Indholdsfortegnelse Emnevalg og -afgrænsning... 1 Formål... 2 Målgruppe... 2 Problembeskrivelse... 2 Problemformulering... 3 Problemstillinger... 3 Teori... 3 Maskinel dosisdispensering... 3 Fejltyper... 4 Scanning og kontrol... 5 Kvalitetsstyring... 6 Valg af dataindsamlingsmetode og enheder... 7 Resultater... 7 Hvor mange og hvilke typer fejl ses fra Holstebro dosispakkeri?... 7 Hvordan behandler udleveringsapotekerne UTH i forbindelsen med dosispakket medicin... 8 Kontaktes dosispakkeriet altid ved mistanke om fejl opstået i forbindelse... 8 Hvad er årsagen til, at vi ikke har henvendelser om fejl fra alle vores udleveringsapoteker... 9 Hvor mange afviste UTH er registreret, og hvordan behandles de på... 10 Hvordan er proceduren på udleveringsapotekerne for genbestilling... 12 Diskussion... 13 Hvor mange og hvilke typer fejl ses fra Holstebro dosispakkeri?... 13 Hvordan behandler udleveringsapotekerne UTH i forbindelsen med dosispakket medicin... 14 Kontaktes dosispakkeriet altid ved mistanke om fejl opstået i forbindelse med... 14 Hvad er årsagen til, at vi ikke har henvendelser om fejl fra alle vores udleveringsapoteker... 15 Hvor mange afviste UTH er registreret, og hvordan behandles de på... 15 Hvordan er proceduren på udleveringsapotekerne for genbestilling... 17 Konklusion... 18 Formidling af projektet... 18 Vurdering af projektet... 19 Litteraturliste... 19 Bilag... 20 Af Jette Bøge Kirkegaard & Birgitte Nørskov Pedersen; Holstebro Løveapotek 1
Emnevalg og afgrænsning I takt med at dosisdispensering vokser i Danmark ses et øget fokus på utilsigtede hændelser vedrørende dosisdispensering. Tidligere undersøgelser viser ikke et klart billede af, hvor i dosisdispenseringsprocessen de utilsigtede hændelser sker. Desuden er årsag og udredning ikke beskrevet tilstrækkeligt. Ud fra undersøgelsens resultater og det samlede antal personer, som fik dosisdispenseret medicin kan der udregnes en fejl procent på 0,05 i dispenseringsprocessen. Med dette projekt ønskes patientsikkerhed ved dosisdispensering på Holstebro Løveapoteks dosispakkeri belyst og sammenlignet med tidligere undersøgelser både i forhold til antal UTH og hvilke typer af fejl der sker. Formål Formålet med projektet er, at gøre opmærksom på hvordan patientsikkerheden er i selve dosisdispenseringsprocessen på Holstebro Dosispakkeri, og om der er forhold, som evt. kan ændres for at højne og sikre bedst mulig patientsikkerhed. Målgruppe De danske apoteker som udleverer dosismedicin. Problembeskrivelse Efter der 1. september 2010 blev pligt til at indberette UTH til dansk patient sikkerhedsnævn DPSD, er der blevet indrapporteret en lang række fejl i forbindelse med dosisdispenseret medicin. Denne indrapportering til DPSD har fået øjnene op hos kritikerne af dosisdispensering, da der er indberettet et meget stort antal UTH i forbindelse med dosisdispensering. I 2013 kom rapporten Dosisdispensering Identifikation af utilsigtede hændelse og forslag til forebyggende tiltag, fra Patientombuddet (1). Vi ser det som et problem, at der er indberettet lang flere UTH kommende fra fejldispensering af dosispakker end vi ser i vores hverdag på pakkeapoteket. Derfor synes vi, det er yderst relevant at belyse, hvor høj patientsikkerheden er i forbindelse med dosisdispenseringen på Holstebro Løveapotek set i forhold til tidligere undersøgelser. På Holstebro Løveapotek er der blevet udført maskinel dosisdispensering siden 2001. Vi pakker medicin til 40 andre apotekere i Danmark med ca. 8500 patienter, hver 14. dag. Som led i vores kvalitetsstyringssystem har vi altid registreret fejl (UTH), hvor vi ikke har leveret det bestilte produkt. Antallet af fejl falder for vores dosispakkeri. Siden februar 2013 har vi ud over UTH registreret de UTH, som vi ved hjælp af billeddokumentation, kan afvise, kaldet afviste UTH. Af Jette Bøge Kirkegaard & Birgitte Nørskov Pedersen; Holstebro Løveapotek 2
Problemformulering Hvordan er patientsikkerheden ved dosisdispenseret medicin pakket på Holstebro Løveapotek? Problemstillinger 1. Hvor mange og hvilke typer af fejl ses fra Holstebro dosispakkeri? 2. Hvordan behandler udleveringsapotekerne UTH i forbindelse med dosispakket medicin? 3. Kontaktes dosispakkeriet altid ved mistanke om fejl opstået i forbindelse med maskinel pakning på dosispakkeriet? 4. Hvad er årsagen til, at vi ikke har henvendelser om fejl fra alle vores udleveringsapoteker? 5. Hvor mange afviste UTH er registreret, og hvordan behandles de på udleveringsapotekerne? 6. Hvordan er proceduren på udleveringsapotekerne for genbestilling af i forvejen pakkede dosisruller? Teori Maskinel dosisdispensering: Ved maskinel dosisdispensering pakkes udvalgte lægemidler i en dosisrulle til en given kunde. Dosisrullen består af op til 8 forskellige indtagelsestidspunkter indeholdende lægemidler ordineret fra praktiserende læge og/eller sygehuslæge. Hver enkelt dosispose i rullen er forsynet med kundens navn, cpr, præparatnavne samt indtagelsestidspunkter og datoer figur (Figur 1). Dosisrullen produceres og udleveres til 14 dage ad gangen af hensyn til bl.a. lægemidlernes holdbarhed udenfor original emballage. På baggrund af Bekendtgørelsen om dosisdispensering af lægemidler (2) godkender Sundhedsstyrelsen hvilke lægemidler, der kan dosisdispenseres. Elektroniske doseringskort udfærdiges på baggrund af gyldige recepter på udleveringsapoteket og sendes til pakkeapoteket. På figur 2 ses en af pakkemaskinerne, som rummer 400 forskellige højfrekvente lægemidler. Der ud over pakkes også andre lægeordinerede lægemidler. Hele pakkeprocessen styres elektronisk og pakkemaskinerne betjenes af kvalitetsbevidst personale. Stregkodekontrol af alle lægemidler sikrer korrekt dispensering. Af Jette Bøge Kirkegaard & Birgitte Nørskov Pedersen; Holstebro Løveapotek 3 Figur 1. Billede af en dosispose.
