Bachelorprojekt. Forebyggelse af spaltedannelse ved plastfyldninger. Sacha Victoria Blume Nielsen, Maria Zingenberg & Maiken Manley

Bachelorprojekt Forebyggelse af spaltedannelse ved plastfyldninger Sacha Victoria Blume Nielsen, Maria Zingenberg & Maiken Manley Københavns Universitet - Odontologi - 5. sem. Vejleder: Overtandlæge Ulla Pallesen, Cariologi, Endodonti og Pædodonti En stor tak til Adjunkt Ana Raquel Benetti & professor Claus Thorn Ekstrøm 3 Marts 2014

PROBLEMFORMULERING Kan spaltedannelse ved plastfyldninger forebygges ved brug af flowplast i gingivale approximale dentinkaviteter, og er der en signifikant forskel i spaltedannelse afhængig af kavitetens brede.

INDHOLDSFORTEGNELSE 1. Resume 1 2. Introduktion 2-6 2.1 Hybridplast 2 2.2 Lyspolymeriserende plast 3 2.3 Emaljebinding 3 2.4 Dentinbinding 3 2.5 Bindingssystem 4 2.6 C-factor og spaltedannelse 4 2.7 Hypoteser 6 3. Metode og materiale 6-10 3.1 Eksperimentelt design 6 3.2 Forsøgsgang 6 3.2.1 Udvælges kriterier 6 3.2.2 Præparering af kaviteter 6 3.2.3 Fyldning af kaviteter 7-9 3.2.4 Målemetode 9 3.2.5 Kriterier for evaluering 10 4. Statistik 11 5. Resultater 12-13 6. Diskussion 13-14 7. Konklusion 15 8. Litteratursøgning 15 9. Abstract 15-16 Bibliografi 17-18 Bilag 1 19-22

1. RESUME Trods nutidens tilgængelige teknologi og deraf plastmaterialer med gode egenskaber er det endnu ikke muligt at ændre det naturlige molekylære fænomen, polymerisations-kontraktion, som monomerer undergår gennem dannelse af polymer kæder. Polymerisationskontraktioner medfører utilsigtede spalter mellem dentin og plast, der kan resultere i misfarvning af fyldningens periferi, frakturer samt i yderste konsekvens tillade bakteriel penetration, som kan give anledning til sekundær caries. Med antagelse om, at et viskøs plast materiale med dets flyde- og elastiske egenskaber adaptere bedre til kaviteten end de konventionelle plasttyper, formodes det, at kontraktionsspændinger minimeres under og efter polymeriseringsprocessen. Under brug af forskellige plastmaterialer, herunder Tetric Evoflow og Herculite XRV, er det forsøgt belyst, om det er muligt at forbygge spaltedannelse mellem dentin og plast. Endvidere er der taget udgangspunkt i klasse I-II kaviteter med en okklusal udstrækning på hhv. 2 og 4 mm for ligeledes at undersøge, om kavitetsstørrelsen er en co-faktor i relation til spaltedannelse. Forsøget var et in vitro, hvor der i alt blev præpareret 36 kaviteter på den approximale flade af molarer præparationen strak sig i cervical retning til og med emalje-dentin grænsen. Kaviteterne blev syreætset og appliceret med primer og adhæsiv forud for fyldningsterapi. Kaviteterne blev inddelt i fire kategorier. Halvdelen af de 36 kaviteter blev lined med Tetric EvoFlow forud for applicering af Herculite XRV, og den anden halvdel af kaviteterne blev blot appliceret med Herculite XRV. Efter lyspolymeriseringen af plasten påførtes fyldningerne erytrosin farve for at påvise spaltedannelse. Herefter blev fyldningerne pudset og eventuelle spalter registreret og målt vha. stereomikroskop. Om kaviteterne var lined med Tetric EvoFlow eller ej blev der observeret spaltedannelse i relation til fyldningernes kanttilslutning ved hovedparten af fyldningerne. Det må derfor konkluderes, at studiet ikke kan give et entydigt svar på, om brugen af Tetric EvoFlow, som liner, kan reducere spaltedannelse. Studiet peger dog i retning af, at der med fordel kan anvendes Tetric EvoFlow i brede kaviteter. 1

