Et litteraturstudie over erfaringer med brug af dosispakket medicin i Danmark

Transkript

1 Et litteraturstudie over erfaringer med brug af dosispakket medicin i Danmark Et delstudie til projektet Fra maskine til mund: Hvordan kan dosisdispensering føre til øget sikkerhed og øget effektivitet? Arbejdsrapport - version 1.1 Juni 2011 Milnersvej Hillerød Tel

2 Et litteraturstudie over erfaringer med brug af dosispakket medicin i Danmark - Et delstudie til projektet Fra maskine til mund: Hvordan kan dosisdispensering føre til øget sikkerhed og øget effektivitet? Arbejdsrapport Version 1.1 juni 2011 Forfattere: Linda Aagaard Thomsen, Hanne Herborg, Lotte Fonnesbæk og Gitte Jønch Pedersen

3 Et litteraturstudie over erfaringer med brug af dosispakket medicin i Danmark Version 1.1 juni 2011 Pharmakon, juni 2011 ISBN Milnersvej 42 DK-3400 Hillerød Denmark Tel Fax

4 Forord Formålet med denne rapport er at præsentere resultaterne af et litteraturstudie til projektet Fra maskine til mund: Hvordan kan dosisdispensering føre til øget sikkerhed og øget effektivitet? Litteraturstudiet er gennemført i et samarbejde mellem Dansk Selskab for Patientsikkerhed og Pharmakon i perioden fra september 2010 til december 2010, og er en af fire forundersøgelser til ovenstående projekt. Rapporten indeholder en sammenfatning af litteraturen baseret på en medicinsk teknologivurdering (MTV) over maskinel dosisdispensering fra 2005, en specialerapport fra Det Farmaceutiske Fakultet fra 2010 samt yderligere litteratur identificeret til dette studie. Formålet med litteraturstudiet var at besvare en række problemstillinger vedrørende maskinel dosisdispensering i relation til sikkerhed og fejlhændelser, opfattelser af ordningen blandt sundhedsprofessionelle og patienter, organisatoriske og økonomiske udfordringer og løsninger samt håndtering af sektorskifte. Rapporten er en arbejdsrapport, som henvender sig til deltagerne i projektet: Dansk Selskab for Patientsikkerhed, Det Farmaceutiske Fakultet og Pharmakon. Desuden henvender rapporten sig til sundhedsprofessionelle og beslutningstagere med interesse for maskinel dosisdispensering. Endvidere vil resultaterne af litteraturstudiet, sammen med resultaterne af de øvrige forundersøgelser, blive inddraget i projektets analysefase. I analysefasen vil projektets analysegruppe afdække årsager til sikkerhedsproblemer ved dosisdispensering og udarbejde forslag til løsninger, der kan medvirke til at forbedre sikkerheden i medicineringen. 3

5 Indholdsfortegnelse Indhold Forord... 3 Indholdsfortegnelse... 4 Resumé... 6 Baggrund... 6 Metode... 6 Resultater... 6 Konklusioner... 6 Introduktion... 6 Tidligere evalueringer af maskinelt dosispakket medicin... 8 Formålet med dette litteraturstudie... 8 Metode... 9 Rammen om studiet - sikring af det gode patientforløb... 9 Processerne omkring maskinelt dosispakket medicin... 9 Medicineringsprocessen for maskinelt dosispakket medicin Problemstillinger i fokus i litteraturstudiet Beskrivelse af litteraturstudiet Dataanalyse Resultater Resultater af litteratursøgningen Resultater set fra et teknologisk perspektiv Evidensbaseret viden om sikkerhed og fejlhændelser samt løsninger på disse ved maskinelt dosispakket medicin Sundhedsprofessionelles oplevelser af sikkerhed og fejlhændelser ved maskinelt dosispakket medicin Sundhedsprofessionelles perspektiv på maskinelt dosispakket medicin Forskelle i perspektiver på dosisdispensering blandt sundhedsprofessionelle Sundhedsprofessionelles oplevelser af sikkerhedsproblemer ved maskinelt dosispakket medicin og tiltag, der kan løse eller forebygge disse Resultater set fra patientens perspektiv Brugere af maskinelt dosispakket medicin Patientens perspektiv på maskinelt dosispakket medicin Implementering af lægemiddelbehandlingen Patientens håndtering af maskinelt dosispakket medicin Resultater set fra et organisatorisk perspektiv Målgruppen for dosisdispensering Sundhedsprofessionelles oplevelser af organisatoriske problemer og barrierer relateret til maskinelt dosispakket medicin

6 Sundhedsprofessionelles forslag til tiltag, der kan løse eller afhjælpe organisatoriske barrierer og problemer ved maskinelt dosispakket medicin Økonomiske aspekter De sundhedsprofessionelles håndtering af dosispakket medicin i sektorskiftet Diskussion og konklusion

7 Resumé Baggrund: Siden 2001 har lovgivningen muliggjort maskinel dosispakning af medicin. Der er meget lidt viden om, hvordan maskinel dosispakning påvirker patientsikkerheden, og om anbefalinger for best practice fører til øget sikkerhed og øget effektivitet. Formålet med dette litteraturstudie har været at give et overblik over identificerede/oplevede patientsikkerhedsproblemer relateret til maskinelt dosispakket medicin, og ikke mindst de løsninger, som foreslås. Metode: Som ramme for litteraturstudiet blev valgt kvalitetssikringstankegangen omkring det gode patientforløb, og data blev analyseret inden for perspektiverne teknologi, patient og organisation (herunder økonomi). Litteraturstudiet byggede videre på en MTV-undersøgelse fra 2005 og en delvis opdatering af denne fra Yderligere litteratur blev identificeret via skandinaviske hjemmesider og databaser. Resultater af to sideløbende undersøgelser over henholdsvis fejl og utilsigtede hændelser relateret til maskinelt dosispakket medicin og kommuners og regioners implementering og drift af dosispakkeordningen blev også inddraget. Resultater: Forbedret sikkerhed, behandlingskvalitet og compliance som effekt af maskinel dosispakning var kun sparsomt undersøgt. Teknisk sås langt færre dispenseringsfejl; det var rammerne om ordningen, som bidrog til de fejl, der kompromitterer patientsikkerheden. De sundhedsprofessionelle udtrykte, at visse fejl kunne undgås, hvis lovgivningen blev tilpasset dosispakkeordningen med fokus på patientsikkerheden. Lovgivningen resulterede også i økonomiske barrierer. Økonomi har generelt været en driver for ordningens implementering, og har medført, at kommuner har ladet patienter uden for ordningens målgruppe overgå til dosispakket medicin. Dette har resulteret i mange medicinændringer, som både medførte øget risiko for fejl og ufordelagtig økonomi. Sundhedsprofessionelle havde et ønske om, at itsystemerne blev udviklet, så de bedre kunne medvirke til at forebygge medicineringsfejl. Sundhedsprofessionelle var overvejende tilfredse med dosispakkeordningen. De så ordningen fra et optimistisk, skeptisk eller pragmatisk perspektiv. De oplevede, at problemer oftest var relateret til organisatoriske aspekter, som manglende koordinering, uklare arbejds- og ansvarsfordelinger, manglende kommunikation, utilstrækkelig datadeling og uafklaret økonomi. Deres løsningsforslag omhandlede bedre koordinering, afklaring af ansvar, udarbejdelse af retningslinjer, bedre itunderstøttelse samt forskning i fejl og utilsigtede hændelser. Maskinelt dosispakket medicin blev anvendt i stigende grad, men blev ikke anvendt af alle patienter i målgruppen for ordningen. De fleste brugere af ordningen oplevede medicinændringer og fik samtidig medicin, der ikke var dosispakket. Brugernes erfaringer med maskinelt dosispakket medicin er sparsomt undersøgt, men de syntes at være positive og trygge ved ordningen. De havde dog forslag til teknologiske ændringer, som kunne gøre ordningen mere brugervenlig. Der opstod flere fejl i sektorskiftet hos brugere af dosispakket medicin end hos øvrige patienter. Forklaringen var ifølge sundhedsprofessionelle ustabilt medicinerede brugere og manglende viden blandt sygehuspersonale om håndtering af dosispakning. Tiltag, der kunne øge sikkerheden ved maskinelt dosispakket medicin i sektorskifte, mentes at være større viden, afklaring af arbejdsgange, kommunikationsveje og ansvar, bedre overblik over aktuel medicinering og sikring af korrekt medicinering. Konklusioner: På trods af et større erfaringsgrundlag, er konklusionerne stort set de samme som i MTV-undersøgelsen fra Der mangler fortsat dokumentation for, hvordan ordningen påvirker sikkerheden i medicineringen. Medicineringsfejl opleves at være relateret til ordningens lovgivningsmæssige, økonomiske og organisatoriske rammer, men mange af problemstillingerne kendes også fra ikke-dosispakket medicin. Bedre koordinering aktørerne imellem og større forståelse for dosispakket medicin hos sygehuspersonalet bør prioriteres. It-systemer bør udvikles så de bidrager til forebyggelse af medicineringsfejl. Brugernes erfaringer med dosispakket medicin bør undersøges bedre, så de kan bidrage til ordningens fremtidige udformning.

8 Introduktion Siden 2001 har lovgivningen muliggjort maskinel dosispakning af medicin. Dermed blev det muligt at supplere den manuelle ophældning af medicin i plejesektoren med apotekets maskinelle pakning af medicin. Patienten har mulighed for at få pakket medicin, der er godkendt til dosispakning, til en 14-dages periode af gangen (der kan i særlige tilfælde gives dispensation til at pakke til op til 4 uger). Patienten kan selv rekvirere dosispakket medicin på apoteket; men for at få tilskud til dosispakningsgebyret skal lægen ordinere dosispakning af medicinen. I alt er 10 apoteker i Danmark blevet godkendt til at pakke medicin maskinelt, såkaldte pakkeapoteker. Øvrige apoteker, udleveringsapotekerne, er forpligtet til at fremskaffe ordineret dosisdispenseret medicin via pakkeapotekerne. Der er nævnt mange fordele ved at bruge dosispakket medicin: større sikkerhed ved selve dispenseringen, enklere for patienten at tage medicinen som ordineret, lettere for patienten at huske at tage medicinen, besparelser for både patient og samfund, bedre overblik over medicineringen samt mere tid til egentlige sygeplejefaglige opgaver i plejesektoren. Det er overvejende de kommunale ledelser, der tager initiativ til at lade den manuelle ophældning af medicin i plejesektoren overtages af maskinel dosispakning. De gode erfaringer med implementering af maskinel dosispakning relateres til aktiv kommunal ledelse og et grundigt forarbejde på tværs af apoteker, praktiserende læger og plejesektoren. Der er betydelige variationer i måden, driften af dosispakning af medicin organiseres på. Fra ordningen blev indført har barrierer for opstart været uvidenhed og uvished om ordningen, frygt for eget arbejdsområde, diskussion om faglige grænser, ressourcekrævende opstart, manglende økonomisk incitament hos apotekerne, manglende vilje hos de praktiserende læger begrundet med øget arbejdsbyrde, frygt for manglende kontakt, overblik og observation 1. Anvendelsen af maskinelt dosispakket medicin har siden opstarten været konstant stigende (Tabel 1), og i maj 2010 var der faste brugere af dosispakket medicin 2. Der er dog stadig ældre stabilt medicinerede patienter, som ikke får dosispakket medicin, men som må formodes at kunne have gavn af ordningen. I Norge er antallet af brugere tilsvarende Danmark, mens der er langt flere brugere i Sverige (ca ); her har ordningen dog været i brug siden ;4. Antal personer (mindst en udlevering) Antal uger, der er udleveret til Tabel 1: Antal brugere af dosispakket medicin 5 Ordningen anbefales til personer i stabil behandling med flere forskellige lægemidler. På landsplan anvender 9 % af befolkningen over 74 år dosispakket medicin; størstedelen af brugerne er ældre kvinder. Anvendelsen varierer dog meget fra kommune til kommune. Der pakkes gennemsnitligt 6,2 lægemidler pr. udleveringsgang. Blandt faste brugere af dosispakket medicin får 89 % samtidig medicin der ikke er dosispakket 5. I Norge og Sverige ligner ordningerne den danske meget. Væsentlige forskelle er, at i Norge og Sverige udarbejder apoteket et doseringskort baseret på alt det medicin en patient anvender, hvor doseringskortet i Danmark kun omfatter dosispakket medicin. I Norge og Sverige anvendes

