Offentlig, flettet surveyrapport - udskrevet den 16-09-2015 MR Scanning Aalborg (MR Scanning Aarhus og MR Scanning Parken) Standardsæt for Sygehuse Standardversion: 2 Standardudgave: 2 Gyldig fra: 29-04-2015 Gyldig til: 23-06-2018 Akkrediteringsstatus: Akkrediteret med bemærkninger Begrundelse for akkrediteringsstatus: En indikator er efter fokuseret resurvey vurderet i nogen grad opfyldt. Antallet overskrider dog ikke tærsklen på 15%. Ekstern survey Surveyteamets sammenfattende konklusion efter ekstern survey: MR Scanning Aalborg, Aarhus og Parken har en velfungerende ledelse, som fokuserer på hurtige effektive patientforløb på et højt sundhedsfagligt- og patienttilfredshedsniveau. Undersøgelserne sker ud fra kliniske retningslinjer, som er udarbejdede og godkendte på universitetsniveau Akkrediteringsnævnets begrundelse I en standard er samtlige indikatorer vurderet IO. Der er fundet mangler i en patienssikkerhedkritisk indikator på trin 2, der er vurderet i nogen grad opfyldt. Der er endvidere fundet mangler i et antal indikatorer, der er vurderet i nogen grad opfyldt eller ikke opfyldt. Omfanget af manglerne er sådan, at de i væsentlig grad påvirker institutionens evne til at sikre patientsikkerheden og patienternes lovfæstede rettigheder. Der tildeles derfor akkreditering pågår, indtil der kan ske en fornyet vurdering ved fokuseret resurvey inden for 3 måneder efter Akkrediteringsnævnets afgørelse. Fokuseret resurvey Surveyteamets sammenfattende konklusion efter opfølgningssurvey: Ved det fokuserede resurvey blev det vurderet, - at 26 indikatorer var helt opfyldt (HO) - at 1 indikatorer var i betydelig grad opfyldt (BO)- at 1 indikator var i nogen grad opfyldt (NO).
1.1.1 Virksomhedsgrundlag (1/5) 1.1.2 Ledelsesgrundlag (2/5) 1.1.3 Planlægning, drift og økonomi (3/5)
1.1.3 Planlægning, drift og økonomi (3/5) Indikator 6 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Indikator 7 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Indikator 8 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Indikator 9 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Indikator 10 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Ikke prioriteret 1.1.5 Datasikkerhed (4/5) Ikke relevant, mål opfyldt Underleverandør sikrer målopfyldelse. 1.1.7 Inddragelse af borgerne i udvikling af kvaliteten af sygehusets ydelser (5/5)
1.1.7 Inddragelse af borgerne i udvikling af kvaliteten af sygehusets ydelser (5/5) Ikke relevant Ikke relevant for røntgen- og MR-klinikker. Ikke relevant Ikke relevant for røntgen- og MR-klinikker. 1.2.1 Kvalitetspolitik og -organisation (1/8) Kvalitetsorganisationen er beskrevet i virksomhedsgrundlaget, hvor det er defineret, at den adm direktør har det administrative ansvar, og chefradiologen det sundhedsfaglige ansvar. Kvalitetsorganisationen er beskrevet i virksomhedsgrundlaget, hvor det er defineret, at den adm direktør har det administrative ansvar, og chefradiologen det sundhedsfaglige ansvar. 1.2.3 Kvalitetsovervågning (2/8) Ikke relevant Der rapporteres ikke til kliniske databaser. Ikke relevant Der rapporteres ikke til kliniske databaser. Institutionen indsamler data vedrørende lokalt bestemt kvalitetsovervågning i overensstemmelse med planen. Data er analyseret og vurderet. Indikator 6 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk:
1.2.3 Kvalitetsovervågning (2/8) Indikator 7 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: I betydelig grad Information om ventetider til undersøgelse opfyldt - kan findes på sundhedsstyrelsens hjemmeside - gives til patienterne ved telefonisk henvendelse Øvrige kvalitetsresultater offentliggøres ikke endnu. Institutionen afventer beslutning om evt. fusion med et andet privat hospital. Indikator 8 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Indikator 9 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Institutionen har fastsat mål og prioriteringer for kvalitetsforbedringsarbejde. 