2. INDTRODUKTION Plast har vide anvendelser inden for den restaurerende og korrigerende odontologi. Den anvendes ikke kun til fyldninger og opbygninger, men bruges også som plastcement og indgår som bestanddel i emalje-, dentin-, metal-, og keramikbindingssystemer og meget mere. Den grundlæggende bestanddel i de typer af plast, der anvendes inden for odontologien, er monomerene, som for hovedpartens vedkommende er estere af methacrylsyre. For at plasten kan polymerisere (hærde), er monomerene i plasten tilsat små mængder polymerisations-initiatorer og koinitiatorer. Blandingen af disse komponenter kaldes en resin. Derudover indeholder de fleste plastmaterialer til odontologisk brug, inhibitorer, UV-lys absorbere, pigmenter og forskellige typer af filler partikler (fyldstoffer). 2 Plast findes i forskellige udgaver, som adskiller sig fra hinanden ved at være forskellige i fx. polymerisationsmåde, monomersammensætning, arten af tilsætningsstoffer, eller i fillerens sammensætning, type og volumenandel. Overordnet kan plast til restaurering af tænder inddeles i tre hovedtyper alt efter deres sammensætning: 1) kompositte plast, 2) nonkompositte plast samt 3) bindingssystemer. Bindingssystemerne er opbygget af uorganiske- og organiske syrer, solventer (opløsningsmidler) samt specielle methacrylater. Ved kompositte plast materialer er filleren hovedbestanddelen, hvor det hos de nonkompositte plast er monomeren. Kompositte plast karakteriseres ved at skulle have et fillerindhold på mindst 50 vægtprocent. Denne komponent har afgørende indflydelse på materialets egenskaber 13,14, og forskel i viskositet. For viskositet bruges betegnelserne packable plast (tyktflydende) og flowable plast (letflydende). Kompositplast kan igen - afhængig af arten af filler indeholdet, yderligere inddeles i hybridplast, mikrofilplast, nanofilplast og polysyre-modificeret komposit plast. Endvidere kan plast inddeles efter polymeriserings-måde i kemisk- og lyspolymiserende plast. 2 2.1 HYBRIDPLAST... Langt det meste plast til fyldninger er hybridplast. Navnet skyldes det forhold, at filleren i disse plasttyper består af en blanding af relativt store og relativt små fillerpartikler, 2 der er med til at giver plasten dens gode mekaniske egenskaber. 15 Hybridplast kan afhængig af den dominerende 2

fillers partikelstørrelse underinddeles i bl.a. nano- og mikrohybrid. Nanohybrid har en partikelstørrelse på 5-75 nm, som medfører, at plasten har gode mekaniske- og poleregenskaber. Mikrohybrid har en partikelstørrelse på < 1 µm - de store fillerpartikler er med til at give gode mekaniske egenskaber. 15 2.2 LYSPOLYMERISERENDE PLAST... Lyspolymeriserende plast afbinder, når det udsættes for lys. Ulemper herved kan være dets begrænsede arbejdstid og opnå korrekt polymerisationsdybde. Begge faktorer er afhængige af, hvilket fabrikat der benyttes. Polymerisationsdybden er afhængig af belysningstid og intensitet, type og koncentration af fotoinitiator, lampens art og tilstand, fillermængde og type, plastens farve og transperans, samt skyggeeffekter fra omkringliggende tænder. 2 Polymeriseringsdybden kan på baggrund af disse faktorer variere mellem 1-4 mm, hvorfor det ved fyldningsterapi af dybe kaviteter, er essentielt, at der vælges en skrålags fyldningsteknik for at opnå fuld polymerisering af plasten. Undersøgelser 6 har påvist, at denne teknik medfører en fordel i form af mindskelse af spaltedannelse mellem plastmaterialet og kavitetsvæggen. 2.3 EMALJEBINDING.. Plast har en ringe bindingsevne til rene emalje- og dentinoverflader, hvorfor man må gøre brug af procedurer til at skabe større retention. God retention til emaljen opnås bl.a. ved ætse med 38% fosforsyre forud for fyldningsterapi. Herved sker der en ændring af emaljens overfladestruktur fra glat til ru, og plasten fastlåses via mikrounderskæringer, og der dannes en mekanisk binding. 2 2.4 DENTINBINDING.. Dentin har en mere kompleks opbygning end emalje. Ud over hydroxylapatit og vand indeholder dentinen proteiner, hvor hovedparten er af typen collagen. 2 Plast har som til rene emaljeoverflader også en ringe bindingsevne til rene dentinoverflader. For at skabe god retention og bindingsstyrke benyttes et bindingssystem. Fosforsyren har til formål at fjerne det smørelag, der ligger hen over dentinen efter ekskavering. Smørelaget kan have en sammensætning af både organiske og uorganiske komponenter, heriblandt caries-, emalje-, dentin- og fyldningsrester samt evt. olie fra boremaskinen. 15 Det er vist, at smørelaget yder en vis beskyttelse af pulpa mod 3

