Årsrapport over Utilsigtede hændelser i Glostrup Kommune i 2017

Transkript

1 Årsrapport over Utilsigtede hændelser i Glostrup Kommune i 2017 Indledning Denne rapport er udarbejdet af risikomanageren i Glostrup Kommune i januar Rapporten har til formål dels at dokumentere rapporteringer af utilsigtede hændelser(uth) i Glostrup Kommune i 2017, dels at bidrage til deling af viden omkring typerne af UTH samt at få indblik i, hvilke forebyggende tiltag, der er iværksat i Glostrup Kommune for at undgå, at UTH opstår. Det er vigtigt at fremhæve, at antallet af indrapporterede UTH ikke fortæller noget omkring, hvor meget og hvordan der arbejdes med patientsikkerhed. Ligesom det heller ikke fortæller noget om det faktiske antal af UTH, der finder sted. Til gengæld siger det noget om rapporteringskulturen det enkelte sted. Det kan pege på mønstre og tendenser for UTH og dermed være med til at pege på, hvilke områder der skal være en øget indsats på med henblik på kvalitetsudvikling og læring. Det er stadig vigtigt at fremhæve, at arbejdet med UTH tager udgangspunkt i systemperspektivet og fokus derfor er, at der i organisationen skal ske læring af fejlene for dermed at finde frem til barrierer og sikkerhedsforanstaltninger, der kan minimere risikoen. Derfor er fokus ikke på den enkelte person, der er involveret i hændelsen, men systemet omkring hændelsen, der gjorde, at det kunne ske. Organiseringen og håndteringen af UTH Selve rapporteringen foretages af personale eller borgere via den åbne internetadgang til Dansk PatientSikkerhedsDatabase (DPSD). Iflg. Sundhedsloven, er autoriserede sundhedspersonaler forpligtiget til at rapportere UTH. Efter rapporteringen modtager, gennemlæser, korrigerer og fordeler risikomanager (= initialmodtager i DPSD2) sagerne via den lukkede del af databasen til lokale sagsbehandlere ude i alle områder. Sagsbehandlerne analyserer hændelserne og laver handleplaner, som dels bruges til lokal læring og kvalitetssikring dels indtastes i DPSD til national fælles læring. Risikomanageren analyserer sagen, hvis det har en alvorlig eller dødelig klassificering eller tager initiativ til indsatsområder, hvis der viser sig nogle tydelige tendenser. Nedenfor præsenteres resultaterne af årets afrapportering af UTH under følgende overskrifter: Afsnit 1: Præsenterer dataudtræk fra DPSD for Glostrup Kommune på antallet af utilsigtede hændelser. Afsnit 2: Præsenterer afholdte og planlagte aktiviteter, der understøtter kvalitetsudvikling og derved patientsikkerheden. Afsnit 3: Afsluttende bemærkning. 1

2 1. Antal af indberettede UTH i Glostrup Kommune i 2017: Med følgende dokumenteres, at der i 2017 er rapporteret UTH i Glostrup Kommune: Figur 1 viser antallet af indrapporterede UTH i 2017, fordelt pr. måned: Der har i 2017 været indrapporteret 643 UTH. Det er uvist, hvorfor der i årets første del er færre indrapporteringer end i resten af året, men det kan muligvis skyldes manglende fokus på indrapportering af UTH i en periode. 2

3 Figur 2 viser fordelingen af alvorlighedsgrader: Langt de fleste UTH er uden skade. Dog er det kun et øjebliksbillede, da f.eks. manglende medicingivning/forkert medicin umiddelbart ikke viser synlig eller mærkbar skade her og nu. Undersøgelser viser, at det i virkeligheden på længere sigt koster på helbredet, genindlæggelser samt livskvalitet, hvis den ældre patient gentagne gange ikke får sin medicinske behandling korrekt. Ligeledes døjer rigtig mange ældre med gentagne urinvejsinfektioner, der for den ældre på sigt kan give meget dårligt helbred, ubehag og få fatale følger. Her er det specielt vigtigt at følge den medicinske behandling nøje, da mange ældre har erhvervet sig en resistent bakterie på den baggrund. Ved alvorlige og dødelige UTH har risikomanager udfærdiget en kerneårsagsanalyse, og afdelingsleder, evt. i samarbejde med risikomanager, har udfærdiget en handleplan for at minimere risikoen for fremtidige lign. UTH, og dermed forbedre patientsikkerheden. 3

