Medicineringsfejl og utilsigtede hændelser ved dosispakket medicin

Transkript

1 Medicineringsfejl og utilsigtede hændelser ved dosispakket medicin Et delstudie til projektet Fra maskine til mund: Hvordan kan dosisdispensering føre til øget sikkerhed og øget effektivitet? Arbejdsrapport - version 1.1 Juni 2011 Milnersvej Hillerød Tel

2 Medicineringsfejl og utilsigtede hændelser ved dosispakket medicin - Et delstudie til projektet Fra maskine til mund: Hvordan kan dosisdispensering føre til øget sikkerhed og øget effektivitet? Arbejdsrapport Version 1.1 juni 2011 Forfattere: Linda Aagaard Thomsen, Kirsten Holme Christensen, Hanne Herborg, Lotte Fonnesbæk, Gitte Jønch Pedersen

3 Version Pharmakon, juni 2011 ISBN Milnersvej 42 DK-3400 Hillerød Denmark Tel Fax

4 Forord Arbejdsrapporten er en del af et større projekt Fra maskine til mund: Hvordan kan dosisdispensering føre til øget sikkerhed og øget effektivitet? Arbejdsrapporten beskriver en undersøgelse, hvis formål var at samle erfaringer med medicineringsfejl og utilsigtede hændelser relateret til maskinelt dosispakket medicin i primærsektoren eller i sektorover i Hillerød Kommune. Undersøgelsen af medicineringsfejl og utilsigtede hændelser relateret til maskinelt dosispakket medicin blev udført i et samarbejde mellem Pharmakon og Dansk Selskab for Patientsikkerhed fra december 2010 til januar Arbejdsrapporten omfatter 3 delundersøgelser. Den primære undersøgelse er en spørgeskemaundersøgelse af oplevede utilsigtede hændelser i Hillerød Kommune. Til at supplere denne undersøgelse er gennemført en undersøgelse af pakkefejl på de danske pakkeapoteker og indsamlet kasuistikker, der illustrerer eller forklarer de oplevede hændelsestyper. Arbejdsrapporten henvender sig især til deltagerne i projektet: Dansk Selskab for Patientsikkerhed, Pharmakon og Det Farmaceutiske Fakultet. Desuden henvender rapporten sig til sundhedsprofessionelle og beslutningstagere med interesse for maskinel dosisdispensering. Endvidere vil resultaterne af denne undersøgelse, sammen med resultaterne af tre andre forundersøgelser - et litteraturstudie, et feltstudie og en dokumentanalyse - blive inddraget i projektets analysefase. I analysefasen vil projektets analysegruppe afdække årsager til sikkerhedsproblemer ved dosisdispensering og udarbejde forslag til løsninger, der kan medvirke til at forbedre sikkerheden i medicineringen. 3

5 Indholdsfortegnelse Forord... 3 Indholdsfortegnelse... 4 Resumé... 5 Introduktion... 7 Metode... 8 Spørgeskemaundersøgelsen... 8 Undersøgelse af pakkefejl på de danske pakkeapoteker Kasuistikker omhandlende utilsigtede hændelser ved dosispakket medicin Resultater Resultater af spørgeskemaundersøgelsen Resultater af undersøgelse af pakkefejl på de danske pakkeapoteker Kasuistikker over utilsigtede hændelser relateret til dosispakket medicin Diskussion Konklusion Bilag 1 brev til deltagere i spørgeskemaundersøgelsen i Hillerød Kommune Bilag 2 spørgeskema om utilsigtede hændelser Bilag 3 resultatopgørelse fra spørgeskemaundersøgelsen i Hillerød Kommune

6 Resumé Formål Formålet med denne undersøgelse er at afdække, hvilke typer af medicineringsfejl og utilsigtede hændelser sundhedsprofessionelle der arbejder i primærsektoren i Hillerød Kommune oplever i relation til maskinelt dosispakket medicin, hvor hyppigt de oplever disse, og hvorledes der tages aktion på hændelserne. Desuden har analysen til formål at afdække de sundhedsprofessionelles opfattelser af den ideelle målgruppe for maskinelt dosispakket medicin, og hvilke patienter, de mener, er uegnede til ordningen. Metode Analysen sammenfatter resultater fra tre delundersøgelser. Det primære datagrundlag for analysen er en spørgeskemaundersøgelse, hvis formål var at afdække sundhedsprofessionelles oplevelser af utilsigtede hændelser relateret til maskinelt dosispakket medicin og den ideelle målgruppe for ordningen. Undersøgelsen blev udført i Hillerød Kommune fra december 2010 til januar Spørgeskemaet bestod af en semi-kvantitativ del omhandlende hyppighed og typer af utilsigtede hændelser, samt en kvalitativ del omhandlende målgrupper for ordningen. Spørgeskemaet blev sendt til sygeplejersker samt social- og sundhedsassistenter på plejecentre og i hjemmesygeplejen, farmaceuter og farmakonomer med ansvar for dosispakket medicin på apotek samt praktiserende læger, praksissygeplejersker og lægesekretærer med ansvar for dosispakket medicin i almen praksis. Hyppigheden af oplevede typer af utilsigtede hændelser blev analyseret og beskrevet med praktiske eksempler. To delundersøgelser blev anvendt til at supplere spørgeskemaundersøgelsen i Hillerød. Den ene delundersøgelse omhandlede hyppigheden af pakkefejl på de danske pakkeapoteker. Den anden delundersøgelse sammenfattede kasuistikker over utilsigtede hændelser ved dosispakket medicin med henblik på at illustrere og give mulige årsagsforklaringer på utilsigtede hændelser angivet i spørgeskemaundersøgelsen. Resultater I undersøgelsen responderede 45 personer: 36 fra plejesektoren, 6 fra lægepraksis og 3 fra apotek. Respondenterne svarede 152 ja til at have oplevet en af de 14 hændelsestyper inden for de seneste 30 dage svarende til, at hver respondent i gennemsnit havde oplevet 3,4 af de 14 hændelsestyper. De hyppigst oplevede hændelsestyper var relateret til ordination og administration og omhandlede hændelser, der skyldes, at noget medicin ikke er dosispakket, hændelser relateret til udlevering af medicinen til patienten, hændelser relateret til indlæggelse/udskrivelse fra sygehus, hændelser, der skyldes fejl i hjemmeplejens /plejehjemmets/lægens medicinskema og hændelser, der skyldes mangelfuld kommunikation/information. Hyppigheden af oplevede utilsigtede hændelser blev estimeret til at ligge mellem 63 og 437 hændelser pr. måned i Hillerød Kommune; 63 hændelser, hvis alle fra samme arbejdsplads rapporterede samme hændelser, og 437, hvis alle rapporterede forskellige hændelser. 367 borgere i Hillerød Kommune fik dosispakket medicin fra apotekerne i Hillerød. Respondenterne oplevede, at mange patientgrupper er egnede til dosispakkeordningen, så længe deres medicinering er stabil. Følgende patientgrupper oplevedes dog som uegnede: ældre, der ofte indlægges; hjertepatienter; patienter med ustabil INR-værdi; patienter med hyppige urinvejsinfektioner; demente; psykiatriske patienter; patienter med smerteproblematikker; terminale patienter og patienter, som ikke kan få al deres medicin dosispakket. 5

