Redegørelse vedrørende utilsigtede hændelser (UTH) på det specialiserede voksenområde

Transkript

1 Redegørelse vedrørende utilsigtede hændelser (UTH) på det specialiserede voksenområde 2015

2 Utilsigtede hændelser 2015 Tilsynsenheden har til opgave at følge antallet af utilsigtede hændelser (UTH) på det specialiserede voksenområde. Socialfagligt personale der handler på andres ansvar, f.eks. administrerer medicin for borgere eller yder hjælp til genoptræning eller sundhedsrådgivning, er omfattet af lovgivningen på sundhedsområdet vedrørende UTH og er dermed forpligtede til at registrere og indrapportere UTH til Dansk Patient Sikkerheds Database (DPSD). Omdrejningspunktet i forbindelse med indrapportering af UTH er læring. Indrapportering af en UTH medfører således ingen sanktioner men sker udelukkende med det formål at lære af de fejl, der uundgåeligt sker og dermed undgå, at de gentager sig. Hvad er en utilsigtet hændelse? En utilsigtet hændelse er en begivenhed, der opstår i forbindelse med udførelsen og/eller tilrettelæggelsen af en indsats, og som medfører eller kunne have medført en skadevoldende, uhensigtsmæssig eller anden uheldig virkning for en eller flere brugere af et tilbud. Utilsigtede hændelser kan f.eks. være: At borgeren / brugeren ikke får den medicin lægen har ordineret til den rette tid, i rette dosis, eller måske at brugeren får noget andet (forkert) medicin Fald eller andre ulykker hvor borgeren / brugeren kommer til skade som følge af det sundheds- eller socialfaglige personales hjælp eller manglende hjælp Fejl ved brug af hjælpemidler, f.eks. gangstativer eller kørestole Brist i kommunikation i form af glemte, for sene eller forkerte beskeder mellem f.eks. dagtilbud og bosted Foto: 2/8

3 Registrerede UTH i 2015 Der er indrapporteret 484 utilsigtede hændelser (UTH) i tilbud på det specialiserede voksenområde i Frederikssund i Hændelserne er indrapporteret i Dansk Patient Sikkerheds Database (DPSD). Der er ikke registreret nogen alvorlige skader som følge af de utilsigtede hændelser, og i 77 % af tilfældene vurderes, at der ingen skade er sket. Herunder ses en opgørelse, der beskriver antal og fordeling af de indrapporterede hændelser. Fordeling af hændelser 2015 Overlevering af information, ansvar, dokumentation 6 Patientuheld, herunder fald 36 Behandling og pleje Medicinsk udstyr, hjælpemidler mv. Henvisninger, ind/udskrivelse og medicinlister Antal Medicinering 430 Anden utilsigtet hændelse Som det fremgår af tabellen herunder vedrører næsten 90 % af de indrapporterede hændelser medicinering, hvorfor redegørelsen særligt vil beskrive denne gruppe af hændelser. UTH-kategori Overlevering af information, ansvar, dokumentation Patientuheld, herunder fald og brandskader Antal Andel i % 6 1,2 % 36 7,4 % Behandling og pleje 2 0,4 % Medicinsk udstyr, hjælpemidler m.v. 2 0,4 % Henvisninger, medicinlister m.v. 5 1,0 % Medicinering ,8 % Anden utilsigtet hændelse 3 0,6 % I alt ,8 % 3/8

4 Medicinering Inden for kategorien Medicinering findes forskellige underkategorier. Af oversigten herunder fremgår antal samt andel af de forskellige typer af fejl i forbindelse med medicinering, som er blevet indrapporteret i Oversigt over hændelser i kategorien medicinering Antal Andel i % Medicin ikke indtaget, herunder fravalg ,0 % Fejl eller mangler i medicinlisten 2 0,5 % Manglende dokumentation 6 1,4 % Forkert lægemiddel 2 0,5 % Forkert opbevaringsform 1 0,2 % Forkert patient 1 0,2 % Forkert indgift/administrationsvej 2 0,5 % Forkert tidspunkt 20 4,7 % Forkert/manglende antal/mængde 8 1,9 % Forkert dosis 7 1,6 % Lægemiddel ikke bestilt/rekvireret 6 1,4 % Forkert tid/dag (dosispakke) 1 0,2 % Manglende dosering 9 2,1 % Forkert styrke/antal 7 1,6 % Forkert udleveret 5 1,2 % Recept ikke håndteret/afsendt korrekt 1 0,2 % Medicin ikke givet ,0 % Andet 13 3,0 % I alt ,5 % 4/8