9 doseringskortet til ordination og dokumentation, hvilket ikke er muligt i Danmark. I Sverige er doseringskortet tilmed elektronisk tilgængeligt for både læge, plejepersonale og apotek, der alle har adgang til seneste version af doseringskortet. Lægen kan ordinere via det elektroniske doseringskort, og fx ændre i medicineringen eller forlænge en doseringsperiode 6. Tidligere evalueringer af maskinelt dosispakket medicin Konsekvenserne ved at indføre maskinelt dosispakket medicin i den primære sundhedssektor blev undersøgt i en medicinsk teknologivurdering (MTV) i 2005, som havde til formål at skaffe viden om den mest hensigtsmæssige fremtidige anvendelse af teknologien 1;7-10. MTV-rapporten konkluderede, at effekten af maskinelt dosispakket medicin på teknologiske, organisatoriske, økonomiske og patientorienterede aspekter er mere erfaringsbaseret end egentlig evidensbaseret. Maskinel dosispakning i primærsektoren er en teknologi med gode, potentielle muligheder for at forbedre medicineringen for specielt svage ældre borgere, men også med potentielle risici. Maskinel dosispakning har betydet store organisatoriske ændringer af medicinadministration i alle led og på tværs af sektorer. Der er store meningsvariationer blandt sundhedsprofessionelle om ordningen, hvis fremtid vil afhænge af, hvorvidt de forskellige meningsforskelle anerkendes og bringes i berøring med hinanden. Maskinel dosispakning er ikke udbredt til det estimerede niveau, og rapporten giver en række løsningsforslag til fremtidig implementering, anvendelse og udvikling af ordningen om maskinelt dosispakket medicin. En specialerapport fra Det Farmaceutiske Fakultet fra 2010 har opdateret MTV-rapporten fra Rapporten når overordnet set frem til de samme konklusioner som MTV-rapporten. Formålet med dette litteraturstudie Det må formodes, at der er sket en udvikling i eksisterende viden om og brug af maskinelt dosispakket medicin, siden MTV-rapporten blev udgivet. Det er dog sparsomt undersøgt, hvordan maskinel dosispakning påvirker patientsikkerheden, og om anbefalinger for best practice fører til øget sikkerhed og øget effektivitet. Erfaringer fra praksis er blandede med mange henvisninger til, at maskinel dosispakning ikke blot forebygger fejl, men også forårsager fejl. Der er dog ikke lavet systematiske undersøgelser på området. Formålet med dette litteraturstudie har været at give et overblik over de patientsikkerhedsproblemer, som relateres til maskinelt dosispakket medicin, og ikke mindst de løsninger eller løsningsforslag, som foreslås med henblik på at afhjælpe eller mindske problemerne til fordel for patientsikkerheden. De emner, som litteraturstudiet omhandler, er følgende: sundhedsprofessionelles og patienters perspektiv på maskinel dosispakning organisatoriske og økonomiske udfordringer og løsninger ved maskinel dosispakning erfarede patientsikkerhedsproblemer ved maskinel dosispakning og iværksatte løsninger målgruppen for maskinel dosispakning sundhedsprofessionelles håndtering af sektorskifte for patienter med maskinelt dosispakket medicin. 8

10 Metode Rammen om studiet - sikring af det gode patientforløb Som ramme for litteraturstudiet er valgt kvalitetssikringstankegangen omkring det gode patientforløb, som tidligere er beskrevet af Det Nationale Råd for Kvalitetsudvikling i Sundhedsvæsnet. Det gode patientforløb er beskrevet i Figur 1, som angiver de relevante elementer, som bør være i funktion, hvis man samlet vil sikre det gode patientforløb. Modellen indeholder tre perspektiver: det sundhedsfaglige/kliniske perspektiv, patientens perspektiv og det organisatoriske perspektiv 12. Figur 1: Model for det gode patientforløb 12 Indholdet i de tre perspektiver i modellen til kvalitetssikring af det gode patientforløb falder ind under de fire perspektiver: teknologi, patient, organisation og økonomi, som er en del af teknologiopfattelsen i den metode til MTV, som danner grundlag for en stor del af de danske MTVprojekter 13. Teknologiperspektivet i MTV en dækkes af det sundhedsfaglige/kliniske perspektiv i det gode patientforløb, og det økonomiske perspektiv i MTV en er placeret som et element i det organisatoriske perspektiv i det gode patientforløb. En egentlig MTV indeholder andre elementer end det gode patientforløb ; men det gode patientforløb kan analyseres som en partiel MTV. I dette studie dækker det teknologiske perspektiv over evidensbaseret viden om sikkerhed og fejlhændelser ved dosispakket medicin samt sundhedsprofessionelles perspektiver på dosispakkeordningen mht. sikkerhed og fejlhændelser, fordele/ulemper og mulige løsninger. Processerne omkring maskinelt dosispakket medicin Anvendelsen af maskinelt dosispakket medicin i den primære sundhedssektor og i overgangen mellem den primære sundhedssektor og sygehussektoren er en organisatorisk omfattende proces. Processen er forsøgt beskrevet i Figur 2. Processen indeholder mange led og involverer mange aktører og mange kommunikationsveje. Kommuner og regioner er ikke direkte aktører, men har en vigtig rolle med hensyn til at definere rammerne for, hvordan dosispakket medicin implementeres i praksis. 9

11 Figur 2: Proces for anvendelse af maskinelt dosispakket medicin, udarbejdet efter inspiration af Digital Taskforce-modellen om kommunikationsveje i sundhedsvæsnet 14 Medicineringsprocessen for maskinelt dosispakket medicin Selve medicineringsprocessen for dosispakket medicin kan overordnet beskrives ved faserne i Figur 3, som er udarbejdet med inspiration fra Lægemiddelstyrelsens rapport om perspektiver i klinisk farmaci 15. Medicineringsprocessen for dosispakket medicin er gjort cirkulær, idet dosispakket medicin ofte anvendes af kronisk syge eller ældre polymedicinerede patienter, hvis medicinering løbende monitoreres og tilrettes 16. Processen starter oftest med patientens eller plejepersonalets henvendelse til lægen om et helbredsproblem og et ønske om behandling. Lægen vurderer, om der er indikation for medicinsk behandling og dosispakning af medicinen ud fra patientens sygdomshistorie og livssituation. Lægens beslutning om ordination af et lægemiddel og evt. dosispakning skal i sidste ende accepteres af patienten og/eller plejepersonalet. Når lægen i primærsektoren har besluttet, hvilket eller hvilke lægemidler der skal anvendes, skal ordinationen via recept overføres til apoteket. Dette sker som oftest elektronisk, enten direkte til apoteket eller til receptserveren, eller telefonisk. Lægen noterer samtidig ordinationen i patientens journal. På sygehuset registreres receptordinationer i et enstrenget medicinhåndteringssystem fælles for læger og plejepersonale. Det er centralt, at lægen udfylder recepten ud fra gældende regler for ordination af dosispakket medicin, så recepten overføres korrekt til distributionsapoteket. 10

12 Opfølgning Skal behandlingen fortsætte eller seponeres? Patientproblem Er der indikation for behandlng? Ordination Valg af behandling og patientens accept Effektvurdering Har lægemidlet den forventede effekt? Rekvirering Recept/medicinskema mv. Administration Medicingivning / patientens indtagelse Receptmodtagelse Distributionsapoteket udarbejder doseringskort og bestiller dosispakning Udlevering Udlevering til patient eller plejepersonale Dosispakning Pakning, forsendelse til distributionsapotek Figur 3: Medicineringsprocessen ved anvendelse af dosispakket medicin 16 Distributionsapoteket kontrollerer, at recepten er udfærdiget korrekt, og at den farmakologisk er meningsfuld. Hvis recepten ikke er overført elektronisk, transkriberes receptdata manuelt til apotekets it-system. Herefter genererer distributionsapoteket et doseringskort, som sendes til kontrol hos patientens praktiserende læge, såfremt denne på forhånd har bedt om dette. Doseringskortet overføres elektronisk til pakkeapoteket sammen med bestillingen. Pakkeapoteket kontrollerer, at doseringskortet er udfyldt korrekt, og at de bestilte lægemidler kan dosispakkes og skaffes. Desuden vurderer pakkeapoteket, om der skal substitueres. Herefter pakkes medicinen; rullerne kontrolleres manuelt eller maskinelt og sendes til distributionsapoteket. Distributionsapoteket kontrollerer, at de har modtaget den bestilte medicin. Herefter udleveres rullerne med dosispakket medicin til patienten i skranken, eller sendes patienten eller plejehjemmet. Administration betyder, at patienten indtager sin medicin, eller at nogen sygeplejerske, socialog sundhedsassistent, social- og sundhedshjælper, pårørende eller andre giver medicinen eller hjælper patienten med at tage den. Løbende vurderer praktiserede læge effekten af den medicinske behandling med hensyn til forventet effekt og bivirkninger. Det vurderes, om der er indikation for at fortsætte igangværende behandling, ændre eller seponere denne, eller iværksætte ny eller supplerende behandling. Ved seponering af dosispakket medicin skal udstedes en seponeringsrecept. Ændres dosis skal dette fremgå af recepten. 11

13 Figur 3 behandler ikke de problemstillinger, der forekommer ved sektorskifte, dvs. ved indlæggelse og udskrivelse fra sygehus. Disse problemstillinger er velkendte og omhandler især manglende koordinering/information. Ved indlæggelse sker der ofte et betydeligt tab af information om patientens medicinering, ligesom information om medicinændringer ikke altid overføres eller overføres med forsinkelser efter udskrivelse. Problemstillinger i fokus i litteraturstudiet Litteraturstudiet har haft fokus på en række problemstillinger i medicineringsprocessen for patienter, der får maskinelt dosispakket medicin. Problemstillingerne faldt inden for de tre perspektiver: det teknologiske, patientens og det organisatoriske perspektiv (se tabel 2). Perspektiv Emne og problemstillinger Teknologisk Evidensbaseret viden om sikkerhed og fejlhændelser ved maskinelt dosispakket medicin Hvad ved vi om risici, barrierer, problemer og complianceproblemstillinger i forbindelse med dosispakket medicin? Hvilke tiltag eliminerer/begrænser risici, barrierer, problemer, faktuelle fejl og compliance-problemstillinger? Hvordan påvirkes kvaliteten af lægemiddelbehandlingen af dosispakning? De sundhedsprofessionelles perspektiv på maskinelt dosispakket medicin Hvordan oplever den sundhedsprofessionelle sikkerheden i behandlingen ved brug af dosispakning mht. risici, barrierer, problemer og compliance? Hvilke tiltag foreslås eller iværksættes for at eliminere eller begrænse risici, barrierer, problemer, fejl og compliance-problemstillinger? Hvilke fordele og ulemper ser de sundhedsprofessionelle ved dosispakning? Hvilke forslag til videreudvikling/forbedringer af ordningen om dosispakket medicin har de sundhedsprofessionelle? Håndtering af sektorskifte ved maskinel dosispakning Hvordan håndteres dosispakket medicin af de sundhedsprofessionelle i sektorskiftet? Patientens Patientens perspektiv på maskinelt dosispakket medicin Hvordan oplever forskellige typer af patienter dosispakning? Hvilke fordele og ulemper oplever patienten ved brug af dosispakning? Hvordan er patientens oplevelser/holdninger til sikkerhed, fejlhændelser og compliance ved brug af dosispakket medicin? Hvilke forslag til videreudvikling/forbedringer af ordningen om dosispakket medicin ser patienten? Hvad kendetegner de patienter, som får dosispakket medicin? Organisatorisk Organisatoriske og økonomiske udfordringer og løsninger ved dosispakning Hvilke organisatoriske udfordringer og barrierer opleves ved anvendelse af maskinelt dosispakket medicin? Hvilke løsninger/tiltag iværksættes for at imødegå udfordringerne? Målgruppen for dosisdispensering Hvilke patienter anbefales dosispakket medicin? Hvad er konsekvenserne og mulighederne for dosispakket medicin, når patienten også får lægemidler, der ikke kan dosispakkes? Tabel 2: Problemstillinger i fokus i litteraturstudiet Problemstillingerne relaterede sig til sikkerhed og fejlhændelser, sundhedsprofessionelles og patienters perspektiv på maskinelt dosispakket medicin, organisatoriske og økonomiske 12

14 udfordringer og løsninger, målgruppen for maskinelt dosispakket medicin og håndtering af sektorskifte. Beskrivelse af litteraturstudiet Litteraturstudiet drager nytte af det arbejde, som er foretaget i den tidligere MTV og i opdateringen af denne fra ;7-11. Rapporter og videnskabelige publikationer over denne samt relevant litteratur herfra er først og fremmest anvendt til at besvare problemstillingerne. Supplerende litteratur er søgt på en række skandinaviske hjemmesider og databaser med søgestrategien beskrevet i bilag 1. Sideløbende med litteraturstudiet er gennemført en undersøgelse af fejl og utilsigtede hændelser relateret til dosispakket medicin, og resultaterne heraf er også inddraget i nærværende rapport 17. Følgende former for litteratur blev inkluderet: rapporter over studier omhandlende afprøvning/drift/evaluering af maskinelt dosispakket medicin notater, anbefalinger, korrespondancer omhandlende maskinelt dosispakket medicin Rapporter/notater omhandlende erfaringer/viden/refleksioner om brug af maskinelt dosispakket medicin. De referencer, som fremkom ved søgningen, blev inkluderet, hvis de opfyldte de overordnede inklusionskriterier, og hvis de indeholdt information, der bidrog til besvarelsen af mindst en af problemstillingerne i Tabel 2. Alle former for dokumenter og rapporter, som vedrørte dosispakket medicin i en specifik kommune eller region, indgik i stedet i en tillægsrapport til dette studie, der omhandler analyse af implementering og drift i kommuner og regioner 18. Dataanalyse For hver inkluderet reference blev oplysninger om forfatter/udgiver, årstal, type af litteratur, setting samt data relateret til problemstillingerne i Tabel 2 ekstraheret. Data blev samlet i et dataudtræksskema og efterfølgende analyseret kvalitativt med henblik på kondensering og tematisering under de tre perspektiver: teknologi, patient og organisation. Håndtering af dosispakket medicin i sektorskifte har et selvstændig afsnit, som samler alle tre perspektiver. Resultater Resultater af litteratursøgningen De fem arbejdsrapporter og videnskabelige artikler over MTV-studiet fra 2005 samt den opfølgende specialerapport blev inkluderet 1;7-11; Desuden er projektets egne undersøgelser af fejl og utilsigtede hændelser ved maskinelt dosispakket medicin og af kommuners og regioners implementering og drift af dosispakkeordningen inkluderet 17;18. Derudover inkluderedes i alt 43 referencer, som ikke var repræsenteret i MTV- eller specialerapporten. Der var referencer til forskellige former for vejledende, regulerende eller orienterende materialer udgivet af faglige eller interesseorganisationer (DA, KL, Amtsrådsforeningen, PLO, Dansk Sygeplejeråd, Danske Patienter), myndigheder (Lægemiddelstyrelsen, Sundhedsstyrelsen) eller amter, samt referencer til videnskabelige artikler eller rapporter, referencer til kortere populærartikler samt to referencer til norsk litteratur og en til svensk litteratur Resultaterne præsenteres i det efterfølgende under de tre perspektiver: teknologi, patient og organisation. Hvert afsnit har en række delafsnit, som hvert starter med en delkonklusion, som derefter uddybes. 13

