Bækkensmerter der varer ved efter fødsel eller traume

Bækkensmerter der varer ved efter fødsel eller traume - Et utal af kombinationer og årsager Af Jens Gram og Lene Pilegaard Jens Gram er uddannet fysioterapeut, under uddannelse som osteopat i England og arbejder i Kolding Fysioterapi- og Træningsklinik. Han har specialiseret sig i bækkenet og behandler mange kvinder, der stadig har bækkensmerter efter fødsel eller traume. Smerter er et symptom Hele pointen er, at samme slags smerter kan opstå af forskellige årsager og kombinationer af årsager. Hvordan opstår bækkenproblemerne? Jeg har endnu ikke set en patient, hvor det var præcis det samme, der var årsag til smerterne - der kan være utroligt mange årsager og et utal af kombinationer af disse Jens Gram, Osteopat Bækkenleddet nr. 1/2016 21

Osteopati Uddannelsen Osteopati er en master og science eller en diplom uddannelse, som f.eks. i England tager 6 år på fuldtid eller 4-5 år på deltid oven på bachelor i Fysioterapi. Osteopati er autoriseret og er en del af det primære sundhedssystem i USA, Australien, Belgien, Canada, Finland, Frankrig, Tyskland, New Zealand, Norge, Sydafrika og Schweiz. En osteopat ser holistisk på kroppen (som en helhed), hvor alle strukturerne har indflydelse på hinanden og kroppen kan hele sig selv under de rigtige betingelser. Osteopater er specialister i knogler, led, bindevæv, muskler, organer, kredsløbet, nervesystemet og måden, hvorpå de påvirker hinanden. Det kræver en dybdegående undersøgelse, hvor årsagen til symptomerne findes, så der kan skabes balance i kroppen for at få et holdbart resultat. I osteopatisk behandling indgår: - Mobiliseringsteknikker - Manipulationsteknikker - Udspændingsteknikker - Bindevævsteknikker - Afspændingteknikker - Kredsløbsteknikker - Organteknikker - Kraniosacralteknikker - MET (Muscle Energy Technique) Osteopaters fornemmeste arbejde er at undersøge og finde årsagen til problemet, og det er derfor ikke altid noget de kan behandle, da de i deres undersøgelse også undersøger og kigger efter tegn på tumorer, brok, nyre- og galdesten, frakturer, hofteslid samt forskellige sygdomme. Hvis de kan finde problemet, så man kan blive ledt hen til behandling, har de gjort deres arbejde. Der laves altid en generel ortopædisk og neurologisk undersøgelse, samt special test, hvor der testes for låsninger og mobilitet i de forskellige led. Derefter undersøges lymfesystemet og organernes bevægelse og deres bindevæv til hinanden samt til skelettet. Mange forskellige problemstillinger og kombinationer af årsager kan give de samme symptomer. En osteopat er detektiven, der skal undersøge og finde præcis, hvad det kommer af, så der fra starten arbejdes med at få løst årsagen til symptomerne. Der burde derfor være markant fremgang allerede efter få behandlinger. Mange lider af uforklarlige smerter Der er desværre en lang række kvinder, som stadig oplever bækkensmerter efter fødsel og graviditet i dag, og det kan der være mange grunde til. Mange lider af uforklarlige smerter i årevis, som ikke har kunnet udredes og derfor hjælpes i vores traditionelle sundhedssystem. Ofte er der foretaget diverse scanninger og andre undersøgelser (eksempelvis reumatologiske og neurologiske undersøgelser), som ikke har kunne påvise nogen forklaring på, hvorfor kvinderne har smerter i bækken, ryg, nakke, skuldre, ankler, fødder og hænder måske også følelsesforstyrrelser i ekstremiteterne. 22 Bækkenleddet nr. 1/2016

