Tilknytning, følelsesliv og metakognition/mentalisering ved psykose implikationer for behandling.

Tilknytning, følelsesliv og metakognition/mentalisering ved psykose implikationer for behandling. Susanne Harder Dias 1

Oversigt over foredrag Del 1. Intro: Udviklingspsykopatologi, psykose og tilknytning Del 2. Tilknytning, følelsesliv og mentalisering ved psykose Del 3. Implikationer for behandling Dias 2

Udviklingspsykopatologi Psykisk risikoudvikling forstås i lyset af normale udviklingsprocesser indenfor centrale psykologiske udviklingsopgaver såsom tilknytning, affekt-regulering, kognition mentalisering mm. Psykopatologi ses som bestemt af selve udviklingsprocessen, hvor risikoprocesser og normale udviklingsprocesser interagerer. Princippet om multifinalitet: samme udgangspunkt kan føre til forskellige tilstande, normale som psykopatologiske Princippet om ækvifinalitet: forskellige udgangspunkter kan lede til samme tilstand, fx samme psykiske lidelse Dias 3

Udviklingspsykopatologi Institut for Psykologi Befordrende faktorer Biologiske Psykologiske Familiære Sociale Kulturelle: Lav risiko - Risiko for udvikling af psykopatologi - Høj risiko 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 % Udviklingsbaner Risiko-faktorer Biologiske Psykologiske Familiære Sociale Kulturelle: Alderdom Voksen For eksempel: Kulturel tolerance for diversitet For eksempel: Tab af netværk Racisme Samfundsustabilitet Ung voksen Uddannelse Arbejdsløshed Dårlige partnerrelationer Pubertet Sikker identitet God begavelse Dårligt netværk Mobning Barndom Første leveår Fødsel Fostertilstand Gener Kompetent Udvikling Gode kammerater Tryg opvækst Sikker tilknytning Gode omsorgsrelationer Ingen komplikationer Positiv genetisk udrustning Traumer Konflikter i familien Negativt selvbillede Usikker tilknytning Omsorgssvigt Fødsels- og fosterskader Negative genetiske afvigelser 15. Januar 2014 Generel Dias risiko 4

Symptomer Black box For eksempel: Stress-sårbarhedsmodellen og den udviklingspsykopatologiske model Stress Sårbarhed Black box Sikker identitet God begavelse Tryg opvækst Gode omsorgskomplikationer 15. Januar 2014 Dias 5

Psykose: flere typer, flere veje til psykose En type mere præget af positive symptomer og affekt-dysregulering En type præget af positive, negative symptomer samt kognitiv dysfunktion 15. Januar 2014 van Os & Kapur, 2009 Dias 6

Tilknytning: Følelser og mentalisering Tilknytningsmønstret er grundlæggende en model for håndtering af følelser i det interpersonelle rum Den første tidlige interaktion mellem spædbarn og forældre er en affektiv dialog. Det er følelsestilstande der opleves og udveksles det første år hvor tilknytningsmønstret etableres Mentalisering bygges gradvis ovenpå den rent affektive dialog. To forskellige interaktionsprocesser der integreres i udviklingen Mentalisering rummer en form for modulering/regulering af affekter via forståelse af selv og andres mentale tilstand. I den affektive dialog sker også i sig selv en direkte modulering/regulering af følelserne som det kan ses allerede fra 4 måneders alderen Både ved leg og ved utryghed/stress fx: I still face testen og i tilknytningstesten for 1-årige børn: (strange situation). Dias 7

