KOLO-REKTALE METASTASER I LEVEREN

Sundhedsfaglige elementer som grundlag for pakkeforløb for KOLO-REKTALE METASTASER I LEVEREN Udarbejdet for Sundhedsstyrelsen af arbejdsgruppe i 2008 Godkendt af Kræftstyregruppen, august 2008 Det faglige grundlag er baseret på kliniske retningslinjer og klaringsrapporter fra Øvre Gastrointestinal Cancer (ØGC)

Forord Regeringen og Danske Regioner indgik den 12. oktober 2007 en aftale om gennemførelse af målsætningen om akut handling og klar besked til kræftpatienter. Af aftalen fremgår, at der inden udgangen af 2008 skal beskrives og indføres pakkeforløb for alle kræftformer. De sundhedsfaglige elementer er det faglige grundlag for pakkeforløbne. Målet med pakkeforløb er at tilbyde patienterne hurtig udredning og behandling for at forkorte forløbet og derigennem forbedre prognosen, bedre livskvaliteten og mindske utrygheden ved ventetid. Der skal altid tilrettelægges et forløb, der retter sig mod den individuelle patient - pakkeforløb eller ej. Det vil ikke være alle patienter, der kan gå direkte ind i et pakkeforløb, enten fordi symptomerne ikke peger på en bestemt kræftform, og det derfor ikke er muligt at henvise patienten til et pakkeforløb, eller fordi patienten har andre sygdomme, der skal tages særligt hensyn til. Men kvaliteten af forløbet skal for den individuelle patient være den samme, uanset om patienten kan henvises direkte til et pakkeforløb eller ej. En patient kan henvises til et pakkeforløb gennem flere indgange: Det kan eksempelvis være den praktiserende læge, en praktiserende speciallæge, en afdeling eller andre, der får begrundet mistanke om en bestemt kræftform. Pakkeforløbene baseres på de til enhver tid senest opdaterede landsdækkende kliniske retningslinjer som formuleret af de Danske Multidisciplinære Cancer Grupper (DMCG er). DMCG erne er nationalt fagligt forankrede i de lægevidenskabelige selskaber, forskningsmiljøer/institutioner, organisationer samt andre faglige organiseringer fx sygeplejefaglige, som har tilknytning til den specifikke kræftsygdomsgruppe herunder evt. patientorganisationer. Med udgangspunkt i DMCG ernes kliniske retningslinjer for hver enkelt kræftform har kliniske arbejdsgrupper i regi af Sundhedsstyrelsen og Kræftstyregruppen udarbejdet sundhedsfaglige elementer som grundlag for pakkeforløb. De sundhedsfaglige elementer er på mange måder forskellige, og arbejdsgruppernes udfordringer har også været forskellige. Som med kliniske retningslinjer generelt gælder, at de sundhedsfaglige elementer opdateres med jævnlige mellemrum. De sundhedsfaglige elementer beskriver patientforløbet fra kontakten med egen læge til rehabilitering. Samtidig er der udarbejdet en række papirer, der beskriver generelle forhold i relation til fx rehabilitering, palliation, pleje og omsorg samt patientinformation. De sundhedsfaglige elementer er i videst muligt omfang baseret på klar evidens, men hvor en klar evidens ikke findes, baseres disse på den faglige viden og erfaring hos repræsentanterne i arbejdsgrupperne. Alle kliniske arbejdsgrupper er gået meget positivt ind i opgaven og har klart støttet den. Dertil kommer at arbejdet har givet anledning til meget nyttige og frugtbare diskussioner i de enkelte arbejdsgrupper. Stor tak til alle for den store indsats. Lone de Neergaard Sundhedsplanlægning

Indhold 1 Arbejdsgruppens sammensætning 5 1.1 Underarbejdsgruppe kolo-rektale levermetastaser 7 2 Introduktion til pakkeforløb kolo-rektale lever-metastaser (KRLM) 8 2.1 Patientkategori 8 2.2 Landsdækkende kliniske retningslinjer 9 2.3 Det multidisciplinære team (MDT) 9 3 Præhospitalfase kolo-rektale levermetastaser 12 3.1 Klinisk indhold 12 4 Udredning kolo-rektale levermetastaser 13 4.1 Klinisk indhold 13 4.1.1 Undersøgelsesprocessen i detaljer 13 4.2 Information af patienten 14 4.3 Beslutning 14 4.4 Ansvarlig 14 4.5 Fagligt begrundet forløbstid i udredningsfasen 14 5 Behandling kolo-rektale levermetastaser 15 5.1 Klinisk indhold 15 5.1.1 Hovedgrupper af kliniske behandlingsforløb 15 5.1.2 De hyppigst opståede komplikationer 15 5.2 Information af patienten 15 5.3 Beslutning 16 5.4 Ansvarlig 16 5.5 Fagligt begrundet forløbstid i behandlingsfasen 16 6 Efterbehandling kolo-rektale levermetastaser 17 6.1 Klinisk indhold 17 6.1.1 Behandlings modaliteter 17 6.1.2 De hyppigst opståede komplikationer 17 6.2 Information af patienten 17 6.3 Beslutning 17 6.4 Ansvarlig 17 6.5 Fagligt begrundet forløbstid i efterbehandlingsfasen 17 7 Kontrol kolo-rektale levermetastaser 18 7.1 Klinisk indhold 18 7.2 Beslutning 18 7.3 Ansvarlig 18 7.4 Fagligt begrundet forløbstid 18 8 Palliation kolo-rektale levermetastaser 19 3

8.1 Klinisk indhold 19 9 Rehabilitering kolo-rektale levermetastaser 19 9.1 Klinisk indhold 19 10. FORLØBSOVERSIGT KRLM udredning og behandling 20 4