penetration af bakterier og skadelige fremmedstoffer, men at det kun adhærer beskedent til dentinen, hvorfor det bør fjernes. Når smørelaget er væk, fremstår dentinoverfladen blottet, og der er skabt lettere adgang til hhv. dentintubuli og kollagenlaget. Begge faktorer skaber en bedre retention. 2.5..BINDINGSSYSTEM Bindingssystemer består som oftest af 3 bestanddele: konditioneringsmiddel (fx. fosforsyre), primer og resin/adhæsiv. Afhængigt af hvilket fabrikat, der benyttes, anvendes komponenterne enten hver for sig eller som en blanding af to eller alle tre. Som tidligere nævnt fjerner fosforsyre smørelaget. 2 Primer indeholder opløsningsmidler, fx. ethanol, vand eller acetone, alle hydrofile, og disse danner en kemisk forbindelse, der muliggør, at komponenterne penetrerer kollagenlaget og udfylder porerne i den demineraliserede dentin. Samtidig sikrer primer, at resin/adhæsiv, som er hydrofob, kan trække sig gennem vævet og danne et hybridlag af resin og kollagen under lyspolymerisering 1. Se figur 1. Hybridlaget udgør en god adhærende overflade til det valgte fyldningsmateriale. Figur 1. Elektronmikoskopi af en fyldnings adhæsion til tanden. (Forstørret 2000 gange) 18 2.6 C-FAKTORER OG SPALTEDANNELSE.. Under polymerisationskontraktion vil den sammentrækningskraft, der opstår inde i materialet overføres delvist til grænseflade mellem tand og restaurering, og derved resultere i spaltedannelse. 7 Spalter kan have uønskede konsekvenser, deraf risiko for misfarvning af fyldningens 4

periferi, frakturer, symptomer, udvikling af sekundær caries, som følge af bakteriel invasion i spalten, og i yderste konsekvens forårsage pulpaskade. 3 Spalter og konsekvenserne heraf er til stor gene for såvel patient som behandler. Det findes derfor nyttigt og fordelagtigt at undersøge metoder til forebyggelse af spalter for på den måde at mindske generne og samtidig forlænge fyldningers levetid. Konfigurationsfaktor (C-factor) er et led i polymerisationskontraktionen, som refererer til antallet af bundne overflader i forhold til antallet af frie overflader i en fyldning. En høj C-factor giver et højt stressniveau i plasten, som kan medfører spaltedannelse. 5,6 Ex. for en klasse I præparation hvor der er 5 bundne flader og kun 1 fri flade vil nettoresultatet være en C-faktor 5. Figur 2.tv., viser en overfyldt kavitet, nødvendigt for at fyldningsunderskud kan undgås. P, betegner kontraktionskrafterne der søger at trække materialet væk fra kavitetsvæggen. A, illustrerer de adhæsionskræfter, der søger at holde materialet i kontakt til kavitetsvæggen. I polymerisationsforløbets første fase er P relativt lille sammenlignet med A. Det medfører, at kontraktionen sker som indsænkning af fyldningens frie - og martrise dækkede overflade (symboliseret på skitsen som 3 tynde pile). Efterhånden som polymerisationen forløber, vokser P, og A aftager i takt med polymerkædernes dannelse. Figur 2.th. Resultatet er, at materialet slipper med spaltedannelse til følge. 2 Figur 2. Principskitse for polymerisationskontraktion. 19 5

2.7 HYPOTESER Der opnås færre spalter mellem dentin og plast ved brug af flow plast i bunden af kaviteten. Der opnås et større spaltefrit område rundt om fyldning, ved brede kaviteter end ved smalle kaviteter. Det forventes ud fra teori, at kaviteter fyldt med Tetcic EvoFlow, et flydende materiale, har færre spalter end kaviteter uden. Samtidig forventes det, at brede kaviteter har mindre spalteudbredelse end smalle kaviteter, fordi tilgængeligheden i en bred kavitet gør det lettere at manøvrere i og dermed opnå en optimal kanttilslutning mellem tand og materialet. 3. MATERIALE & METODE 3.1 EKSPERIMENTELT DESIGN.In vitro studiet, involverede 2 faktorer - kavitetsstørrelse og plastmateriale - for at mindske spaltedannelse. 3.2 FORSØGSGANG 3.2.1 UDVÆGELSES KRITERIER: Til forsøget blev der brugt ekstraheret intakte molarer, dvs. uden fyldninger, caries eller andre defekter. Tænderne var indstøbt i en akrylblok. Der blev appliceret en fyldning i den yderste tand, som var en molar. Formålet var, at de tænder, der blev benyttet, alle havde en fri approximalflade. Dette muliggjorde undersøgelse af fyldningen i hele dens udstrækning, efter fyldningsterapi. 3.2.2 PRÆPARERING AF KAVITETER: - Tanden blev depureret forud for udboring. Der udarbejdedes, med KaVo airroter, to former for kaviteter, en smal med okklusal udstrækning på 2 mm og en bred med okklusal udstrækning på 4 mm. Tænderne blev udboret uden yderligere standardmål, dvs. uden specifik angivelse af dybde og højde, dog præpareredes så dybt, at der blev opnået dentinbinding gingivalt. Se figur 3. Der blev præpareret i alt 36 klasse I-II enkelt kombineret kaviteter, heraf 18 smalle og 18 brede kaviteter. 6