15 Resultater set fra et teknologisk perspektiv Dette afsnit omhandler evidensbaseret viden om sikkerhed og fejlhændelser ved dosispakket medicin, samt sundhedsprofessionelles forskelligartede perspektiver på dosispakkeordningen mht. sikkerhed og fejlhændelser, fordele og ulemper, samt mulige løsninger eller forbedringer. Evidensbaseret viden om sikkerhed og fejlhændelser samt løsninger på disse ved maskinelt dosispakket medicin Forbedret sikkerhed, behandlingskvalitet og compliance som en effekt af maskinel dosispakning er erfaringsbaseret der mangler evidens på området Helt overordnet konkluderede MTV-rapporten i 2005, at forbedret sikkerhed, forbedret kvalitet i lægemiddelbehandlingen og forbedret compliance som en effekt af maskinel dosispakning er erfaringsbaseret og ikke evidensbaseret. Der eksisterer i dag stadig ikke dokumentation for epidemiologien omkring fejlhændelser relateret til dosispakket medicin eller dokumentation for forskelle i antal og typer af fejlhændelser hos patienter, som er brugere af dosispakket medicin i forhold til patienter, som ikke får dosispakket medicin. Der henvises generelt til få fejl relateret til selve dispenseringsmetoden (0,01 % - 0,05 %), hvilket er langt mindre end ved manuel dispensering 39;64. De danske pakkeapoteker registrerer pakkefejl i størrelsesorden 0,01-0,02 % (færrest når der anvendes maskinel kontrol hvor hver dosispose scannes og fotograferes) 17. I dag er langt de fleste af det stadigt forholdsvis begrænsede antal eksisterende undersøgelser over sikkerhedsaspekter deskriptive. Der eksisterer kun to studier, som dokumenterer effekten af maskinel dosispakning på kvaliteten af lægemiddelbehandlingen. De to studier blev refereret i Toftbirks rapport 11. Det ene studie var et svensk registerstudie på over ældre brugere dosispakket medicin. Studiet konkluderede, at patienter, som får maskinelt dosispakket medicin har mindre risiko for interaktioner, men har tendens til større risiko for potentielt uhensigtsmæssigt lægemiddelbrug 65. Det andet studie var et dansk deskriptivt studie, som fandt, at interaktioner var det hyppigste lægemiddelrelaterede problem blandt 101 brugere af maskinelt dosispakket medicin 66. Studiet sammenlignede ikke hyppigheden af interaktioner med hyppigheden af interaktioner blandt patienter, der ikke fik dosispakket medicin. Sundhedsprofessionelles oplevelser af sikkerhed og fejlhændelser ved maskinelt dosispakket medicin Sundhedsprofessionelle giver udtryk for, at maskinel dosispakning giver dem større overblik, større sikkerhed og bedre kontrol med ordinationer 7. De oplever, at medicineringen af patienter bliver sikrere på grund af færre fejl ved maskinel dosering end ved manuel ophældning sikker medicinadministration bedre overblik over medicineringen i både primær og sekundær sektor automatik i genbestillinger/receptfornyelser med færre led, hvor der kan opstå fejl mindre medicinlagre i hjemmet og deraf mindre risiko for fejlbrug eller misbrug mulighed for apoteket at reagere hurtigere på lægemiddelrelaterede problemer. En spørgeskemaundersøgelse i Hillerød Kommune blev iværksat for at afdække omfang og typer af fejl og utilsigtede hændelser, sådan som de opleves af sundhedsprofessionelle i lægepraksis, på apotek, i hjemmeplejen og på plejehjem 17. Undersøgelsen viste, at de sundhedsprofessionelle hyppigt oplever medicineringsfejl relateret til dosispakket medicin. De hyppigste fejl relateres til, at ikke al medicin kan dosispakkes, til medicinadministrationen, mangelfuld kommunikation, fejl i plejesektorens eller lægens medicinskema, eller sektorovergang. 14

16 Sundhedsprofessionelles perspektiv på maskinelt dosispakket medicin Sundhedsprofessionelle er overvejende tilfredse med maskinelt dosispakket medicin, når ordningen kører, og ser en række fordele for patientsikkerheden, patienten, samfundet og dem selv. De sundhedsprofessionelle er overvejende tilfredse med maskinel dosispakning, når indkøringsproblemerne er løst. De ser det som en god ordning til stabilt medicinerede patienter, der ydermere giver et bedre tværfagligt samarbejde. De oplever fordele for hhv. patientsikkerheden, patienten, samfundet og de sundhedsprofessionelle selv. De sundhedsprofessionelle oplever, at maskinel dosispakning er med til at sikre, at patienterne medicineres korrekt. Fordele for patienten omhandler øget compliance, idet det bliver lettere at huske medicinen og at indtage medicinen korrekt, bedre overblik over medicinen og større tryghed, besparelser, og at flere patienter bliver mere selvhjulpne og uafhængige af hjælp. Fordelene for de sundhedsprofessionelle selv er en oplevelse af større sikkerhed for, at der medicineres korrekt, bedre overblik over medicineringen, bedre arbejdsmiljø i plejesektoren, gode faglige udfordringer på apotek og i plejesektor samt øget tværfagligt samarbejde. De sundhedsprofessionelle oplever desuden, at samfundet har fordele af ordningen i form af besparelser og mindre medicinspild. Pakkeapotekerne har et ønske om, at lovgivningen gør det muligt at anvende bulkpakninger, og at tabletternes holdbarhed uden for originalemballage forlænges. Lægemiddelstyrelsen har opfordret indehavere af markedsføringstilladelser til at ansøge om forlænget opbevaringstid uden for originalemballage 7;11;23;27;35;41;44-46;48;49;52;57-59;63;64;

17 Forskelle i perspektiver på dosisdispensering blandt sundhedsprofessionelle Sundhedsprofessionelle har forskelligt perspektiv på maskinel dosispakning. Perspektiverne kan karakteriseres som værende optimistisk, skeptisk eller pragmatisk. Selv om de sundhedsprofessionelle overvejende er positive angående anvendelsen af maskinelt dosispakket medicin, når ordningen har nået driftsfasen, viste MTV-rapporten, at sundhedsprofessionelle ser på maskinel dosispakning med meget forskellige perspektiver, som kan beskrives ved hjælp af tre diskurser 8;21. Diskurserne er identificeret på et tidspunkt, hvor dosispakket medicin endnu kun var på implementeringsstadiet og er således ikke nødvendigvis udtryk for de sundhedsprofessionelles perspektiver i en driftsfase. Da ordningen endnu ikke er implementeret fuldt ud i mange kommuner, er diskurserne dog stadig vigtige at forholde sig til. MTV-rapporten konkluderede endvidere, at ordningens fremtid vil afhænge af, hvordan meningsforskellene mellem sundhedsprofessionelle anerkendes og bringes i berøring med hinanden 8. Optimisten ser maskinel dosispakning som en nøgleteknologi, der kan føre til øget medicinsikkerhed og mere rationel farmakoterapi, hvis den anvendes rigtigt og til de rigtige patienter. Den største udfordring er udbredelsen af ordningen, så denne når sit fulde potentiale. Blandt optimisterne er apoteker, kommuner og disses organisationer, de regionale lægemiddelkonsulenter, praktikere og brugere. Ordningen kan resultere i større sikkerhed i medicineringen, bedre compliance, større patienttilfredshed og færre indlæggelser. Løsninger går på at opløse tekniske, organisatoriske og økonomiske barrierer og er særligt rettet mod at fjerne de svagheder i ordningen, som indebærer utryghed hos praktikerne. For at opnå fuld fordel af ordningen så de i 2005 følgende løsningsmuligheder: Medicingennemgang før opstart og regelmæssigt derefter skal sikre rationel medicinering. Doseringskortet bør omfatte både dosispakket medicin og medicin der ikke dosispakkes, så det giver et samlet medicinoverblik. Doseringskortet bør være elektronisk overførbart. Apoteket bør påtage sig at opdatere doseringskortet med al patientens medicin. Der skal udarbejdes fælles nationale retningslinjer om sygehusindlæggelse/udskrivning. Ved udskrivelse giver sygehusene patienten medicin med, som dækker perioden, indtil apoteket igen kan levere dosispakket medicin. Apoteket forpligtes til at levere medicin på under 1 uge ved akut behov. Hjemmeplejen pålægges at udtage seponeret/dosisreduceret medicin fra poserne. Det økonomiske incitament styrkes. Ordningen gøres obligatorisk for bestemte patientgrupper. Skeptikeren har som udgangspunkt, at ny teknologi kan producere nye fejl, der potentielt er en risiko for patientsikkerheden. Maskinel dosispakning ses som en økonomisk begrundet og centralistisk, organisatorisk løsning. Blandt skeptikerne er læge- og sygeplejeorganisationer, praktikere og forskere. Der mangler tilstrækkelig sikkerhed for, at dokumentationen er opdateret og korrekt, ordinationerne er korrekte, ordinationsændringer implementeres korrekt, anden medicin gives korrekt, selvhjulpne patienter informeres og har egenkontrol, og patientmonitorering finder sted. Patienterne kan opleve at blive tvunget ind i ordningen eller blive utrygge ved fejl eller mangel på kontakt til en fagperson. Skeptikerne er tvivlende over for, om de svageste patienter er stabilt medicinerede nok til ordningen. De ser, at besparelser på hjemmepleje resulterer i øgede omkostninger pga. utilsigtede hændelser. Udfordringerne består i at løse patientsikkerhedsproblemer og afklare ansvarsforhold, økonomi og forudsætninger for, at dosis-

18 pakning kan føre til realistiske mål. Skeptikerne så i 2005 følgende løsningsmuligheder på oplevede sikkerhedsproblemer: Sikkerhedsproblemer og nye fejl bør kortlægges. Forskning skal dokumentere effekt i forhold til sikkerhed, compliance, helbred, indlæggelser og patienterfaringer. Bekendtgørelse og vejledninger tilpasses, så sikkerhedsproblemer undgås især omkring indlæggelser. Retningslinjer bør udarbejdes, som fastlægger ansvar og kompetence for processer omkring administration af doseringskort, initiering af receptfornyelse, ændring i udleverede dosisposer, patientinformation og opfølgning og observation. Fælles, tidstro elektroniske dokumentationssystemer bør opbygges. Opgiv urealistiske forventninger til besparelser. Pragmatikeren ser maskinel dosispakning som en god service, der bør tilbydes borgeren i et moderne sundhedsvæsen, og som rigtigt anvendt har potentiale til at styrke sikkerheden i medicinadministrationen. Blandt pragmatikerne er centraladministrationen (Lægemiddelstyrelsen, Sundhedsstyrelsen, Indenrigs- og Sundhedsministeriet) og praktikere. Den største udfordring er accept af ordningen, hvilket kræver, at ordningen finder sin plads blandt andre medicinadministrationsmetoder. Med de rette kompromiser kan teknologien tilpasses de modstridende interesser. For at opnå målene foreslog pragmatikerne følgende løsningsmuligheder i 2005: fastholde, at det formelle ansvar for medicineringen ligger hos patientens læge udarbejde en vejledning for sektorskifte udarbejde instruktioner efter behov tænke fremadrettet og løsningsorienteret oprette FAQ-service finde gode løsninger lokalt ved erfaringsudveksling føre involverede parter sammen afgrænse teknologien til at være en ny pakkemetode, der ikke løser alle tilstedeværende kvalitetsproblemer kommunikere, at svagheder i medicineringsprocessen ikke er noget nyt, og at dosispakning er et potentielt forbedringsredskab løse sikkerhedsproblemer ved at anvende ordningen til de rigtige patienter forvente begrænsede besparelser, idet maskinel dosispakning blot omfordeler arbejdet i hjemmesygeplejen. Sundhedsprofessionelles oplevelser af sikkerhedsproblemer ved maskinelt dosispakket medicin og tiltag, der kan løse eller forebygge disse Teknologiske tiltag, der ifølge de sundhedsprofessionelle kan forbedre sikkerheden, omhandler bedre overensstemmelse mellem medicinlister, korrekt implementering af medicinændringer, forebyggelse af fejl ved receptordination og oprettelse af doseringskort, sikre monitorering af iværksat behandling og mindske brug af flere dispenseringssystemer Sundhedsprofessionelles forslag til tiltag, der kan eliminere eller begrænse oplevede patientsikkerhedsmæssige risici eller problemer, falder inden for både det teknologiske, det patientrettede og det organisatoriske perspektiv. De gode løsninger findes ofte lokalt gennem erfaringsudveksling faggrupperne imellem. Tiltag relateret til det teknologiske område falder inden for følgende hyppigt beskrevne problemområder: uoverensstemmelser mellem medicinlister 17