7 Konklusion På baggrund af pilotundersøgelsen i Hillerød Kommune og de indsamlede kasuistikker, kunne følgende tendenser udledes omkring oplevelser af utilsigtede hændelser ved dosispakket medicin: Hyppigheden af oplevede utilsigtede hændelser relateret til dosispakket medicin ligger i området 0,17 til 1,2 hændelser pr. måned pr. bruger af dosispakket medicin, men estimatet er forbundet med usikkerhed. De hændelsestyper, som sundhedsprofessionelle hyppigst oplever, er relateret til manglende kommunikation/koordination, anvendelse af flere dispenseringssystemer, fejl i medicinadministrationen, sektorovergang og uoverensstemmelser mellem medicinlister. Forskellige faggrupper synes at opleve utilsigtede hændelser med forskellig hyppighed, og at forstå dem forskelligt, som udslag af forskellige forventninger til dosispakkeordningen. Dosispakning som teknologi opfattes forskelligt, og derfor henfører de sundhedsprofessionelle hændelser til denne teknologi på forskelligt grundlag. De sundhedsprofessionelle rapporterer hændelser bredt; nogle hændelser er ikke specifikke for dosispakket medicin, men er relateret til kommunikation, koordination og manglende implementering af retningslinjer i sektorovergang. De sundhedsprofessionelle oplever, at patienter skal være stabilt medicinerede for at være egnet til dosispakket medicin, og at bestemte patientgrupper, som ofte får ændret i deres medicin, er uegnede til ordningen. En videre implementering af en læringskultur omkring utilsigtede hændelser relateret til dosispakket medicin kan muligvis have en positiv effekt på sikkerhed og implementering af dosispakkeordningen. Der er behov for at undersøge hyppigheden af hændelser, der får helbredsmæssige konsekvenser for patienterne. 6

8 Introduktion Siden 2001 har lovgivningen gjort det muligt at få medicin maskinelt dosispakket. Dermed blev det muligt at lade den manuelle ophældning af medicin i plejesektoren suppleres med maskinel pakning af medicin på et apotek. Der er nævnt mange fordele ved at bruge dosispakket medicin: større sikkerhed ved selve ophældningen, enklere for patienten at tage medicinen som ordineret, lettere for patienten at huske at tage medicinen, besparelser for både patient og samfund, bedre overblik over medicineringen samt mere tid til egentlige sygeplejefaglige opgaver i plejesektoren. Erfaringer fra praksis er blandede med mange henvisninger til, at maskinel dosispakning ikke blot forebygger fejl, men også forårsager fejl. Der er dog ikke lavet systematiske undersøgelser på området. I 2010 initieredes derfor projektet Fra maskine til mund. Hvordan kan dosisdispensering føre til øget sikkerhed og øget effektivitet?. Projektet er støttet af midler fra Indenrigs- og Sundhedsministeriets Compliancepulje. Formålet er at udvikle en håndbog med anbefalinger for best practice samt et katalog over fremadrettede handlingsplaner, der kan medvirke til, at dosispakkeordningen fører til øget sikkerhed og øget effektivitet. Denne rapport bidrager til ovenstående projekt ved at skabe overblik over oplevede medicineringsfejl og utilsigtede hændelser relateret til maskinelt dosispakket medicin i primærsektoren eller i sektorovern i Danmark. Der eksisterer i dag ikke systematiske epidemiologiske undersøgelser af medicineringsfejl og utilsigtede hændelser relateret til dosispakket medicin, og det lå uden for projektets rammer at iværksætte en sådan undersøgelse. I stedet fokuserer undersøgelsen på at afdække, hvilke typer af medicineringsfejl og utilsigtede hændelser sundhedsprofessionelle oplever i relation til maskinelt dosispakket medicin, hvor hyppigt de oplever, at disse forekommer, og hvorledes der er taget aktion på disse hændelsestyper. Som supplement indsamles kasuistikker og ekspertviden, der kan illustrere eller årsagsforklare de oplevede hændelser. Undersøgelsen har desuden til formål at afdække sundhedsprofessionelles opfattelse af den ideelle målgruppe for maskinelt dosispakket medicin, og ikke mindst hvilke patienter, de oplever, er uegnede til ordningen. 7

9 Metode Analysen sammenfatter resultater fra tre delundersøgelser. Det primære datagrundlag for analysen er en spørgeskemaundersøgelse, hvis formål var at afdække sundhedsprofessionelles oplevelser af utilsigtede hændelser relateret til maskinelt dosispakket medicin og den ideelle målgruppe for ordningen. To delundersøgelser blev anvendt til at supplere spørgeskemaundersøgelsen i Hillerød. Den ene delundersøgelse omhandlede hyppigheden af pakkefejl på de danske pakkeapoteker. Den anden delundersøgelse sammenfattede kasuistikker fra tidligere undersøgelser med henblik på at illustrere og give mulige årsagsforklaringer på utilsigtede hændelser angivet i spørgeskemaundersøgelsen. Spørgeskemaundersøgelsen Spørgeskemaundersøgelsen havde til formål at afdække sundhedsprofessionelles oplevelser af typer og hyppighed af utilsigtede hændelser relateret til maskinelt dosispakket medicin og den ideelle målgruppe for ordningen. Undersøgelsen blev udført i Hillerød Kommune fra december 2010 til januar Hillerød Kommune blev valgt, da de har mange års erfaring med dosispakket medicin. Samtidig er det en kommune, som blev vurderet til hverken at være særligt positive eller særligt negative over for dosispakkeordningen. Apotekerne i Hillerød Kommune udleverede dosispakket medicin til 367 borgere i alt. I spørgeskemaet blev en utilsigtet hændelse relateret til dosispakket medicin beskrevet på følgende måde: En utilsigtet hændelse er en hændelse, som kan opstå alle steder i medicinforløbet. Det kan være i forbindelse med medicinbestilling, ordination, seponering, udformning af doseringskort, pakning, levering, medicingivning, rådgivning, medicinindtagelse, sygehusindlæggelse, mangelfuld kommunikation, mangelfuld opfølgning på behandlingen, substitution eller tolkning af tabletposens etiket. Utilsigtede hændelser i forbindelse med dosispakket medicin handler altså om alle de utilsigtede hændelser, der kan opstå i et medicinforløb med dosispakket medicin. Spørgeskemaet bestod af to dele. Første del var semi-kvantitativ og omhandlede typer og hyppighed af utilsigtede hændelser, mens anden del var kvalitativ og omhandlede målgrupper for ordningen. Første del blev bygget op over en række konkrete hændelsestyper relateret til medicineringsprocessen for maskinelt dosispakket medicin. Hændelsestyperne blev konstrueret med udgangspunkt i et litteraturstudie udført til dette projekt[1]. I litteraturstudiet er sundhedsprofessionelles erfaringer med potentielle fejlkilder og risiko for medicineringsfejl relateret til dosispakket medicin dokumenteret. Hændelsestyperne blev konstrueret med henblik på at dække disse fejlkilder og medicineringsfejl og blev opsat i spørgeskemaet, så de så vidt muligt fulgte medicineringsprocessen. Følgende hændelsestyper blev anvendt: a) hændelser opstået ved ordination fra egen læge eller speciallæge b) hændelser opstået pga. manglende seponeringsrecept c) hændelser opstået ved indlæggelse eller udskrivelse fra sygehus d) hændelser opstået ved medicinbestilling fra hjemmepleje eller plejehjem e) hændelser opstået pga. fejl i hjemmeplejens/plejehjemmets/lægens medicinskema f) hændelser opstået pga. fejl på doseringskortet fra apoteket g) hændelser, der skyldes fejllevering fra apoteket til hjemmepleje/plejehjem h) hændelser, der skyldes fejl i apotekets pakning af dosisposerne i) hændelser opstået ved udlevering af medicinen til patienten j) hændelser opstået pga. apotekets leveringstid ved medicinændringer k) hændelser, der skyldes, at nogen medicin ikke er dosispakket l) hændelser, der skyldes, at patienten har taget medicinen forkert m) hændelser, der skyldes, at der ikke er fulgt op på patientens medicinering 8