Plas%ske restaureringer Smal kavitet 2mm Bred kavitet 4mm m. flow plast u. flow plast m. flow plast u. flow plast Figur 3. Studiets udformning. 3.2.3 FYLDNING AF KAVITETER: - Tænderne blev opbevaret i vand med 0,5 g Precept - se bilag 1- før, under og efter fyldningsterapi. Inden påbegyndelse af fyldningsterapi blev der udført kontrolmåling af samtlige kaviteters okklusale udstrækning med en skydelære. Der blev foretaget korrigering af kavitetens brede, hvis det fandtes nødvendigt inden anlagt matricebånd og efterfølgende fyldningsterapi. Der blev benyttet en Nystrøms matrice for at få den mest optimale tilslutning uden brug af kile. En kile kunne ikke placeres pga. manglende nabotand. På visse fantomer var det nødvendigt at fjerne dele af den omkringliggende akryl for at få en sufficient tilslutning af matricebåndet. Forsøgets 36 kaviteter blev efter kavitets størrelse, fordelt i to grupper: 1) 18 kaviteter med en okklusal udstrækning på 2 mm og 2) 18 kaviteter med en okklusal udstrækning på 4 mm. Herefter blev de to grupper inddelt i to kategorier. I den ene kategori blev fyldningerne behandlet med flow plast i bunden af kaviteterne, og det tilsigtedes at opnå en lagtykkelse på 1 mm, uden berøring af den okklusale præparationsgrænse. I den anden kategori blev fyldningerne ikke behandlet med flow plast. Der fyldtes 9 kaviteter med flow plast med fremgangsmåden som 7

beskrevet og 9 kaviteter uden flow plast af de 18 kaviteter med en okklusal udstrækning på 2 mm. Ligeledes fyldtes 9 kaviteter med flow plast og 9 kaviteter uden flow plast af de 18 kaviteter med en okklusal udstrækning på 4 mm. Se figur 3. Under forsøget er der gjort brug af to lyspolymeriserende kompositte hybridplast, herunder en packable mikrohybrid plast, Herculite XRV og en flowable nanohybrid plast, Tetric EvoFlow. Se tabel 1. Tabel 1. Oversigt over anvendte plastmaterialer 16,17 Materialer, producenter og sammensætning. Kompositplast Herculite XRV Tetric EvoFlow Farve A3 (dentin) A3 Resin matrix* Bis-GMA, TEGDMA GMA Filler Bariumglas, Siliciumdioxid Bariumglas, Ytterbiumtrifluorid, høj-disperst Siliciumdioxid, Blandingsoxid og Copolymer Fillervolumen 59 vægt% 62 vægt% Filler partikelstørrelse Producent 0,6 µ 0,04-3,0 µm Kerr Corporatio 1717 West Collins Avenue Orange, CA 92867-5422 Ivoclar Vivadent AG Bendererstrasse 2 9494 Schaan Principality of Liechtenstein Forud for fyldning af tanden var kaviteten behandlet med adhæsiv teknik. Teknikken bestod i, at kavitetens overflade blev behandlet med 38 % fosforsyregel. Emaljen blev ætset i 30 sek. og dentinen i 10 sek. Dentinen blev ætset samtidig med den sidste del af emalje-ætsningen. Ætsningen efterfulgtes af grundig skylning i 20 sek. og derefter en let tørblæsning, uden at dentinen blev udtørret. Med skumpellet appliceredes Scotchbond Primer, se bilag 1, på emalje og dentin i 10 sek. Igen blev der fortaget let tørblæsning efterfulgt af behandling af Scotchbond Adhæsive, se bilag 1, med skumpellet i 10 sek. Der lufttørredes og lyspolymeriseredes i 10 sek. 12 Plasten blev appliceret med skrålagsteknik. Se figur 4. Denne teknik blev anvendt, da den nedsætter risikoen for spaltedannelse og reducerer væg-til-væg kontraktion samt sikre overholdelse af polymeriseringsdybde. 12 Plasten blev adapteret omhyggeligt til kavitetsvægge, 8

præparationskant og eventuelle tidligere plastlag ved at kapselspidsen blev holdt i tæt kontakt med kavitetsvægge og forudgående plastlag. 8,9 Der lyspolymeriseredes i 40 sek. (20 sek./areal) 11 inden fjernelse af matrice samt 20 sek. efter fjernelse af matrice. Polymeriseringslampen anvendtes med kontinuerligt program, der lyste med 1100 mv i 10 sek. Efter endt fyldningsterapi blev hver enkelt fyldning pudset med en flammeformet spids diamant, og hhv. grov og fin Identoflex gummipolerer i KaVo vinkelstykke, se bilag 1, for at fjerne fyldningsoverskud. Figur 4. Principskitser af forsøgets fyldningsteknik. 3.2.4 MÅLEMETODER: Inden måling af eventuelle spalter blev fyldningerne kontrolleret i stereo-mikroskopet med en forstørrelse på 18x4, se bilag 1, for plastoverskud. Overskuddet blev markeret med blyant og efterfølgende fjernet med hhv. grov og fin popon Soflex pudse-skive. Fyldningerne blev i stereomikroskop endeligt kontrolleret og derefter skyllet under højt tryk inden farvebehandling af fyldningsoverfladen med erytrosin. Erytrosin påførtes tand og fyldning i 30 sek. og efterfølgende rengjort med blød tandbørste i 15 sek. under rindende vand. Overskydende farve omkring fyldningen blev fjernet med popon Soflex pudse-skive. Herefter blev der ved brug af stereomikroskop med en forstørrelse på 18x1 foretaget måling af eventuelle spalter i fyldnings-kanten. 9