Fejltyper: I dosisdispenseringsprocessen på dosispakkeriet kan der opstå utilsigtede hændelser. Typerne er fejl på Holstebro dosispakkeri er kategoriseret i følgende typer: For mange tabletter/kapsler: Denne fejltype opstår, når dosisdispenseringsmaskinen har doseret for mange af et givent lægemiddel i en pose, eller hvis der er doseret et forkert lægemiddel i en pose. Manglende tabletter/kapsler: Denne fejltype opstår, hvis dosisdispenseringsmaskinen har doseret for få af et givent lægemiddel. Lægemidlet kan være doseret udenfor posen, og ligger i bunden af maskinen. Korrekt patient fejl pose hop : Denne fejltype opstår, når et lægemiddel dispenseres i en forkert pose i en given kundes dosisrulle. Dvs. at lægemidlet ikke er ukendt for kunden, men at det ligger, i en forkert pose, på et forkert indtagelsestidspunkt, i forhold til det ordinerede. Oftest mangler en tablet i morgen-posen, men forefindes i den efterfølgende middags- eller aftenpose. Fejl relateret til mix : Denne type fejl ses, hvis pakkemaskinen selv har opdaget en dispenseringsfejl og efterfølgende laver en ny pose med rette indhold. Ved den efterfølgende scanning og kontrol ses to identiske poser, hvoraf posen med forkert indhold skal fjernes. Ved en sådan fjernelse, kan det ske fejl i forhold til at fjerne en forkert pose. Figur 2. Pakkemaskine. Alle ovenstående fejltyper er fejl, som er registreret af kontrolscanner, men efterfølgende ikke er rettet ved dosispakkeriets kontrol inden frigivelse og afsendelse til udleveringsapotekerne. Dvs at der er tale om menneskelige fejl, da disse ikke er opdaget ved den efterfølgende kontrol. Andet: kan bl.a. skyldes menneskelig fejl, hvor der rettes forkert eller fejl hvor MDM siger god for en tablet som fx er beskadiget. Af Jette Bøge Kirkegaard & Birgitte Nørskov Pedersen; Holstebro Løveapotek 4
Scanning og kontrol Til kontrol anvendes kontrol scanner MDM (Medicine Detection Machine, MDM) (se figur 3). Denne virker ved at samtlige pakkede dosisruller køres igennem, der tages et foto af hver enkelt dosis pose, og ud fra stregkoden på posen (se figur 4) ved MDM, hvilke tabletter/kapsler posen skal indeholde, og er på den måde i stand til accepterer eller afvise posen. Alle tabletter og kapsler lægges ind i MDM maskinens database med fotografier. MDM anvender størrelse og form i måden, der benyttes til accept eller afvisning af doseringsposens indhold. Poser som ikke umiddelbart accepteres af MDM tjekkes af en medarbejder, hos os altid en farmakonom. Dette tjek foretages på skærm, hvor falske fejl kan frasorteres og rigtige fejl rettes. MDM finder 0,18 % rigtige fejl og 1,54 % falske fejl, hvilket svarer til, at der dagligt bliver kigget på mellem 500 og 700 billeder i kontrollen. Figur 3. MDM Af Jette Bøge Kirkegaard & Birgitte Nørskov Pedersen; Holstebro Løveapotek 5
På Holstebro Løveapoteks pakkeapotek har vi således billeder af samtlige producerede dosisposer. Figur 4. Doseringspose med stregkode, som læses ved fotografering i MDM Kvalitetsstyring Dosispakkeriet på Holstebro Løveapotek er kvalitetsstyret efter DDKM, og blev akkrediteret efter version 2 i marts 2013 uden bemærkninger. Kvalitetsstyringssystemet sikrer, at dispenseringsprocessen sker ifølge retningsgivende dokumenter og efter gældende regler. Dvs at der i Holstebro Løveapoteks kvalitetsgruppe arbejdes med akkrediteringsstandarderne for dosisdispenseringen på lige fod med alle øvrige akkrediteringsstandarder i DDKM (4). Alle indkomne UTH fra udleveringsapotekerne tages yderst alvorligt. Hver enkel UTH registreres på apotekets Intranet, analyseres med henblik på at finde frem til årsagen, og der iværksættes eventuelle kvalitetsforbedrende tiltag. Ønsker udleveringsapoteket en skriftlig tilbagemelding på henvendelsen sker dette umiddelbart efter udredning af årsag til den utilsigtede hændelse. Interne utilsigtede hændelser registreres ligeledes løbende på Intranettet. Disse analyseres og eventuelle kvalitetsforbedrende tiltag iværksættes. Af Jette Bøge Kirkegaard & Birgitte Nørskov Pedersen; Holstebro Løveapotek 6
