling slået sammen, og i nogle pakkeforløb findes der ikke egentlig efterbehandling. Ligesom for de øvrige kapitler angives, hvilken information patienten skal modtage, hvem der er ansvarlig for efterbehandlingen, samt hvad forløbstiden for efterbehandlingsforløbet må være. 6. Afslutning på pakkeforløbet I dette kapitel er der underafsnit for kontrol, rehabilitering og palliation. Pakken afsluttes, når behandling og efterbehandling er slut, og patienten fortsætter i et forløb med kontrol, eventuelt fortsat rehabilitering eller palliation. Hvis et pakkeforløb indeholder fortsat behandling i en kontrolfase, fremhæves dette specielt i det konkrete pakkeforløb. 7. Oversigtsskema Formålet med oversigtsskemaet er at give et overblik over hele pakkeforløbet. I kolonnen for de kliniske handlinger beskrives i stikord kliniske beslutninger om patientens videre forløb, der er markeret i skemaet, ligesom relevante muligheder på det givne tidspunkt i forløbet er angivet. I kolonnen logistisk handling beskrives de administrative og organisatoriske handlinger eksempelvis, at den praktiserende læge finder begrundet mistanke om kræft og derfor skal sende en henvisning til sygehusafdeling eller praktiserende speciallæge. I kolonnen information til patienten angives den information, som patienten skal have i forbindelse med de kliniske og logistiske handlinger eksempelvis svar på prøver og undersøgelser samt information om det videre forløb. I kolonnen speciale er angivet de involverede lægefaglige specialer, der har ansvaret for de enkelte dele af pakkeforløbet. I kolonnen registrering og monitorering er angivet de registreringer, der skal foretages i de patientadministrative systemer i forbindelse med de relevante kliniske handlinger Pakkeforløb for kræft i bugspytkirtlen 9

2 Arbejdsgruppens sammensætning Overlæge, ph.d. Michael Bau Mortensen Formand for arbejdsgruppen Overlæge, dr.med. Ole Olsen Ledende overlæge, dr.med. Lone S. Jensen Overlæge, dr. med. Carsten Palnæs Hansen Overlæge Michael Seiersen Overlæge Peter Brøndum Mortensen Sygeplejerske Birgitte Østergaard Overlæge, dr.med. Lars Bo Svendsen Speciallæge i almen medicin Gerner Fly Overlæge, ph.d. Per Pfeiffer Professor, dr. med. Claus Hovendal Overlæge, ph.d. Marianne Norsmark Overlæge Mogens Sall Overlæge, dr. med. Frank Viborg Mortensen Overlæge Peter Nørgaard Larsen Region Syddanmark, Øvre Gastrointestinal Cancer og Dansk Pancreas Cancer Gruppe Kirurgisk afdeling Odense Universitetshospital Region Sjælland Kirurgisk afdeling Næstved sygehus Region Midtjylland Gastroenterologisk afdeling Århus Universitetshospital Region Hovedstaden, Øvre Gastrointestinal Cancer og Dansk Esophagus-, Cardia og Ventrikel Cancer Gastroenterologisk klinik Rigshospitalet Region Sjælland Kirurgisk afdeling Roskilde og Køge Sygehuse Dansk Esophagus-, Cardia og Ventrikel Cancer Kirurgisk Gastroenterologisk afdeling Aalborg Sygehus Aarhus Universitetshospital Dansk Sygepleje Selskab Kirurgisk afdeling Roskilde og Køge sygehuse Dansk Kirurgisk Selskab Gastroenterologisk klinik C-Tx Rigshospitalet Dansk Selskab for Almen Medicin Øvre Gastrointestinal Cancer og Dansk Pancreas Cancer Gruppe Onkologisk afdeling Odense Universitetshospital Dansk Esophagus-, Cardia- og Ventrikel Cancer Kirurgisk afdeling Odense Universitetshospital Dansk Esophagus-, Cardia- og Ventrikel Cancer Onkologisk afdeling Århus Universitetshospital Danske Multidiciplinære Cancer Gruppe-Levergruppen Kirurgisk Gastroenterologisk afdeling Aalborg Sygehus Aarhus Universitetshospital Danske Multidiciplinære Cancer Gruppe-Levergruppen Kirurgisk Gastroenterologisk afdeling L Århus Universitetshospital Formand for Levergruppen under Danske Multidiciplinære Cancer Gruppe Mave-tarm Kirurgisk afdeling Rigshospitalet Pakkeforløb for kræft i bugspytkirtlen 10