Still face en afbrydelse af den affektive dialog Dias 8

Tilknytningsadfærd og regulering af følelser ved et års alderen Tilknytningstesten Fremmed situations testen : Testen undersøger hvordan små børn reagerer ved adskillelse og genforening med tilknytningsperson. Tre organiserede tilknytningsmønstre og strategier for regulering af følelser 1. Balanceret arousal og affektudtryk: Sikkert tilknyttede børn protesterer ved adskillelse og søger trøst ved genforening. Trøsten virker og barnet kommer sig hurtigt. 2. Høj arousal - lavt affektudtryk: Undgående usikker tilknyttede børn viser ikke følelser udadtil ved adskillelse, men har høj fysiologisk arousal. De søger ikke trøst ved genforening, men ignorerer moderen indtil deres arousal niveau er kommet længere ned. De trøster sig selv og har sværere ved at nedregulere arousal end de sikkert tilknyttede. 3. Høj arousal og høj affektudtryk: Ambivalent usikkert tilknyttede børn har højere fysiologisk arousal, de protesterer /græder mere ved adskillelse og især ved genforening, hvor de både søger trøst og viser vrede. De har sværere ved at finde trøst og nedregulere høj arousal end de sikker tilknyttede.

Sikker tilknytning video2-15.53 15. Januar 2014 Dias 10

Undgående tilknytning video 1-20.:15 Dias 11

Desorganiseret tilknytning Den desorganiserede tilknyning er en tillægskategori til de andre 3 Høj arousal fx ved genforening med mor skaber et sammenbrud i barnets indre organisering.. Sammenbruddet ses som pludselige tilstandsskift Abrupte skift i arousal. Pludselige skift i opmærksomhed. Kan fx falde meget pludseligt i søvn, midt i en leg. Eller som desorganiseret adfærd: Løber fx hen mod mor ved genforening, men skifter pludselig retning. Viser modsatrettede signaler samtidig på en desorganiseret måde.

Disorganiseret tilknytning video 2 17.40 15. Januar 2014 Dias 13

Tilknytningsmønstre hos voksne sammenlignet med småbørn Fra tilknytningsadfærd til narrative stil Sikker tilknytning: balanceret, sammenhængende refleksion over negative og positive oplevelser og erindringer Afvisende, usikker tilknytning (undgående usikker hos børn) Vage erindringer, idealiseret barndom, udelukker negative erindringer fra sin generelle opfattelse. Overinvolveret usikker tilknytning (ambivalent usikker hos børn). hænger fast i negative oplevelser og erindringer, der fylder bevidstheden, uden personen kan få distance til oplevelserne og få dem lagt bag sig. Uforløst/kan ikke klassificeres (desorganiseret hos børn) Delvis (ved traumer) eller mere generel mangel på sammenhængende narrativ stil, skifter fx ml afvisende og overinvolveret i løbet af tilknytningsinterviewet. Department of Psychology

Dias 15

Dias 16

Tilknytning og psykose fordeling I Tilknytningsmønster 3-vejs Sikker Usikkerafvisende Usikkeroverinvolveret USA normsample 58 % 27 % 19 % 1 FEP psykose 2 32 % 48 % 20 % Kronisk sample 10 % 72 % 19 % Borderline 3 8 % 16 % 75 % Afvisende tilknytning dominerende ved psykose, 48-72% Overinvolveret tilknytning dominerende ved BPD, 1. Macbeth et al,. 2011, 2. Gumley et al.2014, 3.Fonagy et al.1995 Dias 17

Tilknytning og psykose fordeling II Tilknytningsmønster 4-vejs Sikker Usikkerafvisende Usikkeroverinvolveret Desorganiseret: Uforløst/ uklassificerbar USA normsample 56% 16% 9 % 18 % 1 FEP psykose 2 22 % 37% 5,6 % 34 % Borderline 3 6 % 3 % 3 % 89 % Ca 1/3 af personer med psykose er desorganiseret Hovedparten af personer med BPD er desorganiseret. Konklusion:To hovedtyper ved psykose: afvisende eller desorganiseret 1. Macbeth et al,. 2011, 2. Gumley et al.2014, 3.Fonagy et al.1995 Dias 18

