Årsberetning for utilsigtede hændelser for Sundhed, Ældre og Handicapområdet for 2. halvår 2013 og hele 2014 Patologisk Reaktiv Kalkulativ Proaktiv Generativ
Årsberetning for utilsigtede hændelser er indeholdt en specifik del om resultater og fokusområder på Sundhed, Ældre og Handicapområdet og en generel del om patientsikkerhedsarbejdet. Den specifikke del er indeholdt information om antal og fordelingen af de indrapporterede utilsigtede hændelser på Sundhed, Ældre og Handicapområdet for 2. halvår af 2013 og hele 2014, og hvordan der er arbejdet med de udvalgte fokusområder i perioden. I den generelle del er der indeholdt en generel information om, hvad der karakteriserer en utilsigtet hændelse, hvad formålet er med rapportering, om organiseringen og samarbejdet på Sundhed, Ældre og Handicapområdet og i sektorovergangene. Den sidste del af årsberetningen er indeholdt en handlingsplan for 2015 og 2016. Indholdsfortegnelse: 1.1 Antal og fordelingen af de indrapporterede utilsigtede hændelser side 2 1.2 Analyse side 3 1.3 Hændelser fordelt på lokationer side 4 1.4 Hændelsestyper side 5 2.1 Fokusområder på Sundhed, Ældre og Handicapområdet i 2013 og 2014 side 6 2.2 Sikker mundtlig og skriftlig kommunikation side 6 2.3 Forebyggelse af medicinfejl side 7 2.4 Forebyggelse af tryksår og venøse sår side 7 3.0 Generelt om patientsikkerhedsarbejdet side 9 4.1 Udvikling af en moden patientsikkerhedskultur side 11 4.2 Organiseringen og samarbejdet på Sundhed, Ældre og Handicapområdet side 11 4.3 Organiseringen og samarbejdet på tværs af sektorovergangene side 12 5.0 Handleplan for 2015 og 2016 side 13 1
1.0 Antal og fordelingen af de indrapporterede utilsigtede hændelser: Samlet set er der fra 1. juli 2013 til 31. december 2014 rapporteret 2114 utilsigtede hændelser i Hjørring Kommune. Det er 902 flere end de foregående 18 måneder. Grunden til det øgede antal rapporterede utilsigtede hændelser er ikke, at der sker flere hændelser, men at der er et stigende kendskab til arbejdet med utilsigtede hændelser. Det øgede fokus på at udvikle kulturen omkring arbejdet med utilsigtede hændelser, har også betydet det er blevet en naturlig del af hverdagen at rapportere de utilsigtede hændelser for at opnå læring. Som det fremgår af tabel 1, er der en svag tendens til en stigning i antallet af rapporter. Det er sandsynligt, at det fortsatte udviklingsarbejde indenfor området kan betyde flere rapporter over det kommende år. Det er derfor vigtigt at understrege, at stigningen afspejler et øget fokus på patientsikkerhed. TABEL 1 ANTAL FORDELT PÅ MÅNEDER 2
1.1 Analyse: Uanset hvor alvorlig hændelsen har været, finder der læring og forebyggelse sted på flere niveauer. I den forbindelse skal det bemærkes, at 86 pct. af alle hændelser ikke har nogen skadevirkning for den borger hændelsen vedrører, idet alle former for hændelser indgår i tallene, herunder også nærved hændelser. Dvs. situationer, hvor man er opmærksom på at situationen kunne være gået galt. Læringen sker med udgangspunkt i systemperspektivet og det lærende aspekt. Det er vigtigt, at have fokus på de bagvedliggende årsager til hændelsen, og så vidt det er muligt at lave barrierer, der kan være med til at sænke risikoen for nye fejl af samme type, så vi opnår en god patientsikkerhedskultur En af de alvorligere hændelser i denne periode, har været fejldosering af et medicinpræparat, som ikke gives i samme dosis hver dag. I forbindelse med analysen, blev der belyst flere årsager til hændelsen. Denne viden har efterfølgende medvirket til en række tiltag. Der var ingen specifikke procedurer vedrørende håndtering af medicin, som ikke gives hver dag og/eller