Valg af dataindsamlingsmetode og enheder Alle henvendelser om UTH og afviste UTH registreres på dosispakkeriets intranet. I projektet er valgt at anvende registreringer fra 1. februar 2013 til 31. januar 2014. Der er udsendt spørgeskema til samtlige udleveringsapoteker, som får pakket dosismedicin på Holstebro Løveapotek. Spørgeskemaet er udsendt i februar 2014, med svarfrist 14/3 2014 se bilag 1. Årsag til valg af denne dataindsamlingsmetode er, at mange af spørgsmålene giver mulighed for uddybelse vedrørende håndtering af UTH på udleveringsapotekerne. Resultatafsnit Vi har modtaget 34 besvarelser fra udleveringsapoteker ud 38 mulige, hvilket skønnes tilfredsstillende. To udleveringsapoteker er stoppet som kunde hos Holstebro Dosispakkeri. Derfor er der kun udsendt spørgeskemaer til 38 i stedet for 40. Disse to udleveringsapoteker figurerer i sammentællingerne af registrerede UTH og afviste UTH for perioden 1/2 2013 31/1 2014. 1. Hvor mange og hvilke typer af fejl ses fra Holstebro dosispakkeri? Svaret på denne problemstilling findes ud fra registrerede UTH, som illustreres i diagrammet nedenunder. Der er registreret 21 UTH, i perioden, som udgør i alt 0,009 % af alle producerede ruller. Der er tale om fejl i én højst 2 doseringsposer og ikke en gennemgående fejl i rullen. Fejltyper UTH 14% Andet 14% Fejl relateret til "Mix" 34% Manglende tablet/kapsel 33% For mange tabletter/kapsle Fig. 5. Lagkage diagrammet viser fordeling af fejltyper af UTH. 5% Korrekt patient fejl pose "hop" Af Jette Bøge Kirkegaard & Birgitte Nørskov Pedersen; Holstebro Løveapotek 7
2. Hvordan behandler udleveringsapotekerne UTH i forbindelse med dosispakket medicin? Denne problemstilling bliver besvaret ud fra nedenstående spørgsmål i spørgeskemaet. Hvad gør I, når en kunde henvender sig på baggrund af en fejl i dosismedicinen? På 18 af 34 udleveringsapoteker tjekkes doseringskortet først på udleveringsapoteket, for at afklare om fejlen er opstået her ved evt. rettelser/substitutioner eller manglende besked fra læge/sygehus. Det gyldige doseringskort sammenholdes med recepter. Hvis fejlen ikke ligger på udleveringsapoteket, afklares om fejlen er sket hos kunden eller pakkeapotek, ved at kontakte pakkeapotek, med henblik på billeddokumentation. Det gyldige doseringskort sammenholdes med produktionslisterne. På 16 af 34 udleveringsapoteker bliver dosispakkeriet kontaktet, som det første, ved henvendelse om fejl i en dosisrulle. Dosispakkeriet kan ved hjælp af billeddokumentation af dosisrullen af- eller bekræfte, om fejlen er sket i forbindelse med selve dispenseringen af rullen. Udleveringsapotekerne registrerer UTH i kvalitetsstyringssystemet. Er I klar over muligheden for at få tilsendt billeder af poserne, som henvendelserne omhandler? Ja: 33 Nej: 1 Hvis ja, -hvad anvender I billederne til? (sæt kryds) Gemmer det som dokumentation sammen med beskrivelse af henvendelsen: 10 Sender det videre til kunden/plejepersonale: 7 Begge dele: 14 Kasserer billedet: 2 3. Kontaktes dosispakkeriet altid ved mistanke om fejl opstået i forbindelse med maskinel pakning på dosispakkeriet? Denne problemstilling besvares ud fra nedenstående spørgsmål i spørgeskemaet. Har I henvendt Jer til Holstebro dosispakkeri vedrørende fejl i en dosisrulle i 2013 og/eller 2014? Ja: 28 Nej: 6 Hvis nej, -hvad er årsagen til, at I ikke har henvendt jer til dosispakkeriet ved fejl i en dosisrulle? (sæt kryds) Har aldrig oplevet fejl ved udleveringsapotekets modtagekontrol: 5 Af Jette Bøge Kirkegaard & Birgitte Nørskov Pedersen; Holstebro Løveapotek 8
Antal Patientsikkerhed ved dosisdispenseret medicin Får ikke henvendelser om fejl fra kunder/plejepersonale: Afviser fejl fra kunder/plejepersonale med besked om, at der ikke sker fejl i dosispakket medicin: Vil ikke ulejlige Holstebro Dosispakkeri vedrørende fejl i en enkelt pose ud af en hel rulle: Andet (uddyb): De fejl vi har henvendt os om er blevet tilbagevist Har I henvendt Jer til Holstebro dosispakkeri vedrørende Afvist UTH i 2013 og/eller 2014? Ja: 26 Nej: 8 4. Hvad er årsagen til, at vi ikke har henvendelser om fejl fra alle vores udleveringsapoteker? Svaret på denne problemstilling bliver besvaret ud fra nedenstående spørgsmål fra spørgeskemaet. Har I henvendt jer til Holstebro dosispakkeri vedrørende fejl i en dosisrulle i 2013 og/eller 2014? (sæt kryds) Ja: 28 Nej: 6 Hvis nej, -hvad er årsagen til, at I ikke har henvendt jer til dosispakkeriet ved fejl i en dosisrulle? (sæt kryds) Har aldrig oplevet fejl ved udleveringsapotekets modtagekontrol: 5 Får ikke henvendelser om fejl fra kunder/plejepersonale: Afviser fejl fra kunder/plejepersonale med besked om, at der ikke sker fejl i dosispakket medicin: Vil ikke ulejlige Holstebro Dosispakkeri vedrørende fejl i en enkelt pose ud af en hel rulle: Andet (uddyb): De fejl vi har henvendt os om er blevet tilbagevist 4 Antal UTH pr. apotek 3 2 1 0 1 5 6 9 11 14 16 18 19 23 26 28 29 30 33 Apotek Fig. 6. Diagrammet viser antal af UTH fordelt på udleveringsapoteker. Af Jette Bøge Kirkegaard & Birgitte Nørskov Pedersen; Holstebro Løveapotek 9