Andre både mænd og kvinder, lider af kroniske bækkensmerter, der skyldes et traume: Uheld, faldulykker, biluheld etc., og de er i samme situation; At smerterne ikke altid kan forklares. Fysiologisk får vi børn for sent! Fysiologisk er kvindens krop skabt til at få børn mellem 15 og 20 års alderen. Her trækker hinden om organerne sig hurtigere sammen igen og musklerne og leddene genfinder hurtigere deres mobilitet og stabilitet igen. Dette er dog langt fra virkeligheden i dag, da gennemsnitsalder ligger på omkring de 29 år som førstegangsfødende, og samfundsnormer og kultur har ændret sig, samtidig med, at vi har en længere levealder. Alt dette taget i betragtning, skaber graviditet oftere en masse gener i bevægeapparatet og flere og flere kvinder får smerter i og omkring bækkenet under og efter en graviditet/fødsel. Mere end 80 procent af alle gravide oplever bækkensmerter i en eller anden grad i løbet af en graviditet, og i langt de fleste tilfælde går smerterne i sig selv igen, så snart fødslen er overstået. For en mindre gruppe udvikler tilstanden sig imidlertid meget smertefuldt, og for 5-7 procents vedkommende varer den ved længe efter, at de hormonelle forhold er normaliserede. Kvinderne kan derfor opleve fortsatte symptomer, der minder meget om dem, der var i graviditeten. I Bækkensmerter.dk har vi valgt at kalde denne tilstand for bækkendysfunktion og ikke kronisk bækkenløsning, da bækkenløsning principielt kun kan finde sted, når produktionen af relaxin er forhøjet under en graviditet. altid, at smerter kan forklares via en scanning, men det betyder ikke, at der ikke er noget galt. Det betyder bare, at der ikke lige er de ting galt, som man har muligheden for at se via en scanning. Der er derfor mange andre ting, der kan være årsag til smerterne. Smerter og de områder, de er i, er et symptom, som kan opstå af forskellige årsager. Risikogruppe for bækkensmerter under og efter graviditet Der er flere ting, der giver en vis risiko for at få svær og smertefuld bækkenløsning/bækkenproblemer under og efter en graviditet. Vi har i de forløbne år set mønstre og en overhyppighed af kvinder, der ofte får problemer under graviditet og efter fødsel: - Tidligere lænde- og bækkensmerter - Ulykker, piskesmæld og faldulykker - Tungt arbejde - Overvægtige - Tidligere operationer (arvæv), (kejsersnit) - Inaktivitet - Høje og tynde - Hypermobile - Hofteslid, hofte impingement og dysplasi (se side 25) - Dårlig holdning Når bækkenet stabiliserer sig igen efter fødslen og ledbåndene strammer til igen, kan det stadig sidde låst og forkert. Smerter uden forklaring Ved smerter trækkende ned i lysken eller i benet og i lænderyggen, vil der typisk blive foretaget en scanning for at se, om der er en discus prolaps, men smerterne behøver ikke at stamme herfra. På en scanning kan man som oftest kun se de mest alvorlige ting som brækkede knogler og discus samt slid. Det er ikke Bækkenleddet nr. 1/2016 23

Bækkenet Anatomi Bækkenet er bygget op som en ring. Forneden er bækkenbunden, som er en gruppe af muskler. I disse muskler er der huller til skeden, urinvejen og anus. Inde i selve bækkenringen ligger blæren samt livmoderen. Lige over bækkenet ligger abdomen (maven) med samtlige organer og mavesækken, der danner et tryk ned mod bækkenringen. Sacroiliacaleddene er atypiske led, idet de vender lodret i modsætning til kroppens andre led, der vender vandret, når der er belastning på. Bækken med ledbånd Bækkenets led er primært holdt og stabiliseret af ledbånd (markeret med blåt). Bækkenbunden er en gruppe muskler, der sidder nederst i bækkenet og er med til at du blandt andet kan holde på vandet For at være stærkt og stabilt er bækkenet dækket med muskler, sener og ledbånd (ligamenter). Bækkenringen skal dels bære kropsvægten, dels virke som støddæmper ved at give efter og bevæge sig ved belastning Ved graviditet kommer der yderligere belastning på. Mange forveksler bækkenløsning med bækkenbundsløsning. Den rigtige betegnelse er bækkenløsning. Bækkenet består af tre knogler; to hofteben samt korsbenet, der tilsammen danner en ring. Disse knogler er samlet med tre led. Fortil mødes de to hofteben med de to kønsben (skamben) og danner et mindre led, der hedder symfysen. Dette led (symfysen) er ikke et rigtigt led i den forstand, at der ikke er forbindelse direkte til et andet led. Det består mest af brusk. Symfysen og kønsbenene er en del af lysken og her tilhæfter flere af lyskemusklerne. Bagtil mødes hoftebenene med korsbenet i to led, der kaldes sacroiliacaleddene (SI-leddene). Korsbenet er basen for rygsøjlen og i forlængelse af korsbenet sidder halebenet. Når bækkenet låser, kan det være fordi bækkenets ledbånd bliver ustabile, og der skal ikke så meget til, før leddet sætter sig forkert. Dette forekommer ved bækkenløsning, hvor der i graviditeten er en øget produktion af hormonet Relaxin, der gør, at ledbånd bliver løsere, for at bækkenet kan udvide sig under fødsel. SACROILIACALEDDENE HOFTEBEN KORSBEN HALEBEN KØNSBEN (SKAMBEN) SYMFYSEN 24 Bækkenleddet nr. 1/2016