1 Arbejdsgruppens sammensætning Medlemmer af arbejdsgruppen vedrørende pakkeforløb for Kræft i øvre mave og tarm: Repræsentant Kontaktdetaljer Overlæge, ph.d. Michael Bau Mortensen (formand) Overlæge, dr.med. Ole Olsen Kirurgisk Afdeling A, Odense Universitetshospital Region Syddanmark, DMCG-ØGC og DMCG-DPCG Kirurgisk Afdeling, Næstved sygehus Region Sjælland Ledende overlæge, dr.med. Lone S. Jensen Kirurgisk Gastroenterologisk Afdeling L. Århus Universitetshospital Region Midtjylland, DMCG-ØGC og DMCG-DECV Overlæge, dr.med. Carsten Palnæs Hansen Overlæge Michael Seiersen Gastroenterologisk Klinik C-Tx, Rigshospitalet Region Hovedstaden, DMCG-DPCG Kirurgisk Afdeling, Roskilde Sygehus og Køge Sygehus Region Sjælland Overlæge Peter Brøndum Mortensen Kirurgisk Gastroenterologisk Afd. A, Aalborg Sygehus, Århus Universitetshospital Region Nordjylland, DMCG-DECV Sygeplejerske Birgitte Østergaard Overlæge dr.med. Lars Bo Svendsen Praktiserende læge Gerner Fly Overlæge ph.d. Per Pfeiffer Kirurgisk Afdeling, Roskilde og Køge sygehuse DASYS Gastroenterologisk Klinik C-Tx, Rigshospitalet DKS DSAM isk Afd., Odense Universitetshospital DMCG-ØGC og DMCG-DPCG Professor, dr. med. Claus Hovendal Kirurgisk Afd. A, Odense Universitetshospital, DMCG-DECV 5

Overlæge, ph.d., Marianne Nordsmark Overlæge Mogens Sall isk Afd. A, Århus Universitetshospital DMCG-DECV Kirurgisk Gastroenterologisk Afd. A, Aalborg Sygehus, Århus Universitetshospital DMCG-Levergruppen Overlæge, dr. med Frank Viborg Mortensen Kirurgisk Gastroenterologisk Afdeling L. Århus Universitetshospital DMCG-Levergruppen Overlæge Klaus Jensen Overlæge, dr. med. Hans Heindorff Radiologisk Klinik, Rigshospitalet Dansk Radiologisk Selskab Speciallæge praksis, København. 6

1.1 Underarbejdsgruppe kolo-rektale levermetastaser Repræsentant Kontaktdetaljer Overlæge Eva Fallentin Overlæge Lone Nørgaard Pedersen Overlæge Peter Kissmeyer Nielsen Overlæge Peter Nørgaard Larsen Overlæge Mogens Sall Overlæge Frank Viborg Mortensen Radiologisk afdeling, Rigshospitalet DRS isk klinik, Rigshospitalet DLGCG Kirurgisk Gastroenterologisk Afdeling L. Århus Universitetshospital DLGCG Kirurgisk klinik for Kirurgisk Gastoenterologi og Transplantation, Rigshospitalet DLGCG Kirurgisk Gastroenterologisk Afd. A, Aalborg Sygehus, Århus Universitetshospital DLGCG Kirurgisk Gastroenterologisk Afdeling L. Århus Universitetshospital DLGCG 7

2 Introduktion til pakkeforløb kolo-rektale levermetastaser (KRLM) 2.1 Patientkategori Dette pakkeforløb vedrører patienter med mistanke og begrundet mistanke om dattersvulster (metastaser) i leveren stammende fra primær kræft i tyk- og endetarm, i det følgende kaldet kolo-rektale levermetastaser og forkortet KRLM. KRLM beskrives selvstændigt, da de udgør langt hovedparten af potentielt kurable levermetastaser (mindst 95 %), og at sammenkædningen med udredning og behandling af den primære kolorektale er essentiel for et godt behandlingsresultat. Evidensniveauet for effektiviteten af denne behandling er meget høj. Levermetastaser fra visse andre kræftformer kan, hos stærkt selekterede patienter, være potentielt kurable, men behandlingen er af mere eksperimentel karakter og vil oftest komme på tale sent i forløbet efter behandling af den primære cancer. Hertil kommer andre levermetastaser oftest fra andre kræftformer, hvor metastasen er det primære fund, og hvor primær kræften er ukendt. Disse metastaseforløb vil senere blive beskrevet i et pakkeforløb for sig. Det aktuelle pakkeforløb for KRLM beskriver de faktiske forløb, som de foregår i øjeblikket bortset fra tidsmæssige krav. Der diagnosticeres hvert år omkring 3700 nye tilfælde af kolo-rektal cancer i Danmark. Halvdelen af disse (1800) har eller vil udvikle KRLM. Hvis KRLM er tilstede, når den kolo-rektal cancer konstateres eller senest 3 måneder herefter, taler man om synkrone KRLM. KRLM som diagnosticeres mere end 3 måneder efter påvisningen af den primære cancer kaldes metakrone KRLM. Da fordelingen af patienter med synkrone og metakrone KRLM er tæt på 1:1 vil der diagnosticeres ca. 900 patienter hvert år tilhørende hver kategori. Mange af disse patienter vil også have metastaser i andre organer (lunger, peritoneum, lymfeknuder etc.) Eneste chance for kurativ behandling af KRLM er radikal leverresektion og radikal fjernelse af eventuelle metastaser uden for leveren (R0- resektion). Cirka 15 % af patienter med KRLM (270) er operable på diagnosetidspunktet for levermetastasen og yderligere mindst 10 % (180) kan gøres operable ved neoadjuvant kemoterapi, portal embolisering eller andre forbehandlinger. I alt 450 patienter årligt med KRLM har således chancen for kurativ behandling med 5 års overlevelse på gennemsnitlig 40 %. Ingen patienter med levermetastaser, inklusive patienter med spredning til andre organer end leveren eller carcinose, kan på forhånd udelukkes fra senere potentiel kurativ leverresektion. 5 års overlevelsen for KRLM uden kirurgisk behandling er mindre end 2 %. Det er derfor vigtigt at patienter med KRLM straks efter diagnosen bliver evalueret på lever-mdt konference (Multidisciplinært Team konference, se nedenfor) med henblik på den mest hensigtsmæssige behandlingsstrategi. Der bør lokalt indgås aftaler om, hvordan denne evaluering bedst sikres i et samarbejde mellem de lokale behandlende afdelinger og den højt specialiserede enhed. Tilstedeværelsen af synkrone KRLM erkendes i de fleste tilfælde ved den præoperative staging af den kolorektale cancer. Alle patienter med kolo-rektal cancer og synkrone KRLM (900 per år) bør derfor evalueres på lever-mdt med deltagelse af minimum radiolog, leverkirurg og onkolog. Patienter med kolo-rektal cancer og synkrone KRLM vil påbegynde pakkeforløbet for KRLM med udgangspunkt i den kolo-rektale kræftpakke. Dette skal besluttes på den første kolo-rektale-mdt konference. Præhospitalsfasen er således den samme som beskrevet i den kolo-rektale kræftpakke. Det kolo-rektale MDT sender henvisning til lever-mdt per mail eller fax. På lever-mdt konferencen tages stilling til om metastaserne kan opereres med eller uden neoadjuvant kemoterapi eller portal embolisering. Desuden stillingtagen til om der skal udføres yderligere billeddiagnostik. Beslutningen sendes videre til kolo-rektalt MDT som så fortsætter det kolo-rektale pakkeforløb, indtil behandlingen af de KRLM påbegyndes, typisk efter resektion af den kolo-rektale primærtumor. 8