Antal Patientsikkerhed ved dosisdispenseret medicin 5. Hvor mange afviste UTH er registreret, og hvordan behandles de på udleveringsapotekerne? Denne problemstilling besvares ud fra nedenstående spørgsmål i spørgeskemaet, samt ved registreringer af afviste UTH, når udleveringsapotekerne kontakter dosispakkeriet. Har I henvendt Jer til Holstebro Dosispakkeri vedrørende Afvist UTH i 2013 og/eller 2014? (sæt kryds) Ja: 26 Nej: 8 9 8 7 6 5 Antal afviste UTH pr. apotek 4 3 2 1 0 2 3 4 5 6 7 11 14 17 18 20 21 22 23 24 27 28 29 30 33 34 36 37 38 39 40 Apotek Fig. 7. Diagrammet viser antal registrerede afviste UTH. Registrerer I på udleveringsapotekerne, når en formodet fejl afvises af Holstebro dosispakkeri? (sæt kryds) Ja: 21 Nej: 12 Ikke svaret: 1 Hvis nej, -hvorfor ikke? Vi registrerer kun, hvis der er tale om fejl, og mener ikke der er grund til at registrere formodede fejl. I har jo et rigtig godt billede-dokumentationssystem. Når fejlen ikke ligger hos os (udleveringsapoteket), er der jo ingen læring i det for os. Derfor registrerer vi ikke. Det burde vi nok også Af Jette Bøge Kirkegaard & Birgitte Nørskov Pedersen; Holstebro Løveapotek 10
Hvordan oplever I at skulle afvise en fejl overfor kunden/plejepersonalet? (sæt gerne flere kryds) Kunden/plejepersonalet er uforstående/tvivlende: 7 (17 %) Kunden/plejepersonalet er accepterende/forstående: 25 (61 %) Kunden/plejepersonalet ønsker billeddokumentation: 5 (12 %) Det er svært at skubbe fejlen tilbage til kunden/plejepersonalet: 4 (10 %) Andet (uddyb): Det gør det meget nemmere at afvise fejlen med billede dokumentation i hånden. Der er som oftest mange personer/vikarer omkring udlevering af medicin, det er vores erfaring at de fleste fejl opstår der. Som oftest er der også forskel på, om det er kunden selv eller om det er plejepersonalet der henvender sig. Vi oplever af og til, at plejepersonalet er glade for at kunne se billeder. Ses et mønster i forhold til hvor/hvem, der henvender sig om Afviste UTH? (sæt kryds) Flere henvendelser fra et bestemt plejehjem/bosted: 9 Flere henvendelser fra samme kunde: 2 Flere henvendelser vedr. bestemte lægemidler (ex. afhængighedsskabende): 2 Andet (uddyb): Der ses intet mønster: 11 Der ses intet mønster pga. få/ingen henvendelser: 7 Flere henvendelser fra hjemmeplejen: 1 Irrelevant: 1 Andre kommentarer: Bestemte kunder på div. Plejehjem. Det er stort set altid vores bosteder som henvender sig angående fejl. Det er sjældent plejehjem og aldrig private personer. Sjældent fra en bestemt kunde en enkelt gang har vi kontaktet den ansvarlige sygeplejerske og sagt at vi ikke ville pakke om mere til pågældende kunde (kunden måtte derefter ikke få sin medicin udleveret, men låst inde i hjemmet). Vi har oplevet, at det er bestemte præparater, der forsvinder i dosisrullerne, og at det ofte er stærkt smertestillende, sovetabletter eller beroligende medicin. Til tider har de på plejehjemmene kunne hæftes på en allerede mistanke. Hvis I på jeres apotek gør noget ekstra i forhold til afviste UTH, vil vi meget gerne høre om det (beskriv kort jeres erfaringer med dette): Vi gør ingen ekstra indsats, da vi mener det fungerer rigtig godt, når vi kan få tilsendt billeddokumentation. Af Jette Bøge Kirkegaard & Birgitte Nørskov Pedersen; Holstebro Løveapotek 11
Vi har taget kontakt til egen læge ved gentagne tilfælde til samme kunde. Efter lægehenvendelsen har kunden ikke manglet noget. Vi tilbyder med det samme billeddokumentation, hvilket har betydet, at vi ikke så ofte får henvendelser om fejl. Vi har mange afviste UTH, og er derfor begyndt, at indberette til DPSD.dk Kan Holstebro Dosispakkeri være, Jer som udleveringsapotek, behjælpelige i forbindelse med UTH? Har I som udleveringsapotek specielle ønsker til os vedrørende behandling af UTH? Billeddokumentationen er et rigtig godt værktøj, så bare fortsæt med det. Vi får professionel og god hjælp fra pakkeapoteket. Vi er glade for måden UTH behandles på nu, hvor der er billeddokumentation på alle ruller. 6. Hvordan er proceduren på udleveringsapotekerne for genbestilling af i forvejen pakkede dosisruller? Har I på udleveringsapoteket procedurer for, hvornår og hvordan der genbestilles? (Beskriv kort herunder eller vedhæft jeres procedure som fil) Genbestillinger skal godkendes af kundens læge inden pakkeapoteket kontaktes. Dokumentation gemmes på udleveringsapoteket vedrørende genbestillingen. Vi genbestiller udenom lægen, hvis det er en henvendelse fra plejehjemspersonale, sygeplejesker eller institutioner. Vi har en formular som vi udfylder. Derefter kontakter vi pakkeapoteket, og faxer den til lægen som underskriver for godkendelse af en ny bestilling. Vi har kontaktet vores kredskonsulent, for at hjælpe, fordi vi har så mange bestillinger af dagsdoser. Vi har indledt et samarbejde med vores læger. De vil samle data på alle de dagsdosis-bestillinger vi har og kontakte kommunen, med henblik på at få det bragt ned. Hvis genbestillingen omhandler blot et enkelt indtagelsestidspunkt, -hvad gør I så med resten af døgnet? Pakkeapoteket kan som minimum pakke til et helt døgn, dvs. op til 8 indtagelsestidspunkter (sæt kryds) Kunden/plejepersonalet modtager hele genbestillingen: 28 Udleveringsapoteket udleverer kun det omhandlende indtagelsestidspunkt og kasserer resten: 6 Af Jette Bøge Kirkegaard & Birgitte Nørskov Pedersen; Holstebro Løveapotek 12