i samme dosis hver dag. Proceduren i disse situationer er blevet tilføjet i instruksen for medicinadministration, og efterfølgende kvalitetssikret. Ordinationen fra lægen levede ikke op til de gældende krav. Kravene vedrørende ordinationer er efterfølgende præciseret over for sundhedspersonalet og de praktiserende læger. Sundhedspersonalet havde ikke sikret sig at der var overensstemmelse mellem medicinskemaet og indholdet i medicinæskerne. Alt personalet er via UTH nyhedsbrev og afdelingslederne informeret om vigtigheden af at følge instruksen for medicinadministration. Dokumentationen i borgerens journal var upræcis og uoverskuelig. Der har været - og er fortsat fokus på at sikre en præcis og overskuelig dokumentation med udgangspunkt i proceduren for sundhedsfaglig dokumentation 3
1.2 Hændelser fordelt på lokationer: Tabel 3 viser fordelingen af rapporterede hændelser på lokationer. Her fremgår det, at det primært er på Ældreområdet, der rapporteres utilsigtede hændelser. Forklaringen herpå er, at det er indenfor dette område, der leveres flest sundhedsfaglige ydelser. "Plejebolig" i tabellen svarer til ældrecentrene. Ligesom ved sidste årsrapport står de for langt de fleste rapporterede hændelser. Forklaringen herpå, er at patientsikkerhedskulturen er mest udbygget på ældrecentrene. TABEL 3 fordeling af lokationer. 4
1.3 Hændelsestyper: De utilsigtede hændelser klassificeres også efter hændelsestype. De hyppigste hændelser er relateret til medicinering, herunder glemt medicin. Hændelsestypen "patientuheld" indeholder primært forskellige former for fald. Infektioner indeholder primært urinvejsinfektion. TABEL 4 - antal fordelt på hændelsestype "Øvrige" er slået sammen af en række typer af hændelser: Administrative processer, gasser og luft, Individ-team-organisation, medicinsk udstyr, kliniske processer, kommunikation og dokumentation, bygninger og infrastruktur, anden utilsigtet hændelse. 5
2.0 Fokusområder på Sundheds- Ældre og Handicapområdet i 2013 og 2014: I 2013 og 2014 har der specielt været fokus på sikker mundtlig kommunikation, på forebyggelse af medicinfejl og tryksår. Derudover har der fortsat været fokus på at udbrede patientsikkerhedskulturen til alt personalet på Sundhed Ældre og Handicapområdet. Siden 2011 er der løbende afholdt undervisning for personalet i hvad der karakteriserer en utilsigtet hændelse, og i hvordan der indrapporteres til DPSD databasen. Undervisning i patientsikkerhed har været indeholdt på efteruddannelsesforløbene for Social og Sundhedshjælperne fra 2012 2013 og for sygeplejerskerne fra 2013 2014. I 2014 blev der udarbejdet en informationsvideo på intranettet, men en kort information om hvordan man rapporterer en utilsigtet hændelse. Fremadrettet vil der fortsat være behov for at sikre viden til personalet om hvad der kendetegner en utilsigtet hændelse, hvordan der rapporteres, at få det gjort meningsskabende at rapportere og forebygge utilsigtede hændelser. 2.1 Sikker mundtlig og skriftlig kommunikation: Usikker kommunikation og usikker faglig vurdering i specielt akutte og subakutte forløb, kan resultere i alvorlige hændelser. En stor del af disse hændelser kan forebygges ved hjælp af en sikker systematisk mundtlig og skriftlig kommunikation samt et ensartet fagligt vurderingsredskab. Hertil anvendes redskaberne ISBAR og ABCDE - metoden. I forbindelse med henvendelse til en samarbejdspartner, anvendes ISBAR`en, som er en standardiseret måde at kommunikere på. Alt sundhedspersonalet på Ældreområdet har fået udleveret en ISBAR, og er oplært til at anvende ISBARèn, når de kommunikere med læger og andre samarbejdspartnere på vegne af