Patienter med metakrone KRLM (900 per år) vil typisk indgå i pakkeforløb for KRLM fra et hvilket som helst sted i den kolo-rektale kræftpakke efter behandlingsfasen enten i efterbehandlingsfasen eller kontrolfasen. De fleste vil blive henvist fra kontrolfasen. Det er derfor meget vigtigt, at de kolo-rektale cancerpatienter indgår i et kontrolprogram efter endt behandling og efterbehandling, så de metakrone KRLM bliver erkendt så tidligt som muligt. Dette kontrolprogram skal fremgå af det kolo-rektale cancer pakkeforløb. Efter indtrædelse i KRLM pakkeforløb er forløbet i princippet ens for patienter med både synkrone og metakrone KRLM. Sammenfattende skal det pointeres, at 25 % af alle patienter med KRLM (450 per år) med eller uden forbehandling kan blive kandidater til kurativ kirurgisk behandling, medens de resterende 75 % (1350 per år) vil kunne modtage livsforlængende palliativ kemoterapi. Fraktionen af operable patienter vil formentlig stige de kommende år. Den primære MDT vurdering af KRLM, samt eventuel kirurgisk behandling foregår på levercentrene i Ålborg, Århus, Odense og København. isk behandling kan ud over ovennævnte levercentre foregå på onkologiske afdelinger andetsteds i tæt samarbejde med levercentrene. Pakkeforløb beskrivelsen forudsætter at patienten gennemgår et forløb der ikke forlænges på grundlag af patientønsker eller pga. forhold, der knytter sig til komorbiditet, medførende behov for ekstra udredning, behandlingsjustering mm. Sådanne forhold skal lede til at uret standses og monitoreringen skal tage højde for dette. Vi har undladt den specielle kategori af få patienter med synkrone KRLM, som skal have fjernet deres KRLM før operation for den kolo-rektal cancer, såkaldt liver first approach. Dette er et nyt koncept som muligvis vil blive appliceret på en større fraktion af patienter med synkrone KRLM i fremtiden. En beslutning herom skal træffes af lever-mdt. 2.2 Landsdækkende kliniske retningslinjer Dansk Lever Galdevejs Cancer Gruppe (DLGCG) udarbejder aktuelt en klaringsrapport som omfatter diagnostik, udredning, behandling og opfølgning af patienter med kræft i lever og galdeveje, herunder metastaser i leveren stammende fra primær kræft i tyk- og endetarm (kolo-rektal cancer). Rapporten forventes færdig december 2008. 2.3 Det multidisciplinære team (MDT) I det multidisciplinære team, kaldet lever-mdt (for at adskille det fra det kolo-rektale-mdt) træffes endelig beslutning om udredning og behandlingstilbud. Det multidisciplinære team på højt specialiseret enhed, som evaluerer patienter med KRLM, bør som minimum have repræsentation af følgende: Kolo-rektal kirurg (synkrone KRLM) Thoraxkirurg (ved ledsagende lungemetastaser) 0nkolog Radiolog Patolog Det fordres, at deltagerne alle er involveret i den daglige udredning og behandling af patienter med levermetastaser. Hver konference afsluttes med, at der er en af de tilstedeværende læger påtager sig ansvaret for den videre information samt sikrer, at alle notater får konsekvens. 9

Ved behov inddrages tillige repræsentanter fra tilgrænsende specialer ad hoc (anæstesi, nuklearmedicin, hepatolog m.fl.) De multidisciplinære teams mødes 2 gange ugentlig for at opretholde et kontinuerligt flow i patientevalueringen, overholdelse af aftalerne i pakkeforløbet og for at sikre, at alle patienter får tilbudt et optimalt forløb. 10

