Et litteraturstudie over erfaringer med brug af dosispakket medicin i Danmark

Transkript

1 Et litteraturstudie over erfaringer med brug af dosispakket medicin i Danmark Et delstudie til projektet Fra maskine til mund: Hvordan kan dosisdispensering føre til øget sikkerhed og øget effektivitet? Arbejdsrapport - version 1.1 Juni 2011 Milnersvej Hillerød Tel

2 Et litteraturstudie over erfaringer med brug af dosispakket medicin i Danmark - Et delstudie til projektet Fra maskine til mund: Hvordan kan dosisdispensering føre til øget sikkerhed og øget effektivitet? Arbejdsrapport Version 1.1 juni 2011 Forfattere: Linda Aagaard Thomsen, Hanne Herborg, Lotte Fonnesbæk og Gitte Jønch Pedersen

3 Et litteraturstudie over erfaringer med brug af dosispakket medicin i Danmark Version 1.1 juni 2011 Pharmakon, juni 2011 ISBN Milnersvej 42 DK-3400 Hillerød Denmark Tel Fax

4 Forord Formålet med denne rapport er at præsentere resultaterne af et litteraturstudie til projektet Fra maskine til mund: Hvordan kan dosisdispensering føre til øget sikkerhed og øget effektivitet? Litteraturstudiet er gennemført i et samarbejde mellem Dansk Selskab for Patientsikkerhed og Pharmakon i perioden fra september 2010 til december 2010, og er en af fire forundersøgelser til ovenstående projekt. Rapporten indeholder en sammenfatning af litteraturen baseret på en medicinsk teknologivurdering (MTV) over maskinel dosisdispensering fra 2005, en specialerapport fra Det Farmaceutiske Fakultet fra 2010 samt yderligere litteratur identificeret til dette studie. Formålet med litteraturstudiet var at besvare en række problemstillinger vedrørende maskinel dosisdispensering i relation til sikkerhed og fejlhændelser, opfattelser af ordningen blandt sundhedsprofessionelle og patienter, organisatoriske og økonomiske udfordringer og løsninger samt håndtering af sektorskifte. Rapporten er en arbejdsrapport, som henvender sig til deltagerne i projektet: Dansk Selskab for Patientsikkerhed, Det Farmaceutiske Fakultet og Pharmakon. Desuden henvender rapporten sig til sundhedsprofessionelle og beslutningstagere med interesse for maskinel dosisdispensering. Endvidere vil resultaterne af litteraturstudiet, sammen med resultaterne af de øvrige forundersøgelser, blive inddraget i projektets analysefase. I analysefasen vil projektets analysegruppe afdække årsager til sikkerhedsproblemer ved dosisdispensering og udarbejde forslag til løsninger, der kan medvirke til at forbedre sikkerheden i medicineringen. 3

5 Indholdsfortegnelse Indhold Forord... 3 Indholdsfortegnelse... 4 Resumé... 6 Baggrund... 6 Metode... 6 Resultater... 6 Konklusioner... 6 Introduktion... 6 Tidligere evalueringer af maskinelt dosispakket medicin... 8 Formålet med dette litteraturstudie... 8 Metode... 9 Rammen om studiet - sikring af det gode patientforløb... 9 Processerne omkring maskinelt dosispakket medicin... 9 Medicineringsprocessen for maskinelt dosispakket medicin Problemstillinger i fokus i litteraturstudiet Beskrivelse af litteraturstudiet Dataanalyse Resultater Resultater af litteratursøgningen Resultater set fra et teknologisk perspektiv Evidensbaseret viden om sikkerhed og fejlhændelser samt løsninger på disse ved maskinelt dosispakket medicin Sundhedsprofessionelles oplevelser af sikkerhed og fejlhændelser ved maskinelt dosispakket medicin Sundhedsprofessionelles perspektiv på maskinelt dosispakket medicin Forskelle i perspektiver på dosisdispensering blandt sundhedsprofessionelle Sundhedsprofessionelles oplevelser af sikkerhedsproblemer ved maskinelt dosispakket medicin og tiltag, der kan løse eller forebygge disse Resultater set fra patientens perspektiv Brugere af maskinelt dosispakket medicin Patientens perspektiv på maskinelt dosispakket medicin Implementering af lægemiddelbehandlingen Patientens håndtering af maskinelt dosispakket medicin Resultater set fra et organisatorisk perspektiv Målgruppen for dosisdispensering Sundhedsprofessionelles oplevelser af organisatoriske problemer og barrierer relateret til maskinelt dosispakket medicin

6 Sundhedsprofessionelles forslag til tiltag, der kan løse eller afhjælpe organisatoriske barrierer og problemer ved maskinelt dosispakket medicin Økonomiske aspekter De sundhedsprofessionelles håndtering af dosispakket medicin i sektorskiftet Diskussion og konklusion