3 Introduktion til pakkeforløb for kræft i bugspytkirtlen 3.1 Generelt om kræft i bugspytkirtlen I Danmark diagnosticeres hvert år omkring 800 nye tilfælde af kræft i bugspytkirtlen. Dette tal inkluderer tilfælde af kræft, der er udgået fra det periampullære område (for eksempel distale del af choledochus eller duodenum), hvor patologen ikke med sikkerhed kan udelukke bugspytkirtlen som udgangspunkt. Da disse grænsetilfælde udredes og behandles efter samme retningslinjer som kræft i bugspytkirtlen, medtages de i dette pakkeforløb. For at finde de 800 patienter med kræft i bugspytkirtlen skønnes det, at knapt 1200 patienter hvert år vil indgå i udredningsdelen af pakkeforløbet. Tidlig opsporing af patienter mistænkt for kræft i bugspytkirtlen er afgørende for prognosen, da kun 20 % af patienterne med de nuværende behandlingsmodaliteter er kandidater til intenderet kurativ resektion på diagnosetidspunktet. Da diagnosen kræft i bugspytkirtlen for op mod en tredjedel af patienterne kan være meget vanskelig at stille og forbundet med gentagne undersøgelser og biopsier, er diagnostik og udredningsdelen hovedtemaet i dette pakkeforløb. Denne vægtning understreges tillige af, at hovedparten af patienterne har behov for hurtig palliativ behandling. Udover de 20 % af patienterne som kan gå direkte til intenderet kurativ resektion, vil 40 % have lokalavanceret kræft i bugspytkirtlen, mens de resterende 20 % er i for dårlig almentilstand til at tåle operation, og 20 % har fjernmetastaser. Med optimal udredning og behandling er den mediane overlevelse efter R0 resektion ca. 30 måneder. For patienter med metastaser på diagnosetidspunktet er overlevelsen mindre end 6 måneder. 3.2 Landsdækkende kliniske retningslinjer Dansk Pancreas Cancer Gruppe (DPCG) har i 2008 afsluttet udarbejdelsen af en klaringsrapport, som omfatter diagnostik, udredning, behandling og opfølgning af patienter med kræft i bugspytkirtlen. Klaringsrapporten, som løbende opdateres af designerede udvalg under DPCG, danner baggrund for anbefalingerne i dette pakkeforløb (www.dpcg.dk). 3.3 Det multidisciplinære team I det multidisciplinære team tages endelig beslutning om udredning og behandlingstilbud. I de multidisciplinære teams, som evaluerer patienter med kræft i bugspytkirtlen, bør som minimum indgå repræsentanter fra følgende specialer: Kirurgi Onkologi Radiologi Patologi Pakkeforløb for kræft i bugspytkirtlen 11

Ved behov inddrages tillige repræsentanter fra andre specialer (anæstesi, genetik, nuklearmedicin, medicinsk gastroenterologi med flere). For at opretholde et kontinuerligt flow i patientevalueringen, overholdelse af aftalerne i pakkeforløbet og for at sikre, at alle patienter får tilbudt det bedst mulige forløb, bør de multidisciplinære teams mødes mindst én gang ugentlig. Pakkeforløb for kræft i bugspytkirtlen 12

3.4 Flowchart over pakkeforløb for kræft i bugspytkirtlen Praktiserende læge/ praktiserende speciallæge Anden sygehusafdeling Kirurgisk afdeling: Ultralyd/CT-skanning Klinisk undersøgelse Blodprøver Endoskopisk ultralydsscanning (EUS) Eventuelt EUS-vejledt biopsi (EUS-FNA) Eventuelt kikkertundersøgelse af galdeveje & bugspytkirtel (ERCP) Laparoskopi (LAP) Laparoskopisk ultralydsscanning (LUS) Eventuelt LUS-vejledt biopsi MDT 40% 20% 40% Operation Stråle- og/eller kemoterapi MDT Revurdering Onkologisk medicinsk behandling Kontrol Palliation Pakkeforløb for kræft i bugspytkirtlen 13

4 Indgang til pakkeforløb for kræft i bugspytkirtlen 4.1 Klinisk indhold 4.1.1 Risikogrupper Der er kun få kendte risikogrupper. De vigtigste omfatter patienter med arvelig kronisk betændelse i bugspytkirtlen og personer med familiær disposition til kræft i bugspytkirtlen. Raske personer tilhørende disse kategorier bør følges og undersøges af afdeling med højt specialiseret funktion med henblik på tidlig opsporing af kræftudvikling, og et nationalt opsporings- og overvågningsprogram er for nyligt initieret i forskningsmæssigt sammenhæng (www.dpcg.dk). Ved påvisning af kræft i bugspytkirtlen hos ovenstående vil de indgå i pakkeforløbet på det niveau, hvor behandlingen startes. 4.1.2 Mistanke Mistanke om kræft i bugspytkirtlen opstår først og fremmest ved gulsot. Fraset gulsot er der dog ingen sygdomsspecifikke alarmsymptomer, som indikerer kræft i bugspytkirtlen, men de fleste af patienterne vil klage over: Smerter i bughulen (eventuelt rygsmerter) Vægttab Nedsat appetit Kvalme Træthed Denne patientgruppe skal have taget relevante blodprøver, og hvis det skønnes relevant henvises til billeddiagnostik af bughulen uden for pakkeforløbet. 4.1.3 Begrundet mistanke Kriterier for henvisning til pakkeforløb Begrundet mistanke om kræft i bugspytkirtlen opstår ved: Mono-symptomatisk gulsot uden oplagt forklaring (for eksempel galdestens- eller leverrelateret forklaring) Påvist proces i bugspytkirtlen ved billeddiagnostik 4.1.4 Henvisning til pakkeforløb Ved begrundet mistanke skal den praktiserende læge eller eventuelt praktiserende speciallæge henvise direkte til pakkeforløb. I de tilfælde, hvor begrundet mistanke findes på et hospital, skal patienten ligeledes henvises til kirurgisk afdeling uden yderligere undersøgelser. I henvisningsforløbet skal der ikke tages biopsi fra mistænkt tumor i bugspytkirtlen. Det er vigtigt at understrege, at man på baggrund af de ovennævnte og hyppige differentialdiagnostiske problemer vedrørende diagnosticering af kræft i bugspytkirtlen også bør henvise patienter med uafklarede processer (herunder cyster, men Pakkeforløb for kræft i bugspytkirtlen 14