3.2.5 KRITERIER FOR EVALUERING: Til evaluering af fyldningernes kanttilslutning blev følgende kriterier 10, anvendt; gab-free ; ingen spalte i relation til fyldnings kanttilslutning, gab/irregularity ; observerbar spalte eller uregelmæssighed i relation til fyldnings kanttilslutning. not judgeable/artefact ; ej muligt at måle pga. porøsiteter, ikke opdaget caries eller demineraliseringszone i relation til fyldnings kanttilslutning. For at finde den mest sikre metode til evaluering af fyldningernes kanttilslutning blev følgende metoder afprøvet. 1. Måling af spalteudbredelse forsøgt foretaget med skydelære under lup-lampe. Metoden vurderedes upræcis og uden reliabilitet. 2. Måling af spalteudbredelse forsøgt foretaget ved brug af billedebehandlingsprogrammet Image J. Programmet kunne diktere afvigelser i et billede ved at skelne mellem farver. Med et kamera monteret på et stativ og udstyrret med en makrolinse blev der optaget et billede af tand og fyldning. Efterfølgende blev billedet overført til en computer og uploadet i Image J til videre behandling. Beklageligvis kunne programmet ikke skelne de forskellige nuancer i billedet, hvorfor denne metode heller ikke var optimal. Ved brug af mørkere plast var det tænkeligt, at metoden kunne have været anvendt, da der herved ville blive skabt en større kontrast mellem tand og fyldningsmateriale. 3. Måling af spalteudbredelse forsøgt foretaget med stereomikroskop med en forstørrelses optik på 18x1 og med en indbygget lineal. Linealen målte i enheder. Se figur 5. Grundet metodens præcision, anvendelighed og god mulighed for reliabilitet, fandtes pågældende målemetode optimal for forsøget. En kalibrering af målingerne blev indført ved, at den samme student udførte samtlige målinger. Der måltes på følgende; længde af spalte, spaltefrit område samt ikke-vurderebart område. Dette blev fratrukket flydningens samlede omkreds. Alle data indførtes i Excel til detaljeret beregning. Se bilag 2. 10

Figur 5. Simplificeret forsøgsopstilling. 4. STATISTIK Til analyse og vurdering af resultater blev anvendt statistiske modeller. Til udvælgelse af statistiske modeller blev de observationer der var fortaget analyseret, og det blev bestemt at datasæt var ordinale. Endvidere blev der set på, om der var korrelation mellem kavitetsstørrelse, valg af plastmateriale og spaltedannelse. Følgende statistiske hypoteser blev opstillet: H 0 : Der er ingen forskel i hyppighed af spalteforekomst ved brug af flow plast. H 1 : Der er forskel i hyppighed af spalteforekomst ved brug af flow plast. Der blev benyttet en Chi 2 -test (fordelingstest) til sammenligning af stikprøver, til vurdering af, om data var fordelt som forventet. Chi 2 -testen håndtere data på en ordinal-skala. Se tabel 2. Sandsynligheden for spalter er opstillet i tabel 2 aflæst af bilag 2. Sandsynlighederne i tabel 2, er så små og tætte på hinanden, at der ikke kunne udledes noget om sandsynligheden for spalter. Derfor blev der beregnet Fischers eksakte test, hertil blev fastsat et signifikansniveau til 5%, dvs. α = 0,05, heraf p = 0,66. Da 0,66 > 0,05, var data ikke imod H 0 og hypotesen burde ikke forkastes. Værdien af p er et udtryk for, om resultater er tilfældig eller ej. 4 Ud fra p-værdien kan det i forhold til H 0 konkluderes, om der er stor sandsynlighed for, at H 0 er sand. Dvs. at der i dette studie ingen forskel er i hyppighed af spalteforekomst ved brug af flow plast. 11