1.2.4 Kvalitetsforbedring (3/8) Institutionen har fastlagt en proces for prioritering af, inden for hvilke områder der skal iværksættes tiltag for at opnå kvalitetsforbedringer. I betydelig grad Der er set handleplaner for processer/aktiviteter, der endnu ikke er initierede. opfyldt Handleplanerne opfylder ikke alle krav til indhold, fx realistiske mål dot a) og planlagt monitoreringsmetode til at overvåge effekten af indsatsen. I betydelig grad Der foreligger få nye journalauditdata fra april 2015. Der er målt på mere end halvdelen af opfyldt de prioriterede områder. Og her er der lavet handleplaner for, hvad der skal justeres. Indikator 6 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Indikator 7 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Overvågning af effekt bruges til prioritering af indsatsområder. 1.2.6 Patientsikkerhed og risikostyring (4/8)
1.2.6 Patientsikkerhed og risikostyring (4/8) Ved interview har personalet kendskab til rapportering af UTH. Patienter og pårørende informeres. Ikke relevant Der er ikke rapporteret hændelse de sidste par år. Indikator 6 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Ikke relevant Der er ikke været rapporteret UTH de sidste par år. Indikator 7 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Ikke relevant Se indikator 6. Indikator 8 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Indikator 9 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: 1.2.7 Patientidentifikation (5/8) #
1.2.9 Omsorg for patienter, pårørende og personale efter en utilsigtet hændelse (6/8) 1.2.10 Patientklager og patientskade-erstatningssager (7/8) I betydelig grad Der foreligger ikke informationsmateriale til patienter om klageveje i Aalborg. Findes i opfyldt Aarhus og København. Indikator 6 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Indikator 7 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Indikator 8 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: 1.2.11 Inddragelse af patienter og pårørendes oplevelser og erfaringer (8/8) Institutionen har udarbejdet en plan for inddragelse af patienter og pårørendes oplevelser og erfaringer med sygehuset. Deltagelse i LUP afventer fusion med anden privat virksomhed. Man har lokale planer for undersøgelse af patienttilfredsheden.
1.2.11 Inddragelse af patienter og pårørendes oplevelser og erfaringer (8/8) Man har foretaget lokal patienttilfredshedsundersøgelse. Man har foretaget lokal analyse af patienttilfredsheden samt analyseret og vurderet. Der er udarbejdet en handleplan for forbedring af patienttilfredsheden 1.3.1 Dokumentstyring (1/4) I betydelig grad Virksomheden følger en fastlagt proces ved udarbejdelsen og godkendelsen af opfyldt dokumenterne. Der foreligger dog ikke et dokument, som beskriver dette. Dette medfører mangler i de følgende indikatorer. Institutionen har beskrevet, at - at den adm direktør har det administrative ansvar for - at chefradiologen har det sundhedsfaglige ansvar for at kvalitet og patientsikkerheden organiseres, monitoreres og dokumenteres i henhold til kvalitetspolitikken. Retningsgivende dokumenter er udarbejdet og godkendt efter den fastlagte proces. Personalet anvender i dagligdagen dokumenter placeret i mapper.originaldokumenterne er placeret på IT-drev.Systemet er i overensstemmelse med klinikkens retningslinje.implementering af nyt dokumentstyringssystem afventer fusion med anden virksomhed. 1.3.2 I betydelig grad Ikke alle kender til drevet med dokumenter, men alle kender udprint i mapper af disse. opfyldt Patientjournalen (2/4)
1.3.2 Patientjournalen (2/4) Indikator 6 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Ikke relevant Der er ikke håndskrevne notater i journalen,udover håndskrevne skemaer udfyldt af patienten. Indikator 7 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Indikator 8 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: 1.3.4 Allergi og intolerans (3/4) I nogen grad opfyldt Ny instruks beskriver, at alle patienter skal spørges om allergi og intolerans Der er gennemgået 5 journaler. I 2 journaler var cavefeltet i patientskemaet ikke udfyldt. i 5 journaler var cavefeltet i hovedjournalen ikke udfyldt. Målet er fastlagt og der er gennemført måling 2 gange vha journalaudit Indikator 6 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Målet er nået.