ej pseudocyster) i bugspytkirtlen, der er fundet ved billeddiagnostiske undersøgelser, direkte til lokal kirurgisk afdeling. 4.1.5 Filterfunktion Ved et målrettet undersøgelsesprogram vil man på lokal kirurgisk afdeling kunne allokere de rette patienter til indgang i pakkeforløbet eller med en høj sikkerhed kunne udelukke en diagnose på en ondartet tumor. 4.2 Information vedrørende henvisning til pakkeforløb Hos den henvisende læge skal patienten informeres om: At kræft i bugspytkirtlen mistænkes At patienten på den baggrund henvises til udredning på specialafdeling i et pakkeforløb At pakkeforløbet starter med UL eller røntgenundersøgelse At svarene på undersøgelserne og information vedrørende det videre forløb gives af specialafdelingen 4.3 Beslutning Ved begrundet mistanke skal patienten umiddelbart henvises til start på pakkeforløb for kræft i bugspytkirtlen 4.4 Ansvarlig Henvisende læge er ansvarlig for kontakten til kirurgisk afdeling/hospital. 4.5 Forløbstid Forløbstiden er 3 hverdage. Patienten med begrundet mistanke om kræft i bugspytkirtlen henvises umiddelbart til kirurgisk afdeling Derefter må der gå 3 hverdage, som bruges til at håndtere henvisningspapirerne, booke gastroskopi og øvrige relevante undersøgelse. Patienten skal påbegynde udredning i pakkeforløb på 4. hverdag på kirurgisk afdeling. Pakkeforløb for kræft i bugspytkirtlen 15

5 Udredning for kræft i bugspytkirtlen 5.1 Sundhedsfagligt indhold 5.1.1 Undersøgelsesforløbet Tabel 3.1.1 Blok A Blok B (På afdeling med højt specialiseret funktion) Blok C (På afdeling med højt specialiseret funktion) Blok D Ultralyd/CTscanning Blodprøver Klinisk undersøgelse Endoskopisk ultralyd (EUS) Eventuel EUS-vejledt finnålsbiopsi (EUS-FNA) Eventuel ERCP med børstebiopsi Laparoskopi (LAP) Laparaskopisk ultralydsscanning (LUS) Eventuel LUSvejledt biopsi MDT Ved begrundet mistanke om kræft i bugspytkirtlen tilstræber udredningsprogrammet at fastlægge følgende parametre så nøjagtigt som muligt: 1. Operabilitet ( Kan patienten tåle kirurgisk/medicinsk behandling? ) 2. Diagnose 3. Resektabilitet ( Kan tumor reseceres? ) 4. TNM-stadium ( Prognosen ) Ad 1. En vurdering af patientens operabilitet foretages ved første personlige kontakt mellem patienten og den hospitalsafdeling, der finder begrundet mistanke om kræft i bugspytkirtlen, eller senest på afdeling med højt specialiseret funktion. Ad 2. Hvis patienten i udredningsforløbet viser sig at have en resektabel proces, i bugspytkirtlen, og der ikke findes tegn til metastasering, skal der ikke foreligge bioptisk verifikation af diagnosen, men patienten skal sættes til operation. Hvis patienten i udredningsforløbet viser sig at have en ikke-resektabel proces og/eller der er tegn til metastasering, eller hvis patienten skønnes kun at kunne tåle pallierende kemoterapi, skal der foreligge en bioptisk verifikation af diagnosen, før behandlingen kan påbegyndes. Hvis patienten under udredningsforløbet skønnes at have lokalt avanceret kræft i bugspytkirtlen (LAPC), men ingen tegn til dissemineret sygdom, henvises patienten samme dag til afdeling med højt specialiseret funktion med henblik på mulighed for onkologisk forbehandling ( Downstaging ). Henvisningen følges af røntgenbilleder, som vurderes i det multidisciplinære team. Såfremt man vurderer, at patienten efter onkologisk forbehandling vil kunne blive kandidat til forsøg på resektion, bør biopsien tages gennem væv, som vil blive fjernet i forbindelse med eventuel operation. Pakkeforløb for kræft i bugspytkirtlen 16