10 n) hændelser, der skyldes mangelfuld kommunikation/information. Desuden havde respondenterne mulighed for at angive andre hændelsestyper end de nævnte. Respondenterne blev bedt om at angive, hvor ofte de var stødt på den pågældende hændelsestype inden for de sidste 30 dage med afkrydsning i kategorierne 1-3, 4-6, 7-9, mere end 10, er set før, men ikke de sidste 30 dage, eller har jeg aldrig set før. Respondenterne blev også bedt om at beskrive, hvad hændelsen konkret omhandlede, og hvilke aktioner var taget på hændelsen. Slutteligt blev respondenterne bedt om at angive personlige oplysninger om køn, alder og uddannelse og havde mulighed for at tilføje, hvad de mente, kan forbedre patientsikkerheden ved maskinelt dosispakket medicin. Anden del af spørgeskemaet bestod af to kvalitative spørgsmål: 1. Hvilke patienter er ikke egnede til at få dosispakket medicin, og hvorfor? 2. Hvilke patienter er egnede til at få dosispakket medicin, og under hvilke forudsætninger? Spørgeskemaet blev pilottestet af en farmakonom fra et apotek, en almen praktiserende læge og to plejehjemssygeplejersker. Pilotundersøgelsen resulterede blot i mindre ændringer så som omformuleringer af ord eller tilføjelse af forklarende tekst. Spørgeskemaet blev sat op i SelectSurvey ASP advanced (Classaps) og i Microsoft Word Spørgeskemaet blev rundsendt elektronisk i SelectSurvey og i Word til alle plejecentre og hjemmeplejen gennem Hillerød Kommunes medicinansvarlige sygeplejerske, til de to apoteker og alle lægepraksis i Hillerød Kommune. Spørgeskemaet var stilet til følgende personalegrupper: Sygeplejersker og social- og sundhedsassistenter på plejecentre og i hjemmeplejen, den (de) farmaceut(er) og farmakonom(er) med ansvar for håndtering af dosispakket medicin på apotek samt praktiserende læger, praksissygeplejersker og lægesekretærer med ansvar for håndtering af dosispakket medicin i almen praksis. Spørgeskemaet blev udsendt til 2 apoteker, 15 lægepraksis (33 læger), 6 plejecentre samt hjemmesygeplejen. Til dataanalysen blev hyppigheden af hændelsestyperne opgjort på to måder. Den primære opgørelse baserede hyppighed på andelen (i %) af respondenter, der havde oplevet de forskellige hændelsestyper inden for den sidste måned. Denne opgørelse blev foretaget samlet for alle respondenter og for de tre settings. Desuden blev hyppigheden af hændelsestyperne (dvs. antal respondenter, der havde oplevet hændelsestyperne) fordelt på faserne i medicineringsprocessen: ordination, dispensering, administration og monitorering, samt på den tværgående kategori kommunikation. Den sekundære opgørelse baserede hyppighed på et estimat af antallet af hændelser oplevet den sidste måned. Dette blev opgjort ved at summere det gennemsnitlige antal svar i hvert afkrydsningsfelt på følgende måde: antal svar i afkrydsningsfeltet 1-3 x 2 + antal svar i afkrydsningsfeltet 4-6 x 5 + antal svar i afkrydsningsfeltet 7-9 x 8 + antal svar i afkrydsningsfeltet mere end 10 x 10. Estimatet er forbundet med en vis usikkerhed, idet den samme hændelse kan være rapporteret af flere respondenter og krævede derfor en følsomhedsanalyse. Følsomhedsanalysen tog udgangspunkt i, at hændelser rapporteret af respondenter fra samme arbejdsplads var ens. Spørgeskemaet afslørede ikke, på hvilke institutioner plejepersonalet var ansat. Antagelsen blev derfor, at alle sygeplejersker og social- og sundhedshjælpere var jævnt fordelt på de 6 plejecentre samt hjemmeplejen. Der var kun rapporter fra 1 læge pr. lægepraksis, og det ansås for usandsynligt, at de rapporterede de samme hændelser. Dermed justeredes hyppigheden af hændelser således, at antallet af hændelser rapporteret fra apotekerne multipliceredes med 0,66 (2/3) og hændelser fra plejesektoren multipliceredes med 0,19 (7/36). 9

11 Undersøgelse af pakkefejl på de danske pakkeapoteker For at få et billede af frekvensen af pakkefejl på de danske pakkeapoteker blev de ti danske pakkeapoteker kontaktet pr. med henblik på at levere sådanne opgørelser til brug i projektet. Fejlfrekvensen blev opgjort i antal fejl pr. leveret rulle angivet i %. Kasuistikker omhandlende utilsigtede hændelser ved dosispakket medicin En række referencer bidrog med kasuistikker, der omhandlede typer af utilsigtede hændelser relateret til maskinelt dosispakket medicin. Disse kasuistikker indgår i rapporten stort set som beskrevet i det originale materiale og er anvendt til illustration og årsagsforklaring af de nævnte hændelsestyper. Følgende referencer bidrog med kasuistikker: Patientsikkerhed i primærsektoren. Tværfaglig analyse af medicineringsfejl i et lokalområde[2]. Apotekets forebyggelse af fejl. Kortlægning og aggregerede kerneårsagsanalyser[3]. Patientsikkerhed i primærsektoren. Eksempler på utilsigtede hændelser[4]. Dosisdispenseret medicin ved sektorover[5]. Overdosering med blodtryksmedicin i forbindelse med dosisdispensering[6]. Dosisdispensering som årsag til fejlmedicinering ved sektorovergang[7]. Eksempler på utilsigtede hændelser relateret til maskinel dosisdispensering rapporteret direkte til Danmarks Apotekerforening (udleveret specifikt til dette projekt). 10