Et ledbånd er en bindevævsstruktur, som forbinder knoglerne på hver side af et led og derved stabiliserer dets bevægelser. Det forbinder også organer til hinanden. Ledbånd - også kaldet ligamenter På hver side af bækkenet sidder hoftebenene, der danner led med lårbenene. Fra korsbenet løber der nerver fra rygmarven ned til musklerne omkring bækkenet, samt ned i benene. Igennem bækkenet løber de store blodårer. Arterierne, der forsyner benenes muskler og strukturer med ilt, og næringsstoffer og vener, der leder blodet tilbage med affaldsstoffer og afiltet blod. Hofteleddet består af hoftebenet, der danner led med lårbenets hoftekugle i hofteskålen. Både hofteskålen og hoftekuglen er beklædt med brusk, som sikrer, at bevægelserne foregår med mindst mulig modstand. Kant af ledbrusk hofteskålen ledbrusk i den indre hofteskål ledbrusk på lårbenshovedets overflade Vores erfaringer har vist, at når der er smerter omkring SI-leddene kan det stamme fra fejlstillet lårbensknogle i hofteskålen. Når der er led i bækken- og hoften, der er fejlstillede, vil nogle muskler blive svagere og andre overtager arbejdet for de muskler, der ikke fungerer optimalt længere. Dermed overbelastes andre muskler, der bliver smertefulde og oftest med infiltrationer/myoser til følge. (Se mere herom på side 27). Hofteslid Slidgigt i hoften er slidforandringer i hofteleddet, hvor ledbrusken ødelægges og gnidningen i leddet bliver ujævnt. Når brusken er helt bortslidt øges gnidningen mod knoglen. Her vil der ofte være direkte smerter fra leddet ved en eller flere bestemte bevægelser. Det vil ofte også bevirke, at de omkringsiddende muskler og ledbånd bliver overbelastede, hvilket er smertefuldt. Når der er er slid i hoften er der mindre bevægelighed i selve hofteleddet, og derfor overføres mere bevægelse og stød fra eksempelvis gang i selve hoften til bækkenleddene. Det kan medføre, at de bliver fejlstillede/forskubbede på grund af for meget bevægelse og belastning til en retning. Ledbåndene bliver overbelastede og der kan opstå inflammation på grund af denne over-/fejlbelastning af leddet. Hofte impingement Impingement betyder indeklemning. Ved indeklemning af lårbensknoglen i hofteleddet opstår der ofte en bruskskade inde i leddet. Disse bruskskader gør overfladen ujævn og denne kan nu komme i klemme ved forskellige bevægelser af hoften. Her vil der være direkte smerter i leddet ved en eller flere bestemte bevægelser. Der er større risiko for at udvikle slid i hofteleddet og der er nedsat bevægelighed i leddet, hvorfor det kan påvirke leddet på samme måde som ved slidgigt. Hoftedysplasi Hoftedysplasi er, at hofteskålen som lårbenet danner led med, er underudviklet og den kan være for lille eller stejl. Denne underudvikling gør, at hofteskålen ikke dækker lårbenshovedet tilstrækkeligt, hvilket medfører en stor belastning og fejlfunktion af hofteleddet. Ved slem medfødt hoftedysplasi kan hoften være dislokeret, hvor lårbensknoglen ikke sidder som den skal i hofteskålen. Her laves ofte et kirurgisk indgreb. Hvis der kun er dysplasi i mindre grad, hvor der er for lidt plads til lårbensknoglen i ledskålen, medfører dette mindre bevægelighed i selve hofteleddet. Sidstnævnte opdages ikke altid, og derfor kan bækkenet påvirkes ligesom i de ovenstående tilfælde. Bækkenleddet nr. 1/2016 25

Bækkenet er bevægeligt Sacroiliacaleddene (SI-leddene) har en normal bevægelsesradius på ca. 5 grader, hvor hoftebenene roterer frem og tilbage på korsbenet. Det er en væsentlig mindre bevægelsesradius i forhold til andre større led. Selve korsbenet har bevægelse i alle planer, hvor det tilpasses stillingen fra ryggen og ned til benene, Halebenet bevæger sig i forhold til korsbenet. Dette led har en lille bevægelsesradius frem og tilbage samt til begge sider. retninger, skaber det stor irritation og smerter, typisk i balleområdet, men også i benene. Da der er nerveforsyning fra korsbenet til det meste af underbenet og foden, kan nerver komme til at sidde i klemme. Når bækkenet sidder skævt, vil det ofte medføre en benlængdeforskel, idet det øverste af lårbensknoglen i hofteskålen kommer til at sidde forskudt i forhold til højre/venstre side, alt efter i hvilken side skævheden fra SI-leddene er. Det skyldes yderst sjældent, at et ben er længere end det andet. Når bækkenet låser (se faktaboks) er det typisk ude i de 5 graders bevægelse, og her vil der være skævhed i sacroiliacaleddene, men også kønsbenene (skambenene), da ringen danner led på begge sider af symfysen. Dette vil i mange tilfælde både skabe smerte bagved i ryggen og ballen, ned i benet samt foran i lysken. Funktionel benlængdeforskel Hele den ene bækkenring kan forskubbe sig opad. Dette kan ske traumatisk ved f.eks. fald og uheld, hvor bækkenet er involveret. Sacroiliacaleddene og korsbenet kan sidde skævt på mange forskellige måder. Hvis leddene låser og mister bevægelse i en eller flere Tidligere problemer med bevægeapparatet Under graviditeten vil den stigende vægt fra livmoderen og påvirkningen af det blødgørende hormon relaxin, medføre øget pres på bækkenets led og væv, da ledbånd og brusk bliver løsere. Hvis der tidligere har været problemer med ryggen og bækkenet, ulykker, piskesmæld, fald eller dårlig holdning, kan det føre til, at bækkenets led lettere forskydes (eventuelt fejlstilles). Dette kan medføre smerter fra de irriterede led, ledbånd og overbelastede muskler. Når bækkenet stabiliserer sig efter fødslen og ledbåndene strammer til igen, kan det stadig sidde låst og fejlstillet med smerter til følge. Låste led Når et led er låst menes der, at leddet har nedsat evne til at bevæge sig naturligt i en eller flere retninger. Tilstanden kan medføre, at omkringliggende muskler, sener og ledbånd bliver irriterede eller inflammatoriske (betændelsestilstand uden bakterier). Man vil mærke dette som stivhed, ømhed, murrende, trækkende eller lokal smerte. 26 Bækkenleddet nr. 1/2016