19 implementering af medicinændringer fejlbehæftede recepter og doseringskort mangelfuld monitorering af iværksat behandling brug af flere dispenseringssystemer I det følgende beskrives de konkrete tiltag, som foreslås eller er iværksat for at forebygge, afhjælpe eller løse ovenstående problemområder. Uoverensstemmelser mellem medicinlister og tiltag der kan løse eller forebygge disse Manglende kommunikation resulterer ofte i uoverensstemmelser mellem doseringskort og medicinjournal. Et svensk studie viste, at 19 % af ordinationerne på doseringskortet ikke var i lægens journal, og at 40 % af ordinationerne i journalen ikke var på doseringskortet. Ved 11 % af ordinationerne var der angivet forskellig dosering 71. Et andet svensk studie fandt, at der var uoverensstemmelser mellem hospitalets medicinliste og doseringskortet efter udskrivelse i 18,3% i Efter at have sat fokus på kvaliteten af medicinlisten faldt antallet af uoverensstemmelser til 14,4% i Norske studier har vist, at der er uoverensstemmelser mellem lægens, hjemmeplejens og apotekets medicinoversigter hos op mod 52 % af patienterne, uanset om de anvender maskinel dosisdispensering eller ej. Der opstod færrest uoverensstemmelser, når lægen anvendte doseringskortet frem for egen medicinliste Problemer med implementering af medicinændringer og tiltag, der kan sikre implementering Medicinændringer nævnes hyppigt som en potentiel fejlkilde, og derfor anbefales, at maskinel dosisdispensering kun anvendes til relevante målgrupper, det vil sige patienter i stabil medicinering, da mange fejl opstår i relation til medicinændringer 23;34;58;76. Apotekets leveringstid gør det svært at iværksætte en ændring umiddelbart og medfører, at patienten har flere dispenseringssystemer i den periode, der går, før apoteket kan levere den nye dosisrulle. Hver gang der sker en ændring i medicinen, skal apoteket udfærdige nyt doseringskort, udlevere kopi af nyt doseringskort til patient og evt. læge; patienten skal tilbydes kopi af ny indlægsseddel, og apoteket skal arkivere det forældede doseringskort i 1 år. Substitutionsreglerne er årsag til mange ændringer, som skal implementeres manuelt af apoteket. Hvis substitutionsreglerne for dosispakket medicin indeholdt en nedre bagatelgrænse, sådan som er tilfældet for anden medicin, ville det ikke være nødvendigt at substituere så ofte, som er tilfældet i dag 52. Det opleves, at lægen ved medicinændringer ikke får ordineret ikke-dosispakket medicin til den periode, der går, før apoteket kan levere den nye dosisrulle. Det er derfor vigtigt at være opmærksom på apotekets leveringstid, hvis der ændres i medicinen midt i en 14-dages periode, og kun at ændre midt i en periode, hvis det er absolut nødvendigt og realiserbart 11;23;44;59;63;64;77. Der findes enkelte henvisninger til, at lægen og apoteket enten udarbejder eller anbefales at udarbejde aftaler om rutiner ved akutte ændringer, så leveringstiden kortes ned 59;78. Ofte er patient eller plejepersonale nødsaget til at tage medicin ud af poserne ved medicinændringer; men der er delte meninger om, hvorvidt dette bør ske 23;44;64. Af hensyn til risiko for fejlmedicinering anbefaler Sundhedsstyrelsen, at der ikke fjernes tabletter fra poserne 64;79. Fjernes tabletter fra poserne pådrager plejepersonen sig det fulde ansvar for en eventuel fejlmedicinering. Der efterlyses en tovholder, som har ansvar for at koordinere de mange medicinændringer, fx hjemmeplejen, hvis patienten er tilknyttet denne 30. Fejl ved receptordination og oprettelse af doseringskort og tiltag, der kan forebygge disse fejl Der opleves et stort behov for at forbedre kvaliteten af dokumentationssystemer, så alle aktører kontinuert har korrekte, nutidige og opdaterede medicinoplysninger. En del løsningsforslag omhandler bedre it-understøttelse, fx med et dosisdispenseringsmodul i det fælles medicinkort (FMK) eller et elektronisk overførbart doseringskort 8;36;52;80. Udvikling af et elektronisk overførbart doseringskort i regi af FMK, som alle aktører kunne få adgang til, og som kunne fungere både som ordinationsskema og som dokumentations- og arbejdsredskab, forventes at kunne styrke patientsikkerheden 52. Et sådant tiltag er indført i Norge og har vist sig at give bedre overensstemmelse mellem medicinlister i lægepraksis, i hjemmeplejen og på apoteket

20 Mange fejl opstår ved receptordination og udformning af doseringskortet på apoteket. Recepterne er ofte fejlbehæftede eller mangelfulde, da processen for en recept til maskinel dosisdispensering er forskellig fra andre ordinationer; fx skal der specifikt for dosispakket medicin anføres indtagelsestidspunkter, dato for opstart af dosispakning, om der er tale om seponering, dosisforøgelse eller dosisnedsættelse 52;81;82. Der sker også fejl i den manuelle overførsel af data fra recepten til doseringskortet samt manglende eller for sen opdatering af doseringskortet 36;41;52. Det fremhæves som problematisk, at PEM ikke bidrager til overblik over en patients maskinelt dosispakkede medicin 83. Manglende monitorering af iværksat lægemiddelbehandling og tiltag, der skal sikre monitorering Manglende opfølgning på iværksat lægemiddelbehandling opleves som årsag til, at nogle patienter behandles uhensigtsmæssigt eller ikke får seponeret unødvendig medicin 24;58. Fra flere sider foreslås, at patienters medicin ikke bør dosispakkes maskinelt, før det er sikret, at de medicineres rationelt. Dette kan gøres ved at foretage en medicingennemgang før opstart af ordningen og jævnligt derefter 8;58. Forebyggelsesrådet i det gamle Frederiksborg Amt har i en rapport anbefalet, at lægen kun ordinerer dosispakning til maksimalt et år af gangen for at forebygge, at patienten fortsætter i en ikke-rationel behandling i længere tid. Rapporten anbefaler ligeledes, at antipsykotika, benzodiazepiner og sovemedicin ikke dosispakkes, da det ikke bør anvendes som stabil medicinering hos ældre 58. Problemer med brug af flere dispenseringssystemer og tiltag, der kan afhjælpe problemerne De fleste patienter anvender flere samtidige dispenseringssystemer, da ikke al medicin kan dosispakkes 5. Brug af flere dispenseringssystemer til samme patient opleves som en potentiel fejlkilde, da det nødvendiggør forskellige medicineringsrutiner med risiko for, at noget medicin glemmes 11;34;58; Hvis ikke al medicin kan maskinelt dosisdispenseres, bør lægen overveje, om patienten er egnet til maskinel dosisdispensering 58;63. Lægen kan henvise hjemmesygeplejen til at ophælde den resterende medicin manuelt 45. Al fast medicin i tablet eller kapselform, inklusiv håndkøbsmedicin og vitaminpræparater anbefales dosispakket, og al p.n.-medicin, som ikke har været anvendt de sidste 3 måneder, anbefales seponeret, før ordningen opstartes 58;87. Resultater set fra patientens perspektiv I dette afsnit præsenteres først en karakteristik af brugerne af ordningen efterfulgt af patientens perspektiv på dosispakkeordningen. Dernæst præsenteres viden om dosispakkeordningens effekt på implementering af lægemiddelbehandling og patienternes anvendelse af dosispakket medicin. Brugere af maskinelt dosispakket medicin Maskinel dosispakket medicin anvendes i stigende grad, men anvendes ikke af alle patienter i målgruppen for ordningen. De fleste brugere oplever medicinændringer, og får også medicin, der ikke dosispakkes. Ifølge MTV-rapporten var de brugere af maskinel dosispakning pr. november 2003 kendetegnet ved, at 2/3 var kvinder; 70 % var over 70 år, og 25 % var bosiddende på institution (flest på plejehjem). Brugere af dosispakket medicin havde et lægemiddelforbrug, der var dobbelt så højt som øvrige patienter på samme alder. 82 % af brugerne fik medicin til nervesystemet, og 65 % til hjerte-kredsløb. Personer med anden etnisk baggrund og personer med høj indkomst var underrepræsenteret i ordningen 9. Ifølge Lægemiddelstyrelsen udgjorde salget af maskinelt dosispakket medicin i ,5 % af det samlede lægemiddelsalg; patienter fik på dosispakket medicin en eller flere gange i løbet af 19

21 året 5. I maj 2010 var der faste brugere af dosispakket medicin 2. Det er estimeret, at op mod borgere er inden for den målgruppe af ældre, stabilt medicinerede patienter, som kunne have gavn af dosispakkeordningen 9;88. MTV-rapporten fandt, at brugere af dosispakket medicin havde et større forbrug af sundhedsydelser end den generelle befolkning. De fleste havde relativt varige og stabile forløb; men mellem 11 % og 23 % havde haft en eller flere pauser i deres dosispakkeforløb. En nyere dansk undersøgelse har vist, at 73 % af brugerne ifølge doseringskortet får ændret deres medicin, ofte med en supplerende ordination 66. Et norsk studie fandt 20 medicinændringer pr. 100 brugere af maskinel dosisdispensering pr. måned 75. Ifølge MTV-rapporten fik brugerne 75 % af deres medicin (opgjort i DDD) maskinelt dosispakket svarende til, at gennemsnitligt 5 lægemidler var dosispakket, og 1 ikke var 9. Lægemiddelstyrelsens opgørelse over brugere af dosispakket medicin fra 2004 til 2008 viste, at 89 % af brugerne samtidig fik medicin, der ikke var dosispakket 5. Til sammenligning viste et norsk studie, at kun 19 % af brugerne samtidig fik medicin, som ikke var dosispakket 75. Patientens perspektiv på maskinelt dosispakket medicin Brugernes oplevelser og erfaringer med maskinelt dosispakket medicin er mindre undersøgt. Overvejende synes de at være positive og trygge ved ordningen. Enkelte oplever manglende viden og kommunikation blandt sundhedsprofessionelle, frygt for at miste kontakt til sygeplejersken og skepsis omkring økonomi. Få studier dokumenterer brugernes oplevelser og erfaringer med maskinelt dosispakket medicin. MTV-rapporten fra 2005 konkluderede på baggrund af 15 danske og udenlandske studier, at brugerne langt overvejende synes at være tilfredse og trygge ved ordningen, men at resultater omkring effekt på egenkontrol og medicinhåndtering var modstridende 7. I Toftbirks rapport refereres en dansk brugerundersøgelse på 9 patienter 89. Undersøgelsen viste, at 5 brugere oplevede ordningen som en lettelse og forbundet med større autonomi, tryghed og normalitetsfølelse. Nogle brugere oplevede problemer relateret til manglende viden blandt og kommunikation mellem sundhedsprofessionelle, medicinspild, når dosispakket medicin ikke må indtages på hospitalet, og manglende information om økonomiske aspekter ved ordningen. Endvidere konkluderede undersøgelsen, at maskinel dosispakning ikke nødvendigvis fører til, at patienten får et bedre medicinoverblik eller til afskaffelse af uaktuelle medicinlagre i hjemmet 89. En anden undersøgelse viste, at egenkontrollen for psykisk syge i udslusningsboliger styrkes, idet de med ordningen lærer selv at håndtere deres medicinering 90. En lille brugerundersøgelse på tre deltagere viste, at alle havde et positivt syn på dosispakket medicin. Brugerne oplevede det som en lettelse ikke at skulle dosere medicinen selv, og ikke at skulle holde styr på recepterne, samt at ordningen sparede tid og gav større sikkerhed for, at medicinen doseres rigtigt 11. I et implementeringsprojekt i Nykøbing Falster Kommune blev 22 borgere i hjemmeplejen inviteret til at overgå til maskinelt dosispakket medicin. Heraf sagde 9 borgere nej til at deltage, da de var utrygge ved at ændre på medicineringsrutiner og ved at miste kontakten til hjemmesygeplejersken. De 10 borgere, som deltog i hele projektforløbet følte sig trygge ved ordningen. De oplevede en sikkerhed for, at de fik den rigtige medicin, og at deres overblik over medicinen øgedes. Desuden var det lettere at medbringe medicin, og emballagen var brugervenlig 34. De mest positive borgere var de, som oplevede en øget grad af autonomi og uafhængighed af hjemmeplejen. En 20

22 enkelt ønskede at stoppe ordningen, da hun havde besvær med at åbne poserne, og tabte tabletterne. Enkelte oplevede, at det var svært at huske, om medicinen var taget, når posen rives af og smides ud 34. Enkelte brugere oplever at blive tvunget ind i ordningen, frygter at miste kontakten til sygeplejersken, føler sig umyndiggjorte over ikke længere at have medicinen derhjemme, eller er skeptiske pga. manglende økonomisk overblik 1;7;34. Implementering af lægemiddelbehandlingen Der ses mange udtalelser i litteraturen om en forventet forbedring i compliance med maskinelt dosispakning, men fra flere sider påpeges, at effekten af maskinel dosispakning på compliance i høj grad er erfaringsbaseret 33;91. MTV-rapporten konkluderede, at det tyder på, at maskinel dosispakning sammen med bedre patientuddannelse, færre antal daglige doser og individuelle medicinstrategier kan øge compliance i primærsektoren 7. I et dansk studie fra Vejle Amt oplevede 65 % af de 45 brugere, at de var blevet bedre til at huske at tage deres medicin 92. De to nyere danske brugerperspektivundersøgelser med i alt 12 deltagere viste, at maskinel dosispakning ikke har indflydelse på medicinanvendelsen, og at den bevidste non-compliance fortsætter selvom medicinen doseres maskinelt 11;89. Ti af brugerne udviste non-compliance, hvilket omfattede udtagelse af medicin fra dosisposerne og bevidst eller ubevidst medicinindtagelse til andre tidspunkter og på andre datoer end angivet 11;89. I rapporten Fortællinger fra praksis fra MTV-studiet i 2005 beskriver et psykiatrisk ambulatorium en bedre compliance og et fald i brugen af p.n.-medicin 1. Patientens håndtering af maskinelt dosispakket medicin Nogle brugere oplever problemer med håndtering af dosisposerne enten ved, at de har svært ved at åbne dosisposerne, eller ved at poserne er for skrøbelige. Det sker, at tabletterne falder ud; i så fald har patienten ikke reservemedicin. Nogle sundhedsprofessionelle udtrykker frygt for, at patienterne mister ansvarsfølelsen og kendskabet til deres medicinering. Kravene til mærkning af poserne gør, at der er meget tekst skrevet med småt, som er svært læseligt for mange ældre. Danmarks Apotekerforening har foreslået en forenkling i kravene til mærkning af dosisposerne af hensyn til patientsikkerheden, så dosisposerne indeholder få, men relevante oplysninger 52. I en brugerundersøgelse foreslår patienterne selv, at dosisposerne får større skrift, og at teksten på poserne vender rigtigt 89. Øvrige løsningsforslag fra sundhedsprofessionelle og brugere omhandler nemmere åbningsmekanisme, tilpasning af posestørrelsen til mængden af tabletter, en mindre holder, visitkortsagtige medicinoversigter på både dansk og engelsk, udlevering til en måned i stedet for to uger, og at første pose på rullen bør være morgen medicinen 7;11;23;24;34-36;41;42;58;93;94. Resultater set fra et organisatorisk perspektiv I dette afsnit præsenteres først de sundhedsprofessionelles syn på, hvilke patienter bør være i målgruppen for dosispakkeordningen. Dernæst præsenteres de sundhedsprofessionelles oplevelser af organisatoriske problemer og barrierer relateret til dosispakket medicin, efterfulgt af deres forslag til tiltag, der kan løse eller afhjælpe de erfarede problemer og barrierer. Til sidst i afsnittet præsenteres også de økonomiske perspektiver på dosispakkeordningen. 21