Empiriske fund: Sammenhænge mellem tilknytning og psykotiske symptomer Afvisende tilknytning er associeret med generelle symptomer, positive psykotiske symptomer og negative symptomer. Denne sammenhæng understøttes af fund i ikke kliniske populationer: Her er afvisende tilknytning fundet associeret med subkliniske psykotiske symptomer, så som paranoia og hallucinationslignende oplevelser Afvisende tilknytning er ligeledes fundet associeret med social anhedoni i en række forskellige studier, der peger på en stærk sammenhæng Dvs dette støtter den udviklingspsykopatologiske tankegang hvor forskellen på normalt og patologisk er dimensionelt snarere end kategorielt. Desorganiseret tilknytning er endnu ikke undersøgt i forhold til specifikke psykotisk symptomer Dias 19

kognitive modeller Affektive modeller Neuroudvikling kognitiv udvkl. bias Stress-reaktivitet Dissociation Relationel model Tilknytning Gener / perinatal hjerneskade Medfødt høj stress sensitivitet Socio-økonomisk status -Minoritetsstatus Lever i storby - Lav social støtte Traumatiske oplevelser Forældre-barn interaktion Tilknytning indre arbejdsmodel Affekt reguleringsstrategi Neurologiske soft sign Kognitive deficit Invasive tanker Deficit i Kildemonitorering Selvfølelse Øget fysiologisk stress-reaktivitet Sensitivering Håndtering af negative /ambv. følelser ved dissociation Coherence of mind Desorganiseret tilknytning Lav Mentalisering Externalisering Deaktivering Afvisende tilknytning Mentalisering Sikker tilknytning Skizofreni/ psykose Vrangforestillinger Hallucinatione r Negative symptomer Dårlig social funktion Andre mentale lidelser Ingen diagnose Susanne Harder Department of Psychology Dias 20

Tilknytning, følelsesliv og mentalisering ved psykose Vi vil nu se på følelsesliv og mentalisering/metakognition for de to typer ved psykose: Afvisende tilknytning Desorganiseret tilknytning Dias 21

Sikker tilknytning 15. Januar 2014 Dias 22

Undgående tilknytning Dias 23

Undgående tilknytning Dias 24

Afvisende tilknytning Ved 12 mdr Voksne Symptomer - Deaktiverer følelser ved stress -Husker kun på distant generelt niveau, Affekt affladning -Kan ikke huske konkret episoder -Husker kun positive sider ved barndom - Undersignalerer miscuing - Søger ikke kontakt ved stress Bruger afledning/ eksternalisering som stress -håndterings strategi -Værdsætter ikke tætte relationer -Lægger vægt på normer, social status, magtrelationer Kontaktforringelse Social tilbagetrækning Hallucinationer Vrangforestillinger Dias 25

Afvisende tilknytning - følelsesliv 1.Afvisende/undgående tilknytning er I SSP-testen hos 1. årige børn kendetegnet ved: Deaktiverer tilknytningsfølelser i stressfulde situationer, der normalt aktiverer tilknytningsfølelser Undersignalering/ miscuing : Viser ikke sine behov, søger ikke kontakt ved stress Bruger afledning/eksternalisering som stress-håndterings strategi Og hos voksne i AAI-interviewet: Husker kun positive sider af barndommen Husker kun på et distant generaliseret niveau, kan ikke huske konkret, episodisk klarer sig selv ved følelsesmæssigt stress- søger ikke hjælp Værdsætter ikke tætte følelsesmæssige relationer Lægger vægt på normer, social status og magtrelationer Dias 26

Afvisende tilknytning og psykotiske symptomer Negative symptomer ved psykose: Affektaffladning (anhedoni) Træghed, sløvhed, indsynken i sig selv Kontaktforringelse Social tilbagetrækning Sprogfattigdom Hvordan kan vi forstå sammenhængen mellem afvisende tilknytning og negative symptomer: hvilke risiko/sygdomsmekanismer kunne ligge bag: Deaktivering af affekt > Affektaffladning Undgåelse af emotionel kontakt > kontaktforringelse, social tilbagetrækning. Indsynken i sig selv Afvisende tilknytning kan være et væsentligt element i udvikling af negative symptomer Et tilknytningsperspektiv på negative symptomer kan guide behandling: vigtigt at adressere deaktivering af tilknytningsfølelser. Dias 27