borgeren. I forbindelse med vurdering af borgere i akutte og subakutte forløb samt dokumentation af observationer og vurderinger i forbindelse hermed, anvendes ABCDE metoden. Alle sygeplejersker er blevet oplært i metoden på et efteruddannelsesforløb fra 2013 2014. Anvendelsen af begge redskaber er blevet evalueret i forbindelse med audit og telefoninterview af sygeplejersker og praktiserende læger i både foråret og efteråret 2014. Evalueringen har vist, at redskaberne har medvirket til en øget faglig kvalitet i samarbejdet omkring borgerne, og at det meste af personalet er fortrolige med brugen af redskaberne. 6
2.2 Forebyggelse af medicinfejl: Der er flere former for medicinfejl. De hyppigste er glemt medicin og fejldosering. De fleste medicinfejl har ikke haft konsekvenser for borgeren, men nogle få har haft alvorlige konsekvenser. Der er flere forskellige tiltag i gang, der skal medvirke til at forebygge medicinfejl. Sikker medicinering er et målepunkt i forbindelse med Embedslægens tilsyn på ældrecentrene. Igennem analyse af hændelserne, kan der konstateres at glemt medicin bl.a. kan forebygges ved hjælp af egenkontrol. På en række ældrecentre har man derfor arbejdet målrettet på at udvikle redskaber i form af afkrydsningslister, hvor den enkelte medarbejder sætter sin signatur, når medicinen er givet. Udviklingen følges løbende af afdelingslederne og UTH gruppen. Når det vedrører medicin doseringsfejl, kan der konstateres at arbejdsmiljøet spiller en stor rolle for sikkerheden. Det er vigtigt at skabe ro og opmærksomhed, så medicinen doseres uden afbrydelser i form af f.eks. telefoner, spørgsmål fra medarbejdere og pårørende. Siden 2014 har der været afprøvet forskellige former for velfærdsteknologiske medicindispenserer på Sundhed- Ældre og Handicapområdet. Fremadrettet, vil der fortsat være et stort behov for at have fokus på forebyggelse af medicinfejl. 2.3 Forebyggelse af tryksår og venøse sår: Tryksår er meget smertefuldt, og kan medføre døden hos svækkede borgere. Tryksår kræver ofte langvarig behandling, og er derfor en stor udgift. Gennemsnitsudgifterne til behandling af tryksår opstået under sygehusindlæggelse, er ifølge opgørelser fra USA anslået til ca. 250.000 kr. Der er endnu ikke sikre tal for antallet af tryksår i kommunerne. Internationale undersøgelser viser, at ca. 15 pct. af alle indlagte patienter har tryksår ved udskrivelsen, og at halvdelen er opstået under indlæggelsen. Det vil sige at den øvrige halvdel af borgerne får sine tryksår i eget hjem. I forbindelse med den Nationale Handlingsplan for den Ældre Medicinske Patient, har der været fokus på forebyggelse af tryksår, og på at tilpasse den eksisterende tryksårspakke til den kommunale sektor i løbet af 2013 2014. På Ældreområdet i Hjørring kommune har der været fokus på tryksår siden 2011 og venøse sår siden 2013. Der er blevet lavet registrering i et af de 4 hjemmeplejedistrikter siden 2011. Det vil sige at nedenstående antal udgør ca. ¼ af antallet af de sår, som involverer sundhedsfagligt personale. 7
I 2011 blev der registreret 69 sår, hvoraf 28 af disse var tryksår og 6 venøse sår. I 2012 blev der registeret 125 sår, hvoraf 41 af disse var tryksår og 8 venøse sår. I 2013 blev der registreret 177 sår, hvoraf 58 af disse var tryksår og 23 venøse sår. Dvs. at ca. 33 pct. af sårene er tryksår og 13 pct. er venøse sår. Der vurderes ikke at være flere sår fra 2011 2013, men derimod et øget fagligt fokus, på registrering og på dokumentation. I 2013 igangsatte sårsygeplejerskerne, terapeuterne og hjælpemiddelafdelingen en række fælles initiativer med det formål at nedbringe antallet af tryksår. I 2014 blev der