Diskussion 1. Hvor mange og hvilke typer af fejl ses fra Holstebro dosispakkeri? Antallet af fejltyperne manglende tablet/kapsel og for mange tabletter/kapsler er det samme, 7 af hver type fejl, i perioden. Her har pakkemaskinen enten påfyldt en tablet/kapsel for lidt eller for meget, eller der er i kontrollen sket en fejl i forhold til, hvordan posen er rettet. Fælles for disse to typer fejl er, at der altid kun er tale om fejl i én enkelt pose i en 14 dags rulle bestående af oftest hhv. 14, 28, 42 eller 56 poser. Der er aldrig registreret systematiske fejl, som eksempelvis opstår i alle morgen-poser i en rulle. 2 gange har man ved manglende tablet/kapsel fjernet et stykke folie fra en blister pakning og glemt at tilføje det manglende lægemiddel. I alle tilfælde er der tale om forskellige tabletter/kapsler, hvorved vi kan udelukke, at der er tale om en maskinel fejl. Fejltypen mix på 14 % eksisterer ikke mere på dosispakkeriet, da det er en valgmulighed, der er slået fra på pakkemaskinerne. Mix-poserne var, hvor pakkemaskinen selv lavede en ny pose, hvis den havde registreret en dispenseringsfejl. Dvs., at der var to ex. morgenposer efter hinanden, hvoraf posen med fejl skulle fjernes ved den efterfølgende kontrol. Fejlen kunne så ligge i, at der blev fjernet for mange poser, eller den korrekte pose blev fjernet. Fejltypen andet på 14 %, svarende til 3 fejl. I de 3 tilfælde, er der tale om fejl, hvor der er et andet lægemiddel i posen, end det forventede. MDM har registreret fejlen, men fejlen er ikke blevet rettet korrekt i kontrollen. I det ene tilfælde, har den forkerte runde hvide tablet, stort set samme størrelse som den rigtige, hvilket har fået kontrolfarmakonomen til at sige ok til posen. I de to andre tilfælde har antallet at tabletter/kapsler stemt overens med det forventede og man har ikke været omhyggelig nok i kontrollen af de pågældende poser. Med fejltypen hop på 5 % menes, når en tablet/kapsel ligger i en efterfølgende pose. Dvs at præparatet ikke er ukendt for kunden, men det er doseret i en forkert pose, ved at det mangler i en pose og er for meget i en anden. Ved kontrollen, er der i disse tilfælde blevet rettet i den ene pose men ikke i den anden, og man har derfor ikke været opmærksom på, at der er tale om fejltypen hop. Delkonklussion: Der sker aldrig systematiske fejl, dvs. fejl som er gennemgående i eksempelvis alle morgen-poser. Dette skyldes at alle fejldispenseringer registreres af kontrolscanneren, og rettes efterfølgende ved visuel gennemgang af fejlbehæftede billeder. Fejltypen mix er elimineret siden 1/7 2013. Det er alvorligt når en patient/kunde får et andet lægemiddel end det ordinerede, hvilket er sket 3 gange. Det er ikke altid vi kan sige, hvilket lægemiddel der har været i posen. Heldigvis er fejlene opdaget og kunden har fået en ny dosis. En enkelt gang har en kunde spist hele indholdet af Af Jette Bøge Kirkegaard & Birgitte Nørskov Pedersen; Holstebro Løveapotek 13
posen med den forkerte tablet, og vi er efterfølgende blevet kontaktet med henblik på afklaring af posens indhold. Det kan være alvorligt, hvis der er for mange tabletter/kapsler i en pose, her afhænger det af lægemidlet, da visse lægemidler kan være mere alvorlige i øget doser. Igen skal det tages i betragtning af, at fejlene ikke er systematiske. Sammenholdt med en fejludlevering på et privat apotek, hvor der vil være tale om en fejl af en hel pakning, må det konkluderes at patientsikkerheden ved dosisdispensering er i top. Manglende tablet/kapsel kan sammenlignes med non compliance, hvor doser springes over, og kan være til stor gene for den enkelte især vis det er et symptomlindrende lægemiddel som mangler. Der er tale om fejl i 21 poser af godt 10.200.000 producerede poser i 12 måneder, svarende til fejl i 0,20 promille (0,000205 %) af de producerede poser. Sammenholdes det med andre fejl opgørelser, ligger vi lavt. Vi kan konkludere, at patientsikkerheden er god, men vi skal dog fortsat arbejde på at minimere fejl. 2. Hvordan behandler udleveringsapotekerne UTH i forbindelse med dosispakket medicin? Udleveringsapotekerne modtager fejl vedrørende dosispakket medicin fra private kunder, plejepersonale eller ved modtagekontrollen på udleveringsapoteket inden udlevering til kunden. Langt størstedelen af udleveringsapotekerne svarer, at de ved henvendelser om fejl altid først tjekker om det elektroniske doseringskort svarer til det faktuel pakkede ud fra den medfølgende produktionsliste. Stemmer dette overens kontaktes dosispakkeriet for at få svar på årsagen ud fra billeddokumentationen. Delkonklussion: Samarbejdet mellem udleveringsapotekerne og dosispakkeriet gør, at alle UTH registreres, analyseres og der udarbejdes eventuelle korrigerende handlinger på dosispakkeriet efter gældende kvalitetsmål. Det må derfor konkluderes, at både udleveringsapoteker og dosispakkeriet håndterer UTH på en professionel måde ud fra arbejdet med DDKM. 3. Kontaktes dosispakkeriet altid ved mistanke om fejl opstået i forbindelse med maskinel pakning på dosispakkeriet? 