7 Resumé Baggrund: Siden 2001 har lovgivningen muliggjort maskinel dosispakning af medicin. Der er meget lidt viden om, hvordan maskinel dosispakning påvirker patientsikkerheden, og om anbefalinger for best practice fører til øget sikkerhed og øget effektivitet. Formålet med dette litteraturstudie har været at give et overblik over identificerede/oplevede patientsikkerhedsproblemer relateret til maskinelt dosispakket medicin, og ikke mindst de løsninger, som foreslås. Metode: Som ramme for litteraturstudiet blev valgt kvalitetssikringstankegangen omkring det gode patientforløb, og data blev analyseret inden for perspektiverne teknologi, patient og organisation (herunder økonomi). Litteraturstudiet byggede videre på en MTV-undersøgelse fra 2005 og en delvis opdatering af denne fra Yderligere litteratur blev identificeret via skandinaviske hjemmesider og databaser. Resultater af to sideløbende undersøgelser over henholdsvis fejl og utilsigtede hændelser relateret til maskinelt dosispakket medicin og kommuners og regioners implementering og drift af dosispakkeordningen blev også inddraget. Resultater: Forbedret sikkerhed, behandlingskvalitet og compliance som effekt af maskinel dosispakning var kun sparsomt undersøgt. Teknisk sås langt færre dispenseringsfejl; det var rammerne om ordningen, som bidrog til de fejl, der kompromitterer patientsikkerheden. De sundhedsprofessionelle udtrykte, at visse fejl kunne undgås, hvis lovgivningen blev tilpasset dosispakkeordningen med fokus på patientsikkerheden. Lovgivningen resulterede også i økonomiske barrierer. Økonomi har generelt været en driver for ordningens implementering, og har medført, at kommuner har ladet patienter uden for ordningens målgruppe overgå til dosispakket medicin. Dette har resulteret i mange medicinændringer, som både medførte øget risiko for fejl og ufordelagtig økonomi. Sundhedsprofessionelle havde et ønske om, at itsystemerne blev udviklet, så de bedre kunne medvirke til at forebygge medicineringsfejl. Sundhedsprofessionelle var overvejende tilfredse med dosispakkeordningen. De så ordningen fra et optimistisk, skeptisk eller pragmatisk perspektiv. De oplevede, at problemer oftest var relateret til organisatoriske aspekter, som manglende koordinering, uklare arbejds- og ansvarsfordelinger, manglende kommunikation, utilstrækkelig datadeling og uafklaret økonomi. Deres løsningsforslag omhandlede bedre koordinering, afklaring af ansvar, udarbejdelse af retningslinjer, bedre itunderstøttelse samt forskning i fejl og utilsigtede hændelser. Maskinelt dosispakket medicin blev anvendt i stigende grad, men blev ikke anvendt af alle patienter i målgruppen for ordningen. De fleste brugere af ordningen oplevede medicinændringer og fik samtidig medicin, der ikke var dosispakket. Brugernes erfaringer med maskinelt dosispakket medicin er sparsomt undersøgt, men de syntes at være positive og trygge ved ordningen. De havde dog forslag til teknologiske ændringer, som kunne gøre ordningen mere brugervenlig. Der opstod flere fejl i sektorskiftet hos brugere af dosispakket medicin end hos øvrige patienter. Forklaringen var ifølge sundhedsprofessionelle ustabilt medicinerede brugere og manglende viden blandt sygehuspersonale om håndtering af dosispakning. Tiltag, der kunne øge sikkerheden ved maskinelt dosispakket medicin i sektorskifte, mentes at være større viden, afklaring af arbejdsgange, kommunikationsveje og ansvar, bedre overblik over aktuel medicinering og sikring af korrekt medicinering. Konklusioner: På trods af et større erfaringsgrundlag, er konklusionerne stort set de samme som i MTV-undersøgelsen fra Der mangler fortsat dokumentation for, hvordan ordningen påvirker sikkerheden i medicineringen. Medicineringsfejl opleves at være relateret til ordningens lovgivningsmæssige, økonomiske og organisatoriske rammer, men mange af problemstillingerne kendes også fra ikke-dosispakket medicin. Bedre koordinering aktørerne imellem og større forståelse for dosispakket medicin hos sygehuspersonalet bør prioriteres. It-systemer bør udvikles så de bidrager til forebyggelse af medicineringsfejl. Brugernes erfaringer med dosispakket medicin bør undersøges bedre, så de kan bidrage til ordningens fremtidige udformning.

8 Introduktion Siden 2001 har lovgivningen muliggjort maskinel dosispakning af medicin. Dermed blev det muligt at supplere den manuelle ophældning af medicin i plejesektoren med apotekets maskinelle pakning af medicin. Patienten har mulighed for at få pakket medicin, der er godkendt til dosispakning, til en 14-dages periode af gangen (der kan i særlige tilfælde gives dispensation til at pakke til op til 4 uger). Patienten kan selv rekvirere dosispakket medicin på apoteket; men for at få tilskud til dosispakningsgebyret skal lægen ordinere dosispakning af medicinen. I alt er 10 apoteker i Danmark blevet godkendt til at pakke medicin maskinelt, såkaldte pakkeapoteker. Øvrige apoteker, udleveringsapotekerne, er forpligtet til at fremskaffe ordineret dosisdispenseret medicin via pakkeapotekerne. Der er nævnt mange fordele ved at bruge dosispakket medicin: større sikkerhed ved selve dispenseringen, enklere for patienten at tage medicinen som ordineret, lettere for patienten at huske at tage medicinen, besparelser for både patient og samfund, bedre overblik over medicineringen samt mere tid til egentlige sygeplejefaglige opgaver i plejesektoren. Det er overvejende de kommunale ledelser, der tager initiativ til at lade den manuelle ophældning af medicin i plejesektoren overtages af maskinel dosispakning. De gode erfaringer med implementering af maskinel dosispakning relateres til aktiv kommunal ledelse og et grundigt forarbejde på tværs af apoteker, praktiserende læger og plejesektoren. Der er betydelige variationer i måden, driften af dosispakning af medicin organiseres på. Fra ordningen blev indført har barrierer for opstart været uvidenhed og uvished om ordningen, frygt for eget arbejdsområde, diskussion om faglige grænser, ressourcekrævende opstart, manglende økonomisk incitament hos apotekerne, manglende vilje hos de praktiserende læger begrundet med øget arbejdsbyrde, frygt for manglende kontakt, overblik og observation 1. Anvendelsen af maskinelt dosispakket medicin har siden opstarten været konstant stigende (Tabel 1), og i maj 2010 var der faste brugere af dosispakket medicin 2. Der er dog stadig ældre stabilt medicinerede patienter, som ikke får dosispakket medicin, men som må formodes at kunne have gavn af ordningen. I Norge er antallet af brugere tilsvarende Danmark, mens der er langt flere brugere i Sverige (ca ); her har ordningen dog været i brug siden ;4. Antal personer (mindst en udlevering) Antal uger, der er udleveret til Tabel 1: Antal brugere af dosispakket medicin 5 Ordningen anbefales til personer i stabil behandling med flere forskellige lægemidler. På landsplan anvender 9 % af befolkningen over 74 år dosispakket medicin; størstedelen af brugerne er ældre kvinder. Anvendelsen varierer dog meget fra kommune til kommune. Der pakkes gennemsnitligt 6,2 lægemidler pr. udleveringsgang. Blandt faste brugere af dosispakket medicin får 89 % samtidig medicin der ikke er dosispakket 5. I Norge og Sverige ligner ordningerne den danske meget. Væsentlige forskelle er, at i Norge og Sverige udarbejder apoteket et doseringskort baseret på alt det medicin en patient anvender, hvor doseringskortet i Danmark kun omfatter dosispakket medicin. I Norge og Sverige anvendes