23 Målgruppen for dosisdispensering Sundhedsprofessionelle angiver stabilt medicinerede patienter som målgruppe for dosispakket medicin, herunder svækkede eller handikappede, polyfarmaci-behandlede, kronisk syge, patienter i nedtrapning med vanedannende medicin, eller patienter, som ønsker eller har behov for hjælp til medicinering Sundhedsprofessionelle påpeger vigtigheden af, at patienter, som startes på maskinelt dosispakket medicin, er stabilt medicinerede. I denne gruppe angives, at følgende patienter med fordel kan tilbydes at indgå i ordningen: personer med kognitiv, psykisk og fysisk svækkelse personer (ældre) i behandling med mange lægemidler og længerevarende behandlingsforløb (ældre) stabilt medicinerede patienter, der er hjemmeboende, på plejehjem, på døgninstitution eller i beskyttet bolig personer med psykiske eller fysiske handikaps patienter med stort plejebehov borgere, som har brug for eller ønske om hjælp til korrekt håndtering og indtagelse af lægemidler. Desuden har dosispakning med succes været anvendt som et støtteredskab til nedtrapning af patienter med brug af vanedannende medicin 7;11;23;27;30;34;37;45;63; Sundhedsprofessionelle fraråder dosispakning til patienter, der ikke er stabilt medicinerede, eller som har behov for flere dispenseringssystemer. Specifikt fremhæves patienter, som ofte indlægges, som ofte oplever ændringer i medicinen, eller som har stort behov for mikstur, inhalationsmidler, injektionsmidler eller andre lægemidler, der ikke kan dosispakkes 34;35;45;64;99. Den stabilt medicinerede patient identificeres ofte som en patient, hvis medicin har været ordineret fast i en periode på 1-3 måneder, eller for hvem der ikke har været foretaget medicinændringer de sidste 1-3 måneder 45;58. Lægerne fremhæves som ansvarlige for lægemiddelbehandling og for, at de systematisk bør overveje maskinel dosisdispensering til patienter i målgruppen 49. I litteraturen ses anbefalinger til alle sundhedsprofessionelle om at bidrage til større udbredelse af maskinel dosisdispensering; fx kan apoteket sende en liste over lægemidler godkendt til maskinel dosisdispensering til hjemmepleje/plejecentre, som - baseret på denne - kan identificere stabilt medicinerede borgere i målgruppen for maskinel dosisdispensering 26;41;49. Det foreslås også, at PEM udvikles til at komme med automatisk opfordring til maskinel dosisdispensering, når medicinforbruget har nået et vist niveau 49. Kommunale aktører ser en mulighed for udbredelse af ordningen ved at gøre den obligatorisk for visse patientgrupper 8. Sundhedsprofessionelles oplevelser af organisatoriske problemer og barrierer relateret til maskinelt dosispakket medicin De væsentligste organisatoriske barrierer er manglende koordinering, uklare arbejds- og ansvarsfordelinger, manglende kommunikation, utilstrækkelig datadeling og uafklaret økonomi. 22

24 De barrierer og problemer, som beskrives af sundhedsprofessionelle, er ofte relateret til de organisatoriske og samarbejdsmæssige forhold, som maskinel dosispakning implementeres i. Samarbejde kan forstås bredt, men beskrivelserne af de problemer og barrierer som relateres til samarbejde henviser specifikt til manglende koordinering og manglende kommunikation, og disse begreber er derfor anvendt i de efterfølgende afsnit. De sundhedsprofessionelle udtrykker generelt tilfredshed med dosispakket medicin, men giver også udtryk for en række forbehold eller barrierer, hvoraf de væsentligste er manglende koordinering mellem faggrupperne, uklare arbejds- og ansvarsfordelinger, manglende information, utilstrækkelig datadeling og uafklaret økonomi. De påpeger, at dosispakket medicin kræver mange organisatoriske ændringer og øgede krav til koordinering mellem aktørerne, og at implementeringsfasen er tidskrævende. Det fremhæves som problematisk, at ingen tager ansvar for eller har overblik over patientens samlede aktuelle medicinering. Generelt fremhæves, at dosispakket medicin er en tværfaglig proces, hvilket forudsætter et godt tværfagligt og ligeværdigt samarbejde med klare ansvars- og kompetencefordelinger mellem de involverede aktører 1;27;30;35;38;44;45;58;59;64;100. MTV-studiet fra 2005 fandt, at indtrykket blandt nøgleaktører er, at de praktiserende læger ikke ønsker at påtage sig ansvar for patientens samlede medicinering. Lægerne frygter, at ordningen vil give dem en øget arbejdsbyrde pga. det større ansvar for at følge brugerens medicinering. Samtidig er oplevelsen, at hvis ikke lægerne er motiverede for at overføre patienter til dosispakket medicin, så kommer ordningen ikke til at fungere i praksis 10. Efter ordningen har nået en driftsfase, opleves den af lægerne i et studie positivt og uden at indebære større arbejdsbyrde 34. Da ordningen var i opstartsfasen, gav sygeplejerskerne udtryk for et ambivalent forhold til ordningen, idet de på den ene side oplevede at miste føling med medicinen og afgive suverænitet til en anden faggruppe, samtidig med at de oplevede det som positivt at få mere tid til komplekse sygeplejefaglige opgaver 10;38;55. Uklare arbejds- og ansvarsforhold opleves som en væsentlig barriere for implementering. Fx opleves det som vigtigt at få kommunikeret ud, hvem der har beslutningskompetence til indførelse af dosispakning, hvem der har ansvar for patientens samlede medicinering og for de enkelte delprocesser angående medicinændringer. Det opleves også som væsentligt, at der sker informationsdeling mellem alle involverede aktører om den aktuelle medicinering, aftaler om håndtering af medicineringen og eventuelle medicinændringer. Den manglende elektroniske kommunikation mellem de forskellige aktørers it-systemer fremhæves som en barriere. Sundhedsprofessionelles forslag til tiltag, der kan løse eller afhjælpe organisatoriske barrierer og problemer ved maskinelt dosispakket medicin Sundhedsprofessionelle mener, at organisatoriske problemer og barrierer ved maskinelt dosispakket medicin kan forbedres gennem konstruktivt samarbejde, afklaring af ansvar, udarbejdelse af retningslinjer, bedre itunderstøttelse samt forskning i fejl og utilsigtede hændelser. Den nyere litteratur bærer præg af, at dosispakket medicin nu ikke længere er i opstartsfasen, og mange ønsker at dele deres erfaringer vedrørende succesfuld implementering og drift af ordningen. De faglige organisationer og centraladministrationen har udgivet konkrete anbefalinger til implementering og drift, som er målrettet de tidligere påviste barrierer 26;42;45;46;59;101. Overordnet oplever de sundhedsprofessionelle, at organisatoriske problemer og barrierer kan forbedres gennem øget fokus på koordinering og kommunikation, en klar ansvarsfordeling aktørerne imellem fra starten, udarbejdelse af retningslinjer om implementering af maskinel 23

25 dosispakning og håndtering af sektorskifte samt bedre it-understøttelse. Desuden foreslås mere forskning i fejl og utilsigtede hændelser i relation til maskinel dosispakning med henblik på læring og forebyggelse til gavn for patientsikkerheden i praksis. Kommunen spiller en vigtig rolle i implementeringsfasen. Det er overvejende kommunerne, som implementerer maskinel dosisdispensering; men det håndteres forskelligt fra kommune til kommune 1. Det anbefales, at man fra starten sikrer politisk ejerskab i kommunen 45. Koordination og kommunikation samt klar ansvarsfordeling mellem de involverede aktører anbefales implementeret ved lokale tværfaglige møder med deltagelse af repræsentanter/nøglepersoner for alle aktørgrupper, hvor der kan udarbejdes en skabelon for implementering af dosispakning, udarbejdes klare skriftlige ansvars-, kompetence- og arbejdsbeskrivelser, udarbejdes instruktioner, evalueres på arbejdsprocesser, løses praktiske problemer og oparbejdes en fælles forståelse for hinandens arbejdsgange 1;11;27;30;34;45;64;102. Det anbefales, at alle situationer, som kræver tværfaglig koordinering og kommunikation, er drøftet igennem, så der er fundet detaljerede procedurer, der sikrer klarhed over opgavefordeling og koordinering. Fx bør det afklares, hvor mange borgere apoteket kan indsluse ad gangen, fremgangsmåde og kriterier ved visitation af borgere til ordningen, proces for ordination og ordinationsændringer samt procedurer ved indlæggelse 45. Ansvarsfordelingen faggrupperne imellem beskrives i flere tilfælde detaljeret både i artikler og i publikationer fra de faglige organisationer. Dette beskrives i det efterfølgende afsnit. Lægens opgaver beskrives som værende vurdering af indikation for dosispakning og behov for hjælp til medicinhåndtering, udstedelse af en korrekt udformet recept inkl. doseringstidspunkt, løbende ordination af ændringer og seponeringer, ordination af realiserbare og implementerbare akutte ændringer samt information til apoteket om nye ordinationer eller ordinationsændringer. Apotekets opgaver beskrives som værende recept- og farmakologisk kontrol, sikring af, at kun godkendt medicin dosispakkes, ansvar for korrekt dosispakning, distribution og udlevering, udarbejdelse af doseringskort, som sendes til læge og patient, pakning af kosttilskud, information til patient og samarbejdspartnere samt kommunikation om leveringstid. Plejepersonalets opgaver beskrives som at opfordre lægen til dosispakning for en given borger, at hjælpe til implementering af behandlingen, at kommunikere om, at patientens medicin dosispakkes ved medicinændringer, at informere apoteket om opstartsdato, at informere patienten om ordningen og at oplære patienten; for hver borger i ordningen bør hjemmeplejen udnævne en kontaktperson, som er ansvarlig for receptfornyelser, af- og tilmelding til ordningen i forbindelse med indlæggelser og dødsfald 26;27;38;41;44;46;59;63;64;103. Det påpeges, at god dialog og kommunikation er en forudsætning for, at ordningen fungerer. Det anbefales også at indgå lokale klare aftaler for kommunikation mellem alle relevante samarbejdspartnere. Aftaler om kommunikation skal fx sikre, at der kun dosispakkes i stabilt medicinerede faser, at doseringskortet altid er ajourført og i overensstemmelse med aktuel medicinering, og at alle aktører er bekendt med medicinændringer 27;42;45;50;59. Flere parter udtrykker, at bedre muligheder for elektronisk kommunikation kan sikre bedre kommunikation mellem aktørerne. Samtidig anbefales og efterlyses muligheder for erfarings- og videnudveksling i netværk eller via en hjemmeside 42. Sundhedsstyrelsen påpeger også, at et tæt samarbejde med borgeren er vigtigt, hvis ordningen skal fungere 64. God information af patienter og pårørende skal resultere i at de er trygge ved ordningen og kan tage medansvar, hvis de ikke er tilknyttet hjemmepleje eller plejehjem 30;45. Udarbejdelse af retningslinjer anbefales også som et tiltag, der kan afhjælpe organisatoriske problemer og barrierer. For at sikre ejerskab over retningslinjerne anbefales, at disse udarbejdes lokalt 11. Danmarks Apotekerforening har udarbejdet forslag til apotekerne om best practice for samarbejdet blandt involverede aktører, herunder forslag til kommunikationsmåder og veje 26. Tilsvarende har Danmarks Apotekerforening udarbejdet forslag til best practice for hoved- 24

26 processerne på udleveringsapoteket mht. arbejdsgange, planlægning, fysisk indretning, servicetilbud, tidsforbrug og praktiske tips 42. Danmarks Apotekerforening har endvidere udgivet mødemateriale til apoteket omhandlende organisering af dosispakning på udleverings- og pakkeapoteker 104. I Norge har Helsedirektoratet udarbejdet retningslinjer for opstart af dosispakning for borgere tilknyttet hjemmeplejen