12 Resultater Resultater af spørgeskemaundersøgelsen Oplevelser af utilsigtede hændelsestyper ved dosispakket medicin I undersøgelsen responderede 45 sundhedsprofessionelle fra Hillerød Kommune. Der var 36 besvarelser fra de i alt 6 plejecentre og hjemmesygeplejen; heraf var 11 sygeplejersker, 22 social- og sundhedsassistenter, mens 3 ikke havde oplyst uddannelsesbaggrund. Der var 6 besvarelser fra de 15 lægepraksis med 33 læger i alt, og 3 besvarelser fra farmakonomer / farmaceuter på de to apoteker. Respondenterne havde mulighed for at beskrive de hændelsestyper, der førte til deres registrering, og et mindre antal af disse beskrivelser indikerede, at enkelte hændelser var kategoriseret under en forkert type. Eksempelvis sås, at for fejltypen hændelser opstået pga. manglende seponeringsrecept havde en respondent fra plejesektoren uddybet besvarelsen med: Læge havde glemt at lave recept på ordineret medicin. Ligeledes sås, at for fejltypen hændelser, der skyldes fejl i apotekets pakning af dosisposer havde en respondent fra plejesektoren uddybet besvarelsen med: Ikke alle piller kan ligge i samme pose Dette kan gøre, at borgeren kun får den ene pose. Respondenternes svar blev bibeholdt som kategoriseret, da der kun var kommentarer til en mindre del af hændelserne, og idet nogle kommentarer ikke var forklarende nok til at vurdere om kategoriseringen var korrekt. Nogle hændelsestyper, blev oplevet hyppigere af respondenterne end andre (Figur 1). Manglende kommunikation/information og fejl ved udlevering af medicin til patienten oplevedes at ske mere end ti på en måned af henholdsvis 3 og 2 respondenter. Problemer relateret til sektorovergang og fejl i medicinskema oplevedes 7-9 på en måned af henholdsvis 2 og 1 respondenter. Antal respondenter til 3 4 til 6 7 til 9 over 10 Figur 1: Antal respondenter fra Hillerød Kommune, der har oplevet hændelsestyperne henholdsvis 1-3, 4-6, 7-9 eller mindst 10 de seneste 30 dage 11

13 De 45 respondenter svarede 152 ja til at have oplevet en af de 14 hændelsestyper inden for de seneste 30 dage. Det svarer til, at hver respondent i gennemsnit havde oplevet 3,4 af de 14 hændelsestyper (Tabel 1). Hvis besvarelserne for de tre settings gøres op, ses det, at de 36 respondenter fra plejesektoren, de 6 læger og de 3 farmaceuter/farmakonomer hhv. 101, 27 og 24 svarede ja til at have oplevet hændelsestyperne. Det svarer til, at respondenter fra plejesektoren angav 66 % af de i alt 152 oplevelser af hændelsestyperne, mens hver respondent fra plejesektoren i gennemsnit oplevede 2,8 hændelsestyper. Lægepraksis angav 18 % af de i alt 152 oplevelser af hændelsestyperne, mens hver læge i gennemsnit oplevede 4,5 hændelsestyper. Apotekspersonalet angav 16 % af de i alt 152 oplevelser af hændelsestyperne, men hver respondent fra apotek i gennemsnit oplevede 8,0 hændelsestyper. Hændelsestype Antal respondenter (% af alle) a) Hændelser, der skyldes, at noget medicin ikke er dosispakket 16 (36) b) Hændelser opstået ved udlevering af medicinen til patienten 16 (36) c) Hændelser, der skyldes, fejl i 15 (33) hjemmeplejens/plejehjemmets/lægens medicinskema d) Hændelser opstået ved indlæggelse/udskrivelse fra sygehus 15 (33) e) Hændelser der skyldes mangelfuld kommunikation/information 15 (33) f) Hændelser opstået ved ordination fra egen læge eller speciallæge 10 (22) g) Hændelser opstået ved medicinbestilling fra hjemmepleje eller 10 (22) plejehjem h) Hændelser, der skyldes, at patienten har taget medicinen forkert 10 (22) i) Hændelser, der skyldes, at der ikke er fulgt op på patientens 10 (22) medicinering j) Hændelser opstået pga. manglende seponeringsrecept 9 (20) k) Hændelser, der skyldes, apotekets leveringstid ved 8 (18) medicinændringer l) Hændelser, der skyldes, fejllevering fra apoteket til hjemmepleje 8 (18) /plejehjem m) Hændelser, der skyldes fejl i apotekets pakning af dosisposerne 6 (13) n) Hændelser, der skyldes, fejl på doseringskortet fra apoteket 4 (9) Antal respondenterne svarede ja til at have oplevet en hændelsestype 152 Tabel 1: Andel af respondenterne fra Hillerød Kommune, der oplevede de forskellige hændelsestyper inden for de seneste 30 dage De hændelsestyper, som blev oplevet af flest respondenter var: noget medicin ikke dosispakket (36 % af respondenterne) udlevering af medicinen til patienten (36 % af respondenterne) indlæggelse/udskrivelse fra sygehus (33 % af respondenterne) fejl i hjemmeplejens/plejehjemmets/lægens medicinskema (33 % af respondenterne) mangelfuld kommunikation/information (33 % respondenterne). Tabel 2 viser, hvor hyppigt respondenterne har oplevet hændelsestyperne fordelt på faserne i medicineringsprocessen, med tilføjelse af den tværgående kategori kommunikation. De hyppigst oplevede hændelsestyper fandt sted i ordinationsfasen (63 af 152 svar, svarende til 41 %), efterfulgt af administrationsfasen (58 af 149 svar, svarende til 38 %), mens kommunikation, monitorering og dispensering kun gav anledning til henholdsvis 15, 10 og 6 svar, svarende til 10 %, 6 % og 3 %. 12

14 Hændelsestype Ordination 10 Dispensering Administration Monitorering Kommunikation a) Hændelser opstået ved ordination fra egen læge eller speciallæge b) Hændelser opstået pga. manglende 9 seponeringsrecept c) Hændelser opstået ved 15 indlæggelse/udskrivelse fra sygehus d) Hændelser opstået ved medicinbestilling 10 fra hjemmepleje / plejehjem e) Hændelser, som skyldes, fejl i 15 hjemmeplejens /plejehjemmets/lægens medicinskema f) Hændelser, som skyldes, fejl på 4 doseringskortet fra apoteket g) Hændelser, som skyldes, fejllevering fra 8 apoteket til hjemmepleje /plejehjem h) Hændelser, som skyldes, fejl i apotekets 6 pakning af dosisposerne i) Hændelser opstået ved udlevering af 16 medicinen til patienten j) Hændelser, som skyldes, apotekets 8 leveringstid ved medicinændringer k) Hændelser, som skyldes, at noget 16 medicin ikke er dosispakket l) Hændelser, som skyldes, at patienten 10 har taget medicinen forkert m) Hændelser, som skyldes manglende 10 opfølgning på patientens medicinering n) Hændelser, som skyldes mangelfuld 15 kommunikation/information Antal respondenterne svarede ja til en hændelsestype i fasen Tabel 2: Andel af respondenterne fra Hillerød Kommune, der oplevede de forskellige hændelsestyper inden for de seneste 30 dage, fordelt på faserne i medicineringsprocessen samt kommunikation En af de hyppigst oplevede hændelsestyper var relateret til, at noget medicin ikke blev dosispakket. 16 respondenter (36 %) fra både lægepraksis, apotek og plejesektor havde oplevet denne hændelsestype i løbet af 30 dage, heraf havde 5 oplevet den respondenter angav, at de aldrig havde oplevet denne hændelsestype. Denne hændelsestype oplevedes hyppigst af plejepersonalet, og deres kommentarer viste, at denne type hændelse opstod, når den ikkedosispakkede medicin blev glemt, eller der opstod usikkerhed om, hvorvidt den ikke-dosispakkede medicin var givet. Det drejede sig typisk om medicin, der blev givet kortvarigt, fx penicillin eller anden medicin, der ikke kunne dosispakkes. Eneste aktion på hændelser af denne type var, at hændelserne blev registreret. Noget plejepersonale kommenterede endvidere, at denne hændelsestype kunne undgås, hvis medicinskemaet blev tjekket ved medicingivning. Kommentarer fra apoteket viste, at det kunne ske, at apoteket glemte at levere den medicin, der ikke kunne dosispakkes, til patienten. En anden af de hyppigst oplevede hændelsestyper var hændelser opstået ved udlevering af medicin til patienten (16 respondenter (36 %)). Denne hændelsestype stødte plejepersonalet ofte på, hvilket er naturligt, da de administrerer medicin til borgeren i hjemmeplejen eller på plejehjem. 1 respondent havde oplevet denne hændelsestype 4-6 den sidste måned, mens 1 respondent havde oplevet den mere end respondenter angav, at de aldrig før var stødt på denne type hændelse; 14 var fra plejesektoren. Af kommentarerne fremgik det, at denne type af utilsigtede hændelser opstod som følge af, at medicinen blev udleveret til en forkert patient på apoteket (to patienter hed det samme), at plejepersonalet glemte noget af medicinen (hvis der både var dosispakket og ikke-dosispakket medicin), at patienten glemte at tage sin medicin, eller at patienten åbnede dosispakkerne og tog den ønskede medicin i den ønskede dosis. 13