1.3.5 Sikkerhed og fortrolighed ved personhenførbare data (4/4) 1.4.1 Ansættelse af personale (1/6) 1.4.3 Indikator 6 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Ikke relevant, mål Mål er opfyldt. opfyldt Introduktion af nyt personale (2/6)
1.4.3 Introduktion af nyt personale (2/6) 1.4.4 Indikator 6 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Ikke relevant, mål Mål er opfyldt. opfyldt Arbejdstilrettelæggelse (3/6) 1.4.5 Uddannelse og kompetenceudvikling (4/6)
1.4.5 Uddannelse og kompetenceudvikling (4/6) 1.4.6 Indikator 6 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Ikke relevant, mål Mål er opfyldt. opfyldt Bemyndigelse af klinisk personale med forbeholdt sundhedsfaglig virksomhed (Læger, tandlæger, jordemødre og kiropraktorer) (5/6) 1.4.7 Delegation af forbeholdt sundhedsfaglig virksomhed (6/6) 1.5.1 Hygiejnepolitik og organisation (1/5)
1.5.1 Hygiejnepolitik og organisation (1/5) 1.5.3 Forebyggelse og overvågning af nosokomielle infektioner (2/5) Ikke relevant Klinikken vurderer på baggrund af kriterierne i sundhedsstyrelsens vejledning, at der ikke er behov for screening for MRSA. Ikke relevant Anlægger og plejer ikke blærekateter. Ikke relevant Anlægger og plejer ikke centralt venekateter. Indikator 6 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Ikke relevant Yder ikke respiratorbehandling. Indikator 7 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Ikke relevant Udfører ikke procedurer, der indebærer risiko for, at patienter pådrager sig infektioner. Indikator 8 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Indikator 9 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Ikke relevant HAI-BA er ikke i drift. Indikator 10 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: 1.5.4 Procedurer og arbejdsgange ved genbehandling af medicinsk udstyr og tekstiler (3/5) Genbehandler hverken utensilier eller tekstiler. Genbehandler hverken utensilier eller tekstiler.
1.5.4 Procedurer og arbejdsgange ved genbehandling af medicinsk udstyr og tekstiler (3/5) Genbehandler hverken utensilier eller tekstiler. Genbehandler hverken utensilier eller tekstiler. Genbehandler hverken utensilier eller tekstiler. Indikator 6 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Genbehandler hverken utensilier eller tekstiler. 1.5.5 Hånd- og uniformshygiejne (4/5) 1.5.6 Indikator 6 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Ikke relevant, mål Mål er opfyldt. opfyldt Rengøring (5/5)
1.5.6 Rengøring (5/5) 1.6.1 Beredskabsplan (1/2) Indgår ikke i den regionale beredskabsplan. Indgår ikke i den regionale beredskabsplan. Indgår ikke i den regionale beredskabsplan. Indgår ikke i den regionale beredskabsplan. Indgår ikke i den regionale beredskabsplan. Indikator 6 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Indgår ikke i den regionale beredskabsplan. Indikator 7 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Indgår ikke i den regionale beredskabsplan. Indikator 8 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Indgår ikke i den regionale beredskabsplan. 1.6.3 Interne beredskabshændelser (2/2)
1.6.3 Interne beredskabshændelser (2/2) Ny instruks og er udarbejdet, hvor personalet på tro og love underskriver, at uddannelsen er gennemført på anden institution. Implementeringen er påbegyndt 1. august 2015. Indikator 6 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Ikke relevant Der har ikke været faktiske hændelser. Indikator 7 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Ikke relevant Der har ikke været faktiske hændelser. 1.7.1 Anskaffelse og implementering af apparatur til klinisk brug (1/4) 1.7.2 Håndtering af apparatur til klinisk brug (2/4)
1.7.2 Håndtering af apparatur til klinisk brug (2/4) 1.7.3 Kontrol, vedligehold, reparation og udfasning af apparatur til klinisk brug (3/4) Indikator 6 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: 1.7.4 Forsyning af utensilier (4/4)