27 Økonomiske aspekter Maskinel dosispakning kan nedbringe medicinspild samt medicin- og personaleudgifter, men kan forårsage medicinspild hvis anvendt til ustabilt medicinerede. Der eksisterer fortsat økonomiske barrierer i ordningen for både sundhedsprofessionelle og patienter. Økonomi har været en driver for dosispakkeordningens implementering generelt og i kommunerne specifikt 18. Litteraturen viser, at der kan opnås besparelser ved at indføre maskinel dosispakning gennem reducerede medicinudgifter, mindre medicinspild og kassation samt personalebesparelser 10;11. Der mangler studier, som vurderer de langsigtede økonomiske effekter af dosispakning; men de forventede nettobesparelser anslås til 146 millioner kr., hvis patienter over 64 år med mindst 3 daglige doser får dosispakket medicin; heraf går 104 millioner til sygesikringen, 14 millioner til kommunerne, og 28 millioner til patienterne 27. I en anden reference anslås, at samfundet sparer 10 % på medicinudgiften til patienter, der får dosispakket medicin 48. Blandt sundhedsprofessionelle eksisterer en usikkerhed i forhold til, hvilke udgifter og besparelser ordningen reelt giver, og hvem der skal finansiere udgifterne 8. Skeptikere frygter, at nedskæringer i hjemmesygeplejen vil føre til øgede omkostninger pga. flere utilsigtede hændelser 8. Økonomiske aspekter af dosispakning for kommunerne MTV-rapporten refererer til flere undersøgelser, som viser en potentiel besparelse for kommunen ved at overgå fra manuel til maskinel dosispakning 10. Ligeledes viser en norsk undersøgelse, refereret i rapporten af Toftbirk, at dosispakning til plejehjemsbeboere eller i hjemmeplejen giver kommunen besparelser, så længe borgerne er stabilt medicinerede 105. Pga. de forventede besparelser oplevede kommunerne tidligt nedskæringer i bloktilskud pga. dosispakkeordningen 10. Kommunernes forventninger til besparelser er ikke altid blevet indfriet, idet antallet af patienter i målgruppen for ordningen har været urealistiske, og sygeplejen ikke har kunnet skæres ned i så høj grad som forventet 18. Økonomiske aspekter af dosispakning med hensyn til medicinspild Der er evidens for, at dosispakning kan nedbringe mængden af medicinspild og kassation 11. En dansk undersøgelse har vist, at mængden af returmedicin til apotekerne mindskes, og at plejehjemmene kasserer mindre medicin på grund af overskredet udløbsdato 106;107. Indenrigs- og Sundhedsministeriet påpeger, at dosispakning kan forårsage medicinspild, idet ustabilt medicinerede patienter ved medicinændringer må kassere allerede dosispakket medicin, eller hvis dosispakning startes på et tidspunkt, hvor patienten allerede har et større medicinlager derhjemme 50;108. Det er vist, at mellem 4,4 % og 7 % af apotekets indsamlede medicinaffald skyldes maskinelt dosispakket medicin på trods af, at kun 2,9 % af al solgt medicin var dosispakket. Der blev i gennemsnit returneret mere medicin pr. person, når lægemidlet ikke var dosispakket 108. Økonomiske aspekter af dosispakning for patienten MTV-rapporten konkluderede, at manglende oversigt over de økonomiske konsekvenser hos brugeren, var en barriere for ordningen 1. Det opleves derfor som vigtigt for ordningens succes, at borgere og pårørende informeres om fordele, praktiske forhold og god økonomi i kun at betale for det antal tabletter, der er i dosisposerne og til billigste pris 109. For polyfarmacipatienter med maksimalt tilskud anslås den ekstra udgift ved at få dosispakket medicinen til at være 1 kr. pr.

28 dag 110. En brugerundersøgelse illustrerer, hvor svært gennemskuelig økonomien er for patienterne, idet enkelte patienter var oprørte over gebyret, de skulle betale, mens besparelser på medicinudgifter ikke er synlige 89. Økonomiske aspekter af dosispakning for udleveringsapoteket Manglende økonomisk incitament nævnes som en barriere for implementering af maskinel dosispakning blandt udleverings- og pakkeapoteker. Grundlaget for, at dosispakning fungerer økonomisk fordelagtigt for apoteket er, at de organisatoriske rammer og processer samt et godt tværfagligt samarbejde fungerer 42. De mange medicinændringer påpeges at være ressourcekrævende og dermed omkostningsfulde. For apoteket er det derfor økonomisk ufordelagtigt, at der dosispakkes til patienter i ustabil medicinering 52. En svensk undersøgelse, refereret i MTVrapporten fra 2005, viser, at indførelse af maskinel dosispakning betød en merudgift for apotekerne på millioner svenske kr Økonomiske aspekter af dosispakning for pakkeapoteket Pakkeapoteket oplever, at lovgivningen medfører økonomiske barrierer, som gør ordningen mindre rentabel. Eksempelvis må apoteket kassere en del ubrugt medicin på grund af regler om holdbarhed 52. Substitutionsreglerne indebærer også omkostninger for apoteket, både produktionsmæssigt og som tab ved afregning med udleveringsapoteket. Ved ikke-dosispakket medicin eksisterer en bagatelgrænse for substitution, som nedbringer antallet af substitutioner, og en sådan efterlyses for dosispakket medicin 52. Nødvendigheden af at bruge blisterpakninger og hyppige leverancesvigt er også medvirkende til omkostninger for pakkeapoteket 52. Økonomiske aspekter af dosispakning for lægen og sygeplejersken Nogle læger er skeptiske ved ordningen og mangler økonomisk incitament for at starte patienter op på dosispakning. De frygter, at processen giver dem en øget arbejdsbyrde, som de ikke honoreres for 8. Læger og sygeplejersker frygtede, fra ordningen blev indført, at kommunerne ville spare sygepleje til ældre pga. dosispakning 38;55. Omvendt blev det også anset som en fordel, at man med dosispakning kunne frigøre sygeplejeressourcer til andre sygeplejefaglige opgaver 38;55;112;113. De sundhedsprofessionelles håndtering af dosispakket medicin i sektorskiftet Håndtering af dosispakket medicin i sektorskiftet har fået et selvstændigt afsnit, da problemstillinger og løsninger relateret til sektorskiftet både omfatter teknologiske, patientrelaterede og organisatoriske perspektiver. Tiltag, der menes at kunne øge sikkerheden ved maskinelt dosispakket medicin i sektorskifte er større viden, afklaring af arbejdsgange, kommunikationsveje og ansvar, bedre overblik over aktuel medicinering og sikring af korrekt medicinering. Sundhedsprofessionelle oplever, at sektorskifte indebærer en større risiko for medicineringsfejl for patienter med maskinelt dosispakket medicin end for øvrige patienter. Af fejlkilder nævnes, at patienten ved indlæggelse ikke længere er stabilt medicineret. Under indlæggelsen oplever patienter ofte et skift fra maskinel til manuel dispensering pga. hospitalets retningslinjer på trods af, at der er et ønske blandt sundhedsprofessionelle i primærsektoren om, at dosispakket medicin kan følge patienten ved indlæggelse, og at sygehuset udskriver patienter til ordningen 48. En anden fejlkilde, som nævnes, er manglende kendskab til håndtering af dosispakket medicin på sygehusene, som medvirker til, at procedurer for håndtering af dosispakning ikke implementeres 23;45;61. Ofte opleves, at kommunikationen på tværs af sektorer svigter omkring indlæggelsen 23;

29 Mere specifikke årsager til fejl, som beskrives i litteraturen, er manglende indhentning af medicinoplysninger ved indlæggelse, manglende kommunikation til apoteket om pausering eller genstart af dosispakning eller ordinationsfejl (ingen markering af dosisdispensering, ingen anvendelse af seponeringsrecept, ordination af medicin, som ikke kan dosisdispenseres). Fejlene medfører risiko for dobbeltmedicinering, fortsættelse af seponeret medicin, eller at ny medicin ikke kommer på doseringskortet. Ofte bruger sygehuset ikke den dosispakkede medicin under indlæggelsen, og patienten får medicinen med hjem igen med risiko for, at både den nye og den gamle medicin tages samtidigt. Det ses også, at sygehuset ved udskrivelse ikke giver patienten nyordineret medicin med hjem til at dække perioden, før den nye dosispakkede medicin leveres 23;58;115. Det opleves, at sygehuset blot anfører medicinoplysninger i epikrisen til egen læge; men oplysningerne er ofte ufuldstændige og kan være lang tid om at nå ud til lægen 23. I en dansk undersøgelse refereret af Toftbirk analyseredes doseringskort og hospitalsoplysninger for 17 brugere af dosispakket medicin. Undersøgelsen fandt 3,76 medicineringsfejl pr. bruger ved indlæggelsen, hvoraf forkert udformet recept var den hyppigste fejl (59 % af alle fejl) 116. Tiltag, der kan øge sikkerheden ved maskinelt dosispakket medicin i sektorskifte Sundhedsprofessionelle mener, at der opstår flere fejl ved indlæggelse af patienter med dosispakket medicin end ellers. Årsager opleves at være ustabilt medicinerede brugere og manglende viden blandt sygehuspersonale om håndtering af dosispakning. De sundhedsprofessionelle har et ønske om mere sikker medicinering ved indlæggelse. I litteraturen nævnes en lang række konkrete initiativer, som menes at kunne forbedre sikkerheden i sektorskiftet for patienter med dosispakket medicin. Mange af forslagene bygger på sundhedsprofessionelles erfaringer fra praksis, og i andre tilfælde er udarbejdet forslag til retningsgivende dokumenter til anvendelse i praksis. Forslagene handler overordnet om at give sygehusene større viden om dosispakket medicin afklaring af arbejdsgange, kommunikationsveje og ansvar sikre overblik over patientens aktuelle medicinering sikre korrekt medicinering Der er fra flere sider udarbejdet retningslinjer for håndtering af sektorskifte for patienter med dosispakket medicin. Forventningen er, at retningslinjer sammen med bedre information til sygehuspersonalet om dosispakning vil gøre det lettere at implementere retningslinjerne, så fejl forebygges 23;45. En klar placering af ansvar for pausering af maskinel dosisdispensering ved indlæggelse og for genstart ved udskrivelse og procedurer for koordinering mellem sygehus, apotek, plejesektor og evt. pårørende ved medicinændringer 35;45;58;61. Det er også vigtigt, at sygehuset giver patienten medicin med hjem til den periode, der går, før apoteket igen kan levere maskinelt dosispakket medicin 48;51;58;63;117. Ved udskrivelse kunne sygehuset udstede et nyt doseringskort i tilfælde af medicinændringer 58. Yderligere skal det sikres, at gamle dosispakker kasseres i tilfælde af medicinændringer 58. I litteraturen foreslås, at der udpeges en ansvarlig person for håndtering af dosispakket medicin på sygehuset og i primærsektoren, fx i hjemmeplejen 26;45;58;63;118. Det fremhæves som vigtigt, at hospitalet har en procedure for at tjekke, om patienten får dosispakket medicin, fx. ved at tilføje en rubrik på indlæggelsespapirerne til registrering af, om patienten får dosispakket medicin, fra hvilket apotek, og om denne er afbestilt 23;45. Det foreslås, at patienten får en opdateret medicinliste med dosispakket medicin med ved indlæggelsen, så sygehuset har de nødvendige 28

30 medicinoplysninger 58. Oplysninger om dosispakning foreslås at fremgå af PEM som en hjælp til medicinanamnesen og til koordinering af pausering og genoptagelse af dosisdispensering

31 Diskussion MTV-undersøgelsen fra 2005 afspejlede, at dosispakkeordningen på daværende tidspunkt var i en implementeringsfase. I dag har ordningen i mange kommuner nået en driftsfase, og erfaringerne om hensigtsmæssig anvendelse af ordningen er derfor langt større. Men derudover, er konklusionerne fra 2005 til i dag stadig mange af de samme, og en del problemstillinger fremført i MTV-rapporten er uændrede. Forbedret sikkerhed, behandlingskvalitet og compliance som effekt af maskinel dosispakning er stadig kun undersøgt i meget lille omfang. Der er ingen tvivl om, at maskinel dosispakning rent teknisk indebærer langt færre dispenseringsfejl end manuel ophældning. Medicineringsfejl sker i de øvrige trin i medicineringsprocessen og er som oftest relateret til de lovgivningsmæssige, økonomiske og organisatoriske rammer. Det er i høj grad rammerne omkring dosispakkeordningen, som medfører en række potentielle fejlkilder, der kompromitterer patientsikkerheden. Mange af de nævnte problemstillinger kendes også fra medicineringsprocessen for ikke-dosispakket medicin, men der eksisterer ikke sammenlignende undersøgelser af sikkerhedsproblemstillinger for patienter, som henholdsvis anvender og ikke anvender dosispakket medicin. De teknologiske og lovgivningsmæssige rammer om dosispakkeordningen er styrende for ordningens succes. Lovgivningen vedrørende maskinelt dosispakket medicin afspejler et tilsyneladende ønske om, at daværende lovgivning også skulle gælde for dosispakning blot med de nødvendige tilføjelser. Lovgivningen virker til at fokusere på maskinel dosispakning som et lægemiddel i langt højere grad end som en dispenseringsform, der har til formål at øge patientsikkerheden ved at afløse den manuelle dispensering i plejesektoren. Dette har medført en række krav til maskinelt dosispakket medicin, som ikke er gældende for manuelt dispenseret medicin. Fx krav til udarbejdelse af et doseringskort, som resulterer i, at sikkerheden ved den elektroniske overførsel af ordinationsdata kompromitteres. Lovgivningen har også medført større risiko for ordinationsfejl, idet reglerne for ordination af dosispakket medicin afviger markant fra øvrige receptregler. Desuden medfører kravene til information på de enkelte dosisposer, at en dosis undertiden må fordeles på flere poser, og at teksten ikke er brugervenlig. De sundhedsprofessionelle udtrykker, at visse sikkerhedsproblemer kunne undgås, hvis lovgivningen tilrettes dosispakkeordningen med patientsikkerheden i fokus. Eksempelvis har man i Norge tilladt anvendelsen af doseringskortet som ordinationsgrundlag, og det er vist, at doseringskortet indeholder færre uoverensstemmelser end øvrige medicinlister. Lovgivningen resulterer også i økonomiske barrierer; fx oplever pakkeapotekerne, at lovgivningen medfører, at det er nødvendigt at kassere meget ubrugt medicin, at substitutionsreglerne medfører flere medicinændringer end for ikke dosispakket medicin, og at det ikke er muligt at anvende bulkpakninger. Økonomi har generelt været en driver for ordningens implementering. Dette har medført, at kommunerne har ladet patienter uden for ordningens målgruppe overgå til dosispakket medicin uden hensyntagen til patientsikkerheden 18. Dermed oplever de sundhedsprofessionelle, at medicinændringer ofte bliver nødvendige, hvilket indebærer risiko for fejlmedicinering og også er økonomisk ufordelagtigt. Det ses også, at der tilsyneladende ikke har været afsat de nødvendige ressourcer til at udvikle anvendte it-systemer, så de kan håndtere processerne omkring dosispakning på en måde, der medvirker til at forebygge medicineringsfejl. Det elektroniske medicinordinationsmodul kan udvikles, så det bliver lettere for lægen at udforme en recept på dosispakket medicin korrekt. Et dosisdispenseringsmodul i FMK ville gøre doseringskortet elektronisk overførbart, og dermed forebygge medicineringsfejl ved manuel indtastning og samtidig gøre doseringskortet synligt for alle aktører. Et forslag til dosisdispenseringsmodul er udarbejdet af Danmarks Apotekerforening; men det vides ikke, om eller hvornår et sådant implementeres i FMK. Plejesektoren anvender i stigende grad PEM til generering af medicinlister, og i PEM er det muligt at se, om en patient får dosispakket medicin. Det har dog vist sig, at det for dosispakket medicin ikke altid er teknisk muligt at indtaste korrekte oplysninger om dosering