Sammenhænge mellem afvisende tilknytning og udvikling af positive psykotiske symptomer Positive psykotiske symptomer: Hallucinationer oftest i form af stemmehøring, nedgørende stemmer Vrangforestillinger oftest i form af paranoide forestillinger. Indre negative tanker og forestillinger tillægges udefrakommende kræfter: eksternaliseringsbias Institut for Psykologi Hvordan kan vi forstå sammenhængen mellem undgående tilknytning og positive symptomer: hvilken risiko/sygdomsmekanisme kunne ligge bag? Distractions/externaliseringsstrategier: man fjerner sin reaktion fra kontakten med tilknytningspersonerne og vender den i stedet væk fra tilknytning hen mod omgivelserne -> Børn med afvisende tilknytningsmønster har større risiko for at udvikle externaliseringsproblemer såsom adfærdvanskelig aggressiv adfærd senere i barndommen 1. -> eksternaliseringsadfærd Børn med externaliseringsproblemer har større risiko for hallucinationer som ung 2 -> Hallucinationer er forbundet med tendens til externalisering bias i tænkningen 3 -> eksternaliseringstænkning 1. Fearon et al. 2010; 2. Dhossche 2002; 3. Brockwell et al 2013 Dias 28

Disorganiseret tilknytning 15. Januar 2014 Dias 29

Desorganiseret tilknytning og psykose Ved 12 mdr Voksne Symptomer -mangel på sammenhængende strategi for håndtering af følelser ved stress - Samtidig modsatrettede impulser- Tilknytning/angst-flugt -forbigående eller vedvarende sammenbrud i organiseret strategi for at håndtere følelser ved stress Dissociation Hallucinationer - Højeste fysiologiske stress niveau af alle tilknytningstyper -Kronisk højt stressniveau, kan ikke regulere overvinde negativ affekt. Vrangforestillinger Dias 30

Desorganiseret tilknytning følelsesliv 1.Desorganiseret tilknytning er I SSP-testen hos 1. årige børn kendetegnet ved: Mangel på sammenhængende strategi for håndtering af tilknytningsfølelser. Samtidige modsatrettede impulser tilknytning/angst-flugt Højest fysiologiske stress niveau af alle tilknytningsgrupper 1 Og hos voksne i AAI-interviewet: Forbigående eller vedvarende sammenbrud i organiseret strategi for at håndtere følelser, der aktiveres under inverview et. 1 Hertsgaard & Gunnar, 1995 Dias 31

Desorganiseret tilknytning og psykotiske symptomer Endnu ingen direkte undersøgelser af desorganiseret tilknytning og sammenhæng med psykotiske symptomer. Men indirekte indicier for en udviklingsvej fra disorganiseret tilknytning til positive psykotiske symptomer: En stærk sammenhæng er nu etableret for traume som risikofaktor for psykose 1 især i form af følelsesmæssig abuse & neglect Desorganiseret tilknytning er udtryk for et såkaldt skjult traume idet interaktionen med omsorgsgiveren både er kilden til tryghed og samtidig skræmmende og derved fastholder barnet i en uløselig følelsesmæssig konflikt. Desorganiseret tilknytning ved 1½ år er en stærk risikofaktor for udvikling af dissociative symptomer ved 19 årsalderen. Dissociative symptomer er forbundet med positive psykotiske symptomer hos personer med psykose 1. Varese et al. 2012 Dias 32

Mentalisering Afvisende tilknytning og mentalisering/metakognition ved psykose Metakognitive ved afvisende tilknytning Personer med psykose og afvisende tilknytning har lavere refleksiv funktion/mentaliseringsevne end personer med sikker og overinvolveret tilknytning 1. Mulige mekanismer - karakteristika ved afvisende tilknytning, der vanskeliggør refleksion: Mangelfuld hukommelse, manglende evne til at kombinere generel og episodisk hukommelse. Externaliseringsbias: Det er smertefuldt at integrere negative oplevelser. Smertefuldt at engagere sig emotionelt i andre. Engagement en forudsætning for at forstå andres følelser, motiver og tanker. 1. Macbetn et al 2011 Dias 33