5 Inden for kategorien Medicinering falder næsten halvdelen af de utilsigtede hændelser i underkategorien Medicin ikke givet (48 %). Her er tale om tilfælde, hvor personalet af forskellige årsager ikke har givet borgeren den medicin, som vedkommende skulle have haft. 31 % af hændelserne inden for Medicinering falder i kategorien Medicin ikke indtaget, herunder fravalg. Hændelserne her kan tilskrives tilfælde, hvor borgeren ikke har kunnet eller villet indtage den medicin, som er udleveret til borgeren eller er forsøgt givet af personalet. Patientuheld 1 En mindre andel (ca. 7 %) af de indrapporterede utilsigtede hændelser vedrører Patientuheld, herunder fald og brandskader. Inden for denne kategori fordeler de indrapporterede hændelser sig på følgende underkategorier: Oversigt over hændelser i kategorien Patientuheld Antal Andel i % Personalets vurdering af patientens fysiske formåen 1 2,8 % Patientens vurdering af egen fysiske formåen 22 61,1 % Lift/hjælpemiddel/arbejdsredskaber 1 2,8 % Fysiske forhold (bl.a. møbler, inventar, gulve) 3 8,3 % Andet 9 25,0 % I alt ,0 % I over halvdelen af hændelserne i denne kategori (61,1 %) vurderes patientens vurdering af egen fysiske formåen at ligge til grund for hændelsen. I langt de fleste af disse tilfælde er der tale om situationer, hvor en borger er faldet i forsøget på selv at stå op/ud af sin seng. 1 Betegnelsen patient- er en fast betegnelse i indrapporteringssystemet. Betegnelsen er dog ikke særligt sigende, da der her er tale om borgere, der bor i botilbud eller eget hjem og ikke f.eks. er hospitalsindlagte eller kan betegnes som syge. 5/8

6 Praksis for indrapportering Der er samlet set indrapporteret 484 utilsigtede hændelser på det specialiserede voksenområde i Til sammenligning blev der indrapporteret 151 hændelser i Det højere antal indrapporteringer afspejler, at kommunen har overtaget et tidligere regionalt tilbud, hvor der er høj grad af medicinhåndtering. Hvis man ser bort fra de indrapporterede hændelser på dette tilbud er antallet i , svarende til samme niveau som i De indrapporterede hændelser er næsten udelukkende foretaget fra to tilbud beliggende i kommunen; Klintegården og Bofællesskabet Lykke Marie, som står for hhv. 69 % og 28 % af alle indrapporteringer. Udover at det er to tilbud, hvor der sammenlignet med mange andre tilbud i kommunen håndteres meget medicin, er det også tilbud, hvor det vurderes, at der er opmærksomhed på vigtigheden af at indrapportere utilsigtede hændelser. De indrapporterede utilsigtede hændelser for 2015 er indrapporteret fra i alt seks bo- og dagtilbud på det specialiserede voksenområde (fem kommunale og ét privat tilbud). Der er ikke modtaget indrapporteringer fra 17 af de i alt 22 kommunale dag- og botilbud på det specialiserede voksenområde i Frederikssund. Der kan være flere årsager til dette: I nogle botilbud og i de fleste dagtilbud er der meget få eller ingen borgere, der får medicin Borgerne administrerer i en række af botilbuddene selv deres medicin. Her kontaktes hjemmeplejen, hvis borgerne har behov for hjælp til medicinhåndtering, og personalet er derfor ikke involveret i medicingivningen I nogle tilbud kan der herske usikkerhed om, hvilke former for UTH som skal indrapporteres Vurdering og tiltag Hvis man ser på alvorlighedsgraden af de registrerede utilsigtede hændelser, har der ikke været alvorlige skader som følge af hændelser på det specialiserede voksenområde, og i 77 % af tilfældene vurderes, at der ingen skade er sket. Dét, at der sker utilsigtede hændelser er uundgåeligt, men det vurderes, at området kan blive langt bedre til at lære af de fejl der sker med henblik på at forebygge, at de gentager sig. Langt over halvdelen af de kommunale tilbud på det specialiserede voksenområde indrapporterede således ikke nogen utilsigtede hændelser i Dette indikerer, at ledere og medarbejdere ikke er tilstrækkeligt opmærksomme på den lovpligtige indrapportering. De generelle erfaringer fra sundhedsområdet viser da også, at indrapporteringerne ikke nødvendigvis giver et retvisende billede af det faktiske antal hændelser, der finder sted. Det er derfor håbet og vurderingen, at antallet af indrapporterede UTH i kommunen vil stige i de kommende år i takt med, at der i højere grad udvikles en systematik og kultur omkring indrapportering. Tilsynet vurderer, at organiseringen af opfølgning og læring af de utilsigtede hændelser med fordel kan styrkes, så den i højere grad bliver lokalt forankret på de enkelte tilbud. Dette vurderes at blive imødekommet med beslutningen i Social Service om at ændre UTH-organiseringen på det specialiserede voksenområde, således at området får egne risikomanagere samt lokalt 6/8

7 tilknyttede sagsbehandlere. Sagsbehandlerne vil typisk være medicinansvarlige medarbejdere, der er placeret ude på tilbuddene. Dette vurderes at kunne styrke det læringsorienterede arbejde med at forebygge fejl. 7/8

8 TILSYNSENHEDEN Torvet Frederikssund Telefon: Telefax: tilsynsenheden@ frederikssund.dk 8/8