9 doseringskortet til ordination og dokumentation, hvilket ikke er muligt i Danmark. I Sverige er doseringskortet tilmed elektronisk tilgængeligt for både læge, plejepersonale og apotek, der alle har adgang til seneste version af doseringskortet. Lægen kan ordinere via det elektroniske doseringskort, og fx ændre i medicineringen eller forlænge en doseringsperiode 6. Tidligere evalueringer af maskinelt dosispakket medicin Konsekvenserne ved at indføre maskinelt dosispakket medicin i den primære sundhedssektor blev undersøgt i en medicinsk teknologivurdering (MTV) i 2005, som havde til formål at skaffe viden om den mest hensigtsmæssige fremtidige anvendelse af teknologien 1;7-10. MTV-rapporten konkluderede, at effekten af maskinelt dosispakket medicin på teknologiske, organisatoriske, økonomiske og patientorienterede aspekter er mere erfaringsbaseret end egentlig evidensbaseret. Maskinel dosispakning i primærsektoren er en teknologi med gode, potentielle muligheder for at forbedre medicineringen for specielt svage ældre borgere, men også med potentielle risici. Maskinel dosispakning har betydet store organisatoriske ændringer af medicinadministration i alle led og på tværs af sektorer. Der er store meningsvariationer blandt sundhedsprofessionelle om ordningen, hvis fremtid vil afhænge af, hvorvidt de forskellige meningsforskelle anerkendes og bringes i berøring med hinanden. Maskinel dosispakning er ikke udbredt til det estimerede niveau, og rapporten giver en række løsningsforslag til fremtidig implementering, anvendelse og udvikling af ordningen om maskinelt dosispakket medicin. En specialerapport fra Det Farmaceutiske Fakultet fra 2010 har opdateret MTV-rapporten fra Rapporten når overordnet set frem til de samme konklusioner som MTV-rapporten. Formålet med dette litteraturstudie Det må formodes, at der er sket en udvikling i eksisterende viden om og brug af maskinelt dosispakket medicin, siden MTV-rapporten blev udgivet. Det er dog sparsomt undersøgt, hvordan maskinel dosispakning påvirker patientsikkerheden, og om anbefalinger for best practice fører til øget sikkerhed og øget effektivitet. Erfaringer fra praksis er blandede med mange henvisninger til, at maskinel dosispakning ikke blot forebygger fejl, men også forårsager fejl. Der er dog ikke lavet systematiske undersøgelser på området. Formålet med dette litteraturstudie har været at give et overblik over de patientsikkerhedsproblemer, som relateres til maskinelt dosispakket medicin, og ikke mindst de løsninger eller løsningsforslag, som foreslås med henblik på at afhjælpe eller mindske problemerne til fordel for patientsikkerheden. De emner, som litteraturstudiet omhandler, er følgende: sundhedsprofessionelles og patienters perspektiv på maskinel dosispakning organisatoriske og økonomiske udfordringer og løsninger ved maskinel dosispakning erfarede patientsikkerhedsproblemer ved maskinel dosispakning og iværksatte løsninger målgruppen for maskinel dosispakning sundhedsprofessionelles håndtering af sektorskifte for patienter med maskinelt dosispakket medicin. 8

10 Metode Rammen om studiet - sikring af det gode patientforløb Som ramme for litteraturstudiet er valgt kvalitetssikringstankegangen omkring det gode patientforløb, som tidligere er beskrevet af Det Nationale Råd for Kvalitetsudvikling i Sundhedsvæsnet. Det gode patientforløb er beskrevet i Figur 1, som angiver de relevante elementer, som bør være i funktion, hvis man samlet vil sikre det gode patientforløb. Modellen indeholder tre perspektiver: det sundhedsfaglige/kliniske perspektiv, patientens perspektiv og det organisatoriske perspektiv 12. Figur 1: Model for det gode patientforløb 12 Indholdet i de tre perspektiver i modellen til kvalitetssikring af det gode patientforløb falder ind under de fire perspektiver: teknologi, patient, organisation og økonomi, som er en del af teknologiopfattelsen i den metode til MTV, som danner grundlag for en stor del af de danske MTVprojekter 13. Teknologiperspektivet i MTV en dækkes af det sundhedsfaglige/kliniske perspektiv i det gode patientforløb, og det økonomiske perspektiv i MTV en er placeret som et element i det organisatoriske perspektiv i det gode patientforløb. En egentlig MTV indeholder andre elementer end det gode patientforløb ; men det gode patientforløb kan analyseres som en partiel MTV. I dette studie dækker det teknologiske perspektiv over evidensbaseret viden om sikkerhed og fejlhændelser ved dosispakket medicin samt sundhedsprofessionelles perspektiver på dosispakkeordningen mht. sikkerhed og fejlhændelser, fordele/ulemper og mulige løsninger. Processerne omkring maskinelt dosispakket medicin Anvendelsen af maskinelt dosispakket medicin i den primære sundhedssektor og i overgangen mellem den primære sundhedssektor og sygehussektoren er en organisatorisk omfattende proces. Processen er forsøgt beskrevet i Figur 2. Processen indeholder mange led og involverer mange aktører og mange kommunikationsveje. Kommuner og regioner er ikke direkte aktører, men har en vigtig rolle med hensyn til at definere rammerne for, hvordan dosispakket medicin implementeres i praksis. 9

11 Figur 2: Proces for anvendelse af maskinelt dosispakket medicin, udarbejdet efter inspiration af Digital Taskforce-modellen om kommunikationsveje i sundhedsvæsnet 14 Medicineringsprocessen for maskinelt dosispakket medicin Selve medicineringsprocessen for dosispakket medicin kan overordnet beskrives ved faserne i Figur 3, som er udarbejdet med inspiration fra Lægemiddelstyrelsens rapport om perspektiver i klinisk farmaci 15. Medicineringsprocessen for dosispakket medicin er gjort cirkulær, idet dosispakket medicin ofte anvendes af kronisk syge eller ældre polymedicinerede patienter, hvis medicinering løbende monitoreres og tilrettes 16. Processen starter oftest med patientens eller plejepersonalets henvendelse til lægen om et helbredsproblem og et ønske om behandling. Lægen vurderer, om der er indikation for medicinsk behandling og dosispakning af medicinen ud fra patientens sygdomshistorie og livssituation. Lægens beslutning om ordination af et lægemiddel og evt. dosispakning skal i sidste ende accepteres af patienten og/eller plejepersonalet. Når lægen i primærsektoren har besluttet, hvilket eller hvilke lægemidler der skal anvendes, skal ordinationen via recept overføres til apoteket. Dette sker som oftest elektronisk, enten direkte til apoteket eller til receptserveren, eller telefonisk. Lægen noterer samtidig ordinationen i patientens journal. På sygehuset registreres receptordinationer i et enstrenget medicinhåndteringssystem fælles for læger og plejepersonale. Det er centralt, at lægen udfylder recepten ud fra gældende regler for ordination af dosispakket medicin, så recepten overføres korrekt til distributionsapoteket. 10