Desorganiseret tilknytning og mentalisering ved psykose Mentalisering ved disorganiseret tilknytning er ikke undersøgt specifikt ved psykose, men unresolved/cc tilknytning er generelt forbundet med lav Coherence of Mind og lav evne til mentalisering Mulige mekanismer bag: Emotionel mekanisme: Tilknytningspersonen ved desorganiseret tilknytning er både kilde til tryghed og til frygt. Aktivering af tilknytningsfølelser aktiverer denne uløselige emotionelle konflikt og leder til langvarig stress/høj arousal. Høj arousal lav mentalisering Kognitiv mekanisme: Dissociation er det modsatte af integration og dissociative mekanismer for at håndtere stress, nedsætter midlertidigt eller vedvarende evnen til mentalisering og dermed muligheden for at bruge mentalisering til at regulere negative affekter. Dias 34

Metakognition Metakognition ses hos Lysaker som et paraplybegreb, der omfatter mentalisering, social kognition, ToM og lignende begreber 1 Metakognition er velundersøgt ved skizofreni/psykose Metakognition rummer tre dimensioner: Evnen til selvrefleksion, Evnen til at forstå mentale processer hos andre samt Evnen til at kunne bruge denne viden til at løse sociale og emotionelle problemer Mestring (Mastery) Metakognitiv Assessment Skala (MAS-A)vurderer disse tre dimensioner. 1. Lysaker & Dimaggio 2014 Dias 35

Metakognition ved psykose empiriske fund Traume ved psykose er forbundet med lavere metakognitiv funktion, især evne til at forstå andre 1 Mange studier har fundet sammenhæng mellem lav metakognitiv funktion og negative symptomer 1 Macbeth et al. 2 analyserede metakognitiv funktion på basis af tilknytningsinterview (AAI): Lav metakognitiv funktion, evne til at forstå andre, er prediktor for negative symptomer efter 12 mdrs behandling. Lav metakognitiv funktion er forbundet med dårligere funktionsniveau og Lav metakognitiv funktion er prediktor for fremtidig arbejdsevne. 1. Lysaker & Dimaggio 2014: 2. Macbeth et al 2014 Dias 36

Opsamling del 2 Tilknytningmønster vigtig faktor i udvikling af symptomer Emotionelle mekanismer: Regulering af følelser i interpersonelle relationer Der er en en stor overvægt af usikker tilknytning ved psykose i lighed med fund ved andre mentale lidelser. Der er en overvægt af usikker afvisende tilknytning ved psykose i modsætning til de fleste andre psykiske lidelser (ca 1/2-2/3) En anden stor gruppe af personer med psykose har desorganiseret tilknytning knyttet til traumer (ca 1/3) Afvisende tilknytning er en faktor i udvikling af negative symptomer og er vigtig at adressere ved behandling af negative symptomer Mentalisering/metakognition: Mentaliseringsevne er særlig lav ved afvisende tilknytning Mentalisering/metakognitiv funktion ser ud til at være involveret i udvikling og bedring af især negative symptomer. Dias 37

Implikationer for behandling - viden: alliance. Fund: Betydning for behandlingsalliance 1 : Større grad af usikker tilknytning er forbundet med dårligere kontakt til behandlingssystemet og større sandsynlighed for at droppe ud af behandling. Især afvisende tilknytning er forbundet med mindre sandsynlighed for at søge hjælp, ringe brug af behandlingssystemet og dårligere terapeutisk alliance. Mere usikker tiknytning forbundet med mere tvangsbehandling. Afvisende tilknytning relateret til længere indlæggelser 1. Gumley et al 2013. Dias 38