1.7.4 Forsyning af utensilier (4/4) Indikator 6 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: 1.8.1 Sygehusets sikkerhed og tilgængelighed (1/5) Ikke relevant Er en mindre del af et samlet bygningskompleks/bor til leje. Indikator 6 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Ikke relevant Er en mindre del af et samlet bygningskompleks/bor til leje. Indikator 7 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Indikator 8 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Indikator 9 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Ikke relevant Der er ikke foretaget større om- eller nybygninger. 1.8.2 Bygninger og lokalers egnethed (2/5)
1.8.2 Bygninger og lokalers egnethed (2/5) 1.8.3 Håndtering af affald (3/5) 1.8.4 Tekniske forsyninger (4/5) Ikke relevant Der bruges ikke vand til procedurer. Ikke relevant Udfører ikke procedurer, der kræver disse anlæg. Ikke relevant Udfører ikke procedurer, der kræver dette anlæg. Indikator 6 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Ikke relevant Der bruges ikke vand til procedurer. Indikator 7 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Ikke relevant Udfører ikke procedurer, der kræver dette anlæg.
1.8.4 Tekniske forsyninger (4/5) Indikator 8 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Ikke relevant Alle trin 3 indikatorer er ikke relevante. 1.8.5 Svigt af patientkritiske tekniske forsyninger, it-systemer og kommunikationssystemer (5/5) Udfører ikke procedurer, der kræver disse forsyninger og kommunikationsanlæg. Udfører ikke procedurer, der kræver disse forsyninger og kommunikationsanlæg. Udfører ikke procedurer, der kræver disse forsyninger og kommunikationsanlæg. Udfører ikke procedurer, der kræver disse forsyninger og kommunikationsanlæg. Udfører ikke procedurer, der kræver disse forsyninger og kommunikationsanlæg. Indikator 6 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Udfører ikke procedurer, der kræver disse forsyninger og kommunikationsanlæg. 2.1.1 Informeret samtykke (1/3) Ikke relevant Der foretages ikke forskning på klinikken. I betydelig grad Der er set 20 journaler, hvoraf 3 ikke havde dokumenteret informeret samtykke til opfyldt kontrastindgift. Ikke relevant Der foretages ikke forskning på klinikken. Indikator 6 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk:
2.1.1 Informeret samtykke (1/3) Indikator 7 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: I betydelig grad Der er ikke opsat mål for dokumentation af samtykke i patientjournalen. Men der er opfyldt gennemført journalaudit første gang et par uger inden akkrediteringsbesøget. Dette resultat er analyseret og vurderet, og der er lavet nye tiltag. Indikator 8 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: 2.1.2 Patientens og pårørendes inddragelse som partnere (2/3) Ikke relevant Der udføres ikke behandling, men udelukkende diagnosticering. Sygehuset har mål for kvaliteten af inddragelsen af patienter. Pårørende tilbydes i informationsmateriale at deltage. Målet er 80%, som vurderes i patienttilfredshedsundersøgelsen. Der er gennemført tiltag samt vurderet. Målet er nået. 2.1.4 Religiøs og kulturel støtte til patienter og pårørende (3/3) Ikke relevant Der udføres ikke pleje og behandling. Ikke relevant Patienter tilbydes ikke kost. Ikke relevant Der er ikke indlagte patienter. 2.2.1 Vigtige samtaler med patienten og pårørende (1/2)
2.2.1 Vigtige samtaler med patienten og pårørende (1/2) Ikke relevant Derer ikke lægesamtaler på klinikken, og svar på undersøgelser udleveres aldrig til patienten. Ikke relevant Se indikator 1. Ikke relevant Se indikator 1. Ikke relevant Se indikator 2. Indikator 6 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Ikke relevant Se indikator 1 og 2. Indikator 7 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Ikke relevant Se indikator 1 og 2. 2.2.2 Skriftlig information om behandlingsforløb og patientrettigheder (2/2) Skriftligt informationsmateriale om patientrettigheder på internettet og i venteværelset. I betydelig grad Patientmaterialet til de forskellige undersøgelser er dateret i 2010 - materialet er ikke opfyldt tilgængeligt i ventearealer og udsendes heller ikke med indkaldelse. Det findes på hjemmesiden. I betydelig grad Se indikator 4. opfyldt Indikator 6 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Vurderes en gang årligt og dokumenteres i log-bog.