Tabel 2. Chi 2 -test Spalter gingivalt Fyldning med flow uden flow 2 mm 8/9 har spalter Fyldninger 7/9 har spalter 4 mm 8/9 har spalter 7/9 har spalter 5. RESULTATER Forsøgsdata blev opstillet på baggrund af målte værdier fortaget på hvert enkelt prøvelegeme. Se bilag 2. Fyldningernes kanttilslutning blev målt, i enheder, som den totale fyldningsperiferi. Der blev efterfølgende målt spalteudbredelse samt spaltefrie områder. Data for spaltefrit område blev brugt til beregning af percentil og til beregning af median og spredning. Se tabel 3 og figur 6. Ved sammenligning af fyldninger behandlet med flow fremgik, det at brede kaviteter havde en højere gennemsnitlig spaltefri fyldningskant end smalle kaviteter en indikation på, at lining med flow kunne have en positiv effekt. Ved sammenligning af fyldninger uden flow fremgik det, at de smalle kaviteter mod forventning havde en højere gennemsnitlig spaltefri fyldningskant end de brede kaviteter. Ved sammenligning af fyldninger med og uden flow i smalle kaviteter fremgik, det af tabel 2, at fyldninger uden flow havde en højere gennemsnitlig spaltefri værdi end fyldninger med flow. Ved sammenligning af fyldninger med og uden flow i brede kaviteter blev der observeret en højere spaltefri gennemsnitlig værdi ved fyldninger med flow. Tabel 3. Beregnet data 18 stk Kaviteter med flow Spaltefri - gennemsnit Spredning 9 stk Smalle kaviteter 2 mm 11,4 enheder 8,1 enheder 9 stk Brede kaviteter 4 mm 18,8 enheder 4,0 enheder 18 stk Kaviteter uden flow Spaltefri - gennemsnit Spredning 9 stk Smalle kaviteter 2 mm 17,1 enheder 6,9 enheder 9 stk Brede kaviteter 4 mm 12,4 enheder 4,5 enheder 12

Figur 6, viser spredning og middelværdi for de fire kategorier. Middelværdien angives ved de tykke sorte linjer, og kasserne omkring viser spredningen inden for de enkelte grupper. Det fremgår af grafen, at de kaviteter på 4 mm lined med flow har den højeste middelværdi og den mindste spredning. Figur 6. Udarbejdet ved en to-sidet varians analyse ud fra ovenstående data, tabel 2. Ordinat aksen beskriver spaltefrit område i enheder. 6. DISKUSION Med studiet er det forsøgt belyst, om Tetcic EvoFlow kan benyttes til reduktion af spaltedannelse, og om bredden af kaviteter har en indflydelse herpå. Det forventes, at brugen af Tetcic EvoFlow vil mindske spaltedannelse, da flow plasten på baggrund af des viskositet og elastiske egenskaber formentligt vil fordele sig bedre i kaviteten. Endvidere forventes det, at brede kaviteter har mindre spalteudbredelse end smalle kaviteter. Tilgængeligheden i en bred kavitet gør det lettere at applicere plasten. Ved smalle kaviteter er det vanskeligere at applicere plasten, da både plastkapsel og plastinstrument har større dimensioner end selve kaviteten. 13

Resultaterne viser som forventet, at der er færre spalter mellem plastmaterialer og tand i de brede kaviteter lined med flow i forhold til de brede kaviteter uden flow. Derimod viser resultaterne, at smalle kaviteter lined med flow udviser stor forekomst af spalter, hvilket er i modstrid med forventningerne. Det er ligeledes i modstrid med forventningerne at de smalle kaviteter uden flow udviser lav forekomst af spalter. Det er muligt, at spalteforekomsten skyldes, at der ved applicering af flow plast - i en smal kavitet - fanges luft mellem tand og plastmateriale. Eliminering af luft er svær, da der ikke er mulighed for at kondensere et viskøst plastmateriale i samme grad som et packable plastmateriale. At smalle kaviteter uden flow plast udviser mindre spaltedannelse end forventet kan hænge sammen med, at der under fyldningsterapi er taget hensyn til komplikationer ved fyldning af kaviteter med denne udformning. Dvs. behandleren muligvis har ydet større omhyggelighed mhp. at undgå at fange luft ved fyldning af netop disse kaviteter. Endvidere synes der at opstå spørgsmål om, hvorvidt udfaldet af samtlige målinger var blevet anderledes, såfremt fyldningsterapien havde været udført af erfarne tandlæger med bedre håndelag. Her tænkes på antal af spalter, luftblærer mellem plastlagene osv. Det er en kendsgerning, at der er stor forskel på et in vitro forsøg versus et in vivo forsøg. Et in vitro forsøg er udført under optimale kontrollerbare forhold, hvorimod der under udførelse af et in vivo forsøg må tages højde for mange faktorer. Faktorer som har indvirkning på forsøget i dette studie kan være kavitetens tilgængelighed, et godt udsyn, mulighed for kavitets tørlægning samt menneskelige faktorer så som hensynstagen til den enkelte patient. Der er korrelation mellem opstillede statistiske hypoteser og resultater. Der er samtidig ud fra p- værdien konstateret, at nul-hypotesen er sand. Dette indikerer at der ingen forskel er i hyppighed af spalteforekomst ved brug af flow plast. Det kan diskuteres hvorvidt undersøgelsesfeltet har været af tilstrækkelig størrelse. Deraf om der er evidens nok for at kunne udlede noget konkret af resultaterne. Et større undersøgelsesfelt kunne eventuelt have medført andre samt mere sikre resultater. 14