11

3 Præhospitalfase kolo-rektale levermetastaser 3.1 Klinisk indhold KRLM giver meget sjældent anledning til symptomer i sig selv, undtagen i terminalstadiet af dissemineret kolo-rektal cancer. Metastaserne konstateres stort set altid i forbindelse med diagnostiseringen af den kolorektale cancereller i efterbehandlings-eller kontrolfasen efter endt behandling. Præhospitalfasen for KRLM er derfor identisk med den præhospitale fase beskrevet i kræftpakken for kolo-rektal cancer, som findes på http://www.sst.dk/upload/planlaegning_og_behandling/kliniske_retningslinier/kraeftpakker/sundhedsfaglige %20elementer%20tyk-%20og%20endetarmskræft.pdf Begrundet mistanke om KRLM opstår hos en patient med kolo-rektal kræft hos hvem, der under udredningen ved billeddiagnostik findes mistanke om metastaser i leveren. 12

4 Udredning kolo-rektale levermetastaser 4.1 Klinisk indhold 4.1.1 Undersøgelsesprocessen i detaljer Ved begrundet mistanke om KRLM tilstræber udredningsprogrammet at fastlægge følgende parametre så nøjagtigt som muligt: Ad 1 1. Operabilitet ( Kan patienten tåle kirurgisk/medicinsk behandling? ). 2. Diagnose 3. Staging ( Prognosen ) 4. Resektabilitet ( Kan tumor reseceres? ) En vurdering af patientens operabilitet foretages ved første personlige kontakt mellem patienten og behandlende læge (kolo-rektal eller leverkirurg). Ved første kontakt mellem leverkirurg og en patient i levermetastasepakkeforløb vil der i de fleste tilfælde allerede foreligge en lever-mdt beslutning og en behandlingsplan. I enkelte tilfælde skal der laves supplerende undersøgelser. Patientens almentilstand, medicinering og komorbiditet ( operabilitet ) bedømmes. Ad 2 og 3 Tilstedeværelsen af typiske metastaser i leveren på en bi- eller trifasisk CT-skanning eller på MR udført med leverspecifik kontrast hos en patient med KRC i anamnesen vil i de fleste tilfælde være tilstrækkeligt for diagnosen KRLM og for korrekt staging heraf, når der suppleres med røntgen af thorax i 2 planer eller CT thorax. Biopsi er derfor som hovedregel kontraindiceret pga. risikoen for tumor seeding. CT eller MR skanningen vil som regel være udført i forbindelse med den primære udredning for kolo-rektal cancer eller som kontrolundersøgelse i efterbehandlings-eller kontrolfase efter behandling. Kun hvis leverforandringerne afviger fra det klassiske radiologiske udseende for KRLM, vil en biopsi være nødvendig. Dette er yderst sjældent (< 10 %). Beslutningen om en biopsi tages på lever-mdt konferencen. Hvis skanningerne ikke er optimalt udført, kan der blive tale om at gentage dem. Ved mistanke om ekstrahepatisk tumorvækst på den primære CT eller MR bør der suppleres med en PET-CT undersøgelse. TNM staging kan ikke anvendes ved KRLM. I stedet kan anvendes Clinical Risk Score (CRS) (reference). Bemærk at tilstedeværelse af sufficient billeddiagnostik til første lever-mdt konference kan afkorte pakkeforløbet med 7 hverdage. En god kommunikation mellem røntgenafdelingerne ved levercentrene og røntgenafdelingerne ved de kolo-rektale enheder omkring ensartede CT og MR protokoller, vil begrænse behovet for supplerende undersøgelser og derved give et hurtigere pakkeforløb for patienterne. Ad 4 Ingen patienter kan på forhånd udelukkes som potentielle fremtidige kandidater for leverresektion, så alle patienter med KRLM, uanset stadiet, skal evalueres på lever-mdt konference. Beslutningen om resektabilitet kan ofte tages på baggrund af den primære CT-eller MR skanning, såfremt disse skanninger er udført lege artis. For langt de fleste patienter vil der ikke være behov for yderligere undersøgelser, og patienten kan direkte henvises til enten leverresektion eller neoadjuvant kemoterapi for de synkrone KRLM straks efter operation for primær tumor. 13

Nogle få patienter (5-10 %) vil have behov for levervolumenforøgning ved portal embolisering med det formål at få den del af leveren, som skal blive tilbage efter fjernelse af metastaserne, til at vokse og derved reducere risikoen for leversvigt. Følgende blodprøver tages i forbindelse med udredningen (Hb, væsketal, trombocytter, PP/INR, APTT, ALAT, Basisk fosfatase, bilirubin). På baggrund af udredningsprogrammet, inklusiv en vurdering af patientens aktuelle fysiske tilstand, opdeles patienterne i følgende behandlingsrelaterede grupper: 1. Resektabel sygdom og egnet til intenderet kurativ resektion med efterfølgende adjuverende kemoterapi 2. Resektabel sygdom og egnet til intenderet kurativ resektion ledsaget af perioperativ kemoterapi 3. Ikke resektabel sygdom og egnet til neoadjuvant kemoterapi, med potentiel mulighed for senere kurativ resektion 4. Dårlig almentilstand (performance status 3-4). Symptomatisk behandling, best supportive care For 1. og 2. gælder, i tilfælde af synkrone KRLM, at den primære kolo-rektale tumor skal fjernes først. 4.2 Information af patienten Ved første kontakt mellem leverkirurg og en patient i pakkeforløb for KRLM informeres patienten om det planlagte udredningsprogram og behandling, herunder evt. ubehag og risici. Information om resultaterne af udredningsprogrammet samt behandlingsplan foretages af de læger, som er ansvarlige for patientbehandlingen. Der vil blive givet information om behandlingsmuligheder senest dagen efter lever-mdt konferencen. 4.3 Beslutning Beslutningen om behandlingstilbud til den enkelte patient tages i lever-mdt. Hvis der er lavet supplerende undersøgelser eller levervolumenøgende procedurer, så skal resultatet af samtlige undersøgelser drøftes på ny MDT. 4.4 Ansvarlig Når en patient er henvist til det multidisciplinære team (lever-mdt), er dette efterfølgende ansvarlig for det videre forløb. Teamet kan og bør i videst muligt omfang inddrage både primær- og sekundærsektoren for at udnytte ressourcer og kompetencer bedst muligt. 4.5 Fagligt begrundet forløbstid i udredningsfasen 4 hverdage fra kolo-rektal-mdt konference til lever-mdt konference, 1 hverdag til modtagelse af henvisning og 3 hverdage til fremlæggelse for lever-mdt (med 2 ugentlige konferencer) 1 hverdag til patienten får besked om MDT konference beslutning. 7 hverdage ekstra hvis der er behov for yderligere billeddiagnostik. 14