Således skal biopsi være forsøgt ved almindelig endoskopi og/eller som børstebiopsi ved eventuel ERCP (kikkertundersøgelse af galdeveje og bugspytkirtel) i forbindelse med præoperativ stentaflastning Hvis dette ikke har kunnet give diagnosen, skal der foretages EUS-vejledt finnålsbiopsi (EUS-FNA: endoskopisk ultralydsscanning og finnålsaspirat) Giver dette heller ikke diagnosen, skal der foretages tru-cut biopsi eller FNA i forbindelse med laparoskopi og laparoskopisk ultralydsscanning (LAP/LUS) I sjældne tilfælde kan diagnosen kræft i bugspytkirtlen kun stilles ved åben operation, men denne mulighed skal reserveres til enkeltstående tilfælde, hvor mistanken om kræft i bugspytkirtlen stadig er relevant, men hvor ovenstående tiltag ikke har kunnet give diagnosen Histologisk/cytologisk diagnose skal foreligge før eventuel kemoterapi. I de tilfælde, hvor patienten er vurderet til kun at skulle have palliativ medicinsk behandling (eksempelvis ved fund af levermetastaser), er det tilladt at forsøge perkutan ULvejledt biopsi tidligt i udredningsfasen. Ad 3. Generelt vil patienter med tegn på arteriel indvækst (excl. a. lienalis og a. gastroduodenale) ikke blive tilbudt resektion, mens patienter med lokaliseret og begrænset involvering af v. portae, v. mesenterica superior eller konfluensen mellem v. mesenterica superior og v. lienalis vil blive vurderet i hvert enkelt tilfælde. Detaljer vedrørende resektabilitet fremgår af DPCG s klaringsrapport. Ad 3. & 4. Alle undersøgelsesmodaliteter (UL/CT/EUS/LAP/LUS/PET-CT med flere) som anvendes i udredningsøjemed på mistanke om kræft i bugspytkirtlen skal afsluttes med en konklusion vedrørende resektabilitet og TNM-stadium (UICC, 6. udgave). Hos patienter med monosymptomatisk gulsot og normal s-creatinin kan stent undlades. Følgende blodprøver tages i forbindelse med udredningen (Hb, væsketal, trombocytter, PP/INR, APTT, ALAT, basisk fosfatase, bilirubin). Eventuelle specialprøver medtages kun i protokolleret regi eller i differentialdiagnostiske sammenhænge. 5.1.2 Fastlæggelse af diagnose og stadieinddeling På baggrund af udredningsprogrammet og en vurdering af patientens aktuelle fysiske tilstand opdeles patienterne i følgende behandlingsrelaterede grupper: Resektabel sygdom og egnet til intenderet kurativ resektion LAPC uden tegn til metastaser og egnet til intenderet kurativ behandling. Patienten henvises til afdeling med højt specialiseret funktion indenfor området) med henblik på vurdering og eventuel forbehandling Dissemineret sygdom og god almentilstand (performancestatus 0-2) Patienten henvises til palliativ kemoterapi Dårlig almentilstand (performancestatus 3-4) Patiensen henvises til symptomatisk behandling Pakkeforløb for kræft i bugspytkirtlen 17

5.2 Information af patienten Ved første kontakt med en patient i pakkeforløb informeres patienten om det planlagte udredningsprogram og herunder eventuel ubehag og risici. Da antallet af nødvendige undersøgelser for at opnå diagnose, stadium og resektabilitetsvurdering vil variere fra patient til patient, vil patienten blive løbende informeret om resultaterne af de enkelte undersøgelser og baggrunden for eventuel yderligere undersøgelse(r). Med hensyn til resultaterne af EUS, CT, MRCP, ERCP og laparoskopi skal patienten informeres senest dagen efter undersøgelsen, mens man i tilfælde af biopsi kan afgive svar senest dagen efter de centralt aftalte tidsrammer for cytologi-/histologisvar. Information om resultaterne af udredningsprogrammet foretages af de læger, som står for undersøgelserne og/eller har henvist til undersøgelserne. Når patienten efter endt udredning vurderes af det multidisciplinære team, vil resultatet blive meddelt patienten senest dagen efter. Informationen varetages af enten kirurg eller onkolog, men som hovedregel af den læge, som har ansvaret for udredningen. 5.3 Beslutning Beslutningen om at klassificere en patient som havende en ikke-resektabel tumor er vanskelig og skal dokumenteres hos hver enkel patient ud fra strikte, prædefinerede og validerede kriterier. Opfyldes disse kriterier ikke, skal udredningen fortsætte, indtil de er opfyldte, eller patienten kan klassificeres som havende en resektabel tumor. Beslutning om at tilbyde PTC med stentaflastning (herunder valg af stenttype) skal altid konfereres med afdeling med højt specialiseret funktion. Beslutning om, hvilken behandling som skal tilbydes den enkelte patient, afgøres i det multidisciplinære team, med mindre andet er aftalt mellem henvisende læge/afdeling/hospital og det multidisciplinære team. Et eksempel på sidstnævnte kunne være den stentaflastede patient, hvor man på lokalt sygehus har konstateret levermetastaser, og hvor man efter leverbiopsi kan henvise direkte til palliativ kemoterapi. 5.4 Ansvarlig Efter henvisning af patienten til afdeling med højt specialiseret funktion er det multidisciplinære team ansvarligt for udredningsforløbet. 5.5 Forløbstid Forløbstiden for udredning er 19 hverdage. Den initiale udredning består af: Journaloptagelse og klinisk undersøgelse og blodprøver (1 hverdag) Ultralyd/CT-scanning (1 hverdag) Eventuel MDT (1 hverdag) Patienten informeres (1 hverdag) Pakkeforløb for kræft i bugspytkirtlen 18