2.2.2 Skriftlig information om behandlingsforløb og patientrettigheder (2/2) Indikator 7 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Der er gennemført tiltag samt vurderet. Målet er nået. 2.3.2 Sundhedsfaglig kontaktperson (1/1) Der udføres ikke behandling, men udelukkende diagnosticering. Der udføres ikke behandling, men udelukkende diagnosticering. Der udføres ikke behandling, men udelukkende diagnosticering. Der udføres ikke behandling, men udelukkende diagnosticering. Der udføres ikke behandling, men udelukkende diagnosticering. Indikator 6 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Der udføres ikke behandling, men udelukkende diagnosticering. 2.4.1 Henvisninger (1/1) Sygehuset har mål for kvaliteten af henvisninger og har vurderet to gange ved journalaudit, at målet er nået. Sygehuset har mål for kvaliteten af henvisninger og har vurderet to gange ved journalaudit, at målet er nået. Der er ikke behov for udvikling af handleplaner.
2.7.3 Frihedsberøvelse og anden tvang i psykiatrien (1/5) Har ikke psykiatriske patienter. Har ikke psykiatriske patienter. Har ikke psykiatriske patienter. Har ikke psykiatriske patienter. Har ikke psykiatriske patienter. 2.7.4 Forebyggelse af selvmordsrisiko (2/5) Ikke relevant Udgår fra røntgen og MR klinikker. Ikke relevant Udgår fra røntgen og MR klinikker. Ikke relevant Udgår fra røntgen og MR klinikker. Ikke relevant Udgår fra røntgen og MR klinikker. 2.7.5 Smertevurdering og -behandling (3/5) Udfører ikke procedurer hvor der er behov for en plan for smertebehandling. Udfører ikke procedurer hvor der er behov for en plan for smertebehandling.
2.7.5 Smertevurdering og -behandling (3/5) Udfører ikke procedurer hvor der er behov for en plan for smertebehandling. Udfører ikke procedurer hvor der er behov for en plan for smertebehandling. Udfører ikke procedurer hvor der er behov for en plan for smertebehandling. 2.7.6 Behandling af den enkelte akutte patient (4/5) Modtager ikke henviste akutte patienter eller egne akutte patienter. Modtager ikke henviste akutte patienter eller egne akutte patienter. Modtager ikke henviste akutte patienter eller egne akutte patienter. Modtager ikke henviste akutte patienter eller egne akutte patienter. Modtager ikke henviste akutte patienter eller egne akutte patienter. Indikator 6 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Modtager ikke henviste akutte patienter eller egne akutte patienter. Indikator 7 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Modtager ikke henviste akutte patienter eller egne akutte patienter. Indikator 8 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Modtager ikke henviste akutte patienter eller egne akutte patienter. Indikator 9 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Modtager ikke henviste akutte patienter eller egne akutte patienter. 2.7.7 Behandling af den elektivt henviste patient (5/5)
2.7.7 Behandling af den elektivt henviste patient (5/5) Ikke relevant Har ikke ansvar for patientforløb. Ikke relevant Har ikke ansvar for patientforløb. Indikator 6 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Indikator 7 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Indikator 8 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Indikator 9 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Ikke relevant Har ikke ansvar for patientforløb. Indikator 10 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Ikke relevant Har ikke ansvar for patientforløb. Indikator 11 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Ikke relevant Har ikke ansvar for patientforløb. Indikator 12 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Ikke relevant Har ikke ansvar for patientforløb. 2.8.2 Rekvisition af og prøvetagning til paraklinisk undersøgelse (1/3) Ikke relevant Udtager ikke prøver til undersøgelse. Ikke relevant Udtager ikke prøver til undersøgelse.