7. KONKLUSION Da resultaterne ikke udtrykker entydige kohæsion mellem hverken spaltedannelse og kavitetsbrede eller spaltedannelse og anvendelse af Tetric Evoflow, synes forsøgets resultater ikke at give et tilstrækkelig grundlag for at udlede viden om, hvorvidt spaltedannelse kan forebygges ved brug af Tetric Evoflow i henholdsvis smalle og brede kaviteter. Dog ses en tendens til at der med fordel kan benytte Tetric Evoflow i brede kaviteter. 8. LITTERATURSØGNING Litteraturen er bl.a. fundet i den medicinsk elektroniske søgedatabase PubMed. Der blev søgt i engelsksproget litteratur. Søgning på artikler er fortaget med afsæt i relevante emner. Eksempelvis henvises ved søgning på: polymerisations contraction, til 46 artikler (13-Jan- 2014), hvoraf der under udarbejdelse af studiet er gjort brug af 3 artikler. Artiklerne blev udvalgt på baggrund af deres relevans i forhold til forsøget. Anden relevant litteratur er fundet gennem kædesøgning, dvs. ud fra referencer, som andre egnede artikler har henvist til. Desuden er der gjort brug af forelæsningsnoter, skriftlige vejledninger samt hjemmesider for udvalgte dentalproducenter. 9. ABSTRACT Composite resin restorations are generally associated with the development of gap contractions. This study was designed to establish whether it was possible to prevent gap contractions by using a flowable composite, as a liner, prior to the restoration with a packable composite. 36 class I-II cavities were prepared in vitro on the approximal surfaces of molars with cervical margins that extended beyond the enamel-dentin junction onto the root surface. Enamel margins and the bottom of the cavity were acid-etched and applied resin-adhesive and the cavities were divided 15

into four categories. Half of the 36 cavities were restored using Tetric Evoflow as a liner followed by Herculite XRV and the other half of the cavities were restored using only Herculite XRV. After the composite had polymerized, erytrosin colour were applied to the cervical and axial margins in order to penetrate any gap contractions. After grinding, any gap, filled with the erytrosin colour, were dictated and measured. Regardless that the cavities were restored using Tetric EvoFlow as a liner, or not, a gap contraction developed at the most part of the cervical walls and at some axial walls. By this study it was not possible to establish an unambiguously answer to whether gap contractions could be prevented by using Tetric Evoflow as a liner. However this study showed a slight tendency to a beneficial use of Tetric EvoFlow in one of the four categories. 16

BIBLIOGRAFI BØGER: 1. Keith Hansen, Erik. (1986). Plastfyldningers kantilslutning i dentin kaviteter. Disputats, København. 2. Asmussens, Erik m.fl. (2002). Kompositte plast. Odontologisk Boghandel & Forlag. 3. Munksgaard, E. Christian; Asmussen, Erik; Peutzfeldt, Anne. (1995). Plastfyldningsmaterialer - Afsnit Marginalespalter Odontologisk Boghandel & Forlag. s. 44 4. Lund, H. Røgind, H. (2004). Statistik i ord. Danmark København: Munksgaard. s.128 ARTIKLER: 5. Hansen, EK. (Scand. J. dent. Re. 1983: 90) Contraction patteren of composite resins in dentin cavities, p. 480-483 6. Nikolaenko, SA; Lohbauer, U; Roggendorf, M; Petschelt, A; Dasch, W; Frankenberger, R. (2004) Influence of C-factor and layering technique on microtensile bond strength to dentin. Dental Materials 20., p. 579-585. 7. R. Bragaa, Roberto; Y. Ballestera, Rafael; L. Ferracaneb, Jack. (2005). Factors involved in the development of polymerization shrinkage stress in resin-composites: A systematic review 8. He Z, Shimade Y, Tagami J. (2007). The effects of cavity size and incremental technique on microtensile bond strength of resin composite in Class I cavaties. Dental materials 23., p. 533-538. 9. Loguercio AD, Reis A, Ballester RY. Polymerization shrinkage: effects of constraint and filling technique in composite restorations. Dental Materials (2004) 20, 236-243. 10. Roggendorft, Matthias J. (2011). Marginal quality of flowable 4-mm base vs. conventionally layered resin composite, p. 645. 17