Den specialiserede udredning sammensættes individuelt: Håndtering af henvisningspapirer, booking af samtaler og undersøgelser (2 hverdage) EUS og eventuel CT-scanning hvis ikke foretaget (1 hverdag) Laparoskopi, LUS (eventuel med biopsi), eventuelt ERCP med børstebiopsi eller EUS med finnålsbiopsi (2 hverdage) Analyse af biopsi (4 hverdage) MDT (1 hverdag) Patienten informeres (1 hverdag) Desuden afsættes yderligere 4 hverdage til: Vurdering og eventuel stabilisering af ko-morbiditet Eventuel pause med blodfortyndende medicin inden biopsitagning Eventuel indlæggelse ved supplerende undersøgelser Pakkeforløb for kræft i bugspytkirtlen 19

6 Behandling af kræft i bugspytkirtlen 6.1 Sundhedsfagligt indhold 6.1.1 Hovedgrupper af behandlingsforløb Patienter, som skønnes at have en resektabel tumor, henvises til intenderet kurativ resektion. Det tilstræbes kun at foretage resektion, såfremt det er muligt at opnå R0-resektion (mikro- og makroskopisk radikalitet). Såfremt dette konfirmeres, skal patienten ved udskrivelsen henvises til adjuverende gemcitabinbehandling. I tilfælde af R1- eller R2-resektion diskuteres muligheden for kurativ/palliativ behandling i hvert enkelt tilfælde ved MDT. Patienter med LAPC, som skønnes at kunne have effekt af forbehandling, henvises til det multidisciplinære team på afdeling med højt specialiseret funktion med henblik på kemo-/stråleterapi, efterfølgende re-evaluering og eventuel resektion. Reevaluering efter forbehandling foregår på afdeling med højt specialiseret funktion primært i form af EUS, EUS-FNA og laparoskopi med ultralyd. Patienter i god almentilstand (performancestatus 0-2) med dissemineret sygdom eller LAPC uden mulighed for senere resektion henvises til palliativ kemoterapi på den lokale onkologiske afdeling. Patienter i dårlig almentilstand (performancestatus 3-4) behandles symptomatisk på det lokale sygehus. For alle grupper gælder, at behovet for aflastning af galdevejene og tolvfingertarmen, smertebehandling med mere løbende vurderes og effektueres ved behov. Aflastning af patienter med gulsot foregår efter følgende principper, idet feber er et kritisk symptom: Patienter med gulsot, som har feber, skal tilbydes akut endoskopisk aflastning af galdevejene. Er det ikke teknisk muligt, skal patienten tilbydes PTC med stentanlæggelse inden for samme tidsramme Patienter med gulsot, som ikke har feber, men betydende generelle gener og/eller forhøjet s-kreatinin, skal tilbydes endoskopisk aflastning af galdevejene. Dette sker på det nærmeste hospital, som udfører ERCP. 6.1.2 De hyppigst opståede komplikationer De hyppigste komplikationer til resektion af bugspytkirtlen er: Blødning som kan kræve re-operation, men interventionel radiologisk behandling skal forsøges Absces Anastomoselækage (bugspytkirtlen/galdeveje) og pancreasfistel, hvoraf hovedparten kan behandles med perkutan drænage Cholangitis kan behandles med antibiotika og sikring af sufficient galdeafløb. Tidlig diagnostik er vigtig for at kunne behandle komplikationerne så minimalt invasivt som muligt. Den hyppigste komplikation til radiokemoterapi er gastroenterit, Pakkeforløb for kræft i bugspytkirtlen 20

og kun sjældent ses blødning eller infektion. Under kemoterapi er de hyppigste bivirkninger træthed, kvalme og nedsat appetit. Behandlingen er symptomatisk. 6.2 Information til patienten Information om operation, de dertil knyttede risici, den postoperative fase og rehabilitering foretages af de læger, som udfører resektionerne. I tilfælde af onkologisk behandling skal kirurgen informere om baggrunden for dette, inden patienten henvises til onkologisk afdeling. Information om kemoradioterapi, herunder varighed, bivirkninger, behandlingsmål, monitorering og de dertil knyttede risici foretages af de læger, som varetager behandlingen. Hvis der tilbydes pallierende kemoterapi, informerer onkologen om baggrunden og giver desuden detaljeret information om behandlingen, herunder varighed, bivirkninger, behandlingsmål, monitorering med mere. 6.3 Beslutning Alle patienter designeres til en af ovenstående behandlingsgrupper. Ved mistanke om LAPC viderehenvises til det multidisciplinære team på afdeling med højt specialiseret funktion. 6.4 Ansvarlig Såfremt behandlingen er kirurgisk, er det kirurgen i det pågældende multidisciplinære team, som er ansvarlig for forløbet. Tilsvarende er det onkologen, som er ansvarlig, såfremt behandlingen er onkologisk. Ved LAPC og henvisning til afdeling med højt specialiseret funktion benyttes samme ansvarsfordeling. Såfremt en patient ikke findes egnet til indgang i protokol vedrørende downstaging, skal vedkommende tilbagehenvises til den enhed, som oprindelig henviste patienten. 6.5 Forløbstid Patienten kan behandles med henholdsvis kirurgi, primær kemoterapi inden operation eller primær stråleterapi inden operation Kirurgi Forløbstiden fra udredningen er afsluttet og patienten informeret, til patienten skal modtage behandling, er 7 hverdage Tiden består af: Håndtering af henvisningspapirer, booking af samtaler, undersøgelser og MDT (3 hverdage) Indlæggelse, blodprøver og information, samtale med sygeplejerske og anæstesitilsyn (3 hverdage) Behandling Operation (1 hverdag) Pakkeforløb for kræft i bugspytkirtlen 21