oplever at blive angst for at bruge tidligere bevægelsesmønstre af frygt for forværring af tilstanden og/ eller der opstår nye stærkere smerter. Dette er igen med til, at man havner i en ond cirkel. Når led og muskler behandles og kommer til at sidde rigtigt igen, er hjernen ikke straks med og skal gennemgå en forandringsproces i relation til nye bevægelsesmønstre. Hele den neurologiske proces tager tid og det er et aspekt, som behandlere kan være opmærksomme på i forbindelse med genoptræning. Asymmetri i kroppen Bækkenets led er selve fundamentet og midtpunktet for rygsøjle og ben. Derfor kan låsningerne/forskubbelserne medføre asymmetri både over og under bækkenet. Forskubbelser i leddene kan i mange tilfælde medføre en benlængdeforskel - for det meste under en 1 cm. Det kan forårsage smerter og biomekaniske problemer i fod, knæ og ryg og kan ydermere skabe en belastningsforskel på benene. Samtidig vil ryggen starte fra et skævt fundament og kompensere for dette hele vejen op igennem rygsøjlen. Dette kan medføre fejlstillinger i f.eks. nakke, kæbe, skuldre og kraveben. Angst for at ændre bevægelsesmønstre Motorik og bevægelsesmønstre ændres for det meste på grund af langvarige smerter i muskler og led. Hjernen kompenserer og får os til at ændre bevægelsesmønstre, så bevægelser og motorik tilpasses overbelastede muskler og eventuelt fejlstillede led. Mange Lændesmerter skyldes ofte forskubbelser fra bækkenet eller, at et eller flere led er fastlåste. Triggerpunkter Triggerpunkter er sammentrukne muskelfibre, der danner sensitive, smertefulde knuder der, hvor den motoriske nerve er forbundet med musklen. Disse fibre danner et stramt bånd, der strækker sig fra triggerpunktet og til muskelfæstningerne. På grund af, at fibrene er spændte, vil musklen forkortes og bevægeligheden følgelig blive indskrænket (stiv nakke, smertefuld og svært bevægelig lænd, smertefulde knæ, osv.). Et triggerpunkt kan referere smerte (se mere herom på side 33) til andre muskler, der er forsynet af samme nerve, da triggerpunktet i musklen også kan skabe en irritation af nerven. Bækkenleddet nr. 1/2016 27

Årsager til triggerpunkter Graviditet Triggerpunkter er ikke noget alle har særlige steder på kroppen, men skyldes anden form for konkret skade eller overbelastning. Hvad sker der i kroppen? Livmoderen ligger normalt dybt bag blæren, men under graviditeten udvider den sig markant til midt på maven. Maven vokser og hinden (peritoneum), der omgiver alle organerne i abdomen (maven) udvider sig. Direkte traumer til muskel (f.eks. stød, slag eller overstrækning). Indirekte muskulære mikrotraumer (langvarig overbelastning, f.eks. arbejde med computermus mm.). Hvis der er ubalance i bækkenets funktion, f.eks. nedsat bevægelighed eller fejlstillede led i lænderyggen eller hofteleddene, belastes muskulaturen uhensigtsmæssigt. Derved sker der kronisk overbelastning. I en kronisk overbelastet muskel opstår der små skader i muskelfibrene og dermed ømhed/smerter. Disse spændinger er begyndelsen til opbygning af triggerpunkter eller infiltrationer (kaldes også myoser), som er små områder af muskulaturen, som er overspændt. Spændingerne gør, at blodcirkulationen i området nedsættes. Blodet får sværere ved at kunne gennemskylle muskelfibrene og derved vaske affaldsstofferne fra muskelsammentrækningen ud og disse ophobes i musklen som mælkesyre. Disse myoser kan være mere eller mindre udbredt i muskulaturen, og ud over gener med smerte og/ eller delvis stivhed, gør de også musklen mindre funktionsdygtig. Affaldsstofferne provokerer nervereceptorerne (kemisk proces), så der sendes impulser til hjernen, der herefter danner smerteoplevelsen. Musklen fungerer gradvist dårligere og dårligere og overbelastes mere og endnu en ond cirkel er skabt. Eksempel på triggerpunkter Under graviditeten ændres kroppen i høj grad. Der sker ændringer i kropsholdningen og kroppens tyngdepunkt flyttes. 28 Bækkenleddet nr. 1/2016