4 Figur 3 viser UTH fordelt på lokation: Plejeboligerne i Glostrup Kommune er stadig de mest aktive ift. at indrapportere UTH. Der er stadig meget fokus på at arbejde med patientsikkerhed, og kulturen med at indrapportere har sat sine rødder. At hjemmepleje/sygepleje stadig ikke får indrapporteret er dog ikke ensbetydende med, at der ikke arbejdes med patientsikkerhed. Det berøres dagligt, og er ofte et punkt på ugemøderne. Det forventes, at hjemmeplejen og hjemmesygeplejen fortsat vil have færre UTH på området glemt givet medicin og medicin til forkert borger. Hjemmeplejen og hjemmesygeplejen arbejder ud fra kørelister, hvorpå der står beskrevet, hvilken hjælp pågældende borger skal have, når hjælpen kommer. Dermed er der større sandsynlighed for, at personalet giver borgere deres medicin på det rigtige tidspunkt, og risikoen for at give medicin til forkert borger er også ganske lille. Lokationen misbrugsbehandling omhandler KABS, som jævnligt tager UTH op på sundhedsfaglige møder, hvilket har ført til opstramning af arbejdsgange i medicinrummet, en målrettet indsats omkring medicindifferencer, og hvor UTH bliver brugt som et læringsredskab målrettet den enkelte afdeling. Andet omhandler Bakkehuset, der er opmærksomme på at forebygge medicineringsfejl. På baggrund af de registrerede UTH analyseres hver enkelt sag i gruppen og mellem mellemlederen og forstanderen for at finde den rette forebyggelse. Sociale tilbud omhandler Parkvænget, og det er næsten udelukkende medicineringsfejl, dette eksempelvis i form af medicin ikke givet eller medicinen givet i forkert dosis. 4

5 Figur 4 viser gruppering af UTH efter hændelsestyper i antal: Antallet af hændelser stemmer antalsmæssigt ikke overens med antallet af indrapporterede UTH. Dette skyldes, at medarbejder, der indrapporterer, ikke har haft sat flueben i den bestemte DPSD gruppe. Der er fortsat et tydeligt billede af, at størstedelen af indrapporterede UTH omhandler medicin. 5

6 Figur 5 viser oversigt over DPSD problem: I figur 5 fremgår det tydeligt, at størstedelen af indrapporterede UTH omhandler problemet Medicin ikke givet. 6

7 2. Afholdte aktiviteter i 2017 Ældreområdet: - Kompetenceudvikling i triagering og tidlig opsporing for alle sygeplejersker og social- og sundhedsassistenter. - Alle social- og sundhedshjælpere i hjemmeplejen på kursus i tidlig opsporing og optimal dokumentation. - Udarbejdelse af arbejdsgange på tværs mellem Midlertidige Pladser, udskrivningskoordinatorer, visitationen og udredningsteam for at opnå bedre koordinerede borgerforløb. - Midlertidige Pladser har haft stor fokus på medicinhåndtering, og medicingivningstidspunkt. Et arbejde der fortsætter i Afholdelse af national hygiejneuge, uge 38 fokus på hygiejne på arbejdspladsen. - Specifikt fokus på forebyggelse af urinvejsinfektioner (UVI), herunder Indkøb af 2 stk. blærescannere. - Indførelse af Praktiske Procedurer i Sygepleje (PPS), som er en database med videnbaserede sygeplejefaglige praktiske procedurer, så alle sundhedsmedarbejdere arbejder ud fra fælles digitale retningslinjer. Den indeholder relevante illustrationer, beskrivelser af praktiske procedurer og referencelister, som løbende opdateres digitalt af firmaet PPS. - Indførelse af medicinansvarlige i alle vagtlag på ældrecentrene. Den medicinansvarlige følger op på medicingivninger i egen vagt. - Kompetenceudviklingstiltag i forhold til mediciretningslinjer fulgt op af audit primo 2018 på Ældrecenter Sydvestvej. - Udarbejdelse af lokale retningslinjer på ældrecentrene for social- og sundhedsassistenter vedr. medicindosering og medicingivning. Samtidig indførelse af brug af doseringsborde. - Faldudredninger og vurderinger af borgerne for at mindske risici for fald, herunder brug af velfærdsteknologi i forhold til at forebygge fald ud af sengen. - Forsøg med fastlægeordning på Ældrecenter Dalvangen. - Arbejde med bevidstgørelse hos medarbejderne i forhold til vigtigheden af indberetninger af UTH som læringsredskab. Socialområdet: - KABS har revideret deres instruks vedr. UTH med efterfølgende undervisning af personale. - Parkvænget har drøftet UTH på deres teammøder, og hvordan de fremadrettet kan forebygges. Herudover vil der i 2018 arbejdes med indførelse af højere grad af systematik i indrapportering og uddragning af læringspotentialer i UTH samt lægges større fokus på indrapportering indenfor de andre kategorier end medicineringer, da der også ligger meget læring i disse kategorier. - Bakkehuset har ændret deres arbejdsgang for medicingivning samt sendt alle medarbejdere på udvidet medicinkursus. Derudover gives medicinen nu i farvede bægre, svarende til borgeren farve, for at undgå forveksling. 3. Afsluttende bemærkning: Der ses fortsat en del UTH på området Medicin ikke givet. Det er desværre et billede, der gør sig gældende nationalt, og et område der fortsat arbejdes med, og der er stort fokus på. 7