Implikationer for behandling viden: effekt. Fund: Betydning for behandlingseffekt: Grad af sikker tilknytning er prediktor for bedring i negative symptomer efter et år. Bedring i tilknytning er forbundet med bedring i symptomer generelt. Bedring i tilknytning er forbundet med bedring i negative symptomer 1 Bedring i usikker ængstelig tilknytning forbundet med færre hallucinationer 2 1.Gumley et al 2014, 2. Berry 2008, Dias 39

Implikationer for behandling nye terapimodeller Der er nye behandlingmodeller under udvikling, der bygger på et tilknytningsperspektiv. Disse modeller er integrative. De søger at integrere viden og forståelse fra forskellige tilgange i en sammenhængende model: : Medfølelsesfokuseret terapi (Gilbert 1 ) Metakognitiv terapi (Lysaker 2 ) Tilknytningsbaseret Intersubjektiv Terapi (TIP, Harder 3 ) 1. Gilbert, 2005, 2. Lysaker & Dimaggio, 2009, 3. Harder & Folke, 2012 Dias 40

Medfølelsesfokuseret psykoterapi (Compassion focussed therapy) Bygger på Paul Gilbert evolutionære udbygning af tilknytningsteorien 1 :. Tilknytningssystemet er kun et af flere sociale adfærdssystemer udviklet hos sociale dyr. Sikker tilknytning udvikler evnen til medfølelse (compassion) overfor både selv og andre. Medfølelse overvinder stress efter angst, frygt og tab Social status systemet handler om sociale hierakier, om magtforhold, dominans og underkastelse. Hos sikkert tilknyttede er tilknytnings- og omsorgssystemerne mest udviklet. Ved afvisende tilknytning er social status systemet dominerende. Personerne er mere optaget af normer, præstationer og magtrelationer end af venskaber og følelsesmæssigt fællesskab. 1. Gilbert, 2005 Dias 41

Medfølelse i evolutionært perspektiv Dias 42

Medfølelse i evolutionært perspektiv Dias 43

Medfølelse i evolutionært perspektiv Dias 44

Medfølelsesfokuseret psykoterapi Hovedtanken bag medfølelsesfokuseret psykoterapi er: Det ikke er nok at man kognitivt logisk kan generere alternative tanker som i klassisk CBT. Disse tanker ændrer ikke automatisk den følelsesmæssige kvalitet som antaget i kognitiv terapi. Det er nødvendigt specifikt at arbejde med den følelsesmæssige kvalitet i oplevelserne. Medfølelsesfokuseret terapi har herudfra fokus på at udvikle evnen til medfølelse i forhold til selv og andre som er det er karakteriserer personer med tryg tilknytning.. Dias 45

Metakognitive terapi ad modem Lysaker 8 hovedprincipper: 1) Patientens bekymringer og agenda udforskes og er det primære fokus for terapien. 2) Terapeutens tanker om, hvad der sker her og nu formuleres enkelt og klart. 3) En narrativ episode uddrages af patientens fortælling og overvejes sammen med patienten. 4) Et psykologisk problem hos patienten i relation til narrativet formuleres, og der opnås enighed om dette. 5) Den interpersonelle proces, der foregår her og nu, reflekteres der sammen over 6) Fremskridt diskuteres. 7) Patienten stimuleres til at overveje de ideer, han/hun har her og nu om sig selv og andre gennem brug af interventioner, der bygger på en vurdering af hans/hendes aktuelle metakognitive funktionsniveau 8) patienten stimuleres til at overveje hvordan han/hun bruger eller ikke bruger de ideer, han/hun har her og nu om sig selv og andre til at håndtere psykologiske problemer og løse følelsesmæssige udfordringer 1 1.Lysaker et al. 2013.unpubliished manual. Dias 46 Institut for Psykologi