Den ændrede kropsholdning Den ændrede holdning giver et større tryk ned mod bækkenet og bækkenbund og stiller derfor større krav til bækkenleddene og bækkenbunden generelt. Holdning under graviditeten Normal holdning er genoptræning af mavemusklerne - især de dybe utrolig vigtigt, da de har været inaktive og udsat for et stort stræk i længere tid. Fødsel En del kvinder får problemer med ryggen og bækkenet efter en graviditet, selv om de har født på normal vis. Det kræver en stor udvidelse af bækkenet under selve fødslen, for at få plads til at barnet kan komme ud. Størrelsen af barnet og moderens bredde af bækkenringen kan også være medvirkende faktorer til senere problemer med bækkenet. Der kan også være komplikationer ved en normal fødsel, hvis barnet ligger forkert, hvor bækkenet må udvides i meget stor grad eller hvor halebenet beskadiges eller brækkes. Uanset hvad, er enhver fødsel en stor belastning for kroppen. Det er vigtigt, at kroppen genfinder sin normale holdning og styrke efter graviditeten for at undgå skader og smerter. Under en graviditet kompenserer kroppen for den øgede volumen og vægt midt på maven. Rygsøjlen får en anden form og krumning, som ses på illustrationen. Eksempelvis får lungerne mindre plads i forhold til den volumen, de har ved kroppens normale holdning. Mavemusklerne udvides og bliver slappere og det meste af vægten og tyngden ligger på det øgede svaj i lænden. Denne holdning er mest økonomisk for kroppen under graviditeten. Efter fødslen skal kroppen gerne finde tilbage til den normale holdning igen, da den er mere økonomisk for musklerne og leddene. Samtidig er den vigtig for de indre organer - lungerne får igen normal volumen, og organerne i maven trykkes ikke længere nedad og udad, men har god plads. Det kan være svært, hvis leddene er låst i fejlstillinger og musklerne har indordnet sig til dette. Det kan være nødvendigt, at disse fejlstillinger behandles. Samtidig er genoptræning af mavemusklerne - især de dybe utrolig vigtigt, da de har været inaktive og udsat for et stort stræk i længere tid. Mange gange bruges også sugekop under vanskelige fødsler. Det kan være voldsomt for bækkenet og ikke mindst organerne, hvor det eksempelvis kan medføre nedsunken nyre eller blære på grund af det voldsomme og pludselige træk. Det er vigtigt, at kroppen genfinder sin normale holdning og styrke efter graviditeten for at undgå skader og smerter. Det kan være svært, hvis leddene er låst i fejlstillinger og musklerne har indordnet sig til dette. Det kan være nødvendigt, at disse fejlstillinger behandles. Samtidig Bækkenleddet nr. 1/2016 29

Kejsersnit I dag føder ca. 22 procent af kvinder i Danmark ved kejsersnit. (Tal fra 2015). På de fleste sygehuse tilbydes gravide medindflydelse. Undtaget Sygehus Sønderjylland/Aabenraa sygehus, hvor man kun vil tage medicinsk begrundet kejsersnit (dvs. kun hvis der kan være risiko og komplikationer for barnet eller moderen ved en normal fødsel). I Aabenraa bliver der foretaget ca. 14 procent kejsersnit sammenlignet med landsgennemsnittet. Arvæv Arvæv - specielt efter kejsersnit - kan spille en væsentlig rolle ved langvarige bækkensmerter. Også arvæv fra andre operationer i underlivet kan have medindflydelse på bindevævet i bækkenregionen. Kroppen består af et net af bindevæv i forskellige lag, som binder hele kroppen sammen. Bindevævet er en vægtbærende struktur, der binder skeletsystemet sammen og opretholder kropsholdningen. Bindevæv (Fascier) Bindevæv, også kaldet fascier, er den samlede betegnelse for sener, muskelfascier, underhud og de hinder, der ligger rundt om de indre organer. Bindevæv udgør ca. 1/3 del af kroppen. Arvævs betydning for bindevævet Arvæv har næsten altid en betydning for bindevævet, da dette også kan hæfte på led, og det kan være årsag til, at der opstår skævt træk i kroppen. For eksempel er der hinden (peritoneum), der kommer fra ribbenene og omgiver alle organer i abdomen (maven), hvor den derfra løber ned igennem bækkenet og er fastgjort hele vejen gennem bækkenringen. Arvæv efter operationer kan være årsag til, at der opstår skævt træk i kroppen, som kan medføre dysfunktioner i led. Når der laves et snit i denne hinde (peritoneum), vil arvævet være en sammenfiltring af bindevæv. Nogle kan selv mærke en klump der, hvor der er arvæv. Det medfører, at hinden bliver mindre elastisk i det område, hvor arvævet er. Det kan påvirke de andre lag af bindevæv i området, hvor bindevævslagene ikke så let kan bevæge sig mod hinanden. Arvæv kan derved direkte trække i hinden på de steder, den sidder fast omkring ribbenene og i bækkenet. Det kan medvirke, at der kommer et skævt træk af leddene i den ene side. Bindevæv er væv, der forbinder forskellige dele af kroppen. Det kan f.eks. være hud, muskelhinder osv. Bindevævet er nogle steder mere kraftigt end andre steder, som for eksempel i lænden og i muskeltilhæftningerne, hvor musklerne sidder fast på knoglerne. Andre steder er det spindelvævstyndt. Bindevævet har mange nerveender og er dermed et stort indvendigt sanseorgan. Bindevævet er fyldt med sensoriske nervefibre. 30 Bækkenleddet nr. 1/2016