28 udleveringsapoteker ud af 34 har henvendt sig til dosispakkeriet om fejl. 6 udleveringsapoteker ud af 34 har ikke henvendt sig om fejl, hvoraf de 5 svarer, at årsagen er, at de ikke har oplevet fejl ved modtagekontrol på udleveringsapoteket. 26 ud af 34 udleveringsapoteker svarer, at de har henvendt sig til dosispakkeriet vedrørende afviste UTH. Delkonklussion: Ud fra de to spørgsmål i spørgeskemaet, om udleveringsapotekerne henvender sig vedrørende fejl og afviste UTH, får vi indirekte svar på, at dosispakkeriet altid kontaktes ved Af Jette Bøge Kirkegaard & Birgitte Nørskov Pedersen; Holstebro Løveapotek 14
Antal Patientsikkerhed ved dosisdispenseret medicin mistanke om fejl. Der er ingen udleveringsapoteker, som undlader at kontakte dosispakkeriet ved henvendelse om fejl i dosisrulle. 4. Hvad er årsagen til, at vi ikke har henvendelser om fejl fra alle vores udleveringsapoteker? Man kan undre sig over, at vi for perioden 1/2 2013-31/1 2014 kun har registreret UTH fra 15 udleveringsapoteker. Vi har derfor stillet os selv spørgsmålet om, vi ser det reelle billede af hvor mange fejl, der sker i forbindelse med dosisdispensering fra Holstebro Dosispakkeri? Vi har derfor valgt, at stille spørgsmål vedr. dette i spørgeskemaet til udleveringsapotekerne. Svaret er, at de apoteker, som ikke har henvendt sig vedr. fejl, enten ikke har oplevet fejl ved modtagekontrollen eller at formodede fejl er afvist ved telefonisk henvendelse på baggrund af billeddokumentation. Figur 8. illustrerer, at vi modtager både UTH og afviste UTH fra flere apoteker. Konklusionen er, at dosispakkeriet altid modtager besked fra udleveringsapotekerne ved reelle fejl og formodede fejl. 12 10 8 Antal UTH og afviste UTH pr. udleveringsapotek 6 4 2 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10111213141516171819202122232425262728293031323334353637383940 Apotek Afviste UTH UTH Fig. 8. Diagrammet viser antallet af UTH og afviste UTH akkumuleret. 5. Hvor mange afviste UTH er registreret, og hvordan behandles de på udleveringsapotekerne? Af Jette Bøge Kirkegaard & Birgitte Nørskov Pedersen; Holstebro Løveapotek 15
Der er registreret 56 afviste UTH på Holstebro Dosispakkeri i perioden 1/2 2013-31/1 2014, hvilket svarer til 0,024 %. Inden vi på dosispakkeriet fik installeret vores kontrolscannere blev sådanne henvendelser registreret som UTH i forbindelse med dosisdispenseringen. Billeddokumentationen er blevet et yderst vigtigt redskab i forhold til identifikation af fejlkilde i forbindelse med dispenseringsprocessen, samtidig med at vi meget ofte kan dokumentere, at der er leveret et fejlfrit produkt fra Holstebro Dosispakkeri, når et udleveringsapotek henvender sig vedrørende fejl. Dette betyder at patientsikkerheden er høj. Svarerne i spørgeskemaet til udleveringsapotekerne viser, at billeddokumentationen spiller en stor rolle, når der har været henvendelser om afviste UTH. 61 % har svaret, at kunden/plejepersonalet er accepterende og forstående, når der afvises en UTH. Dette skyldes både udleveringsapotekerne og dosispakkeriets professionelle og kvalitetsbevidste arbejde i forbindelse med dosisdispenseringen, samtidig med at billeddokumentation kan fremvises i hvert enkelt tilfælde. 17 % af kunderne/plejepersonalet er uforstående/tvivlende, hvilket kan skyldes en stadig skepsis overfor maskinel dosisdispensering blandt især plejepersonale. Tidligere undersøgelse har vist en vis skepsis blandt især plejepersonale/sygeplejesker i forhold til maskinel dosisdispensering, som beror på manglende information af implementering af dosisdispensering (5). 12 % ønsker billeddokumentation tilsendt, hvilket formodes anvendt i plejesektoren, da flere har svaret, at plejepersonalet er glade for at kunne se billederne. Et udleveringsapotek har følgende kommentar: Der er som oftest mange personer/vikarer omkring udlevering af medicin, det er vores erfaring at de fleste fejl opstår der. Denne erfaring kan fås ved at man har god billeddokumentation. 