2.8.2 Rekvisition af og prøvetagning til paraklinisk undersøgelse (1/3) Ikke relevant Udtager ikke prøver til undersøgelse. Ikke relevant Patient visiteres tilbage til henviser ved behov for prøver. Ikke relevant Udtager ikke prøver til undersøgelse. Indikator 6 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Ikke relevant Udtager ikke prøver til undersøgelse. 2.8.5 Undersøgelser udført uden for diagnostisk afdeling (2/3) Undersøgelser foretages ikke uden for diagnostisk enhed. Undersøgelser foretages ikke uden for diagnostisk enhed. Undersøgelser foretages ikke uden for diagnostisk enhed. Undersøgelser foretages ikke uden for diagnostisk enhed. Undersøgelser foretages ikke uden for diagnostisk enhed. Indikator 6 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Undersøgelser foretages ikke uden for diagnostisk enhed. 2.8.6 Rettidig reaktion på prøvesvar og undersøgelsesresultater (3/3) # Ikke relevant Der modtages ikke svar på prøver og undersøgelser.
2.8.6 Rettidig reaktion på prøvesvar og undersøgelsesresultater (3/3) # Ikke relevant Der modtages ikke svar på prøver og undersøgelser. Indikator 6 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Indikator 7 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Indikator 8 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: 2.9.1 Lægemiddelordination (1/7) # Ikke relevant Udsteder ikke recepter. Indikator 6 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Ikke relevant Udsteder ikke recepter. 2.9.2 Lægemiddeldispensering (2/7) #
2.9.2 Lægemiddeldispensering (2/7) # 2.9.3 Lægemiddeladministration (3/7) # 2.9.5 Opbevaring af lægemidler (4/7) Der forefindes instruks om opbevaring af lægemidler, som opfylder kravene i indikatoren. I betydelig grad I 2 af de 3 steder opbevares medicinen korrekt, og i et ud af 3 steder opbevares medicin i et opfyldt lukket rum og temperaturen kontrolleres en gang månedligt ved hjælp af køleskabstermometer. Kontrol angives som flueben, og den målte temperatur fremgår ikke.
2.9.5 Opbevaring af lægemidler (4/7) Indikator 6 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Indikator 7 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: 2.9.6 Lægemidler til akutte situationer (5/7) 2.9.7 Medicingennemgang (6/7) Udfører kun konkrete enkeltstående undersøgelser. Udfører kun konkrete enkeltstående undersøgelser. Udfører kun konkrete enkeltstående undersøgelser. Udfører kun konkrete enkeltstående undersøgelser.
2.9.7 Medicingennemgang (6/7) Udfører kun konkrete enkeltstående undersøgelser. 2.9.8 Forsyning af lægemidler (7/7) 2.10.1 Observation og opfølgning på kritiske observationsfund (1/2) # 2.10.2 Sedation af patienter uden medvirken af anæstesiologisk personale (2/2) Der sederes ikke patienter uden medvirken af anæstesiologisk personale. Der sederes ikke patienter uden medvirken af anæstesiologisk personale. Der sederes ikke patienter uden medvirken af anæstesiologisk personale.