15 En hyppigt oplevet hændelsestype var hændelser opstået ved indlæggelse eller udskrivelse fra sygehus. 15 respondenter (33 %), herunder alle 6 læger, havde oplevet denne hændelsestype, mens 14 respondenter, alle fra plejesektoren, aldrig havde oplevet denne hændelsestype. To respondenter (1 læge og 1plejepersonale) havde oplevet denne hændelsestype 4-6 den sidste måned, mens to (1 læge, 1 plejepersonale) havde oplevet den 7-9. Kommentarerne viste, at denne hændelsestype oftest opstod i forbindelse med udskrivelsen, hvor der ikke blev taget stilling til, om medicinændringer som følge af hospitalsopholdet også medførte ændringer i den dosispakkede medicin, som patienten fik før indlæggelsen, eller at medicinændringer ikke kommunikeres videre til primærsektoren så hurtigt som ønsket. I forbindelse med indlæggelsen opstod denne hændelsestype, når hospitalet ikke anvendte det aktuelle medicinskema, som patienten blev indlagt med. En anden væsentlig grund til denne hændelsestype var, når patienten blev udskrevet uden medicin eller nye recepter. Som aktion på disse hændelser sker det, at plejehjem og praktiserende læge afstemmer medicinlister efter indlæggelse. En anden hyppigt oplevet hændelsestype opstod ved fejl i hjemmeplejens, plejehjemmets eller lægens medicinskema. 15 respondenter (33 %), både plejepersonale, læger og apotekspersonale havde oplevet denne hændelsestype, mens 14 (alle plejepersonale) aldrig var stødt på den. 1 plejepersonale havde oplevet denne hændelsestype 4-6 den sidste måned, og 1 læge havde oplevet den 7-9. Respondenterne kommenterede, at en ofte oplevet årsag var, at medicinskemaet ikke blev ajourført. Plejepersonalet oplevede endvidere, at medicinen ikke var blevet hentet på apoteket, eller at den ikke var blevet leveret til patienten. Andre årsager var, at patienten havde været indlagt, og lægen ikke havde fået de seneste ændringer i medicinen, at patienten og lægen havde aftalt en ny dosering, hvor plejepersonalet ikke havde fået besked om ændringen, eller at fejl i plejens medicinskema undertiden blev rettet manuelt på skemaet og ikke elektronisk, hvilket resulterede fortsat i fejlmedicinering. Mangelfuld kommunikation eller information oplevedes også hyppigt af alle aktører (15 respondenter (33 %)). 3 plejesektoransatte havde oplevet denne hændelsestype 4-6 den sidste måned, mens de 3 apoteksansatte havde oplevet hændelsestypen mere end respondenter (fra plejesektoren) havde aldrig oplevet denne hændelsestype. Eksempler fra plejesektoren var manglende intern videreformidling om medicinændringer, fx ekstra medicin, der skulle administreres ud over den dosispakkede medicin, eller manglende videreformidling til plejepersonalet efter lægebesøg eller indlæggelse. At patienten havde taget medicinen forkert, var også en forholdsvis hyppig hændelsestype, som oplevedes af 10 respondenter (22 %) fra alle aktørgrupper, dog flest fra plejesektoren. 3 respondenter fra plejesektoren havde oplevet denne hændelsestype 4-6 den sidste måned, mens 17 respondenter (fra alle aktørgrupper) angav, at de aldrig havde oplevet denne hændelsestype. Årsager til denne hændelsestype var ifølge respondenterne, at patienten glemte at tage medicinen, at patienten tog den forkerte dosispakkede pose, at patienten havde problemer med at åbne den dosispakkede pose, og medicinen faldt på gulvet, eller at patienten bevidst tog medicinen forkert. Der var stort overlap mellem besvarelser i denne hændelsestype og i hændelsestypen, der omhandlede udlevering af medicin til patienten. Hændelsestypen, der omhandlede manglende opfølgning på den medicinske behandling, blev også oplevet forholdsvis ofte og af alle aktører (10 respondenter (22 %)). 1 respondent fra plejesektoren havde oplevet denne hændelsestype 4-6 den seneste måned. 16 respondenter (alle fra plejesektoren) havde aldrig oplevet denne hændelsestype. Kommentarerne viste, at plejepersonalet oplevede, at der ikke blev givet besked fra læge eller hospital om ændringer i medicinen eller om ny medicin. Nogle læger kommenterede, at det var svært at huske at følge op, fx i forhold til blodprøveværdier, eller at medicineringen i princippet kunne fortsætte, uden at nogen tog stilling til, om den burde ændres. 10 respondenter (22 %) fra elle aktørgrupper oplevede hændelsestypen omhandlende ordination fra egen læge eller speciallæge. 21 respondenter (1 læge, 20 plejesektoransatte) havde aldrig oplevet denne hændelsestype. Som årsag oplevedes, at lægen glemte, at der var sket ændringer i 14