12 Opfølgning Skal behandlingen fortsætte eller seponeres? Patientproblem Er der indikation for behandlng? Ordination Valg af behandling og patientens accept Effektvurdering Har lægemidlet den forventede effekt? Rekvirering Recept/medicinskema mv. Administration Medicingivning / patientens indtagelse Receptmodtagelse Distributionsapoteket udarbejder doseringskort og bestiller dosispakning Udlevering Udlevering til patient eller plejepersonale Dosispakning Pakning, forsendelse til distributionsapotek Figur 3: Medicineringsprocessen ved anvendelse af dosispakket medicin 16 Distributionsapoteket kontrollerer, at recepten er udfærdiget korrekt, og at den farmakologisk er meningsfuld. Hvis recepten ikke er overført elektronisk, transkriberes receptdata manuelt til apotekets it-system. Herefter genererer distributionsapoteket et doseringskort, som sendes til kontrol hos patientens praktiserende læge, såfremt denne på forhånd har bedt om dette. Doseringskortet overføres elektronisk til pakkeapoteket sammen med bestillingen. Pakkeapoteket kontrollerer, at doseringskortet er udfyldt korrekt, og at de bestilte lægemidler kan dosispakkes og skaffes. Desuden vurderer pakkeapoteket, om der skal substitueres. Herefter pakkes medicinen; rullerne kontrolleres manuelt eller maskinelt og sendes til distributionsapoteket. Distributionsapoteket kontrollerer, at de har modtaget den bestilte medicin. Herefter udleveres rullerne med dosispakket medicin til patienten i skranken, eller sendes patienten eller plejehjemmet. Administration betyder, at patienten indtager sin medicin, eller at nogen sygeplejerske, socialog sundhedsassistent, social- og sundhedshjælper, pårørende eller andre giver medicinen eller hjælper patienten med at tage den. Løbende vurderer praktiserede læge effekten af den medicinske behandling med hensyn til forventet effekt og bivirkninger. Det vurderes, om der er indikation for at fortsætte igangværende behandling, ændre eller seponere denne, eller iværksætte ny eller supplerende behandling. Ved seponering af dosispakket medicin skal udstedes en seponeringsrecept. Ændres dosis skal dette fremgå af recepten. 11

13 Figur 3 behandler ikke de problemstillinger, der forekommer ved sektorskifte, dvs. ved indlæggelse og udskrivelse fra sygehus. Disse problemstillinger er velkendte og omhandler især manglende koordinering/information. Ved indlæggelse sker der ofte et betydeligt tab af information om patientens medicinering, ligesom information om medicinændringer ikke altid overføres eller overføres med forsinkelser efter udskrivelse. Problemstillinger i fokus i litteraturstudiet Litteraturstudiet har haft fokus på en række problemstillinger i medicineringsprocessen for patienter, der får maskinelt dosispakket medicin. Problemstillingerne faldt inden for de tre perspektiver: det teknologiske, patientens og det organisatoriske perspektiv (se tabel 2). Perspektiv Emne og problemstillinger Teknologisk Evidensbaseret viden om sikkerhed og fejlhændelser ved maskinelt dosispakket medicin Hvad ved vi om risici, barrierer, problemer og complianceproblemstillinger i forbindelse med dosispakket medicin? Hvilke tiltag eliminerer/begrænser risici, barrierer, problemer, faktuelle fejl og compliance-problemstillinger? Hvordan påvirkes kvaliteten af lægemiddelbehandlingen af dosispakning? De sundhedsprofessionelles perspektiv på maskinelt dosispakket medicin Hvordan oplever den sundhedsprofessionelle sikkerheden i behandlingen ved brug af dosispakning mht. risici, barrierer, problemer og compliance? Hvilke tiltag foreslås eller iværksættes for at eliminere eller begrænse risici, barrierer, problemer, fejl og compliance-problemstillinger? Hvilke fordele og ulemper ser de sundhedsprofessionelle ved dosispakning? Hvilke forslag til videreudvikling/forbedringer af ordningen om dosispakket medicin har de sundhedsprofessionelle? Håndtering af sektorskifte ved maskinel dosispakning Hvordan håndteres dosispakket medicin af de sundhedsprofessionelle i sektorskiftet? Patientens Patientens perspektiv på maskinelt dosispakket medicin Hvordan oplever forskellige typer af patienter dosispakning? Hvilke fordele og ulemper oplever patienten ved brug af dosispakning? Hvordan er patientens oplevelser/holdninger til sikkerhed, fejlhændelser og compliance ved brug af dosispakket medicin? Hvilke forslag til videreudvikling/forbedringer af ordningen om dosispakket medicin ser patienten? Hvad kendetegner de patienter, som får dosispakket medicin? Organisatorisk Organisatoriske og økonomiske udfordringer og løsninger ved dosispakning Hvilke organisatoriske udfordringer og barrierer opleves ved anvendelse af maskinelt dosispakket medicin? Hvilke løsninger/tiltag iværksættes for at imødegå udfordringerne? Målgruppen for dosisdispensering Hvilke patienter anbefales dosispakket medicin? Hvad er konsekvenserne og mulighederne for dosispakket medicin, når patienten også får lægemidler, der ikke kan dosispakkes? Tabel 2: Problemstillinger i fokus i litteraturstudiet Problemstillingerne relaterede sig til sikkerhed og fejlhændelser, sundhedsprofessionelles og patienters perspektiv på maskinelt dosispakket medicin, organisatoriske og økonomiske 12

14 udfordringer og løsninger, målgruppen for maskinelt dosispakket medicin og håndtering af sektorskifte. Beskrivelse af litteraturstudiet Litteraturstudiet drager nytte af det arbejde, som er foretaget i den tidligere MTV og i opdateringen af denne fra ;7-11. Rapporter og videnskabelige publikationer over denne samt relevant litteratur herfra er først og fremmest anvendt til at besvare problemstillingerne. Supplerende litteratur er søgt på en række skandinaviske hjemmesider og databaser med søgestrategien beskrevet i bilag 1. Sideløbende med litteraturstudiet er gennemført en undersøgelse af fejl og utilsigtede hændelser relateret til dosispakket medicin, og resultaterne heraf er også inddraget i nærværende rapport 17. Følgende former for litteratur blev inkluderet: rapporter over studier omhandlende afprøvning/drift/evaluering af maskinelt dosispakket medicin notater, anbefalinger, korrespondancer omhandlende maskinelt dosispakket medicin Rapporter/notater omhandlende erfaringer/viden/refleksioner om brug af maskinelt dosispakket medicin. De referencer, som fremkom ved søgningen, blev inkluderet, hvis de opfyldte de overordnede inklusionskriterier, og hvis de indeholdt information, der bidrog til besvarelsen af mindst en af problemstillingerne i Tabel 2. Alle former for dokumenter og rapporter, som vedrørte dosispakket medicin i en specifik kommune eller region, indgik i stedet i en tillægsrapport til dette studie, der omhandler analyse af implementering og drift i kommuner og regioner 18. Dataanalyse For hver inkluderet reference blev oplysninger om forfatter/udgiver, årstal, type af litteratur, setting samt data relateret til problemstillingerne i Tabel 2 ekstraheret. Data blev samlet i et dataudtræksskema og efterfølgende analyseret kvalitativt med henblik på kondensering og tematisering under de tre perspektiver: teknologi, patient og organisation. Håndtering af dosispakket medicin i sektorskifte har et selvstændig afsnit, som samler alle tre perspektiver. Resultater Resultater af litteratursøgningen De fem arbejdsrapporter og videnskabelige artikler over MTV-studiet fra 2005 samt den opfølgende specialerapport blev inkluderet 1;7-11; Desuden er projektets egne undersøgelser af fejl og utilsigtede hændelser ved maskinelt dosispakket medicin og af kommuners og regioners implementering og drift af dosispakkeordningen inkluderet 17;18. Derudover inkluderedes i alt 43 referencer, som ikke var repræsenteret i MTV- eller specialerapporten. Der var referencer til forskellige former for vejledende, regulerende eller orienterende materialer udgivet af faglige eller interesseorganisationer (DA, KL, Amtsrådsforeningen, PLO, Dansk Sygeplejeråd, Danske Patienter), myndigheder (Lægemiddelstyrelsen, Sundhedsstyrelsen) eller amter, samt referencer til videnskabelige artikler eller rapporter, referencer til kortere populærartikler samt to referencer til norsk litteratur og en til svensk litteratur Resultaterne præsenteres i det efterfølgende under de tre perspektiver: teknologi, patient og organisation. Hvert afsnit har en række delafsnit, som hvert starter med en delkonklusion, som derefter uddybes. 13