5 Behandling kolo-rektale levermetastaser 5.1 Klinisk indhold Behandlingsmodaliteterne ved KRLM er resektion, kemoterapi og palliation, 5.1.1 Hovedgrupper af kliniske behandlingsforløb 1. Patienter, som skønnes operable og havende en resektabel KRLM, henvises til intenderet kurativ resektion. Patienten har en resektabel KRLM, når det er muligt at foretage R0-resektion og samtidig bevare tilstrækkeligt med levervæv til at opretholde en normal leverfunktion. Hos personer med iøvrigt normal lever kan man fjerne op til 75-80 % af leveren. Hvis der tillige er ekstrahepatiske metastaser skal disse også kunne fjernes med R-0 resektion, eventuelt i en anden seance hvis det f.eks. drejer om lungemetastaser. Hvis patienten skønnes ikke at kunne tåle en leverresektion, eller hvis det teknisk ikke kan lade sig gøre, kan perkutan thermodestruktion af tumor (RF-behandling) komme på tale. Postoperativt gives adjuverende kemoterapi. Ved synkrone KRLM bør den primære kolorektale cancer som hovedregel reseceres først efterfulgt af leverresektion, typisk 4 uger senere. De kirurgiske procedurer vil fremgå af DLGCG klaringsrapporten som udkommer december 2008. 2. Patienter på grænsen til resektabilitet skal henvises til perioperativ kemoterapi, initialt 3 serier neoadjuvant kemoterapi og herefter ny operabilitetsevaluering på MDT. Ved respons eller stationær sygdom henvises patienten til leverresektion. Postoperativt følges op med adjuverende kemoterapi. Ved synkrone KRLM bør den primære KRC som hovedregel reseceres før den neoadjuvante kemoterapi (forløbsoversigt 2). 3. Patienter med performancestatus 0-2, hvor man ikke kan opnå R0-resektion pga. lokalavanceret sygdom eller dissemineret sygdom, skal henvises til neoadjuvant kemoterapi, med ny operabilitetsvurdering på MDT konference første gang efter 3 serier. Ved et godt respons som gør patienten resektabel, henvises til intenderet kurativ resektion. Ved synkrone KRLM vil man normalt undlade at resecere den primære KRC inden kemoterapien. Ved stenosesymptomer kan aflastes med stent. 4. Patienter med performancestatus 3-4, vil hverken kunne tåle kirurgi eller kemoterapi og skal tilbydes lindrende behandling (smertebehandling, ernæringsterapi, stent ved galdevejsobstruktion etc.) 5.1.2 De hyppigst opståede komplikationer Komplikationer til leverresektion er blødning, galdelækage og leverinsufficiens. Komplikationer til kemoterapi: Træthed, kvalme, infektion, blødning, sensibilitetsforstyrrelser, diarre, slimhindeaffektion. 5.2 Information af patienten Information om operation, de dertil knyttede risici, den postoperative fase og rehabilitering foretages af de læger, som udfører operationerne. Bliver der tale om onkologisk behandling, skal kirurgen informere om baggrunden for dette, inden patienten henvises til onkologisk afdeling. Information om kemoterapi, herunder varighed, bivirkninger, behandlingsmål, monitorering og de dertil knyttede risici foretages af de onkologer, som varetager behandlingen. 15

Informeret samtykke indhentes i alle tilfælde inden start af behandling. 5.3 Beslutning Det Multidisciplinære Team (lever-mdt) træffer beslutning om behandlingstilbud og evt. viderevisitation. 5.4 Ansvarlig Teamleder for det multidisciplinære team uddelegerer ansvaret for det videre forløb og information til henholdsvis lever-kirurgen eller onkologen. 5.5 Fagligt begrundet forløbstid i behandlingsfasen Hvis patienten kan opereres uden yderligere tiltag, går der 9 hverdage fra lever-mdt til operationen fordelt på 1 hverdag til svar ved kolo-rektal kirurg, 3 hverdage til forundersøgelse og 5 dage til indkaldelse til operation. Tiden anvendes til indlæggelse, blodprøvetagning, anæstesitilsyn og eventuel supplerende samtale med patient og pårørende. Præoperativ kemoterapi gives i 3 x 21 dage og af hensyn til det bedst mulige onkologiske / operative resultat bør der gå 3-4 uger inden patienten kan opereres. 16