16 medicinen, og derfor bestilte medicin som vanligt (fx ved seponeringer), at ny medicin ikke ordineredes som dosispakket medicin, eller at lægens it-system ikke kunne håndtere en ordination af dosispakket medicin. Lægerne oplevede, at speciallæger ikke noterede medicinændringer i patientjournalen, og derfor blev ændringerne glemt. Ved seponering af dosispakket medicin skal der sendes en seponeringsrecept til udleveringsapoteket, så apoteket kan effektuere ændringen. Manglende udstedelse af seponeringsrecept oplevedes af 9 respondenter (20 %) fra alle aktørgrupper, herunder alle fra apotek. Besvarelserne viste, at 8 respondenter (4 plejesektoransatte, 1 læge og 3 apoteksansatte) oplevede denne hændelsestype 1-3 den sidste måned, 1 person fra plejesektoren oplevede den 4-6, mens 24 respondenter (alle fra plejesektoren) aldrig havde oplevet denne hændelsestype. Apotekets levering af dosisruller opleves også af alle aktørgrupper at give problemer i en del tilfælde. Der var 8 respondenter (18 %) som oplevede problemer relateret til apotekets leveringstid ved medicinændringer; 1 læge oplevede denne hændelsestype 4-6 på en måned. 18 respondenter (6 fra plejesektoren og 2 læger) havde aldrig oplevet denne hændelsestype. Respondenterne kommenterede, at ændringer kunne være 2-4 uger om at blive implementeret, hvilket ikke er hensigtsmæssigt. Ligeledes oplevede 8 respondenter (18 %) fra alle aktørgrupper fejllevering fra apoteket, fx navneforvekslinger, glemt forsendelse hjem til brugeren, eller at medicinen blev leveret til forkert plejehjem. Seks respondenter (4 %) fra plejesektoren og apotek oplevede, at apotekets pakning af dosisposerne var fejlbehæftet, fx at antallet af tabletter ikke stemte overens med medicinskemaet, der manglede en hel dag på dosisrullen, eller tabletter/kapsler var gået i stykker. En respondent fra plejesektoren oplevede denne fejltype 4-6 den forudgående måned. En respondent påpegede, at når apoteket pakkede fx morgendosis fordelt på to poser, medførte det risiko for, at plejepersonalet glemte at udlevere begge poser til patienten. Der var også enkelte eksempler på, at doseringstidspunktet ikke var påført korrekt af apoteket (fx klokken 6 blev til klokken 8). Der var 3 respondenter (7 %), som svarede, at de oplevede andre hændelsestyper, uden at disse blev uddybet. Disse indgik derfor ikke i analysen. Sekundær analyse af oplevet hyppighed af utilsigtede hændelser ved dosispakket medicin I en sekundær analyse blev et estimat for forekomsten af de forskellige hændelsestyper den seneste måned beregnet ved hjælp af algoritmen beskrevet i metodeafsnittet (Tabel 3). Algoritmen tager højde for, at det er forskelligt hvor ofte respondenterne har angivet at opleve hændelsestyperne. Opgørelsen i Tabel 3 afspejler, at problemer relateret til kommunikation opleves mere end 10 af tre respondenter (se Figur 1), hvilket giver et højt antal hændelser. Ligeledes opleves problemer relateret til udlevering af medicinen til patienten mere end 10 af 2 respondenter (Figur 1). Sammenlignes Tabel 1 og Tabel 3, ses, at uanset om forekomsten af hændelser baseres på, hvor mange respondenter angiver at have set hændelsestypen, eller hvor ofte de angiver at have set den, bliver de fem hyppigst forekommende hændelser helt de samme. Følsomhedsanalysens nedre grænse baserede sig på en antagelse om, at respondenter fra samme arbejdsplads rapporterede samme hændelser, mens øvre grænse antog, at alle respondenter rapporterede forskellige hændelser. Hvis respondenter fra samme arbejdsplads rapporterede de samme hændelser, resulterede det i, at der kun blev rapporteret 63 individuelle hændelser fordelt på de 14 hændelsestyper. Hvis alle respondenter rapporterede forskellige hændelser, resulterede det i de 437 hændelser i Tabel 3. Den primære model for hyppighed baseret på antal respondenter, der havde oplevet hændelsestyperne, resulterede i, at respondenterne i 152 tilfælde sagde ja til at have oplevet hændelserne. Det reelle antal oplevede hændelser må antages at ligge inden for dette interval. Tallene skal sættes i relation til de to apotekers oplysninger om, at de udleverede dosispakket medicin til 467 borgere. 15

17 Hændelsestype Antal oplevede hændelser de seneste 30 dage a) Hændelser, som skyldes mangelfuld kommunikation/information 63 b) Hændelser opstået ved udlevering af medicinen til patienten 54 c) Hændelser opstået ved indlæggelse eller udskrivelse fra sygehus 48 d) Hændelser, som skyldes, at noget medicin ikke er dosispakket 47 e) Hændelser opstået pga. fejl i hjemmeplejens/plejehjemmets/lægens 39 medicinskema f) Hændelser, der skyldes, at patienten har taget medicinen forkert 29 g) Hændelser opstået ved medicinbestilling fra hjemmepleje eller plejehjem 29 h) Hændelser, som skyldes, at der ikke er fulgt op på patientens medicinering 23 i) Hændelser opstået pga. manglende seponeringsrecept 21 j) Hændelser opstået ved ordination fra egen læge eller speciallæge 20 k) Hændelser opstået pga. apotekets leveringstid ved medicinændringer 19 l) Hændelser, der skyldes fejllevering fra apoteket til hjemmepleje/plejehjem 16 m) Hændelser der skyldes fejl i apotekets pakning af dosisposerne 15 n) Hændelser opstået pga. fejl på doseringskortet fra apoteket 8 Estimeret forekomst af hændelser de seneste 30 dage 437 Tabel 3: Forekomst af oplevede hændelsestyper ved dosispakket medicin i Hillerød Kommune Målgruppeanalyse Respondenterne blev bedt om at vurdere, hvilke patientgrupper var og ikke var egnede til at få dosispakket medicin. Generelt lagde plejepersonalet specifikke sygdomme til grund for deres svar, mens læger og apotek svarede mere generelt. Der var generelt enighed om, at patienter, der ikke er stabilt medicinerede, er uegnede til dosispakkeordningen. Følgende eksempler på uegnede patientgrupper blev givet: ældre, der ofte indlægges patienter med ustabil INR-værdi hjertepatienter generelt, da de ofte kræver medicinændringer patienter med hyppige urinvejsinfektioner demente, idet sygdommen gør, at de ikke selv kan holde styr på doseringstidspunkter psykiatriske patienter, som har brug for den personlige og faglige kontakt til plejepersonale patienter med smerteproblematikker svært dårlige patienter, hvor medicinen snart skal seponeres (terminale patienter). Ligeledes var der bred opmærksomhed på, at patienter, som både får dosispakket og ikkedosispakket medicin, har en øget risiko for at opleve utilsigtede hændelser. Endelig blev nævnt, at det af personlige hensyn, ikke kan være rart at skulle hente pakker til 14 dage ad n, og at der er borgere, der selv vil og kan dosere egen medicin. En enkelt respondent (praktiserende læge) argumenterede imod dosispakkeordningen med henvisning til, at det er bedst, hvis læge og patient styrer medicinen sammen. Ikke overraskende var der stor enighed om, at patienter med stabilt helbred og dermed stabil medicinering er velegnet til at få dosispakket deres medicin. Enkelte tilføjede, at det er væsentligt, at lægen følger op på medicineringen, da patienterne ikke længere får besøg af hjemmesygeplejersken til medicinophældning. Flere respondenter mente, at de fleste patienter er egnede til at få dosispakket medicin og nævnte følgende eksempler: plejehjemsbeboere, hvor personalet kan hjælpe med medicinadministrationen patienter, som selv kan tage deres medicin, men har brug for hjælp til at huske den (fx i forbindelse med demens) 16