10 % af udleveringsapotekerne synes det er svært at afvise en formodet fejl overfor kunden/plejepersonalet, hvoraf 1 apotek aldrig har oplevet en afvist UTH og heller ikke var klar over muligheden for at få tilsendt billeder af poserne. De resterende har oplevet at skulle afvise en UTH og kender til billeddokumentation. De afviste UTH kommer efter opfordring fra kunden selv eller plejepersonale. Se figur 9. Hvem gør opmærksom på hændelsen Antal Kunde 19 Plejepersonale 36 Udleveringsapotek 1 Total 56 Figur 9. Afviste UTH, hvem gør opmærksom på fejl. 9 af vores udleveringsapoteker angiver at der er flere henvendelser fra et bestemt plejehjem/bosted, og 2 angiver at der ses henvendelser fra samme kunde. Det faktum, at der er flere henvendelser fra samme plejehjem/bosted kan skyldes tilfældigheder, men idet henvendelsen er afvist kunne det tyde på at der sker fejl i håndtering af den dosispakkede medicin. Et apotek angiver, at det er bestemte kunder på plejehjem, andre oplever at fejlene altid kommer fra bosteder, hvor der ikke er medicin fagudannet personale ansat. Et andet apotek angiver, at det ofte er bestemte præparater som forsvinder i dosisrullerne, så som stærkt smertestillende, sovetabletter eller beroligende medicin, dette giver en mistanke om at visse lægemidler fjernes fra poserne efter de har forladt dosispakkeapoteket. Af Jette Bøge Kirkegaard & Birgitte Nørskov Pedersen; Holstebro Løveapotek 16
Figur 10 viser, hvilke typer af fejl, der er kommet henvendelser omkring. I 52 % af tilfældene er der efterlysning af en manglende pose, og i 34 % af tilfældene efterlyses indhold. Årsag Antal Andet 6 Beskadiget tablet/kapsel 2 Manglende pose(r) 29 Manglende tablet/kapsel 19 Total 56 Figur 10. Typer af fejl i afviste UTH. I et enkelt tilfælde af fejltype Andet, må det konkluderes, at der er åbnet i poserne et andet sted end på pakkeapoteket, idet vi har en procedure, om kun at åbne posen på bagsiden, og altid lukke posen med mat tape samt vores dertil fremstillede klistermærker. Disse poser har været åbnet på forsiden og er lukket igen med blankt tape. 21 udleveringsapoteker registrerer afviste UTH i deres kvalitetssystem. Et udleveringsapotek med mange afviste UTH er begyndt, at indberette til DPSD.dk. Et andet apotek tilbyder med det samme billeddokumentation, hvilket har nedbragt henvendelser om fejl. 12 udleveringsapoteker svarer, at de ikke registrerer afviste UTH. Dels fordi de ikke kan se nogen grund til det, og at de mener der ikke er nogen læring i det. Konklusionen er, at de afviste UTH kommer fra kunden eller plejepersonalet. Der bliver relativt meget medicin væk på plejehjem og bosteder. Eller forsvinder det på anden vis ved manglende viden eller dårlig medicinhåndtering? Ved at registrere afviste UTH på udleveringsapoteket og på anden vis at være mere aktiv (ex. indberetninger og anvendelse af billeddokumentation) ift. afviste UTH, synes vi det kan være et godt redskab til at belyse, om der er et mønster i forsvundet dosisdispenseret medicin. Hvis der konstateres et mønster, vil man kunne iværksætte evt. forbedrende tiltag, som kan løse problemet. 6. Hvordan er proceduren på udleveringsapotekerne for genbestilling af i forvejen pakkede dosisruller? Når en kunde modtager dosispakket medicin kan der blive noget væk eller beskadiget. Vi oplever på dosispakkeapoteket dagligt, at skulle pakke ekstra til kunder, som i forvejen har fået pakket og udleveret deres medicin. Der kan være mange årsager til genbestilling af medicin, medicinen er blevet væk, posen er gået itu og tabletter/kapsler faldet på gulvet, der er taget mere medicin end ordineret (non compliance) mv. Der er ingen regler for, hvordan en sådan genbestilling af i forvejen pakket medicin håndteres på udleveringsapotekerne og vi mener, det, ligesom UTH, falder ind under patientsikkerhed. Derfor har vi spurgt vores udleveringsapotekere, hvordan deres procedure er for genbestilling af i forvejen pakkede dosisruller. Svarene på spørgsmålet er meget varierende og alt fra at lægen skal Af Jette Bøge Kirkegaard & Birgitte Nørskov Pedersen; Holstebro Løveapotek 17
ordinerer ekstra bestillingen til at der bestilles når der er behov for det. 14 af vores udleveringsapoteker angiver at lægen altid skal tillade en ekstra bestilling, 7 steder er det nok at der genbestilles fra plejepersonale. Nogle opfordre blot til at tage den sidste dag og så bestilles der til en dag ekstra ved næste bestilling, andre gemmer oplysninger under kunden således at der kan følges med i om samme kunde ofte skal have ekstra medicin, andre igen oplyser at de inden procedurer har for genbestilling. Ud af svarene kan vi læse at enkelte udleveringsapoteker ser det som et større problem end andre, idet de beskriver, at de har mange genbestillinger af et enkelt døgn. På disse udleveringsapoteker gøres der nu en ekstra indsats