6 Efterbehandling kolo-rektale levermetastaser 6.1 Klinisk indhold 6.1.1 Behandlings modaliteter Efter R0 resektion (fuldstændig fjernelse af alt synligt og mikroskopisk påviseligt tumorvæv) tilbydes rutinemæssigt adjuverende kemoterapi. Selve forløbet må tilrettelægges individuelt for den enkelte patient, idet det er meget afhængigt af, hvor i det samlede forløb, patientens KRLM diagnosticeres. Forløbet skal koordineres med forløbet i den kolo-rektale kræftpakke. 6.1.2 De hyppigst opståede komplikationer Komplikationer til kemoterapi er betydende bivirkninger (kvalme, træthed, samt infektion, blødning, hårtab, diarre, føleforstyrrelser). 6.2 Information af patienten Information om behandlingens forløb foretages af onkolog. 6.3 Beslutning Det skal besluttes i et samarbejde mellem lever-mdt og kolo-rektal-mdt, hvoirdan det konkrete forløb skal tilrettelægges. Efter afslutning af efterbehandlingen for KRLM skal patienten henvises til kontrolforløb på den kolo-rektale enhed som primært har behandlet patienten. 6.4 Ansvarlig Lever-MDT og kolo-rektal-mdt er i samarbejde ansvarlig for tilrettelæggelse af forløbet. er ansvarlig for efterbehandlingen. 6.5 Fagligt begrundet forløbstid i efterbehandlingsfasen De patienter, der skal have adjuverende postoperativ kemoterapi, forventes at have behov for 4 ugers postoperativ rekreation inden kemoterapi. 17

7 Kontrol kolo-rektale levermetastaser 7.1 Klinisk indhold Eftersom resektable KRLM, der opstår efter den initiale diagnose af kolo-rektal kræft, kan fjernes med samme gunstige prognose for 5 års-overlevelsen (40 %,) og eftersom KRLM som regel er asymptomatiske indtil terminalstadiet er der bred enighed om at disse patienter skal indgå i et kontrolforløb efter endt behandling. Dette bør koordineres med pakkeforløbet for kolo-rektal kræft. Der er imidlertid ingen evidens for hvordan denne opfølgning skal foregå, hverken for patienter opereret for kolo-rektal cancer eller KRLM. Det er oplagt at opfølgningen skal være den samme for disse 2 patientkategorier. Der foregår for tiden et internationalt randomiseret multicenterstudie COLOFOL med deltagelse af danske afdelinger, hvor patienter opereret for kolo-rektal cancer følges i enten i en intensiv arm (CEA(tumormarkøren carcinoembryonalt antigen) præoperativt og 1, 6,12, 18, 24,36 måneder postoperativt samt CT thorax og abdomen 6, 12, 18, 24 og 36 måneder postoperativt) eller en mindre intensiv arm (CEA præoperativt og 1,12 og 36 måneder postoperativt samt CT thorax og abdomen 12 og 36 måneder postoperativt). Indtil resultatet af denne og eventuelle andre undersøgelser foreligger, vil vi anbefale, at patienter opereret for KRLM følges efter COLOFOLS intensive arm og patienter med kolorektal cancer uden metasteaser (på afdelinger som ikke deltager i COLOFOL) kontrolleres i henhold til COLOFOLs lavintensive arm. Kontrollen bør foregå på den kolo-rektale kirurgiske afdeling, der primært har behandlet patienten, men kan lokalt aftales til at foregå på leverkirurgisk afdeling. Patienter, der ikke har kunnet tilbydes resektion af KRLM, men som har fået kemoterapi, følges på onkologisk afdeling. 7.2 Beslutning Ved tegn til KRLM herunder recidiv skal patienten henvises til lever-mdt konference. Ved recidivfri overlevelse efter 36 mdr. kan patienten afsluttes til den kolo-rektale kirurgiske afdeling. 7.3 Ansvarlig Kolo-rektal kirurg, respektivt onkolog. 7.4 Fagligt begrundet forløbstid Patienter behandlet radikalt for KRLM følges 36 måneder postoperativt på lever-kirurgisk afdeling eller på kolo-rektal kirurgisk afdeling mhp. recidiv af KRLM. 18

8 Palliation kolo-rektale levermetastaser 8.1 Klinisk indhold I det generelle notat om palliation beskrives de forhold, der gælder generelt for den palliative omsorg for og behandling af kræftpatienter. Af tiltag som kunne være særlige for KRLM kan nævnes ERC med stent ved galdevejsobstruktion. 9 Rehabilitering kolo-rektale levermetastaser 9.1 Klinisk indhold Der henvises til det tværgående notat om Psykosocial omsorg, pleje og symptomlindring, rehabilitering og palliation for kræftpatienter. 19

10. FORLØBSOVERSIGT KRLM udredning og behandling 10.1 Synkrone KRLM udredning og behandling Resektabel sygdom og egnet til intenderet kurativ resektion af både primær tumor og KRLM med efterfølgende adjuverende kemoterapi. Procedure Første MDT i den kolo-rectale kræftpakke (udredningsfasen). Lever metataser konstateres. Henvisning til Lever-MDT. Visitation til Lever-MDT 1. Lever-MDT. Lever findes potentielt operabel. Anføre behov for supplerende billeddiagnostik inden leverkirurgi (MR/CT/PET), men vente med bestilling af disse til patienten genhenvises ved udskrivelsen efter kolo-rektal operation. Svar til kolo-rektal MDT. Patienten informeres om videre plan og fortsætter i det kolo-rektale pakkeforløb til operation. Patienten udskrives efter kolo-rektal operation. Genhenvisning til leverkirurger. Bestille evt. supplerende billeddiagnostik (MR/CT/PET) vedtaget ved 1. Lever-MDT Ambulant forundersøgelse hos leverkirurg med operabilitetsvurdering, patientinformation og informeret samtykke til behandling. Ved behov for supplerende billeddiagnostik information om formålet med dette. Patienten meddeles operationsdato. Supplerende billeddiagnostik (MR/CT/PET) Ansvarlig Kolo-rektal kirurg Kolo-rektal kirurg Kolo-rektal kirurg Radiologisk afdeling 2. Lever-MDT med plan baseret på den ny billeddiagnostik Svar på 2. lever-mdt. Informeret samtykke til behandling Operation Primærbehandling slut Histologisvar, patient information, Henvisning til adjuverende kemoterapi Epikrise til e.l. Information om kemoterapeutisk behandling på onkologisk afdeling Opstart på adjuverende behandling Efter endt kemoterapi afsluttes patienten i onkologisk regi, og den videre kontrol foregår på den kolo-rektale afdeling som primært har behandlet patienten 20