15 Resultater set fra et teknologisk perspektiv Dette afsnit omhandler evidensbaseret viden om sikkerhed og fejlhændelser ved dosispakket medicin, samt sundhedsprofessionelles forskelligartede perspektiver på dosispakkeordningen mht. sikkerhed og fejlhændelser, fordele og ulemper, samt mulige løsninger eller forbedringer. Evidensbaseret viden om sikkerhed og fejlhændelser samt løsninger på disse ved maskinelt dosispakket medicin Forbedret sikkerhed, behandlingskvalitet og compliance som en effekt af maskinel dosispakning er erfaringsbaseret der mangler evidens på området Helt overordnet konkluderede MTV-rapporten i 2005, at forbedret sikkerhed, forbedret kvalitet i lægemiddelbehandlingen og forbedret compliance som en effekt af maskinel dosispakning er erfaringsbaseret og ikke evidensbaseret. Der eksisterer i dag stadig ikke dokumentation for epidemiologien omkring fejlhændelser relateret til dosispakket medicin eller dokumentation for forskelle i antal og typer af fejlhændelser hos patienter, som er brugere af dosispakket medicin i forhold til patienter, som ikke får dosispakket medicin. Der henvises generelt til få fejl relateret til selve dispenseringsmetoden (0,01 % - 0,05 %), hvilket er langt mindre end ved manuel dispensering 39;64. De danske pakkeapoteker registrerer pakkefejl i størrelsesorden 0,01-0,02 % (færrest når der anvendes maskinel kontrol hvor hver dosispose scannes og fotograferes) 17. I dag er langt de fleste af det stadigt forholdsvis begrænsede antal eksisterende undersøgelser over sikkerhedsaspekter deskriptive. Der eksisterer kun to studier, som dokumenterer effekten af maskinel dosispakning på kvaliteten af lægemiddelbehandlingen. De to studier blev refereret i Toftbirks rapport 11. Det ene studie var et svensk registerstudie på over ældre brugere dosispakket medicin. Studiet konkluderede, at patienter, som får maskinelt dosispakket medicin har mindre risiko for interaktioner, men har tendens til større risiko for potentielt uhensigtsmæssigt lægemiddelbrug 65. Det andet studie var et dansk deskriptivt studie, som fandt, at interaktioner var det hyppigste lægemiddelrelaterede problem blandt 101 brugere af maskinelt dosispakket medicin 66. Studiet sammenlignede ikke hyppigheden af interaktioner med hyppigheden af interaktioner blandt patienter, der ikke fik dosispakket medicin. Sundhedsprofessionelles oplevelser af sikkerhed og fejlhændelser ved maskinelt dosispakket medicin Sundhedsprofessionelle giver udtryk for, at maskinel dosispakning giver dem større overblik, større sikkerhed og bedre kontrol med ordinationer 7. De oplever, at medicineringen af patienter bliver sikrere på grund af færre fejl ved maskinel dosering end ved manuel ophældning sikker medicinadministration bedre overblik over medicineringen i både primær og sekundær sektor automatik i genbestillinger/receptfornyelser med færre led, hvor der kan opstå fejl mindre medicinlagre i hjemmet og deraf mindre risiko for fejlbrug eller misbrug mulighed for apoteket at reagere hurtigere på lægemiddelrelaterede problemer. En spørgeskemaundersøgelse i Hillerød Kommune blev iværksat for at afdække omfang og typer af fejl og utilsigtede hændelser, sådan som de opleves af sundhedsprofessionelle i lægepraksis, på apotek, i hjemmeplejen og på plejehjem 17. Undersøgelsen viste, at de sundhedsprofessionelle hyppigt oplever medicineringsfejl relateret til dosispakket medicin. De hyppigste fejl relateres til, at ikke al medicin kan dosispakkes, til medicinadministrationen, mangelfuld kommunikation, fejl i plejesektorens eller lægens medicinskema, eller sektorovergang. 14

16 Sundhedsprofessionelles perspektiv på maskinelt dosispakket medicin Sundhedsprofessionelle er overvejende tilfredse med maskinelt dosispakket medicin, når ordningen kører, og ser en række fordele for patientsikkerheden, patienten, samfundet og dem selv. De sundhedsprofessionelle er overvejende tilfredse med maskinel dosispakning, når indkøringsproblemerne er løst. De ser det som en god ordning til stabilt medicinerede patienter, der ydermere giver et bedre tværfagligt samarbejde. De oplever fordele for hhv. patientsikkerheden, patienten, samfundet og de sundhedsprofessionelle selv. De sundhedsprofessionelle oplever, at maskinel dosispakning er med til at sikre, at patienterne medicineres korrekt. Fordele for patienten omhandler øget compliance, idet det bliver lettere at huske medicinen og at indtage medicinen korrekt, bedre overblik over medicinen og større tryghed, besparelser, og at flere patienter bliver mere selvhjulpne og uafhængige af hjælp. Fordelene for de sundhedsprofessionelle selv er en oplevelse af større sikkerhed for, at der medicineres korrekt, bedre overblik over medicineringen, bedre arbejdsmiljø i plejesektoren, gode faglige udfordringer på apotek og i plejesektor samt øget tværfagligt samarbejde. De sundhedsprofessionelle oplever desuden, at samfundet har fordele af ordningen i form af besparelser og mindre medicinspild. Pakkeapotekerne har et ønske om, at lovgivningen gør det muligt at anvende bulkpakninger, og at tabletternes holdbarhed uden for originalemballage forlænges. Lægemiddelstyrelsen har opfordret indehavere af markedsføringstilladelser til at ansøge om forlænget opbevaringstid uden for originalemballage 7;11;23;27;35;41;44-46;48;49;52;57-59;63;64;