registreret 176 sår, hvoraf 32 af disse er tryksår og 14 venøse sår. Dvs. at knap 20 pct. af sårene er tryksår og knap 8 pct. er venøse sår. Fra 2013 2014 er der således en reduktion af tryksår på 13 pct. Dette skyldes at det sundhedsfaglige personale er blevet bedre til at spotte begyndende tryksår/trykspor, men også hurtigere til at forebygge ved hjælp af de rette trykaflastende hjælpemidler i samarbejde med terapeuterne og hjælpemiddelafdelingen. I 2013 var der også øget fokus på venøse bensår og de bagvedliggende årsager til denne sårtype. De venøse bensår opstår primært pga. ødemer (hævelse pga. væske). Ud over en række konsekvenser for borgeren, i form af smerter, søvnbesvær og isolation, medfører det også en øget udgift til sygeplejeressourcer og forbindstoffer. Fra 2013 2014 ses der en reduktion af venøse bensår på 5 pct. Dette skyldes sandsynligvis, at sygeplejerskerne er blevet hurtigere til at få ordineret kompression (støtteforbinding i forbindelse med afvanding og støttestrømper herefter). Derudover er det sundhedsfaglige personale også blevet mere opmærksomme på, at instruerer borgerne i brugen af strømpepåtager, og til at motivere borgerne til fortsat daglig brug af støttestrømper. Fremadrettet vil der fortsat være fokus på forebyggelse af sår. 8
3.1 Generelt om patientsikkerhedsarbejdet: Utilsigtede hændelser er karakteriseret ved, at omfatter hændelser og fejl, der forekommer i forbindelse med sundhedsfaglig virksomhed (pleje og behandling) hos borgeren, og i samarbejdet omkring borgeren sundhedspersonerne imellem. Hændelserne er enten skadeforvoldende eller kunne have været det, og skyldes ikke borgerens sygdom. En utilsigtet hændelse kan f.eks. være glemt medicin, forkert doseret medicin, fald, tryksår og infektioner. Årsagen til en hændelse kan skyldes flere forskellige faktorer, f.eks. arbejdsmiljø, uddannelse/oplæring, kommunikation, udstyr/apparatur, procedurer eller retningslinjer. Alt sundhedsfagligt personale både autoriseret og ikke autoriseret, er forpligtet til at rapportere de utilsigtede hændelser, som de selv er impliceret i og hændelser som de bliver opmærksom på hos andre, både i egen sektor og på tværs af sektorerne. Rapporteringen sker elektronisk til Sundhedsvæsenets Rapporteringssystem - Dansk Patient Sikkerheds Database (DPSD). DPSD systemet er et ikke sanktioneringsgivende system, men udelukkende et system som har til formål at opsamle og udbrede viden til læring og forebyggelse. Uanset hændelsens alvorlighedsgrad, finder der læring og forebyggelse sted på flere niveauer, både på landsplan, regionalt og lokalt. Læringen sker med udgangspunkt i systemperspektivet og det lærende aspekt. Det betyder også, at der som udgangspunkt ikke er fokus på den enkelte medarbejder, men på systemet og processerne i opgaveløsningen. Det er vigtigt, at have fokus på de bagvedliggende årsager til hændelsen, og så vidt det er muligt at lave barrierer, der kan være med til at sænke risikoen for nye fejl af samme type, så vi opnår en god patientsikkerhedskultur. Åbenhed, tillid og læring er vigtige elementer i en god patientsikkerhedskultur, og det nødvendiggør både tid og faglig fokus i hele organisationen. En moden patientsikkerhedskultur er til stede når: 1. Vi har en viden om hvad der karakteriserer en utilsigtet hændelse 2. Vi reagerer på utilsigtede hændelser, vi ved at vi ikke er ufejlbarlige og det giver mening at indberette. 3. Vi opbygger systemer til at håndtere risici, vi lære af vores fejl og forebygger lignende hændelser. 10 4. Vi er på vagt over for risici, vi kan identificere og handle på specifikke problemer og risici i afdelingen/organisationen.