10.2 Synkrone KRLM udredning og behandling Resektabel sygdom og egnet til intenderet kurativ resektion af primær tumor og KRLM ledsaget af perioperativ kemoterapi. Procedure Første MDT i den kolo-rectale kræftpakke (udredningsfasen). Lever metataser konstateres. Henvisning til Lever-MDT. Visitation til Lever-MDT 1. Lever-MDT. KRLM findes potentielt operable men pt. skønnes at have gavn af neoadjuvant kemoterapi inden leveroperationen Patienten informeres om videre plan og fortsætter i det kolo-rektale pakkeforløb til operation. Patienten udskrives efter kolo-rektal operation. Henvisning til onkologisk afdeling Ambulant forundersøgelse hos onkolog, patientinformation og informeret samtykke til behandling. Opstart på neoadjuvant kemoterapi, 3 serier. Henvisning til kontrol CT/MRskanning Afslutning af neoadjuvant kemoterapi, 3 serier. CT/MR-skanning Ansvarlig Kolo-rektal kirurg Kolo-rektal kirurg Kolo-rektal kirurg Radiologisk afdeling 2. Lever-MDT konference Ambulant forundersøgelse hos leverkirurg med operabilitetsvurdering, patientinformation og informeret samtykke til behandling. Patienten meddeles operationsdato. Operation Primærbehandling slut Histologisvar, patient information, Henvisning til adjuverende kemoterapi Epikrise til e.l. Opstart på adjuverende behandling Efter endt kemoterapi afsluttes patienten i onkologisk regi, og den videre kontrol foregår på den kolo-rektale afdeling som primært har behandlet patienten 21

10.3 Metakrone KRLM udredning og behandling Resektabel sygdom og egnet til intenderet kurativ resektion med efterfølgende adjuverende kemoterapi. Procedure Billeddiagnostik i den kolo-rektale pakkes efterbehandlings-eller kontrolfase viser KRLM. Henvisning til Lever-MDT. Visitation til Lever-MDT 1. Lever-MDT. KRLM findes potentielt operable. Eventuel supplerende billeddiagnostik bestilles (CT, MR, PET) Ambulant svar på MDT beslutning. Ambulant forundersøgelse hos leverkirurg med operabilitetsvurdering, patientinformation og informeret samtykke til behandling. Ved behov for supplerende billeddiagnostik information om formålet med dette. Ansvarlig Kolo-rektal kirurg Kolo-rektal kirurg Patienten meddeles operationsdato. Supplerende billeddiagnostik (MR/CT/PET) Radiologisk afdeling 2. Lever-MDT. Patienten er fortsat operabel. Svar på 2. lever-mdt. Informeret samtykke til behandling Operation Primærbehandling slut Histologisvar, patient information, Henvisning til adjuverende kemoterapi Epikrise til e.l. Information om kemoterapeutisk behandling på onkologisk afdeling Opstart på adjuverende behandling Efter endt kemoterapi afsluttes patienten i onkologisk regi, og den videre kontrol foregår på den kolo-rektale afdeling som primært har behandlet patienten 22

10. 4 Metakrone KRLM udredning og behandling Resektabel sygdom og egnet til intenderet kurativ resektion af primær tumor og KRLM ledsaget af perioperativ kemoterapi. Procedure Billeddiagnostik i den kolo-rektale pakkes efterbehandlings- eller kontrolfase viser KRLM. Henvisning til Lever-MDT. Visitation til Lever-MDT 1. Lever-MDT. KRLM findes potentielt operable. Eventuel supplerende billeddiagnostik bestilles (CT, MR, PET) Supplerende billeddiagnostik (MR/CT/PET) Ansvarlig Kolo-rektal kirurg Radiologisk afd. 2. Lever-MDT. Patienten er fortsat operabel. Svar på 2. lever-mdt. Informeret samtykke til behandling Patienten informeres om videre plan Henvisning til onkologisk afdeling Ambulant forundersøgelse hos onkolog, patientinformation og informeret samtykke til behandling. Opstart på neoadjuvant kemoterapi, 3 serier. Henvisning til kontrol CT/MRskanning Afslutning af neoadjuvant kemoterapi, 3 serier. CT/MR-skanning Kolo-rektal kirurg Radiolog 2. Lever-MDT konference Ambulant forundersøgelse hos leverkirurg med operabilitetsvurdering, patientinformation og informeret samtykke til behandling. Patienten meddeles operationsdato. Operation Primærbehandling slut Histologisvar, patient information, Henvisning til adjuverende kemoterapi Epikrise til e.l. Opstart på adjuverende behandling Efter endt kemoterapi afsluttes patienten i onkologisk regi, og den videre kontrol foregår på den kolo-rektale afdeling som primært har behandlet patienten 23