Primær stråleterapi inden operation Forløbstiden fra udredningen er afsluttet og patienten informeret, til patienten skal modtage stråleterapi inden operation, er 11 hverdage Tiden består af: Håndtering af henvisningspapirer, booking af samtaler, undersøgelser og MDT (3 hverdage) Journaloptagelse og information inklusiv informeret samtykke (2 hverdage) Teknisk forberedelse af patienten (5 hverdage) Behandling Stråleterapi Af hensyn til det operative resultat skal der gå 2-3 uger fra afsluttet stråleterapi til operation. Primær kemoterapi inden operation Forløbstiden fra udredningen er afsluttet og patienten informeret, til patienten skal modtage primær kemoterapi, er 8 hverdage Tiden består af: Håndtering af henvisningspapirer, booking af samtaler, undersøgelser og MDT (3 hverdage) Journaloptagelse og information inklusiv informeret samtykke (2 hverdage) Forberedelse af patienten til kemoterapi (2 hverdage) Behandling Primær kemoterapi Af hensyn til det operative resultat skal der gå 2-3 uger fra afsluttet kemoterapi til operation. Pakkeforløb for kræft i bugspytkirtlen 22

7 Efterbehandling af kræft i bugspytkirtlen 7.1 Sundhedsfagligt indhold 7.1.1 Medicinsk behandling og stråleterapi Efter R0-resektion tilbydes rutinemæssigt adjuverende kemoterapi med 6 serier gemcitabin. 7.1.2 De hyppigst opståede komplikationer Komplikationer til behandling med gemcitabin er usædvanlige, og betydende bivirkninger (oftest kvalme og træthed) optræder hos mindre end 5 % af patienterne. 7.2 Information af patienten Efter R0-resektion informerer kirurgen om adjuverende gemcitabinbehandling, men detaljer vedrørende behandlingen herunder varighed, bivirkninger, behandlingsmål, monitorering og de dertil knyttede risici oplyses af de læger, som varetager behandlingen. Efter endt efterbehandling informeres patienten om forløbet af behandlingen og aktuelle status, hvorefter patienten tilbagehenvises til kirurgisk regi med henblik på videre opfølgning (se afsnit 8). 7.3 Beslutning Beslutningen om at henvise til adjuverende gemcitabinbehandling foretages af kirurgen på baggrund af det endelige histologisvar, men beslutningen, om hvorvidt patienten skal modtage behandlingen, ligger i onkologisk regi. I tvivlstilfælde evalueres patienten i det multidisciplinære team. 7.4 Ansvarlig Kontrol efter adjuverende gemcitabinbehandling foregår i kirurgisk regi. Kontrol efter pallierende gemcitabinbehandling foregår i onkologisk regi, men kan og bør i videst muligt omfang inddrage både primær- og sekundærsektoren for at udnytte ressourcer og kompetencer bedst muligt. 7.5 Forløbstid Når operationen er foretaget, skal der gå 15-20 hverdage, inden patienten kan påbegynde kemoterapi. Dette er afhængigt af sårheling og patientens tilstand. Mellemperioden bruges udover sårheling til at afklare histologisk diagnose for at afklare, om patienten skal efterbehandles. De resterende dage bruges til ambulant forundersøgelse, patientsamtykke og planlægning af stråleterapi. Pakkeforløb for kræft i bugspytkirtlen 23

8 Afslutning på pakkeforløb 8.1 Kontrol 8.1.1 Klinisk indhold Opfølgning foretages primært for at følge behandlingseffekt og for at afhjælpe eventuelle følger af behandlingen. Der kan ikke demonstreres overlevelsesmæssig gevinst ved tætte kontroller og scanninger efter radikal resektion for kræft i bugspytkirtlen. Ved symptomer på recidiv anbefales CT- eller EU's-scanning med henblik på diagnostik og herefter eventuelt palliativ kemoterapi. Kontrolforanstaltninger har derfor det primære mål at sikre patienten en let adgang til eksperter, som løbende kan hjælpe med de problemer, som opstår. Patienter med LAPC, som ikke reseceres, følges i onkologisk regi, og det samme gælder patienter med metastaser, eller patienter som behandles onkologisk for recidiv. Hyppigheden af kontroller tilpasses den enkelte patient. Såfremt recidiv mistænkes, og patienten findes egnet til palliativ kemoterapi, søges eventuelt recidiv verificeret (se herover), hvorefter patienten henvises til onkologisk regi. Patienter, som har gennemgået radikal resektion og ikke har tegn til recidiv, afsluttes efter 24 måneder til egen læge. Kontrol efter adjuverende gemcitabinbehandling foregår i kirurgisk regi, mens kontrol efter pallierende gemcitabinbehandling foregår i onkologisk regi. 8.1.2 Information til patienten Patienten informeres om kontrolprogrammet af den institution/læge, som varetager opfølgningen. Patienten informeres om, at opfølgningen primært har til formål at sikre livskvaliteten og forebygge/afhjælpe eventuelle problemer. 8.1.3 Ansvarlig Den institution/læge, som varetager opfølgningen, er ansvarlig for denne del af forløbet. 8.1.4 Forløbstid Patienten kontrolleres første gang 3 måneder efter endt behandling/efterbehandling. 8.2 Rehabilitering 8.2.1 Klinisk indhold Der henvises til notat om Psykosocial omsorg, pleje og symptomlindring, rehabilitering og palliation for kræftpatienter. Pakkeforløb for kræft i bugspytkirtlen 24