5. Vi har sikkerhed integreret overalt, vi tænker patientsikkerhed ind i alle vores beslutninger på alle niveauer i organisationen i forbindelse med de daglige/kendte indsatser og i forbindelse med nye tiltag. 10
4.0 Udvikling af en moden patientsikkerhedskultur: Udviklingen af en moden patientsikkerhedskultur kan synliggøres ved hjælp af patientsikkerhedstrappen, som er vist nedenfor. Sikkerhed er spild af tid Reagerer på hændelser Systemer til at håndtere risici På vagt overfor nye risici Sikkerhed integreret overalt Patologisk Reaktiv Kalkulativ Proaktiv Generativ 4.1 Organiseringen og samarbejdet på Sundhed, Ældre, og Handicapområdet: Organisatorisk er arbejdet med utilsigtede hændelser primært forankret hos de enkelte afdelingsledere. Det er dem der har ansvaret for at opfordre personalet til at rapportere, hvis der sker en utilsigtet hændelse. Det er også afdelingsledelsen, der har ansvaret for der sker læring på baggrund af hændelsen. Det vil sige, at hændelsen bliver analyseret og eventuelle løsningsforslag bliver iværksat. Hvis hændelsen er af mere alvorlig karakter (alvorlige og dødelige hændelser), ligger ansvaret for analysen hos en centralt siddende risikomanager. Den centralt siddende risikomanager analyserer også hændelser på tværs af sektorerne. Det vil sige, indberetninger som kommer til Hjørring kommune fra f.eks. Falck eller fra en sygehusafdeling. Risikomanageren har en uddannelse i at analysere og bearbejde utilsigtede hændelser. Risikomanageren har til opgave, at sikre læring og forebyggelse af hændelser på tværs af afdelinger og distrikter på Sundheds og Ældreområdet. Dette er sket via et tæt samarbejde i en UTH gruppe bestående af afdelingsledere fra sygeplejen og ældrecentrene samt risikomanageren. Fra 2015 er hjemmeplejen også repræsenteret i UTH gruppen. 11
Fremadrettet vil risikomanageren også medvirke til, at sikre øget fokus på læring og forebyggelse af utilsigtede hændelser på tværs af afdelingerne på Handicapområdet. 4.2 Organiseringen og samarbejdet på tværs af sektorovergangene: Arbejdet med utilsigtede hændelser er gældende for alle sektorer, der leverer sundhedsfaglige ydelser. Det vil sige, at det også gælder for apoteker, sygehuse, praktiserende læger, Falck. En del utilsigtede hændelser sker i sektorer overgangene, specielt i forbindelse med indlæggelser og udskrivelse fra sygehus. For at forebygge de tværsektorielle hændelser samarbejder Hjørring Kommune med de andre sektorer i forskellige fora. Fra 2013-2014 har der været nedsat en arbejdsgruppe under Kontaktudvalget, som har haft til opgave at fokusere på medicinfejl i sektorovergangene. I forbindelse hermed er der udarbejdet en rapport med en række fokusområder i forbindelse med medicin i sektorovergangene, områder som der fortsat arbejdes med at forbedre. Fra 2015 er patientsikkerhedsarbejdet organiseret på tværs af kommuner og sektorerne via den regionale følgegruppe i UHT klynge Nord, som den centrale risikomanager er en del af. Fremadrettet er målet, at UTH klynge Nord og de øvrige UTH klynger i regionen samarbejder om at opnå læring på tværs. Borgere kan også rapportere utilsigtede hændelser. På kommunens hjemmeside er der informationer om denne mulighed og link til den elektroniske rapport, som skal udfyldes for at rapportere en hændelse. 12
5.0 Handlingsplan for 2015 og 2016: Der vil fortsat være fokus på udvikling af patientsikkerheden overalt i organisationen, med udgangspunkt i de erfaringer der er opnået i det enkelte område eller den enkelte afdeling. I 2015 2016 vil der være særlig fokus på en udbygning af patientsikkerhedskulturen på Handicap området og i hjemmeplejen. Der vil fortsat være fokus på medicin i såvel egen sektor som i sektorovergangene. I 2015-2016 vil forebyggelse af urinvejsinfektioner være et særligt fokusområde på både ældrecentrene og i hjemmeplejen, hvor en stor del af vores borgere får hjælp til personlig hygiejne. Urinvejsinfektion er den hyppigste bakterielle infektion af ældre. Hos en ældre svækket person kan en urinvejsinfektion medfører en hurtig og kraftig forværring af almentilstanden, som bl.a. kan resulterer i konfusion, svimmelhed og fald. En del af disse borgere indlægges. Målet er at antallet af behandlingskrævende urinvejsinfektioner reduceres med minimum 10 pct. i løbet af 2015 2016 13