2.10.2 Sedation af patienter uden medvirken af anæstesiologisk personale (2/2) Der sederes ikke patienter uden medvirken af anæstesiologisk personale. Der sederes ikke patienter uden medvirken af anæstesiologisk personale. 2.11.1 Vurdering forud for procedurer i anæstesi (1/4) Der udføres ikke procedurer i anæstesi. Der udføres ikke procedurer i anæstesi. Der udføres ikke procedurer i anæstesi. Der udføres ikke procedurer i anæstesi. Der udføres ikke procedurer i anæstesi. 2.11.2 Patientens ophold i opvågningsenheden (2/4) Der udføres ikke procedurer i anæstesi. Der udføres ikke procedurer i anæstesi. Der udføres ikke procedurer i anæstesi. Der udføres ikke procedurer i anæstesi.
2.11.2 Patientens ophold i opvågningsenheden (2/4) Der udføres ikke procedurer i anæstesi. Indikator 6 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Der udføres ikke procedurer i anæstesi. 2.11.5 Sikker kirurgi (3/4) # Der udføres ikke procedurer i anæstesi. Der udføres ikke procedurer i anæstesi. Der udføres ikke procedurer i anæstesi. Der udføres ikke procedurer i anæstesi. Der udføres ikke procedurer i anæstesi. 2.11.6 Infusion med blodkomponenter (4/4) Der gives ikke blodtransfusioner. Der gives ikke blodtransfusioner. Der gives ikke blodtransfusioner. Der gives ikke blodtransfusioner. Der gives ikke blodtransfusioner.
2.11.6 Infusion med blodkomponenter (4/4) Indikator 6 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Der gives ikke blodtransfusioner. Indikator 7 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Der gives ikke blodtransfusioner. 2.12.1 Adgang til ydelser på intensiv terapienhed (1/1) Ikke relevant Har ikke intensiv terapi. Ikke relevant Har ikke intensiv terapi. Ikke relevant Har ikke intensiv terapi. Ikke relevant Har ikke intensiv terapi. Indikator 6 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Ikke relevant Har ikke intensiv terapi. Indikator 7 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Ikke relevant Har ikke intensiv terapi. Indikator 8 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Ikke relevant Har ikke intensiv terapi. 2.13.1 Hjertestopbehandling (1/1) #
2.13.1 Hjertestopbehandling (1/1) # 2.14.1 Ny instruks og er udarbejdet, hvor personalet på tro og love underskriver, at uddannelsen er gennemført på anden institution. Implementeringen er påbegyndt 1. august 2015. Ernæringsscreening, plan og opfølgning (1/1) Har ikke indlagte patienter. Har ikke indlagte patienter. Har ikke indlagte patienter. Har ikke indlagte patienter. Har ikke indlagte patienter. Indikator 6 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Har ikke indlagte patienter. Indikator 7 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Har ikke indlagte patienter. 2.15.1 Rehabilitering (1/2) Udfører ikke behandlinger, hvor der efterfølgende er et lægefagligt begrundet behov for rehabilitering. Udfører ikke behandlinger, hvor der efterfølgende er et lægefagligt begrundet behov for rehabilitering. Udfører ikke behandlinger, hvor der efterfølgende er et lægefagligt begrundet behov for rehabilitering.
2.15.1 2.15.2 2.16.2 Rehabilitering (1/2) Udfører ikke behandlinger, hvor der efterfølgende er et lægefagligt begrundet behov for rehabilitering. Genoptræningsplaner (2/2) Udfører ikke behandlinger, hvor der efterfølgende er et lægefagligt begrundet behov for genoptræning. Udfører ikke behandlinger, hvor der efterfølgende er et lægefagligt begrundet behov for genoptræning. Udfører ikke behandlinger, hvor der efterfølgende er et lægefagligt begrundet behov for genoptræning. Udfører ikke behandlinger, hvor der efterfølgende er et lægefagligt begrundet behov for genoptræning. Udfører ikke behandlinger, hvor der efterfølgende er et lægefagligt begrundet behov for genoptræning. Indikator 6 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Udfører ikke behandlinger, hvor der efterfølgende er et lægefagligt begrundet behov for genoptræning. Forebyggelse og sundhedsfremme (1/1) Der udføres ikke behandling, men udelukkende diagnosticering. Der udføres ikke behandling, men udelukkende diagnosticering. Der udføres ikke behandling, men udelukkende diagnosticering. Der udføres ikke behandling, men udelukkende diagnosticering. Der udføres ikke behandling, men udelukkende diagnosticering.