17 Forskelle i perspektiver på dosisdispensering blandt sundhedsprofessionelle Sundhedsprofessionelle har forskelligt perspektiv på maskinel dosispakning. Perspektiverne kan karakteriseres som værende optimistisk, skeptisk eller pragmatisk. Selv om de sundhedsprofessionelle overvejende er positive angående anvendelsen af maskinelt dosispakket medicin, når ordningen har nået driftsfasen, viste MTV-rapporten, at sundhedsprofessionelle ser på maskinel dosispakning med meget forskellige perspektiver, som kan beskrives ved hjælp af tre diskurser 8;21. Diskurserne er identificeret på et tidspunkt, hvor dosispakket medicin endnu kun var på implementeringsstadiet og er således ikke nødvendigvis udtryk for de sundhedsprofessionelles perspektiver i en driftsfase. Da ordningen endnu ikke er implementeret fuldt ud i mange kommuner, er diskurserne dog stadig vigtige at forholde sig til. MTV-rapporten konkluderede endvidere, at ordningens fremtid vil afhænge af, hvordan meningsforskellene mellem sundhedsprofessionelle anerkendes og bringes i berøring med hinanden 8. Optimisten ser maskinel dosispakning som en nøgleteknologi, der kan føre til øget medicinsikkerhed og mere rationel farmakoterapi, hvis den anvendes rigtigt og til de rigtige patienter. Den største udfordring er udbredelsen af ordningen, så denne når sit fulde potentiale. Blandt optimisterne er apoteker, kommuner og disses organisationer, de regionale lægemiddelkonsulenter, praktikere og brugere. Ordningen kan resultere i større sikkerhed i medicineringen, bedre compliance, større patienttilfredshed og færre indlæggelser. Løsninger går på at opløse tekniske, organisatoriske og økonomiske barrierer og er særligt rettet mod at fjerne de svagheder i ordningen, som indebærer utryghed hos praktikerne. For at opnå fuld fordel af ordningen så de i 2005 følgende løsningsmuligheder: Medicingennemgang før opstart og regelmæssigt derefter skal sikre rationel medicinering. Doseringskortet bør omfatte både dosispakket medicin og medicin der ikke dosispakkes, så det giver et samlet medicinoverblik. Doseringskortet bør være elektronisk overførbart. Apoteket bør påtage sig at opdatere doseringskortet med al patientens medicin. Der skal udarbejdes fælles nationale retningslinjer om sygehusindlæggelse/udskrivning. Ved udskrivelse giver sygehusene patienten medicin med, som dækker perioden, indtil apoteket igen kan levere dosispakket medicin. Apoteket forpligtes til at levere medicin på under 1 uge ved akut behov. Hjemmeplejen pålægges at udtage seponeret/dosisreduceret medicin fra poserne. Det økonomiske incitament styrkes. Ordningen gøres obligatorisk for bestemte patientgrupper. Skeptikeren har som udgangspunkt, at ny teknologi kan producere nye fejl, der potentielt er en risiko for patientsikkerheden. Maskinel dosispakning ses som en økonomisk begrundet og centralistisk, organisatorisk løsning. Blandt skeptikerne er læge- og sygeplejeorganisationer, praktikere og forskere. Der mangler tilstrækkelig sikkerhed for, at dokumentationen er opdateret og korrekt, ordinationerne er korrekte, ordinationsændringer implementeres korrekt, anden medicin gives korrekt, selvhjulpne patienter informeres og har egenkontrol, og patientmonitorering finder sted. Patienterne kan opleve at blive tvunget ind i ordningen eller blive utrygge ved fejl eller mangel på kontakt til en fagperson. Skeptikerne er tvivlende over for, om de svageste patienter er stabilt medicinerede nok til ordningen. De ser, at besparelser på hjemmepleje resulterer i øgede omkostninger pga. utilsigtede hændelser. Udfordringerne består i at løse patientsikkerhedsproblemer og afklare ansvarsforhold, økonomi og forudsætninger for, at dosis-

18 pakning kan føre til realistiske mål. Skeptikerne så i 2005 følgende løsningsmuligheder på oplevede sikkerhedsproblemer: Sikkerhedsproblemer og nye fejl bør kortlægges. Forskning skal dokumentere effekt i forhold til sikkerhed, compliance, helbred, indlæggelser og patienterfaringer. Bekendtgørelse og vejledninger tilpasses, så sikkerhedsproblemer undgås især omkring indlæggelser. Retningslinjer bør udarbejdes, som fastlægger ansvar og kompetence for processer omkring administration af doseringskort, initiering af receptfornyelse, ændring i udleverede dosisposer, patientinformation og opfølgning og observation. Fælles, tidstro elektroniske dokumentationssystemer bør opbygges. Opgiv urealistiske forventninger til besparelser. Pragmatikeren ser maskinel dosispakning som en god service, der bør tilbydes borgeren i et moderne sundhedsvæsen, og som rigtigt anvendt har potentiale til at styrke sikkerheden i medicinadministrationen. Blandt pragmatikerne er centraladministrationen (Lægemiddelstyrelsen, Sundhedsstyrelsen, Indenrigs- og Sundhedsministeriet) og praktikere. Den største udfordring er accept af ordningen, hvilket kræver, at ordningen finder sin plads blandt andre medicinadministrationsmetoder. Med de rette kompromiser kan teknologien tilpasses de modstridende interesser. For at opnå målene foreslog pragmatikerne følgende løsningsmuligheder i 2005: fastholde, at det formelle ansvar for medicineringen ligger hos patientens læge udarbejde en vejledning for sektorskifte udarbejde instruktioner efter behov tænke fremadrettet og løsningsorienteret oprette FAQ-service finde gode løsninger lokalt ved erfaringsudveksling føre involverede parter sammen afgrænse teknologien til at være en ny pakkemetode, der ikke løser alle tilstedeværende kvalitetsproblemer kommunikere, at svagheder i medicineringsprocessen ikke er noget nyt, og at dosispakning er et potentielt forbedringsredskab løse sikkerhedsproblemer ved at anvende ordningen til de rigtige patienter forvente begrænsede besparelser, idet maskinel dosispakning blot omfordeler arbejdet i hjemmesygeplejen. Sundhedsprofessionelles oplevelser af sikkerhedsproblemer ved maskinelt dosispakket medicin og tiltag, der kan løse eller forebygge disse Teknologiske tiltag, der ifølge de sundhedsprofessionelle kan forbedre sikkerheden, omhandler bedre overensstemmelse mellem medicinlister, korrekt implementering af medicinændringer, forebyggelse af fejl ved receptordination og oprettelse af doseringskort, sikre monitorering af iværksat behandling og mindske brug af flere dispenseringssystemer Sundhedsprofessionelles forslag til tiltag, der kan eliminere eller begrænse oplevede patientsikkerhedsmæssige risici eller problemer, falder inden for både det teknologiske, det patientrettede og det organisatoriske perspektiv. De gode løsninger findes ofte lokalt gennem erfaringsudveksling faggrupperne imellem. Tiltag relateret til det teknologiske område falder inden for følgende hyppigt beskrevne problemområder: uoverensstemmelser mellem medicinlister 17