18 patienter, som ikke er trygge ved selv at dosere medicinen alkoholikere, der havde brug for styring af medicinen polyfarmacipatienter. Resultater af undersøgelse af pakkefejl på de danske pakkeapoteker Projektgruppen sendte en til alle ti danske pakkeapoteker med en beskrivelse af projektet om dosispakket medicin og dets formål, og med en forespørgsel om at deltage i studiet med oplysninger om pakkeapotekernes interne registreringer af pakkefejl. Fire af de ti pakkeapoteker indsendte data. I Tabel 4 ses, at antallet af pakkefejl er 0,01 % - 0,02 % pr. rulle med dosisposer til 14. dage, svarende til, at hvis der pakkes medicin til 500 borgere i hjemmeplejen, er der fejl i 1 rulle med dosisposer hver måned. Pakkeapotek % fejl pr. pakket rulle 1 0,01 % 2 0,016 % (manuel kontrol) 0,008 % (elektronisk kontrol) 3 0,021 % 4 0,0085 % Tabel 4: Pakkeapotekernes interne registreringer af pakkefejl i 2009 eller Årsager til pakkefejl er opgivet til at være: forkert antal tabletter/kapsler i en pose, forkert tablet/kapsel (ikke forkert lægemiddel) i posen, beskadiget pose, ekstra pose på rullen, beskadiget tablet/kapsel i posen, levering til forkert udleveringsapotek. Kasuistikker over utilsigtede hændelser relateret til dosispakket medicin I det efterfølgende afsnit præsenteres 26 kasuistikker på hændelser relateret til dosispakket medicin fra tidligere udførte studier eller rapporteringer over utilsigtede hændelser ved medicinbrug. 17 kasuistikker stammer fra et specialestudie ved Det Farmaceutiske Fakultet om dosisdispenseret medicin ved sektorover. I studiet analyseredes medicineringen for 17 indlagte patienter, som enten før eller efter indlæggelsen fik dosispakket medicin. Undersøgelsen fandt i alt 64 fejl (59,3 % var administrative fejl) svarende til 3,76 fejl pr. patient. [5]. Kasuistikker relateret til ordinationsfejl Ordinationsfejl Kasuistik 1 Ved udskrivelse var EPM ude af funktion. Hospitalet sendte håndskrevet medicinliste og recepter. Recepterne manglede påtegnelsen dosisdispensering, og der var skrevet for høj dosis på Coversyl Novum. Apoteket kontaktede hospitalet, der sendte ny recept på Coversyl Novum, nu med for lav dosis. Apoteket kontaktede igen hospitalet og fik denne gang recept med rette dosis[5]. Kasuistik 2 Hospitalet sendte recepter til apoteket uden påtegnelsen dosisdispensering samt medicinliste fra nød-epm. Der var ordineret Mandolgin til fast brug, men på medicinlisten stod til p.n.-brug. Apoteket valgte ikke at dosispakke Mandolgin[5]. Kasuistik 3 Hospitalet faxede medicinliste fra nød-epm og recepter. Recepterne manglede påtegnelsen dosisdispensering. Thiamazol stod på to recepter, Unikalk Plus fremgik med doseringen to tabletter daglig på medicinlisten men med en tablet hver dag undtagen tirsdag på recepten. Recepten lød desuden på Marevan (som ikke dosispakkes) og to andre lægemidler til p.n.-brug[5]. Kasuistik 4 17

19 Hospitalet faxede ved udskrivelse medicinliste samt recepter til apoteket. Recepterne manglede påtegnelsen dosisdispensering, og der var recepter på tre præparater, som ikke må dosispakkes, samt fire præparater til p.n.-brug. Imoclone var ordineret både til fast og p.n.-brug. Alle recepter manglede tidspunkt for dosering, og Seroquel var ordineret i dobbelt dosis i forhold til før indlæggelsen. Apoteket kontaktede hospitalsafdelingen, som meddelte, at patienten skulle bibeholde den gamle dosis af Seroquel. Det krævede kontakt til hospitalet fem for at genstarte dosispakning. Inden patienten nåede at få den første dosispakke, blev hun indlagt igen[5]. Kasuistik 5 En patient fik dosispakket medicin. Dosis af Mandolgin blev ændret fra 50 mg 3 daglig til 50 mg 2 daglig. Da dosiskortet som kontrol blev faxet til lægen, figurerede begge doseringer. Ved kontakt til apoteket viste det sig, at det felt, hvor lægen angiver, at der er tale om en dosisændring, ikke er blevet overført fuldstændigt til apotekets edb-system. Apoteket nåede at kontakte pakkeapoteket, før medicinen blev pakket [2]. Kasuistik 6 Recepter uden påtegnelsen dosisdispensering og medicinliste blev faxet fra hospitalet til apoteket. Recepten indeholdt p.n.-medicin og antibiotika til 10 dage. Doseringskortet blev samme dag gennemgået telefonisk af apoteket og en sygeplejerske[5]. Kasuistik 7 Ved udskrivelse sendte hospitalet medicinliste og recepter til apoteket. Recepterne manglede påtegnelsen dosisdispensering, og der var ordineret tabletter, der ikke må dosispakkes, samt injektionsvæske[5]. Kasuistik 8 Ved udskrivelse sendte hospitalet recepter til apoteket. Alle recepter manglede påtegnelsen dosisdispensering. Der var ordineret et lægemiddel til p.n.-brug[5]. Ordinationsfejl, herunder manglende seponeringsrecept Kasuistik 9 Hospitalet sendte recepter til apoteket uden udskrift fra EPM. Apoteket måtte kontakte hospitalet for at få tidspunkter for doseringerne. Der manglede en seponeringsrecept på Magnesia; dette blev givet per telefon. Der var ordineret fire formuleringer, som ikke kan dosispakkes. Ordinationen var kun til fire uger, da lægen ikke ønskede at tage ansvar for dosispakningen[5]. Kasuistik 10 Hospitalet sendte medicinliste og recepter til apoteket. Recepterne manglede påtegnelsen dosisdispensering ; der manglede seponeringsrecepter på Mandolgin og Pinex, og der var ordineret et lægemiddel, som ikke er egnet til dosispakning, samt injektionsvæske[5]. Kasuistik 11 Ved udskrivelse sendte hospitalet recepter til apoteket på den medicin, der skulle fortsætte. Der manglede seponeringsrecepter, og recepterne manglede påtegnelsen dosisdispensering. Et præparat til p.n.-brug var ordineret dosispakket. Apoteket kontaktede sygehusafdelingen, der faxede seponeringsrecept, hvorpå der stod, at Zyprexa 10mg skulle seponeres, selvom patienten fik Zyprexa 15 mg. Apoteket kontaktede sygehusafdelingen, der meddelte, at patienten skulle fortsætte med Zyprexa 15 mg, og intet skulle seponeres. Digoxin fremgik af medicinlisten, men ikke af recepten. Apoteket kontaktede hospitalet, som føjede Digoxin til dosispakningen[5]. Kasuistik 12 En praktiserende læge faxede en recept på dosispakket medicin til apoteket. Ordinationen var på Todolac, som skulle føjes til den medicin, patienten i øvrigt fik dosispakket. Apoteket føjede Todolac til doseringskortet, selvom patienten i forvejen var i behandling med Celebra. Patienten 18