sammen med de lokale læger og på et andet udleveringsapotek er kommunen ligeledes inde over med henblik på, at få antallet af genbestillinger bragt ned. Når der genbestilles meget må det betyde at patientsikkerheden ikke er i top, man kan stille sig selv det spørgsmålet: Hvor bliver de dosisposer af, som genbestilles? Et andet resultat, der bekymrer os i forhold til patientsikkerheden er, at 28 udleveringsapoteker udleverer et helt døgn til kunden, hvis genbestillingen omhandler blot et enkelt indtagelsestidspunkt. Pakkemaskinerne kan ikke pakke mindre end en døgndosis, dvs. udleveringsapoteket modtager og faktureres for en døgndosis, selv om der kun mangler en enkelt pose. Kun 6 udleveringsapoteker tilbageholder de poser som kunden ikke mangler. Delkonklusion: Patientsikkerheden omkring genbestilling er ikke god nok og der bør sættes ind med fælles retningslinjer omkring genbestilling af bortkomne dosisposer, ligeledes bør patienten aldrig have udleveret mere end den/de poser som genbestilles. Det bør være udleveringsapotekets opgave, at kassere de overskydende poser, som kan medfører overmedicinering hos patienten. Konklusion Alle UTH er registreret og bliver indrapporteret fra udleveringsapotekerne. Antallet af UTH er lavt i forhold til tidligere studier. Vi afviser mere end dobbelt så mange UTH, ved hjælp af billede dokumentation, end der faktisk er lavet. Afviste UTH kommer fra kunderne selv eller fra plejesektoren. Der bør på alle udleveringsapoteker registreres afviste UTH, da det kan være med til at belyse, om der er et mønster i forsvundet dosisdispenseret medicin. Ligeledes bør der være retningslinjer omkring genbestilling af bortkomne dosisposer og kunden skal aldrig have mere udleveret end der rent faktisk er genbestilt. Ud fra den lave fejlprocent på pakkede dosisruller konkluderes det, at patientsikkerheden er god når der pakkes dosisdispenseret medicin på Holstebro Løveapotek. Formidling Projektet præsenteres på FIP kongres 2014 Bangkok Af Jette Bøge Kirkegaard & Birgitte Nørskov Pedersen; Holstebro Løveapotek 18
Vurdering af projektet Projektet er delvist lavet på registreringer vi i forvejen ligger inde med, så det har været nemt at gå til. Spørgeskemaundersøgelsen til pakkeapotekets udleveringsapoteker var lidt af en udfordring, at få svaret på. Vi måtte rykke enkelte udleveringsapoteker flere gange. Så gav resultatet om genbestilling af dosisposer os lidt en overraskelse, idet 28 udleveringsapoteker udleverer til et helt døgn, selv om der kun genbestilles en enkelt pose. Litteraturliste Kilde 1: Patientombuddet; Dosisdispensering Identifikation af utilsigtede hændelser og forslag til forebyggende tiltag. Kilde 2: Sundhedsstyrelsen; Bekendtgørelse nr. 80 af 5. februar 2003 om dosisdispensering af lægemidler. Kilde 3: Medicineringsfejl og utilsigtede hændelser ved dosispakket medicin Et delstudie til projektet Fra maskine til mund: Hvordan kan dosisdispensering føre til øget sikkerhed og øget effektivitet? Kilde 4: IKAS; Den Danske Kvalitetsmodel. Akkrediteringsstandarder for apoteker, version 2. Kilde 5: DFU, Pharmakon, SDU; Litteraturstudie af dosisdispensering som medicinsk teknologi, marts 2005. Af Jette Bøge Kirkegaard & Birgitte Nørskov Pedersen; Holstebro Løveapotek 19
Bilagsliste Bilag 1: Spørgeskema til udleveringsapotekerne Spørgeskema vedrørende patientsikkerhed på Holstebro Løveapoteks Dosisafdeling På Holstebro Løveapoteks dosispakkeri ønsker vi fortsat at højne kvaliteten af vores arbejde og der igennem at øge patientsikkerheden. I den forbindelse udsendes nedenstående spørgeskema til alle vore udleveringsapoteker, og vi håber I vil afse tid til besvarelsen. Besvarelserne mailes retur snarest, dog senest d. 14.03.2014. Apotek (udfyldes): Vær opmærksom på, at skemaet er opdelt i flere overskrifter. Henvendelse vedrørende UTH fra kunder eller plejepersonale: Dette afsnit omhandler dispenseringsfejl lavet i forbindelse med pakningen på Holstebro Dosispakkeri. 1. Har I henvendt jer til Holstebro dosispakkeri vedrørende fejl i en dosisrulle i 2013 og/eller 2014? (sæt kryds) Ja: Nej: Hvis nej, Hvad er årsagen til, at I ikke har henvendt jer til dosispakkeriet ved fejl i en dosisrulle? (sæt kryds) Har aldrig oplevet fejl ved udleveringsapotekets modtagekontrol: Får ikke henvendelser om fejl fra kunder/plejepersonale: Afviser fejl fra kunder/plejepersonale med besked om, at der ikke sker fejl i dosispakket medicin: Vil ikke ulejlige Holstebro Dosispakkeri vedrørende fejl i en enkelt pose ud af en hel rulle: Andet (uddyb): 2. Hvordan karakteriseres Jeres oplevelser ved henvendelsen? (sæt kryds) Meget god: God: Middel: Mindre god (uddybes): Af Jette Bøge Kirkegaard & Birgitte Nørskov Pedersen; Holstebro Løveapotek 20