32 Litteraturen viser, at sundhedsprofessionelle overvejende er tilfredse med maskinelt dosispakket medicin, når ordningen kører, og ser en række fordele for patientsikkerheden, patienten, samfundet og dem selv. Fra det tidligere MTV-studie ved vi dog, at de har et meget forskelligt perspektiv på ordningen, svingende fra optimistisk, skeptisk eller pragmatisk. Rapporten fremhævede vigtigheden af at bringe de forskellige perspektiver i berøring med hinanden med henblik på at sikre ordningens succes. De sundhedsprofessionelle oplever, at problemer relateret til dosispakket medicin ofte omhandler organisatoriske aspekter. De væsentligste organisatoriske barrierer er manglende koordinering, uklare arbejds- og ansvarsfordelinger, manglende kommunikation, utilstrækkelig datadeling og uafklaret økonomi. Oplevelsen er, at barriererne kan forbedres gennem konstruktivt samarbejde med fokus på koordinering, afklaring af ansvar, udarbejdelse af retningslinjer, bedre itunderstøttelse samt mere forskning i fejl og utilsigtede hændelser. Medicinændringer opleves at være årsag til mange fejl, og at kræve mange ressourcer af sundhedspersonalet, men meget tyder på, at det problematiske ved medicinændringer bunder mere i manglende systemer til koordination og kommunikation, og mange fejlhændelser i ordinationsfasen. En spørgeskemaundersøgelse om oplevede utilsigtede hændelser relateret til dosispakket medicin vist, at utilsigtede hændelser netop er relateret til ordinationsfasen, til kommunikation og også til apotekets lange leveringstid ved ændringer 17. Da de fleste brugere oplever medicinændringer, og da medicinændringer kan ses som et naturligt element i et sygdomsforløb, og netop burde afspejle, at medicineringen forsøges tilpasset sygdomsstatus, kan man argumentere for, at organiseringen omkring medicinændringer tilpasses virkeligheden fra alle aktører side. Statistikker viser desuden, at man må forvente, at brugere af dosispakket medicin også får ikke-dosispakket medicin. I stedet for at vurdere en patients egnethed til dosispakkeordningen ud fra om patienten er stabilt medicineret, kunne man vurdere om de enkelte lægemidler patienten anvender, er egnet til dosispakkeordningen ud fra om de anvendes stabilt. Maskinelt dosispakket medicin anvendes i stigende grad, men anvendes ikke af alle patienter som anses for at være i målgruppen for ordningen. Årsagen til manglende implementering kan ligge i de fortsat eksisterende problemer og barrierer omkring dosispakkeordningen. Der er derfor stadig potentiale for at inkludere flere patienter i dosispakkeordningen. Der kan også være muligheder i at tænke i helt andre målgrupper. Fx har ordningen med succes været afprøvet med henblik på empowerment af personer med psykiske handikap og patienter i nedtrapning med vanedannende medicin. Men ordningen kunne også tænkes anvendt til selvhjulpne kronisk syge, enten som hjælp til at huske medicinen, eller som en dispenseringsform, der let kan medbringes på arbejde, til fritidsaktiviteter eller på rejser. Brugernes oplevelser og erfaringer med maskinelt dosispakket medicin er meget lidt undersøgt og bør have større fokus i fremtidige studier, så de kan komme ordningen til gode fremadrettet. Overvejende synes brugerne at være positive og trygge ved ordningen, men brugerne har også en række forslag til teknologiske ændringer, som vil gøre ordningen mere brugervenlig. Dosispakkeordningens effekt som compliancefremmende tiltag er også meget lidt undersøgt. Ud fra det sparsomme datagrundlag tyder det på, at den tilsigtede non-compliance fortsætter. Uanset dispenseringsform vælger patienterne selv, hvilken medicin de ønsker at tage, og hvordan de vil tage den. Der opstår flere fejl ved indlæggelse af patienter med dosispakket medicin end ellers. Forklaringen skyldes ifølge sundhedsprofessionelle ustabilt medicinerede brugere og manglende viden blandt sygehuspersonale om håndtering af dosispakning. Tiltag, der kan øge sikkerheden ved maskinelt dosispakket medicin i sektorskifte, menes at være større viden, afklaring af arbejdsgange, kommunikationsveje og ansvar, bedre overblik over aktuel medicinering og sikring af korrekt medicinering. Formålet med dette litteraturstudie har været at give analysegruppen overblik over status for ordningen og grundlag for videre analysearbejde. Det viste sig, at litteraturen ikke afspejler alle de 31

33 problemstillinger, som er forsøgt belyst. Der er derfor sideløbende iværksat en dokumentanalyse af kommuners og regioners håndtering af dosispakket medicin. Samtidig er også udført en undersøgelse af viden om fejl og utilsigtede hændelser ved dosispakket medicin samt et feltstudie af sundhedsprofessionelle om håndtering af dosispakket medicin. Disse undersøgelser skal tilsammen anvendes til analyse af sikkerhedsproblemstillinger relateret til dosispakket medicin, samt udarbejdelse af retningslinjer for best practice og handlingsplaner, der kan føre til mere sikker og effektiv brug af dosispakkeordningen. I en sådan analyse kan man anlægge to perspektiver på dosispakkeordningen. Man kan vælge udelukkende at fokusere på de problemstillinger, som rent faktisk er forårsaget af dosispakkeordningen, fx ordinationsfejl relateret til manglende brug af seponeringsrecepter eller fejl i pakning af medicin på pakkeapoteket. Dette vil begrænse omfanget af problemstillinger i en analyse væsentligt i forhold til de problematikker, som fremhæves i dette litteraturstudie. Det er tydeligt, at de sundhedsprofessionelle og brugerne fremhæver mange problemstillinger, som ikke er specifikke for dosispakket medicin. Man kan derfor vælge, at fokusere på, om dosispakkeordningen som helhed er en sikker måde at medicinere på. Det vil indebære, at man ser på dosispakkeordningen i sammenhæng med den organisation den implementeres i, hvilket afspejler mange praktikeres måde at anskue ordningen. Analysen vil blive langt mere omfattende, men vil til gengæld anerkende langt flere af de problemstillinger, som fremhæves i dette litteraturstudie. Findes der løsninger på disse problemstillinger kan det facilitere en mere positiv holdning til og sikrere implementering af dosispakkeordningen fremadrettet. 32

34 Konklusion På trods af et større erfaringsgrundlag, er konklusionerne stort set de samme som i MTVundersøgelsen fra Der mangler fortsat dokumentation for, hvordan teknologien dosispakket medicin påvirker sikkerheden i medicineringen. Medicineringsfejl opleves at være relateret til ordningens lovgivningsmæssige, økonomiske og organisatoriske rammer, men mange af problemstillingerne kendes også fra ikkedosispakket medicin. De organisatoriske rammer om dosispakkeordningen har endnu ikke fundet en form, der tilfredsstiller de aktører, som skal implementere og drive ordningen. Bedre koordinering aktørerne imellem og større forståelse for dosispakket medicin hos sygehuspersonalet bør prioriteres. It-systemer kan med fordel udvikles så de bidrager til forebyggelse af medicineringsfejl. Brugernes erfaringer med dosispakket medicin bør undersøges bedre, så de kan bidrage til ordningens fremtidige udformning. 33

35 Referencer (1) Lee A, Haugbølle LS, Herborg H. Maskinel dosisdispensering. Fortællinger fra praksis. Syddansk Universitet og Danmarks Farmaceutiske Universitet; Arbejdsrapport. (2) Lægemiddelstyrelsen. Faktablad fra Lægemiddelstyrelsen. Dosisdispensering København, Lægemiddelstyrelsen. (3) Apotek1. Multidose. Norge: Apotek1; (4) Larsson A, Åkerlund M. ApoDos: The Swedish model of multi-dose. EJHP Practice 2007;13:51. (5) Lægemiddelstyrelsen. Salg af dosisdispenseret medicin i den primære sundhedssektor København: Lægemiddelstyrelsen; (6) Apoteket Farmaci. ApoDos [internet]. Sidst opdateret 2011; citeret 13 Apr 2011]. Tilgængelig på: (7) Søndergaard B, Rossing C, Haugbølle LS, Lee A. Litteraturstudie af dosisdispensering som medicinsk teknologi. Danmarks Farmaceutiske Universitet og Syddansk Universitet; Arbejdsrapport. (8) Haugbølle LS, Herborg H, Lee A. Maskinel dosisdispensering. En medicinsk teknologi under konstruktion. Danmarks Farmaceutiske Universitet, Pharmakon og Syddansk Universitet; Arbejdsrapport. (9) Gundgaard J, Søndergaard B. Maskinel dosisdispensering i det primære sundhedsvæsen. Analyse af registerdata. Syddansk Universitet og Danmarks Farmaceutiske Universitet; ISBN (10) Sørensen J, Gundgård J, Haugbølle LS, Herborg H, Lee A, Rossing C, Sinding LS, Søndergaard B. Maskinel dosisdispensering i primærsektoren: Elementer af en medicinsk teknologivurdering. Syddansk Universitet, Danmarks Farmaceutiske Universitet og Pharmakon; ISBN (11) Toftbirk Julie. Maskinel dosisdispensering. Et litteraturstudie samt et brugerperspektivstudie. Københavns Universitet: Det Farmaceutiske Fakultet, Institut for Farmakologi og Farmakoterapi; Specialerapport. (12) Kjærgaard J, Knudsen JL, Fugleholm AM. Kvalitetsvurdering i sundhedsvæsenet II. Akkreditering som model. Ugeskr Læger 2004;166(19): (13) Kristensen FB, Sigmund H. Metodehåndbog for Medicinsk Teknologivurdering. København: Sundhedsstyrelsen; (14) Den Digitale Taskforce. Forretningsområdet medicinering - kortlægning af eksisterende forretningsmodel og vurdering af behov for supplerende initiativer. Finansministeriet, København, DK: Center for effektivisering og digitalisering; (15) Lægemiddelstyrelsens arbejdsgruppe om klinisk farmaci. Brug medicinen bedre - Perspektiver i klinisk farmaci. København: Lægemiddelstyrelsen; (16) Hepler CD, Strand LM. Opportunities and responsibilities in pharmaceutical care. Am J Health-Syst Pharm 1990;47:

36 (17) Thomsen LAA, Herborg H, Fonnesbæk L, Pedersen GJ. Fra maskine til mund: Hvordan kan dosisdispensering føre til øget sikkerhed og øget effektivitet. Fejl og utilsigtede hændelser. Pharmakon og Dansk Selskab for Patientsikkerhed; Arbejdsrapport. (18) Thomsen LAA, Bolvig T, Herborg H, Fonnesbæk L, Pedersen GJ. Fra maskine til mund: Hvordan kan dosisdispensering føre til øget sikkerhed og øget effektivitet? Dokumentanalyse af implementering og drift i kommuner og regioner. Pharmakon og Dansk Selskab for Patientsikkerhed; Arbejdsrapport. (19) Lee A, Haugbølle LS, Herborg H. Praktiske erfaringer med maskinel dosisdispensering af medicin. Sygeplejersken 2007;21. (20) Lee A, gundgaard J, Haugbølle LS et al. Maskinel dosisdispenering - en ny teknologi i en danske sundhedssektor. Månedsskr Pract Lægegern 2006;84: (21) Herborg H, Haugbølle LS, Lee A. Automated dose dispensing in Danish primary health care - a technology under construction. J Pharm Pract 2008;6(2): (22) Lindberg MJH, Andersen SE, Christensen HR et al. Komplians ved behandling med lægemidler. Ugeskr Læger 2008;170(22): (23) Breinholdt M. Sygehuse uopmærksomme på ordning for medicinsikkerhed. Ugeskr Læger 2003;165(50):4886. (24) Søndergaard B. Det stoppede kateter må vente. Sygeplejersken 2010;14. (25) Sheikh S. Dosis der dur. Farmakonomen 2010;04. (26) Danmarks Apotekerforening. Dosispakket medicin: Best practice for udleveringsapoteker - det gode samarbejde. København: Danmarks Apotekerforening; (27) Giessing M, Dyppel J, Mikkelsen LM. Dosispakket medicin. Medicus 2003;3: (28) Jørgensen VRK. Brug og misbrug af benzodiazepiner og cyclopyrroloner II. Månedskr Prakt Lægegern 2009;87: (29) Dons AM, Toft B. Ordination af benzodiazepiner. Månedskr Prakt Lægegern 2008;86: (30) Vass M, Hendriksen C. Ældre og medicin. Månedskr Prakt Lægegern 2007;85: (31) Danmarks Apotekerforening. Argumentationsbank på maskinel dosisdispensering (32) Havemann L. Dosispakning - mulighed eller trussel. Sygeplejersken 2003;01. (33) Kelstrup F. Når patienter ikke tager deres medicin. Apropos 2007;1(166):1-3. (34) Nykøbing Falster Kommune. Implementering af dosisdispenseret medicin i Nykøbing F. Kommune. Evaluering af resultater og konsekvenser af pilotprojektet. Nykøbing: Nykøbing Falster Kommune; (35) Thorsted CK. Udleveringsapoteket i aktion. Farmaci 2003;1:8-9. (36) Eggers AH. Fælles medicinkort på vej. Farmaci 2008;11: (37) Aarup LM. Succesrig nedtrapning i Holstebro. Farmaci 2007;11:

37 (38) Thorsted CK. Kommuner på spring til dosisdispensering. Farmaci 2003;1:10. (39) Nielsen I. Tema: Dosispakning. Maskinel kontrol giver kvalitet i dosispak. Farmaci 2008;5:21. (40) Dansk Selskab for Patientsikkerhed. Overdosering med blodtryksmedicin i forbindelse med dosisdispensering [internet]. Dansk Selskab for Patientsikkerhed; [Sidst opdateret Apr 2010; citeret 10 Sep 2010]. Tilgængelig på: (41) Pharmakon. Morgenmøde om Dosisdispensering. Hillerød: Pharmakon for Danmarks Apotekerforening; (42) Danmarks Apotekerforening. Dosispakket medicin: Best practice for udleveringsapoteker. København: Danmarks Apotekerforening; (43) Simonsen PG. Vidensdeling - Recepter 1 [internet]. Region Nordjylland, Nord-KAP; [Sidst opdateret Feb 2008; citeret 10 Sep 2010]. Tilgængelig på: (44) Danmarks Apotekerforening, Kommunernes Landsforening, Praktiserende Lægers Organisation et al. Dosisdispensering. Information om dosispakket medicin til den praktiserende læge, hjemmesygeplejersken, plejehjemmet m.m København, Danmarks Apotekerforening. (45) Danmarks Apotekerforening, Kommunernes Landsforening, Praktiserende Lægers Organisation, Indenrigs- og Sundhedsministeriet, Amtsrådsforeningen. Implementering af dosisdispensering. København: Danmarks Apotekerforening; (46) Lægemiddelstyrelsen. Faktablad fra Lægemiddelstyrelsen - dosisdispensering. København: Lægemiddelstyrelsen; (47) Danmarks Apotekerforening. Dosisdispensering - brugervenlig medicinudlevering med fokus på kvalitet og sikkerhed (48) Thorstensen HC. Dosisdispensering af lægemidler. Delekærven udgivet af sygehusapotekerne i Ringkjøbing Amt og Viborg 2003;6:11. (49) Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse. Den rationelle lægemiddelanvendelse. København: Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse; (50) Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse. Høringssvar - medicinspild. København: Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse; (51) Sundhedsstyrelsen. Vejledning om epikriser ved udskrivelse fra sygehuse mv. København: Sundhedsstyrelsen; (52) Danmarks Apotekerforening. Notat til Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse om dosisdispensering. København: Danmarks Apotekerforening; (53) Helsedirektoratet. Multidose brukt i hjemmetjenesten. Norge: Helsedirektoratet; (54) Lægemiddelindustriforeningen. Gigtpatienter kan ikke åbne medicinglasset [internet]. Lægemiddelindustriforeningen; [Sidst opdateret Jan 2010; citeret 10 Sep 2010]. Tilgængelig på: (55) Thorsted CK. Lægerne bakker op om dosisdispensering. Farmaci 2003;12:11. 36

38 (56) Dansk Sygeplejeråd. Høringssvar vedrørende forslag til initiativer til reduktion af medicinspild i Danmark. København: Dansk Sygeplejeråd; (57) Lægemiddelstyrelsen. Ansøgning om opbevaringstid uden for original emballage i forbindelse med dosisdispensering. København: Lægemiddelstyrelsen; (58) Bonnichsen B, Glintborg D. Bedre medicinsk behandling af ældre på plejehjem og i hjemmeplejen. Hillerød: Forebyggelsesrådet i Frederiksborg Amt; (59) Danmarks Apotekerforening. Dosispakket medicin - Information til apotekets samarbejdspartnere [internet]. Danmarks Apotekerforening; [Sidst opdateret 2003; citeret 10 Sep 2010]. Tilgængelig på: (60) Østerlund A. Klinisk farmaceut i lægepraksis - Et pilotprojekt i Vejle Amt. Vejle: Sygehusapoteket; (61) Christensen SH, Mud AMØ. Lægemiddelkontinuitet over sektorgrænser for ældre medicinske patienter. Frederiksberg Hospital: AMA; (62) Bavnhøj HB. Gener ved brug af blisterpakninger [internet]. Dansk Sygeplejeråd; [Sidst opdateret Oct 2007; citeret 10 Sep 2010]. Tilgængelig på: (63) Sundhedsstyrelsen. Vejledning om ordination og håndtering af lægemidler Vejledning nr af 30/6 2006, Sundhedsstyrelsen. (64) Sundhedsstyrelsen. Sundhedsstyrelsens regler om dokumentation i forbindelse med dosisdispensering. København: Sundhedsstyrelsen; (65) Johnell K, Fastbom J. Multi-dose drug dispensing and inappropriate drug use: A nationwide register-based study of over eldeerly. Scand J Prim Health Care 2008;26: (66) Tirsdal RJ. Maskinel dosisdispensering - en sikker form for medicinering? Københavns Universitet: Det Farmaceutiske Fakultet, Institut for Farmakologi og Farmakoterapi; Specialerapport. (67) Danmarks Apotekerforening. Dosisdispensering - brugervenlig medicinudlevering med fokus på kvalitet og sikkerhed (68) Danmarks Apotekerforening. Argumentationsbank på maskinel dosisdispensering (69) Østerlund A. Klinisk farmaceut i lægepraksis - Et pilotprojekt i Vejle Amt. Vejle: Sygehusapoteket; (70) Bavnhøj HB. Gener ved brug af blisterpakninger [internet]. Dansk Sygeplejeråd; [Sidst opdateret Oct 2007; citeret 10 Sep 2010]. Tilgængelig på: (71) Nielsen V. Signering av Addosschema: bristande rutiner. Allmänmedicin 1997;18(3): (72) Persson A, Cronin J, Wallström I, Rekman E, Jigmo K, Schöller T. Patientsäkerhet kring läkemedelslistan vid utskrivning från sjukhus. Apoteket AB, Sverige: Apotekare i Vården; (73) Bakken T, Straand J. Riktigere medisinlister ved multidosepakking? Tidsskrift for den norske legeforening 2003;123:

39 (74) Nyen B, Thorsen I, Christensen H, Vege A. Gjennomgang og forbedring av arbeidet med multidose i Larvik kommune. Oslo, Norge: Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten; (75) Heier KF, Olsen VK, Toverud EL et al. Rigtig legemiddelopplysninger og farvel til dosettene? Sykeplejen Forskning 2007;2(3): (76) Simonsen PG. Vidensdeling - Recepter 1 [internet]. Region Nordjylland, Nord-KAP; [Sidst opdateret Feb 2008; citeret 10 Sep 2010]. Tilgængelig på: (77) Sheikh S. Dosis der dur. Farmakonomen 2010;04. (78) Sheikh S. Dosis der dur. Farmakonomen 2010;04. (79) Tilsyn. Dokumentation i forbindelse med dosisdispensering. København: Sundhedsstyrelsen; (80) Simonsen PG. Vidensdeling - Recepter 1 [internet]. Region Nordjylland, Nord-KAP; [Sidst opdateret Feb 2008; citeret 10 Sep 2010]. Tilgængelig på: (81) Sheikh S. Dosis der dur. Farmakonomen 2010;04. (82) Simonsen PG. Vidensdeling - Recepter 1 [internet]. Region Nordjylland, Nord-KAP; [Sidst opdateret Feb 2008; citeret 10 Sep 2010]. Tilgængelig på: (83) Simonsen PG. Vidensdeling - Recepter 1 [internet]. Region Nordjylland, Nord-KAP; [Sidst opdateret Feb 2008; citeret 10 Sep 2010]. Tilgængelig på: (84) Sheikh S. Dosis der dur. Farmakonomen 2010;04. (85) Simonsen PG. Vidensdeling - Recepter 1 [internet]. Region Nordjylland, Nord-KAP; [Sidst opdateret Feb 2008; citeret 10 Sep 2010]. Tilgængelig på: (86) Lægemiddelindustriforeningen. Gigtpatienter kan ikke åbne medicinglasset [internet]. Lægemiddelindustriforeningen; [Sidst opdateret Jan 2010; citeret 10 Sep 2010]. Tilgængelig på: (87) Sheikh S. Dosis der dur. Farmakonomen 2010;04. (88) Danmarks Apotekerforening. Argumentationsbank på maskinel dosisdispensering (89) Larsen AAB. Et kvalitativt studie af danske brugeres sociale konstruktion af maskinel dosisdispensering i primærsektoren i Danmarks. Københavns Universitet: Det Farmaceutiske Fakultet, Institut for Farmakologi og Farmakoterapi, Afdeling for Samfundsfarmaci; Specialerapport. (90) Thorsted CK. Dosispakning hjælper psykisk syge på vej mod normalt liv. FARMACI ;9:15. (91) Lindberg MJH, Andersen SE, Christensen HR et al. Komplians ved behandling med lægemidler. Ugeskr Læger 2008;170(22):

40 (92) Tomsen DT, Søndergaard B, Damsgaard TM, Herborg H, Pharmakon. Dosisdispensering - et forsøg i Vejle Amt Del I. Evaluering af resultater og konsekvenser for lægemiddelbrugere og deres behandling samt apotekets indsats ved dosisdispensering af medicin (93) Sheikh S. Dosis der dur. Farmakonomen 2010;04. (94) Simonsen PG. Vidensdeling - Recepter 1 [internet]. Region Nordjylland, Nord-KAP; [Sidst opdateret Feb 2008; citeret 10 Sep 2010]. Tilgængelig på: (95) Toft B, Høyberg B, Bendtsen NC. Dosisdispensering - en hjælp til nedtrapning af vanedannende medicin. Månedskr Prakt Lægegern 2008;86: (96) Jørgensen VRK. Brug og misbrug af benzodiazepiner og cyclopyrroloner II. Månedskr Prakt Lægegern 2009;87: (97) Dons AM, Toft B. Ordination af benzodiazepiner. Månedskr Prakt Lægegern 2008;86: (98) Lægemiddelindustriforeningen. Gigtpatienter kan ikke åbne medicinglasset [internet]. Lægemiddelindustriforeningen; [Sidst opdateret Jan 2010; citeret 10 Sep 2010]. Tilgængelig på: (99) Simonsen PG. Vidensdeling - Recepter 1 [internet]. Region Nordjylland, Nord-KAP; [Sidst opdateret Feb 2008; citeret 10 Sep 2010]. Tilgængelig på: (100) Sheikh S. Dosis der dur. Farmakonomen 2010;04. (101) Danmarks Apotekerforening. Argumentationsbank på maskinel dosisdispensering (102) Sheikh S. Dosis der dur. Farmakonomen 2010;04. (103) Danmarks Apotekerforening. Argumentationsbank på maskinel dosisdispensering (104) Pharmakon for Danmarks Apotekerforening. Morgenmøde om Dosisdispensering (105) Social- og helsedirektoratet. Multidosepakking av legemidler - en samfunnsøkonomisk vurdering av tiltak (106) Foged L, Knudsen PE, Hansen M et al. Dosisdispensering giver medicinering til ældre et kvalitetsløft. Ugeskr Læger 2003;165(21): (107) Thorsted CK. Dosispakning øger medicinsikkerheden på plejehjem. Farmaci 2004;9(12):13. (108) Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse. Medicinspild i Danmark. København: Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse; (109) Danmarks Apotekerforening. Dosisdispensering - brugervenlig medicinudlevering med fokus på kvalitet og sikkerhed (110) Danmarks Apotekerforening. Argumentationsbank på maskinel dosisdispensering

41 (111) Riksförsäkringsverket Anser. Medicin på kredit och i påse. Apotekets delbetaningssystem och dosdispenseringsverksamhet. Stockholm, Sverige: Riksförsäkringsverket; (112) Danmarks Apotekerforening. Dosisdispensering - brugervenlig medicinudlevering med fokus på kvalitet og sikkerhed (113) Danmarks Apotekerforening. Argumentationsbank på maskinel dosisdispensering (114) Dansk Selskab for Patientsikkerhed. Overdosering med blodtryksmedicin i forbindelse med dosisdispensering [internet]. Dansk Selskab for Patientsikkerhed; [Sidst opdateret Apr 2010; citeret 10 Sep 2010]. Tilgængelig på: (115) Danmarks Apotekerforening. Argumentationsbank på maskinel dosisdispensering (116) Jørgensen AM. Dosisdispenseret medicin ved sektorovergange. Københavns Universitet: Det Farmaceutiske Fakultet, Afdeling for Samfundsfarmaci; Specialerapport. (117) Simonsen PG. Vidensdeling - Recepter 1 [internet]. Region Nordjylland, Nord-KAP; [Sidst opdateret Feb 2008; citeret 10 Sep 2010]. Tilgængelig på: (118) Danmarks Apotekerforening. Argumentationsbank på maskinel dosisdispensering

42 Bilag 1 søgeprotokol. Database/ hjemmeside Google Dansk Sundhedsinstituts bibliotek Sundhedsstyrelsens hjemmeside Lægemiddelstyrelsens hjemmeside Ministeriet for Sundhed og Forebyggelses hjemmeside Helsedirektoratets hjemmeside (Norge) Kommunernes Landsforenings hjemmeside Danske Regioner Danmarks Apotekerforenings Medlemsnet Farmaci Dagens Medicin WHOs hjemmeside Sygeplejersken Ugeskrift for Læger Søgeord Årstal Antal hits dosisdispensering, dosispakket, medicinadministration (421 dosisdispensering, dosispakket, dose dispensing, unit-dose, multidose dosisdispensering, dosispakket, medicinadministration dosisdispensering, dosispakket, medicinadministration dosisdispensering, dosispakket, medicinadministration legemiddelhåndtering, multidosepakking, multidose, doseringseske dosisdispensering, dosispakket, medicinadministration dosisdispensering, dosispakket, medicinadministration dosisdispensering, dosispakket, medicinadministration dosisdispensering, dosispakket, medicinadministration dosisdispensering, dosispakket, medicinadministration dose-dispensing, unit-dose, multidose, compliance aid dosisdispensering, dosispakket, medicinadministration dosisdispensering, dosispakket, medicinadministration vurderet) Relevante referencer* 17 41