19 implementering af medicinændringer fejlbehæftede recepter og doseringskort mangelfuld monitorering af iværksat behandling brug af flere dispenseringssystemer I det følgende beskrives de konkrete tiltag, som foreslås eller er iværksat for at forebygge, afhjælpe eller løse ovenstående problemområder. Uoverensstemmelser mellem medicinlister og tiltag der kan løse eller forebygge disse Manglende kommunikation resulterer ofte i uoverensstemmelser mellem doseringskort og medicinjournal. Et svensk studie viste, at 19 % af ordinationerne på doseringskortet ikke var i lægens journal, og at 40 % af ordinationerne i journalen ikke var på doseringskortet. Ved 11 % af ordinationerne var der angivet forskellig dosering 71. Et andet svensk studie fandt, at der var uoverensstemmelser mellem hospitalets medicinliste og doseringskortet efter udskrivelse i 18,3% i Efter at have sat fokus på kvaliteten af medicinlisten faldt antallet af uoverensstemmelser til 14,4% i Norske studier har vist, at der er uoverensstemmelser mellem lægens, hjemmeplejens og apotekets medicinoversigter hos op mod 52 % af patienterne, uanset om de anvender maskinel dosisdispensering eller ej. Der opstod færrest uoverensstemmelser, når lægen anvendte doseringskortet frem for egen medicinliste Problemer med implementering af medicinændringer og tiltag, der kan sikre implementering Medicinændringer nævnes hyppigt som en potentiel fejlkilde, og derfor anbefales, at maskinel dosisdispensering kun anvendes til relevante målgrupper, det vil sige patienter i stabil medicinering, da mange fejl opstår i relation til medicinændringer 23;34;58;76. Apotekets leveringstid gør det svært at iværksætte en ændring umiddelbart og medfører, at patienten har flere dispenseringssystemer i den periode, der går, før apoteket kan levere den nye dosisrulle. Hver gang der sker en ændring i medicinen, skal apoteket udfærdige nyt doseringskort, udlevere kopi af nyt doseringskort til patient og evt. læge; patienten skal tilbydes kopi af ny indlægsseddel, og apoteket skal arkivere det forældede doseringskort i 1 år. Substitutionsreglerne er årsag til mange ændringer, som skal implementeres manuelt af apoteket. Hvis substitutionsreglerne for dosispakket medicin indeholdt en nedre bagatelgrænse, sådan som er tilfældet for anden medicin, ville det ikke være nødvendigt at substituere så ofte, som er tilfældet i dag 52. Det opleves, at lægen ved medicinændringer ikke får ordineret ikke-dosispakket medicin til den periode, der går, før apoteket kan levere den nye dosisrulle. Det er derfor vigtigt at være opmærksom på apotekets leveringstid, hvis der ændres i medicinen midt i en 14-dages periode, og kun at ændre midt i en periode, hvis det er absolut nødvendigt og realiserbart 11;23;44;59;63;64;77. Der findes enkelte henvisninger til, at lægen og apoteket enten udarbejder eller anbefales at udarbejde aftaler om rutiner ved akutte ændringer, så leveringstiden kortes ned 59;78. Ofte er patient eller plejepersonale nødsaget til at tage medicin ud af poserne ved medicinændringer; men der er delte meninger om, hvorvidt dette bør ske 23;44;64. Af hensyn til risiko for fejlmedicinering anbefaler Sundhedsstyrelsen, at der ikke fjernes tabletter fra poserne 64;79. Fjernes tabletter fra poserne pådrager plejepersonen sig det fulde ansvar for en eventuel fejlmedicinering. Der efterlyses en tovholder, som har ansvar for at koordinere de mange medicinændringer, fx hjemmeplejen, hvis patienten er tilknyttet denne 30. Fejl ved receptordination og oprettelse af doseringskort og tiltag, der kan forebygge disse fejl Der opleves et stort behov for at forbedre kvaliteten af dokumentationssystemer, så alle aktører kontinuert har korrekte, nutidige og opdaterede medicinoplysninger. En del løsningsforslag omhandler bedre it-understøttelse, fx med et dosisdispenseringsmodul i det fælles medicinkort (FMK) eller et elektronisk overførbart doseringskort 8;36;52;80. Udvikling af et elektronisk overførbart doseringskort i regi af FMK, som alle aktører kunne få adgang til, og som kunne fungere både som ordinationsskema og som dokumentations- og arbejdsredskab, forventes at kunne styrke patientsikkerheden 52. Et sådant tiltag er indført i Norge og har vist sig at give bedre overensstemmelse mellem medicinlister i lægepraksis, i hjemmeplejen og på apoteket