8.3 Palliation 8.3.1 Klinisk indhold Der henvises til det generelle notat om palliativ pleje. Smertebehandling Smerter udgør et betydeligt problem i den fremskredne fase af sygdommen, og primærsektoren udgør sammen med de palliative teams en vigtig del af samspillet for en optimal smertebehandling. Hos få patienter kan smerteproblemet ikke løses gennem normalt administrerede analgetika, og disse patienter kan henvises til specialafdeling med henblik på EUS-vejledt plexus cøliakusblokade. Aflastning af ikterus Anlæggelse eller udskiftning af ERC-vejledt stent, anlæggelse af PTC-vejledt stent eller eventuel operativ hepatico-jejunostomi foretages på de relevante afdelinger/hospitaler, som er geografisk lettest tilgængelige for patienten. Aflastning af duodenum/ventrikel Anlæggelse af stent i ventrikel/duodenum eller eventuel operativ gastroenteroanastomose (GEA) foretages på de relevante afdelinger/hospitaler, som er geografisk lettest tilgængelige for patienten. 8.3.2 Ansvarlig Uanset om problemet er smerter eller behov for aflastning af galdeveje/duodenum/ventrikel, påhviler det den læge, som varetager patientens aktuelle behandling/palliation at sørge for hurtig henvisning til ovenstående. Når problemet er løst, skal den læge, som har udført proceduren (eller henvisende læge/institution), sikre sig, at der er en udpeget tovholder vedrørende patientens videre forløb. Pakkeforløb for kræft i bugspytkirtlen 25

9 Oversigtsskema Klinisk handling Logistisk handling Information til patienten Speciale Registrering /Monitorering Beslutning: Praktiserende læge, praktiserende speciallæge eller anden sygehusafdeling finder begrundet mistanke om kræft Henvisning sendes til kirurgisk afdeling Indgang til pakkeforløb Udelukkelse af kræft Videre forløb Praktiserende læge /Praktiserende speciallæge /Speciallæge Visitation til pakkeforløb Henvisning modtaget på kirurgisk afdeling Booking: undersøgelsesprogram Udredning Indkaldelse: undersøgelsesprogram Kirurg A: Henvisning modtaget Undersøgelsesprogram på kirurgisk afdeling: Ultralyd/CTscanning af abdomen Klinisk undersøgelse Blodprøver Henvisning sendes til afdeling med højt specialiseret funktion Videre forløb Kirurg /Radiolog B: Udredning start (første fremmøde) Afdeling med højt specialiseret funktion: Endoskopisk ultralydsscanning (EUS) Eventuel EUSvejledt finnålsbiopsi (EUS-FNA) Eventuel kikkertundersøgelse (ERCP) af galdeveje og bugspytkirtel med børstebiopsi Forsendelse af materiale til patolog Booking: supplerende undersøgelser Svarafgivelse Videre forløb Indkaldelse: supplerende undersøgelser Kirurg Histologisvar Svar sendes til behandlende afdeling Patolog Supplerende undersøgelser: Laparaskopi (LAP) og Laparaskopisk ultralysscanning (LUS) Eventuel LUSvejledt biopsi Forsendelse af materiale til patolog Videre forløb Kirurg Histologisvar Svar sendes til behandlende afdeling Patolog Beslutning: Operation Operation med præ- Booking: konsultation Indkaldelse: konsultation Multidisciplinære team Pakkeforløb for kræft i bugspytkirtlen 26 C1: Diagnose be- eller afkræftet