Bindevævet sidder blandt andet uden på musklerne og har en glat overflade, så musklerne kan glide frit ovenpå hinanden og under huden. Bindevævet forbinder kroppen indvendigt fra top til tå som en våddragt. Når der trækkes i den ene ende, trækker det i den anden ende. Og ligesom en våddragt føles rar at have på, når den er våd, varm og eftergivelig, er den svær at bevæge sig i, når den er tør og stram. Alt bindevæv i kroppen hænger sammen, så smerte et sted kan betyde, at bindevævet er beskadiget eller for stramt og usmidigt et andet sted i kroppen eksempelvis efter et kejsersnit. Det tredje lag af bindevæv er det, der er omkring organerne. Her er der både en hinde rundt om alle organerne, der holder dem sammen og på plads og også imellem organerne, så de binder sig til hinanden. Der er også bindevæv fra organerne til skelettet, da organerne ikke ligger som enkeltstående dele for sig selv i kroppen. Til sidst er der bindevævet, der omgiver nervesystemet i rygsøjlen. Det løber fra korsbenet inde i selve rygsøjlen helt op omkring hjernen. Som nævnt her i artiklen er der mange faktorer, der kan have indflydelse på bækkenet. Det kunne være optimalt, hvis der efter kejsersnit (eller andre større operationer) blev tilbudt at kunne få arvævet behandlet, så dette får en god og normal elasticitet og hverken påvirker organerne, leddene eller bindevævet. Det kunne være med til at forebygge mange problemer med bækkenet, hvis der som standard blev tilbudt undersøgelse, eventuel behandling og genoptræning efter graviditet - specielt efter fødsel ved kejsersnit. Bindevævet forbinder alt Alle organer, led osv. er på en eller anden måde forbundet til hinanden igennem kroppens bindevæv. Når et organ eller muskel påvirkes, vil bindevævet også påvirkes. Det kan forøge trækket på bindevævet, som igen kan forplante sig til forskellige træk og kompensatoriske bevægelser i hele kroppen. Huden er det første bindevævslag og herunder kommer muskelhinderne, som er det bindevæv, der holder musklerne sammen. Det er vigtigt, at disse lag har fri bevægelighed mellem hinanden. Ved f.eks. arvæv kan bindevævslag blive klistret sammen, så der er nedsat glidning og friktion mellem lagene. Det andet lag er ledbånd og ledkapsler. Bækkenleddet nr. 1/2016 31