11. Ishikiriama, S.; Valeretto, T. M. K.; Franco, E. B.; Mondelli, R. F. (2012). The influence of "C-factor" and light activation technique on polymerization contraction forces of resin composite. VEJLEDNINGER: 12. Afdeling for Dentalmaterialer. (2013). Registrering af spalter ved plastfyldninger Blokkursus, 5. Sem. 13. Afdeling for Dentalmaterialer. (2013). -6, kl. 1 plast fyldning Blokkursus, 5. Sem. 14. Cariologi og Endodonti, Tandlægeskolen Københavns Universitet, blokkursus: Plastiskerestaureringer Vejledning nr. 8 Restaureringer i plast. 15. Meddelt ved forelæsning af Ana Raquel Benetti - slideshow 2. 5. sem. 2013. INTERNETSIDER: 16. http://www.kerrdental.com 17. http://www.ivoclarvivadent.us 18. http://www.tandlaegeforeningen.dk/efteruddannelse/praesentationer_netreportager/praes entationer/2008/~/media/tandlaegeforeningen/efteruddannelse/symosium%20og%20konf erencen%2008/jan_frydenberg_thomsen_plast.ashx ANDET: 19. Alle illustrationer er af egen tilblivelse, såfremt andet ikke står anført 18

BILAG 1 Airrotor: Turbinemotor med KaVo Airrotor Høj hastighed Etch-Rite TM ; Dental Etching Gel 38% Phosphoric Acid PULPDENT CORPORATION WATERTOWN, MA 02471 USA Flammeformet diamant: Gul Flammeformet diamant REF 862EF 204 012 Komet dental, GEBR. BRASSELER GMbH & Co. KG Trophagener Weg 25, 32657 Lemgo Germany. Flow: Tetric EvoFlow The flowable composit Farve: A3 Ivoclar Vivadent AG Bendererstrasse 2 9494 Schaan Principality of Liechtenstein Klortabletter: PRESEPT 0,5g SPB052 Johnson & Johnson medical limited, Gargrave, North Yorkshire, Bb23 UK. Komposit plast: Herculite XRV, Microhybrid Dental Composite Dentinfarve A3. Kerr Corporation 1717 West Collins Orange, CA 92867-5422 19

Lampe: American Optical, Corporation Model: 365, 23 V. Amps Buffalo, N.Y, 14215 USA Mikroskop: Stereo mikroskop med optik på 1x18, 18x4 og 18x8 Ernst Leitz GmbH Wetzlar, Germany Pæreformet diamant: REF 860RL 314012 Komet dental, GEBR. BRASSELER GMbH & Co. KG Trophagener Weg 25, 32657 Lemgo Germany. Pudsepoint: Gul Identoflex gummipolere Art. No. ID 5021/12 Hvid Identoflex gummipolere Art. No. ID 5421/12 Kerr Corporation 1717 West Collins Orange, CA 92867-5422 Pudseskiver: SOF-LEX pop on 3M Dental Product Division St.Paul. MN. USA Fin 12,7 mm/diameter Grov 15,8 mm/diameter Scotchbond TM Multi Purpose: Primer og Adhesive 3M Dental Product Division St.Paul. MN. USA Vinkelstykke: Mikromotor med KaVo vinkelstykke Lav hastighed 20

BILAG 2 Data er numerisk og der er beregnet gennemsnit og standardafvigelser. Alle værdier er opgivet i antal enheder. Tabel 3. 2 mm uden Tetric Evoflow Fyldningsperiferi Spalte (farve) Spalte fri Percentil 29 14 15 51,7 24 18 6 25 25 12 13 52 29 6,5 22,5 77,6 27 6 21 77,8 31 5 26 83,9 29 19 10 34,5 29 4 25 86,2 27 12 15 55,6 Gennemsnit 17,1 Standardafvigelse 6,9 Tabel 4. 2 mm med Tetric Evoflow Fyldningsperiferi Spalte (farve) Spalte fri Percentil 24 18 6 25 24,5 8 16,5 67,3 30 4,5 25,5 85 21,5 5,5 16 74,4 25 22 3 12 29 22 7 24,1 25 9 16 64 27 27 0 0 29 16 13 44,8 Gennemsnit 11,44 Standardafvigelse 8,05 21

Tabel 5. 4 mm uden Tetric Evoflow Fyldningsperiferi Spalte (farve) Spalte fri Percentil 32 22 10 31,3 29 20 9 31 27,5 14 13,5 49,1 37 25 12 32,4 32 17 15 46,9 29 13 16 55,2 35 18 17 48,6 32 29 3 9,4 31 15 16 51,6 Gennemsnit 12,39 Standadafvigelse 4,48 Tabel 6. 4 mm med Tetric Evoflow Fyldningsperiferi Spalte (farve) Spalte fri Percentil 29 12 17 58,6 25,5 8 17,5 68,6 31 12 19 61,3 30 13 17 56,7 29,5 9 20,5 69,5 28,5 12 16,5 57,9 34 6 28 82,4 29 9 20 69 31 17 14 45,2 Gennemsnit 18,83 Standardafvigelse 3,96 22