20 Mange fejl opstår ved receptordination og udformning af doseringskortet på apoteket. Recepterne er ofte fejlbehæftede eller mangelfulde, da processen for en recept til maskinel dosisdispensering er forskellig fra andre ordinationer; fx skal der specifikt for dosispakket medicin anføres indtagelsestidspunkter, dato for opstart af dosispakning, om der er tale om seponering, dosisforøgelse eller dosisnedsættelse 52;81;82. Der sker også fejl i den manuelle overførsel af data fra recepten til doseringskortet samt manglende eller for sen opdatering af doseringskortet 36;41;52. Det fremhæves som problematisk, at PEM ikke bidrager til overblik over en patients maskinelt dosispakkede medicin 83. Manglende monitorering af iværksat lægemiddelbehandling og tiltag, der skal sikre monitorering Manglende opfølgning på iværksat lægemiddelbehandling opleves som årsag til, at nogle patienter behandles uhensigtsmæssigt eller ikke får seponeret unødvendig medicin 24;58. Fra flere sider foreslås, at patienters medicin ikke bør dosispakkes maskinelt, før det er sikret, at de medicineres rationelt. Dette kan gøres ved at foretage en medicingennemgang før opstart af ordningen og jævnligt derefter 8;58. Forebyggelsesrådet i det gamle Frederiksborg Amt har i en rapport anbefalet, at lægen kun ordinerer dosispakning til maksimalt et år af gangen for at forebygge, at patienten fortsætter i en ikke-rationel behandling i længere tid. Rapporten anbefaler ligeledes, at antipsykotika, benzodiazepiner og sovemedicin ikke dosispakkes, da det ikke bør anvendes som stabil medicinering hos ældre 58. Problemer med brug af flere dispenseringssystemer og tiltag, der kan afhjælpe problemerne De fleste patienter anvender flere samtidige dispenseringssystemer, da ikke al medicin kan dosispakkes 5. Brug af flere dispenseringssystemer til samme patient opleves som en potentiel fejlkilde, da det nødvendiggør forskellige medicineringsrutiner med risiko for, at noget medicin glemmes 11;34;58; Hvis ikke al medicin kan maskinelt dosisdispenseres, bør lægen overveje, om patienten er egnet til maskinel dosisdispensering 58;63. Lægen kan henvise hjemmesygeplejen til at ophælde den resterende medicin manuelt 45. Al fast medicin i tablet eller kapselform, inklusiv håndkøbsmedicin og vitaminpræparater anbefales dosispakket, og al p.n.-medicin, som ikke har været anvendt de sidste 3 måneder, anbefales seponeret, før ordningen opstartes 58;87. Resultater set fra patientens perspektiv I dette afsnit præsenteres først en karakteristik af brugerne af ordningen efterfulgt af patientens perspektiv på dosispakkeordningen. Dernæst præsenteres viden om dosispakkeordningens effekt på implementering af lægemiddelbehandling og patienternes anvendelse af dosispakket medicin. Brugere af maskinelt dosispakket medicin Maskinel dosispakket medicin anvendes i stigende grad, men anvendes ikke af alle patienter i målgruppen for ordningen. De fleste brugere oplever medicinændringer, og får også medicin, der ikke dosispakkes. Ifølge MTV-rapporten var de brugere af maskinel dosispakning pr. november 2003 kendetegnet ved, at 2/3 var kvinder; 70 % var over 70 år, og 25 % var bosiddende på institution (flest på plejehjem). Brugere af dosispakket medicin havde et lægemiddelforbrug, der var dobbelt så højt som øvrige patienter på samme alder. 82 % af brugerne fik medicin til nervesystemet, og 65 % til hjerte-kredsløb. Personer med anden etnisk baggrund og personer med høj indkomst var underrepræsenteret i ordningen 9. Ifølge Lægemiddelstyrelsen udgjorde salget af maskinelt dosispakket medicin i ,5 % af det samlede lægemiddelsalg; patienter fik på dosispakket medicin en eller flere gange i løbet af 19

21 året 5. I maj 2010 var der faste brugere af dosispakket medicin 2. Det er estimeret, at op mod borgere er inden for den målgruppe af ældre, stabilt medicinerede patienter, som kunne have gavn af dosispakkeordningen 9;88. MTV-rapporten fandt, at brugere af dosispakket medicin havde et større forbrug af sundhedsydelser end den generelle befolkning. De fleste havde relativt varige og stabile forløb; men mellem 11 % og 23 % havde haft en eller flere pauser i deres dosispakkeforløb. En nyere dansk undersøgelse har vist, at 73 % af brugerne ifølge doseringskortet får ændret deres medicin, ofte med en supplerende ordination 66. Et norsk studie fandt 20 medicinændringer pr. 100 brugere af maskinel dosisdispensering pr. måned 75. Ifølge MTV-rapporten fik brugerne 75 % af deres medicin (opgjort i DDD) maskinelt dosispakket svarende til, at gennemsnitligt 5 lægemidler var dosispakket, og 1 ikke var 9. Lægemiddelstyrelsens opgørelse over brugere af dosispakket medicin fra 2004 til 2008 viste, at 89 % af brugerne samtidig fik medicin, der ikke var dosispakket 5. Til sammenligning viste et norsk studie, at kun 19 % af brugerne samtidig fik medicin, som ikke var dosispakket 75. Patientens perspektiv på maskinelt dosispakket medicin Brugernes oplevelser og erfaringer med maskinelt dosispakket medicin er mindre undersøgt. Overvejende synes de at være positive og trygge ved ordningen. Enkelte oplever manglende viden og kommunikation blandt sundhedsprofessionelle, frygt for at miste kontakt til sygeplejersken og skepsis omkring økonomi. Få studier dokumenterer brugernes oplevelser og erfaringer med maskinelt dosispakket medicin. MTV-rapporten fra 2005 konkluderede på baggrund af 15 danske og udenlandske studier, at brugerne langt overvejende synes at være tilfredse og trygge ved ordningen, men at resultater omkring effekt på egenkontrol og medicinhåndtering var modstridende 7. I Toftbirks rapport refereres en dansk brugerundersøgelse på 9 patienter 89. Undersøgelsen viste, at 5 brugere oplevede ordningen som en lettelse og forbundet med større autonomi, tryghed og normalitetsfølelse. Nogle brugere oplevede problemer relateret til manglende viden blandt og kommunikation mellem sundhedsprofessionelle, medicinspild, når dosispakket medicin ikke må indtages på hospitalet, og manglende information om økonomiske aspekter ved ordningen. Endvidere konkluderede undersøgelsen, at maskinel dosispakning ikke nødvendigvis fører til, at patienten får et bedre medicinoverblik eller til afskaffelse af uaktuelle medicinlagre i hjemmet 89. En anden undersøgelse viste, at egenkontrollen for psykisk syge i udslusningsboliger styrkes, idet de med ordningen lærer selv at håndtere deres medicinering 90. En lille brugerundersøgelse på tre deltagere viste, at alle havde et positivt syn på dosispakket medicin. Brugerne oplevede det som en lettelse ikke at skulle dosere medicinen selv, og ikke at skulle holde styr på recepterne, samt at ordningen sparede tid og gav større sikkerhed for, at medicinen doseres rigtigt 11. I et implementeringsprojekt i Nykøbing Falster Kommune blev 22 borgere i hjemmeplejen inviteret til at overgå til maskinelt dosispakket medicin. Heraf sagde 9 borgere nej til at deltage, da de var utrygge ved at ændre på medicineringsrutiner og ved at miste kontakten til hjemmesygeplejersken. De 10 borgere, som deltog i hele projektforløbet følte sig trygge ved ordningen. De oplevede en sikkerhed for, at de fik den rigtige medicin, og at deres overblik over medicinen øgedes. Desuden var det lettere at medbringe medicin, og emballagen var brugervenlig 34. De mest positive borgere var de, som oplevede en øget grad af autonomi og uafhængighed af hjemmeplejen. En 20