Bindevæv kan blive stift på grund af stress En teori er, at stresshormoner også kan være skyld i, at bindevævet kan blive mere stift og uelastisk. Når kroppen gennemstrømmes af stresshormoner, påvirker det bindevævet så det trækker sig sammen. Det er underlagt det autonome nervesystem, som vi ikke selv bestemmer over. På samme måde som vi automatisk trækker vejret, spænder bindevævet op, ved stresspåvirkning. Det kan være med til at forklare nogle af de symptomer og smerter, som personer med stress oplever. Lodret og simplificeret snit gennem kroppen HOFTELED BLÆRE Alt bindevæv og alle lagene undtagen huden står i forbindelse med hinanden, og derfor vil en spænding i et lag også forplante sig op eller nedefter. Uforklarlige smerter fra lænderyggen Mange af de uforklarlige smerter, der stammer fra lænderyggen, kan hænge sammen med den kraftige lumbalfascie (bindevæv i lænden), der fungerer som en slags støtte for de lange rygmuskler. Hos mennesker, der har smerter i lænden, ses ofte, at den dybe lumbalfascie er tyk, stram og uelastisk. Kan jeg få mit bindevæv til at blive som nyt? Ved træning, behandling og øvelser kan bindevævet genopbygges og gøres smidigt igen. Man kan på relativ kort tid blødgøre bindevæv og arvæv med behandling, så det bliver elastisk igen. Men det tager dog ca. et år før kroppen har skiftet halvdelen af det gamle kollagen ud med nyt. Restitution imellem træning og behandling er vigtigt, da kroppen skal have tid til at producere kollagen. Kollagen er protein, der sammen med elastin (elastisk protein) danner bindevævets fibre. Blæren hæfter via ledbånd på kønsbenet samt rundt i bækkenringen. Når der dannes arvæv i ledbåndene mellem blæren og navlen, kommer der et øget træk i blæren op mod navlen, og ofte er trækket skævt og mere i den ene side end den anden. Arvæv forårsager ikke ét stort træk, men et konstant træk, hvor der også kommer et træk i skambenet (kønsbenet), bækkenet samt korsbenet, da blæren hæfter via ledbånd i hele bækkenringen. (Se illustration). Det vil derfor på længere sigt kunne trække bækkenet skævt. Hvis kun leddet rettes/manipuleres, kan dette konstante træk i ledbåndene overses og leddet kan blive ved med at låse. Arvæv kan behandles I en osteopatisk undersøgelse, undersøges arvævet for at finde ud af i, hvilke af bindevævslagene den primære spænding ligger. Det kan være i et eller i flere lag, og via manuelle teknikker kan elasticiteten i arvæv og bindevævet behandles og forbedres, for netop at fjerne trækket og de sammenfiltringer, som arvævet giver. Hvis arvævet er i et af de ydre lag, vil man typisk både kunne mærke og se forskel på arret. I takt med at sammenfiltringerne brydes op, vil arvævet også blive pænere. Når det er dybe ledbånd, som f.eks. ledbåndene median/medial umbilical, der behandles, laves et direkte stræk af de forkortede dele af ledbåndet for at mindske trækket af det i blæren. Arvæv og ledbånd Et andet og mere specifikt eksempel på årsager til bækkensmerter er de tre ledbånd, der løber fra vores blære og op til navlen. Disse ledbånd kaldes median og medial umbilical ligament. Se illustration. 32 Bækkenleddet nr. 1/2016

Arvæv og viscerosomatisk refleks - refereret smerte Arvæv kan give diffus og refereret smerte, der kan flytte sig rundt i et område af kroppen, og nedenfor forklares, hvad refereret smerte er: Viscerale smerter er smerter, der vedrører organer. Somatisk betyder det som tilhører kroppen. Refereret smerte betyder forskudt smerte og er smerte, som føles et andet sted end, hvor den egentlige årsag er. Innervation betyder, at væv eller et organ forsynes med nerver. Stimuli påvirkning Hvis der er nerver, der innerverer (forsyner) et organ, hvor der er stimuli fra, og hvor det samtidigt innerverer med somatiske områder, så vil centralnervesystemet (hjernen og nerverne i rygsøjlen) registrere det som smerte, der kommer direkte fra disse somatiske områder. Eksempelvis er hjertet forsynet fra T1-T5 fra rygsøjlen, og det påvirker også de led lige under og over. Og ved akut hjertetilfælde, føles der typisk smerte i hals, skulder, ryg og venstre arm, og ikke i hjertet, hvor selve problemet er. Ved arvæv efter operationer kan der opstå nedsat blodgennemstrømning og mobilitet i organer. Arvæv medfører, at bindevævet omkring organet trækker sig sammen og klemmer blodårer (arterier/vener) samt lymfer. Det kan medføre nedsat væske til- og fraførsel og der kan opstå stase (ophobning af blod eller væsker) og et inflammatorisk miljø. Samtidig vil elasticiteten i bindevævet omkring organet være nedsat og det kan mindske organets bevægelsesradius. Eksempelvis bevæger nyren sig op til 4 cm, hver gang vi trækker vejret. Der kan opstå rygsmerter og refererede smerter til resten af kroppen ved organproblemer og her kan arvæv spille en stor rolle. Smerten føles ikke direkte i organet, da organer ikke har nervesensorer. Men organet refererer smerten til de muskler, der har samme nerveudspring som organet, da muskler i høj grad har nervesensorer. Rygsøjlen forsyner alle muskler og bindevæv samt organer med nerver, og når der er problemer ved et organ, går det tilbage til rygsøjlen til de led, der forsyner organet, og leddet refererer smertestimuli via nerverne til de muskler, der tilhører det tilsvarende led. Dermed kan arvæv give diffus og refereret smerte, der kan flytte sig rundt i et område af kroppen. Her ses områder i benene, der refererer til nerverne i rygsøjlens dele ; L1 L5 og S1 og S2 Derfor kan bækken og rygproblemer forårsage smerter disse steder i benene. Bækkenleddet nr. 1/2016 33