20 endte med at få dosispakket og anvende to NSAID-præparater (Celebra og Todolac). Lægen havde glemt at sende seponeringsrecept på Celebra[3]. Kasuistikker relateret til ordinationsfejl og manglende kommunikation Kasuistik 13 En kvinde, som fik dosispakket lithiumcarbonat (1 x 450 mg dagligt), blev indlagt tre på fire måneder med lithiumforgiftning. Under hver indlæggelse blev lithiumcarbonatbehandlingen stoppet, P-lithium blev fulgt og lithiumcarbonatbehandlingen genstartet på reduceret dosis, dvs. 1 x 300 mg dagligt ved udskrivelsen. Ved de to første indlæggelser blev det ikke opdaget, at patienten fik dosispakket medicin, og patienten fortsatte efter udskrivelsen med samme dosis som gav forgiftninger. Hospitalslægen kontaktede ikke apoteket for at informere om nedsættelse af dosis. Ved tredje indlæggelse blev patientens gentagne forgiftningstilfælde opdaget i forbindelse med et auditprojekt[7]. Kasuistik 14 En patient, der fik dosisdispenseret medicin, blev indlagt med hjerteproblemer. Under indlæggelsen ændredes medicinen: dosis af Digoxin blev øget fra 62,5 til 125 mikrogram, og tillæg af Selo-Zok 50 mg. Patienten fik recept med hjem fra sygehuset. Ved efterfølgende konsultation hos praktiserende læge en måned senere fandt man, at patienten var fortsat med den dosispakkede medicin i tilgift til den nyordinerede medicin. Sygehuset kendte ikke til, at patienten fik dosispakket medicin og havde derfor ikke informeret egen læge eller apotek[4]. Kasuistik 15 Ved udskrivelse faxede hospitalet medicinliste og recepter til apoteket. Recepterne manglede påtegnelsen dosisdispensering. Efter pakning fik apoteket besked om, at antallet af tabletter skulle ændres for et lægemiddel. Ved en undtagelse fjernede apoteket overskydende tabletter, inden rullen blev sendt til patienten[5]. Kasuistik 16 EPM var ude af funktion, så hospitalet sendte en gammel rettet medicinliste samt recepter til apoteket. Recepterne manglede påtegnelsen dosisdispensering, og to af præparaterne var til p.n.-brug. Apoteket kontaktede hospitalsafdelingen for at afklare dette og fik at vide, at hjemmeplejen ville afhente medicinen. Hjemmeplejen kendte ikke patienten[5]. Kasuistik 17 Apoteket fik ved udskrivelse besked om, at der ikke var medicinændringer. Dog var dosis af Cipralex fordoblet på recepten, hvilket viste sig at være en fejl. Senere blev apoteket kontaktet af plejehjemmet, hvor patienten boede. Plejehjemmet var i udskrivelsesbrevet ikke blevet informeret om, at dosis alligevel ikke var øget, og ringede for at høre, hvordan de skulle forholde sig[5]. Ordinationsfejl, manglende seponeringsrecept og manglende kommunikation Kasuistik 18 En kvinde indlægges efter fald i hjemmet. Under indlæggelsen påvises hyperkalcæmi og forhøjet parathyroideahormon. Der blev rejst mistanke om en mulig malign årsag til patientens hyperkalcæmi, og samtidig seponeredes vanligt D-vitamin og kalk. Det blev ikke opdaget, at patienten fik dosispakket medicin. Ved hjemmebesøg i forbindelse med et auditprojekt blev det opdaget, at D-vitamin og kalk ikke var blevet seponeret efter hensigten[7]. Kasuistik 19 Hospitalet faxede medicinliste og recepter. Recepterne manglede opstartsdato og påtegnelsen dosisdispensering. Der manglede desuden seponeringsrecepter. Ordinationen indeholdt en oral opløsning, brusetabletter og øjendråber, samt et antibiotikum. Apoteket kontaktede hospitalsafdelingen, fik udbedret recepten og faxet seponeringsrecepter. Efter et par dage ringede en social- 19

21 og sundhedsassistent og sagde, at på hendes recept fra hospitalet stod, at antibiotika skulle seponeres[5]. Kasuistikker relateret til uoverensstemmelser eller fejl på medicinlister Kasuistik 20 En patient, der lige var udskrevet fra sygehuset, indleverede recepter i skranken på et apotek. Patienten fik før indlæggelsen dosispakket sin medicin. Ved opslag i apotekets edb-system konstateredes, at patienten fik dosispakket medicin leveret fra apoteket. Apoteket kontaktede sygehuslægen, der ikke var bekendt med, at patienten fik dosispakket medicin. Ifølge sygehuslægen skulle patienten tage sine nuværende dosispakkede medicin til ende, hvorefter ændringen kunne effektueres. Da egen læge senere (tilfældigvis i samme periode) skulle forny de recepter, der lå til grund for dosispakningen, var der uoverensstemmelser i forhold til patientens aktuelle medicinering, som den så ud på medicinlisten efter udskrivelse fra sygehuset [modtaget af Danmarks Apotekerforening fra et apotek]. Kasuistik 21 Hospitalet faxede medicinliste fra nød-epm, da EPM var ude af funktion, med besked om, at der ikke var medicinændringer. Af samme årsag var der ingen recepter med. Medicinlisten indeholdt Pantoloc i dobbelt dosis. Apoteket kontaktede hospitalet, som oplyste, at dosisændringen var en fejl[5]. Kasuistikker relateret til manglende kommunikation Kasuistik 22 Ved udskrivelse ringede sygeplejersken til apoteket for at genstarte dosispakningen. Sammen gennemgik de medicinen. Ifølge sygeplejersken var eneste ændring, at doseringstidspunkt for Panam Retard skulle ændres. Senere på dagen ringede hospitalslægen og seponerede Oxynorm[5]. Kasuistik 23 Under indlæggelsen ændredes en patients blodtryksmedicin fra en betablokker og diuretika til en ACE-hæmmer. Hospitalet meddelte ikke medicinændringen til apoteket, som fortsatte med at dosispakke den gamle blodtryksmedicin. Patienten havde ikke forstået, at han skulle stoppe med nogle af tabletterne og tog derfor både den gamle og den nye blodtryksmedicin[6]. Andre kasuistikker Kasuistik 24 Ved almindelige recepter er det ikke nødvendigt, at lægen tager stilling til, hvilket apotek kunden vil afhente medicinen på. Recepten kan sendes til receptserveren, hvorfra alle apoteker kan hente den, eller kunden kan få recepten med i papirform og selv vælge, hvilket apotek recepten indløses på. Hvis medicinen skal dosispakkes, skal recepten sendes til patientens udleveringsapotek, hvilket ikke umiddelbart er synligt. Apoteket oplever at modtage ændringer til dosispakket medicin, som vedrører patienter, der ikke har apoteket som udleveringsapotek. Dette kan forsinke effektueringen af de nødvendige medicinændringer [Modtaget af Danmarks Apotekerforening fra et apotek]. Kasuistik 25 En plejehjemsbeboer, der fik dosispakket medicin, blev tiltagende sløv. Ved medicingennemgang opdagede plejepersonalet, at dosisposen med medicin til natten indeholdt to tabletter. Personalet kontaktede apoteket, som konstaterede, at man havde pakket to sovetabletter i stedet for en. Det viste sig, at recepten faxet til apoteket fra egen læge var blevet tolket som to tabletter[4]. 20