10.5 KRLM udredning og behandling Synkrone og Metakrone KRLM Ikke resektabel sygdom og egnet til neoadjuvant kemoterapi, med potentiel mulighed for senere kurativ resektion af både primær tumor og KRLM. Procedure Dissemineret ikke resektabel sygdom inklusive synkrone eller metakrone KRLM. Henvisning til Lever-MDT. Visitation til Lever-MDT 1. Lever-MDT. KRLMne findes potentielt operable efter godt respons på neoadjuvant kemoterapi. Patienten informeres om videre plan Henvisning til onkologisk afdeling Ambulant forundersøgelse hos onkolog, patientinformation og informeret samtykke til behandling. Opstart på neoadjuvant kemoterapi, 3 serier. Henvisning til kontrol CT/MRskanning Afslutning af neoadjuvant kemoterapi, 3 serier. CT/MR-skanning Ansvarlig Kolo-rektal kirurg Kolo-rektal kirurg Radiologisk afdeling 2. Lever-MDT konference Ambulant forundersøgelse hos leverkirurg eller onkolog afhængigt af om tumor er blevet resektabel. Patientinformation og informeret samtykke til behandling. eller Hvis patienten kan opereres, fortsættes i forløbsoversigt 10.1, hverdag 4 for synkrone KRLM og i forløbsoversigt 10.3, hverdag 8 for metakrone KRLM Afslutningsvis ønsker arbejdsgruppen at anføre, at modellen med kopling fra den kolo-rektale pakke til metastasepakken også vil kunne anvendes på flere andre kancerformer, hvor der nu er begyndende evidens for at levermetastasekirurgi kan have kurativt potentiale. Det gælder specielt de uro-genitale cancerformer, mammacancer, neuroendokrin cancer og sarkomer. Man vil her kunne anvende pakkeforløbet for de metakrone kolo-rektale levermetastaser som skabelon. 24

Oversigtsskema for tilrettelæggelsen af kolo-rektale levermetastaser Klinisk handling Logistisk handling Information til patienten Speciale Registrering/Monitorering Tyk- og endetarmskræft pakkeforløb Beslutning: Kole-rektal kirurgisk afdeling finder levermetastaser Henvisning sendes til højtspecialiseret kirurgisk afdeling (Levercenter) Svar og billedmateriale fra kolo-rektal-mdtkonference medsendes Videre forløb Kolorektal kirurg Udredning Visitation til pakkeforløb for kolorektale levermetastaser på Levercenter Henvisning modtaget på Levercenter Booking: Lever-MDTkonference A: Henvisning modtaget Beslutning: Evt. supplerende billeddiagnostik Præoperativ kemoterapi Operation Svar sendes til kolo-rektal MDT-konference på henvisende afdeling Multidisciplinære team Primær kirurgisk behandling for kolo-rektal kræftsygdom afsluttes på kirurgisk afdeling Genhenvisning sendes til højtspecialiseret kirurgisk afdeling (Levercenter) Kolorektal kirurg Levercenter Genhenvisning modtaget på Levercenter Booking: Undersøgelsesprogram Booking: supplerende bil- leddiagnostik/kemo- Indkaldelse: undersøgelsesprogram Indkaldelse: supplerende billeddiagnostik /præoperativ kemoterapi /operation 25

terapi/operation Undersøgelsesprogram: Klinisk undersøgelse Blodprøver Svarafgivelse Videre forløb B: Udredning start (første fremmøde) Evt. supplerende billeddiagnostik: MR, bi- eller trifasisk CT eller PET-CT scanning af thorax og abdomen Radiolog Evt. beslutning: Præoperativ kemoterapi Operation Evt. levervolumenforøgning Booking: isk forundersøgelse/operation Epikrise til: Praktiserende læge Indkaldelse: onkologisk forundersøgelse/ operation Multidisciplinære team C1: Diagnose be- eller afkræftet C2: Udredning slut (klinisk beslutning om behandling foreligger) Behandling Forundersøgelse i onkologisk ambulatorium Booking: Kemoterapi, CT/MR scanning Svarafgivelse Informeret samtykke Videre forløb Indkaldelse: kemoterapi, CT/MR scanning D: Informeret samtykke E1: Behandling start, organisatorisk (første fremmøde ved præoperativ kemoterapi) Kemoterapi (3 serier) E2: Behandling start, klinisk (ved præoperativ kemoterapi) CT/MR scanning Radiolog Beslutning: Booking: Forundersøgelse, Svarafgivelse Multidisciplinære 26

Operation operation Informeret samtykke Videre forløb Indkaldelse: forundersøgelse, operation team Forundersøgelse i kirurgisk ambulatorium Svarafgivelse Informeret samtykke Videre forløb D: Informeret samtykke E1: Behandling start, organisatorisk (første fremmøde ved operation som primær behandling) Indlæggelse Operation Operationsmateriale fremsendes til patolog E2: Behandling start, klinisk (ved operation som primær behandling) Histologisvar Svar sendes til rekvirerende afdeling Patolog Beslutning: Kemoterapi Booking: isk forundersøgelse, efterbehandling Epikrise til: Praktiserende læge Indkaldelse: onkologiske forundersøgelse, efterbehandling Kommende registrering: Primær behandling slut Efterbehandling Forundersøgelse i onkologisk ambulatorium Svarafgivelse Videre forløb Kemoterapi Videre forløb Kommende registrering: Efterbehandling start 27

Beslutning: Kontrol Booking: konsultation, kontrol Epikrise til: Praktiserende læge Indkaldelse: konsultation, Konsultation ved onkolog Svarafgivelse Videre forløb Indkaldelse: kontrol Kontrol Kommende registrering: Behandling slut Kontrol i 3 år hver 6. måned Videre forløb Kirurg/ Kommende registrering: Kontrol start CT af thorax og abdomen postoperativt efter 6, 12, 18, 24 og 36 måneder Radiolog Beslutning: Kontrol afsluttes Epikrise til: Praktiserende læge Kirurg/ Kommende registrering: Kontrol slut 28