Kejsersnit og refererede smerter Blæren, livmoderen og nyrerne ligger omkring det område, der er involveret, når der udføres f.eks. kejsersnit. Disse organer har nerver, der udspringer fra lænden, de lumbale led L1-L3 og kan derved give lændesmerter. Dermed kan de også referere smerter til de muskler, hud og bindevæv, der også forsynes herfra. Som du kan se på billedet refererer de også til lyskeområdet. Osteopatisk behandling af organer Osteopater behandler organerne ved at forsøge at opnå optimal væske til- og fraførsel samt blod- og lymfegennemstrømning, så organerne får den næring, de skal have igennem vitaminer, mineraler, protein og fedt. Ved at påvirke organerne, påvirkes også kroppens generelle helingsevne og immunforsvar. Også bindevævet, der er mellem organerne og fra disse til skelettet, og eventuelt arvæv behandles, så elasticiteten bliver forbedret. Arvæv og refererede smerter Arvæv kan spille en stor rolle for organproblemer, fordi det kan forårsage rygsmerter, da der kan være refererede smerter ved de led, der tilhører (samme nervegruppe) som organet. Ved behandling af organet, kan rygsøjlen påvirkes med større effekt end kun ved at behandle selve rygsøjlen. Smerterne kan skyldes Spændt piriformismuskel Igennem den dybe muskel i ballen løber ischias nerven, og hvis piriformismusklen er overspændt kan ischias nerven komme i klemme. Piriformismusklen kan spænde op ved f.eks. et låst bækken, der giver et forkert træk i musklen. Discus prolaps L5-S1 Her kan discussen trykke på ischias nerven, der vil give smerter i dette område. Låsning i facetledet L5-S1 Her vil der komme hævelse og ledbånd og muskler vil spænde op, og det kan igen trykke på ischias nerven. Låsning i bækkenet eller korsbenet Vil kunne få ledbånd til at hæve og spænde, så det vil trykke på ischias nerven. Fejlstillet lårbensknogle Kan give de nogenlunde de samme symptomer som ved piriformissyndrom. Piriformis-syndrom (ischias smerter) Piriformis syndrom er en meget brugt diagnose. Smerter er typisk i ballen og ryggen trækkende ned langs bagsiden af benet. Men smerterne kan komme af utrolig mange forskellige årsager og ikke kun grundet en bestemt muskel i ballen, der hedder piriformis. 34 Bækkenleddet nr. 1/2016

PSOASMUSKLEN PIRIFORMISMUSKLEN DEN STORE BALLEMUSKEL (GLUTEUS MAXIMUS) Psoas muskel Smerten kan skyldes en spændt psoas muskel (se illustrationen). Denne spænding kan give smerter direkte i lysken, men kan også referere smerte ned i låret. Når den bliver spændt kan den trykke på tre vigtige nerver N obteratorius, N. femoralis og N. femoralis cutaneus. Discus prolaps L2-3 og L3-4 Discus kan trykke på de samme nerver som psoas og referere smerte i lysken og i låret. Låst kønsben/symfyse Ved en låst symfyse vil muskeltilhæftninger fra lysken blive irriterede og der vil kunne forekomme jag ved bestemte bevægelser. Smerte fra livmoder, blære eller nyrer Viscerosomatisk smerte (smerte der vedrører organer) kan referere smerte i lysken og låret. Hvis der samtidig er et forkert træk på f.eks. blære ledbåndene, vil det også kunne trække bækken og kønsben skævt. (se illustration side 32) Udfordringer for sundhedssektoren I denne artikel har vi beskrevet nogle af de hyppigste årsager til bækkensmerter. Symptomer kan være ens eller næsten identiske, men årsager og kombinationer af disse kan være utallige og vidt forskellige. Derfor er det for det meste svært for sundhedssektoren, herunder de enkelte manuelle behandlere at få fundet årsager og behandlet alle disse på en gang. Ofte er det en lang proces, hvor også hele det bio-psyko-sociale element med fordel kan inddrages sammen med genoptræning. Også en bedre forståelse af hjernens neuroplasticitet (hjernens måde at udvikle og lære på), smertemekanismerne og læring om smertetackling er vigtig viden for de smerteramte for at kunne få løst og håndteret hele denne kompleksitet af bækkendysfunktion, eventuelt kronisk smertesyndrom, kronisk udmattelsessyndrom eller kinesiofobi (angst for bevægelse på grund af forventning om smerte). Udfordringer for patienterne Der er ofte for lidt viden om hele denne problematik inden for sundhedssektoren og patienterne, der lider af kroniske bækkensmerter, havner ofte som kastebold i både det sociale men i ligeså høj grad i sundhedssystemet, som ikke aner, hvad der kan stilles op. En del ender som kroniske smertepatienter og nogle får diagnosen Funktionel lidelse, fordi man ikke kan diagnosticere og forklare de diffuse smerter ved hjælp af scanning og diverse undersøgelser. Læs også gerne artiklen i Bækkenleddet nr. 2 2015 om årsager og sammenhænge med smerter i bækkenet og om den grundlæggende anatomi Nedsunken nyre nedad og fremad En nedsunken nyre fra f.eks. en skæv ryg eller efter fødsel med sugekop, vil kunne placere sig, så den irriterer nerverne ned til lysken og låret. Bækkenleddet nr. 1/2016 35