2.16.2 Forebyggelse og sundhedsfremme (1/1) Indikator 6 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Der udføres ikke behandling, men udelukkende diagnosticering. Indikator 7 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Der udføres ikke behandling, men udelukkende diagnosticering. 2.17.2 Epikrise (1/3) Har ikke behandlingsforløb. Har ikke behandlingsforløb. Har ikke behandlingsforløb. Har ikke behandlingsforløb. Har ikke behandlingsforløb. Indikator 6 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Har ikke behandlingsforløb. 2.17.4 Information ved overflytning mellem afdelinger og sygehuse (2/3) Har ikke indlagte patienter. Har ikke indlagte patienter. Har ikke indlagte patienter.
2.17.4 Information ved overflytning mellem afdelinger og sygehuse (2/3) Har ikke indlagte patienter. 2.17.5 Udskrivelsesplanlægning i samarbejde med patienten og videregivelse af information (3/3) Har ikke indlagte patienter. Har ikke indlagte patienter. Har ikke indlagte patienter. Har ikke indlagte patienter. Har ikke indlagte patienter. 2.18.1 Patienttransport med sundhedsfaglig ledsager (1/1) Ikke relevant Ledsager ikke patienter under transport. Ikke relevant Ledsager ikke patienter under transport. Ikke relevant Ledsager ikke patienter under transport. Ikke relevant Ledsager ikke patienter under transport. Indikator 6 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Ikke relevant Ledsager ikke patienter under transport. 2.19.1 Palliativ indsats til patienter med livstruende sygdom og omsorg for patientens pårørende (1/2)
2.19.1 Palliativ indsats til patienter med livstruende sygdom og omsorg for patientens pårørende (1/2) Behandler ikke patienter med behov for palliativ indsats. Behandler ikke patienter med behov for palliativ indsats. Behandler ikke patienter med behov for palliativ indsats. Behandler ikke patienter med behov for palliativ indsats. Behandler ikke patienter med behov for palliativ indsats. 2.19.2 Værdig omgang med afdøde (2/2) Dødsfald erklæres ikke. Dødsfald erklæres ikke. Dødsfald erklæres ikke. 3.12.1 Udarbejdelse og anvendelse af retningslinjer vedrørende behandling af konkrete patientgrupper (1/3) Ikke relevant Rapporterer ikke til RKKP.
3.12.1 Udarbejdelse og anvendelse af retningslinjer vedrørende behandling af konkrete patientgrupper (1/3) Indikator 6 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Ikke relevant Rapporterer ikke til RKKP. 3.12.2 Behandling på intensiv terapienhed Har ikke intensiv terapi. Har ikke intensiv terapi. Har ikke intensiv terapi. Har ikke intensiv terapi. Har ikke intensiv terapi. Indikator 6 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Har ikke intensiv terapi. Indikator 7 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Har ikke intensiv terapi. Indikator 8 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Har ikke intensiv terapi. Indikator 9 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Har ikke intensiv terapi. Indikator 10 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Har ikke intensiv terapi. Indikator 11 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Har ikke intensiv terapi. Indikator 12 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Har ikke intensiv terapi. 3.12.3 Sygehusets tilrettelæggelse af konkrete patientforløb (3/3)
3.12.3 Sygehusets tilrettelæggelse af konkrete patientforløb (3/3) Har ikke ansvaret for patient- og kronikkerforløb. Har ikke ansvaret for patient- og kronikkerforløb. Har ikke ansvaret for patient- og kronikkerforløb. Har ikke ansvaret for patient- og kronikkerforløb. Har ikke ansvaret for patient- og kronikkerforløb. Indikator 6 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Har ikke ansvaret for patient- og kronikkerforløb. Indikator 7 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Har ikke ansvaret for patient- og kronikkerforløb.