Klinisk handling Logistisk handling Information til patienten operativ stråleog/eller kemoterapi Kontrol Speciale Registrering /Monitorering C2: Udredning slut (klinisk beslutning om behandling foreligger) Konsultation Booking: præoperativ stråle- /kemoterapi, operation Epikrise til: Praktiserende læge/ praktiserende speciallæge Svarafgivelse Videre forløb Informeret samtykke Indkaldelse: præoperativ stråle- /kemoterapi, operation Kirurg D: Informeret samtykke Forundersøgelse i onkologisk afdeling Behandling Videre forløb Onkolog E1: Behandling start, organisatorisk (første fremmøde ved præoperativ stråle- /kemoterapi) Præoperativ stråleog/eller kemoterapi Onkolog E2: Behandling start, klinisk (ved præoperativ stråle/kemo-terapi) Indlæggelse Kirurg E1: Behandling start, organisatorisk (første fremmøde ved operation uden præoperativ stråle- /kemoterapi) Operation Operationsmateriale fremsendes Kirurg E2: Behandling start, klinisk (ved operation uden præoperativ stråle- /kemoterapi) Histologisvar Svar sendes til behandlende afdeling Patolog Beslutning: Onkologisk medicinsk behandling Kontrol Booking: Onkologisk forundersøgelse, efterbehandling Epikrise til: praktiserende læge/ praktiserende speciallæge Indkaldelse: onkologisk forundersøgelse, efterbehandling Multidisciplinære team Kommende registrering: Primær behandling slut Onkologisk forundersøgelse Efterbehandling Svarafgivelse Videre forløb Onkolog Onkologisk medicinsk behandling Videre forløb Onkolog Kommende registrering: Efterbehandling start Beslutning: Booking: kontrolfor- Indkaldelse: Multidisciplinære Pakkeforløb for kræft i bugspytkirtlen 27

Klinisk handling Logistisk handling Information til patienten Kontrol løb kontrol Epikrise til: praktiserende læge/ praktiserende speciallæge Konsultation ved onkolog Svarafgivelse Videre forløb team Onkolog Speciale Registrering /Monitorering Kommende registrering: Behandling slut Kontrol ved kirurgisk eller onkologisk afdeling 1, 3, 6, 12, 18 og 24 måneder efter endt behandling eller efter aftale Afslutning på pakkeforløb Svarafgivelse Videre forløb Kirurg /Onkolog Kommende registrering: Kontrol start Eventuel CT eller EUS efter lægelig vurdering Beslutning: Kontrol afsluttes Epikrise til: praktiserende læge/ praktiserende speciallæge Kirurg /Onkolog Kommende registrering: Kontrol slut Monitoreringsintervaller Fra henvisning modtaget til første fremmøde på udredende afdeling Fra første fremmøde på udredende afdeling til afslutning på udredning Fra afslutning på udredning til start på primær behandling Fra henvisning modtaget til start på primær behandling Operation Stråleterapi Kemoterapi Operation Stråleterapi Kemoterapi 3 hverdage 19 hverdage 7 hverdage 11 hverdage 8 hverdage 29 hverdage 33 hverdage 30 hverdage Pakkeforløb for kræft i bugspytkirtlen 28

10 Mere om pakkeforløb 10.1 Om sundhedsfaglige områder i pakkeforløb 10.1.1 Mistanke og begrundet mistanke Der er for alle kræftformer udarbejdet sundhedsfaglige kriterier for, hvornår der er begrundet mistanke om en bestemt kræftsygdom, hvilket er ensbetydende med, at kriterierne er opfyldte for, at patienten kan påbegynde et pakkeforløb. I mange pakkeforløb er det også beskrevet, hvornår der bør være mistanke om en bestemt kræftsygdom, og hvilken filterfunktion der skal til for enten at afkræfte eller begrunde mistanken. Ved en filterfunktion forstås i denne sammenhæng altid en undersøgelse eller samling af undersøgelser, der kan afkræfte eller begrunde mistanken. Filterfunktionen kan være en undersøgelse, der iværksættes af den praktiserende læge selv (f.eks. billeddiagnostik eller blodprøver), og hvor den praktiserende læge efter svar evt. henviser videre til pakkeforløb. Alternativt kan filterfunktionen være en vurdering ved en relevant speciallæge (i speciallægepraksis eller på hospital), hvor det efterfølgende evt. er speciallægen, der rejser den begrundede mistanke og henviser til pakkeforløb. En del patienter vil ikke følge et standard pakkeforløb, fx fordi de diagnosticeres i anden sammenhæng og derfor ikke kommer ind i pakkeforløbet via den praktiserende læge. Når en patient opfylder kriterierne for begrundet mistanke, skal patienten umiddelbart henvises til pakkeforløb af den læge, der er i kontakt med patienten. Det vil i nogle tilfælde være en hospitalsafdeling. I notatet Indgang til pakkeforløb mistanke, filterfunktion og begrundet mistanke beskrives området mere detaljeret. 10.1.2 Multidisciplinære teamkonferencer Formålet med etablering af multidisciplinære teams er, at lægelige specialer og afdelinger, der medvirker i behandling af kræftpatienter, indgår i et forpligtende kontinuert samarbejde, der sikrer hensigtsmæssige forløb. Teamsamarbejdet skal også kunne fungere i ferieperioder og i forbindelse med sygdom, således at den nødvendige faglige kvalitet og beslutningskompetence sikres. Det multidisciplinære team skal sikre, at den enkelte patient vurderes med inddragelse af alle relevante specialer, så alle beslutninger vedrørende f.eks. vurdering og behandling af den enkelte patient bliver taget på det bedst mulige, tværfaglige grundlag. En sådan fælles tværfaglig vurdering kan foregå, ved at de relevante specialer er fysisk samlet til en konference, men der kan også være tale om telefon- eller videokonferencer eller uddelegerede beslutningskompetencer, der følger faste retningslinjer aftalt mellem de relevante specialer/afdelinger. Pakkeforløb for kræft i bugspytkirtlen 29