Tilknytningsbaseret Intersubjektiv Terapi (TIP) 1,2,3 Jeg har selv gennem er række casestudier arbejde med en terapiform der tager udgangspunkt i en psykodynamisk, tilknytningsbaseret tilgang, samt bygger på viden om det helt tidlige emotionelle, non-verbal samspil i tilknytningsrelationen. En central tanke her er at skabe en balanceret, gensidigt regulerende emotionel kommunikation som understrøm til den verbale refleksive terapeutiske proces. En balanceret gensidigt følelsesmodulerende relation er prediktor for sikker tilknytning. En relation hvor den enten er for lidt gensidig påvirkning ( lader sig ikke påvirke af den anden ) eller for meget gensidig påvirkning ( hypersensitivitet ) er prediktor for usikker tilknytning 1 1.Jaffe et al 2001 Dias 47

Department of Psychology Model: balance mellem selv og interaktiv regulering Department of Psychology

Department of Psychology Model: balance mellem selv og interaktiv regulering Jaffe & Beebe et al. 2001, Beebe et al 2005 Department of Psychology

TIP ved afvisende tilknytning Terapeutisk tilgang ved afvisende tilknytning Risiko/sygdomsmekanismer: Følelser: Externaliseringsbias, smertefuldt at integrere negative oplevelser. Smertefuldt at engagere sig emotionelt i andre. Engagement en forudsætning for at forstå andres følelser, motiver og tanker. Mentalisering:Manglende hukommelse, manglende evne til at kombinere generel og episodisk hukommelse. Svært ved at forstå andre. Symptomer: Negative symptomer: social tilbagetrækning, manglende engagement, Terapeutisk tilgang: Øge tolerence for tæthed, åbenhed, Øge tolerance for negative følelser gennem oplevelse af modtagelighed og reparation i den terapeutiske relation Derefter rum for mentalisering integration af generelt og episodisk hukommelse/repræsentation Dias 50

TIP ved desorganiseret tilknytning Terapeutisk tilgang ved desorganiseret tilknytning Risiko/sygdoms mekanismer Følelser: Frygt for aktivering af ambivalente tilknytningsfølelser= uløselig stress Mentalisering: Evne til mentalisering er lav ved kronisk høj arousal Symptomer: Dissociation hallucinationer Terapeutisk tilgang Ikke forcere emotionel tæthed der kan vække tilknytningsfølelser = kaos Vise klar explicit organiseret strategi som tp for håndtering af ambivalente følelser i tp relation= vise reparation er mulig, at terapeuten kan tåle mosten. Etablere rum for stigende emotionel åbenhed der ikke eskalerer kaos Rummet for refleksion vokser når kronisk stressniveau falder Fremme mental integration gennem integrativ oplevelse og forståelse af emotionelle reaktioner i og udenfor det terapeutiske rum. Dias 51

Eks fra case-studie - mod mere gensidig balance Harder & Daniel 2014 Dias 52

Opsamling Der er en overvægt af usikker afvisende tilknytning ved psykose i modsætning til de fleste andre psykiske lidelser (ca 1/2-2/3) En anden stor gruppe af personer med psykose har desorganiseret tilknytning knyttet til traumer (ca 1/3) Afvisende tilknytning ser ud til især at spille ind i udvikling af negative symptomer Mentaliseringsevne er særlig lav ved afvisende tilknytning Mentalisering/metakognitiv funktion ser ud til at være involveret i udvikling og bedring af især negative symptomer Fokus på deaktivering som affekt-reguleringsstrategi i behandling af negative symptomer. Fokus på mentaliseringsvanskeligheder knyttet til deaktivering eller dissociation i behandling af psykose. Nye psykoseterapimodeller med fokus på psykosespecifikke vanskeligheder med tilknytning og mentalisering/metakognition er under udvikling. Dias 53

Konklusion Indledende fund for sammenhæng mellem tilknytning og psykose tyder på: at tilknytning spiller en vigtig rolle for udvikling og behandling af psykoser At både den følelsesmæssig og den refleksive komponent i tilknytningen er central for forståelse og behandling af psykotiske symptomer At øget forskning i tilknytning ved psykose kan give bedre forståelse af psykosen væsen og bedre behandlingen. Dias 54

Dias 55