FAKTA OM OG REHABILITERING VED DIAGNOSESPECIFIK FORLØBSBESKRIVELSE Udarbejdet af Karin Birtø, Lone Back Christensen og Rikke Daugaard Sundhedscenter for Kræftramte, februar 2010 Rehabiliteringsenheden (Københavns Kommune) Sundhedscenter for Kræftramte, Ryesgade 27, 2200 København N
INDHOLDSFORTEGNELSE 1. Indledning... 3 2. Forekomst... 3 3. Stadieinddeling... 4 4. Behandling... 4 5. Rehabiliteringsbehov hos patienter med brystkræft... 5 2
1. INDLEDNING Denne forløbsbeskrivelse er en diagnosespecifik forløbsbeskrivelse, der beskriver forekomst, nøgletal og behandling af brystkræft i Danmark. Den indtil nu akkumulerede viden om behov for og effekt af rehabilitering af borgere med denne diagnose er herefter beskrevet, og til slut er anført sundhedscentrets specifikke tilbud til målgruppen. Forløbsbeskrivelsen er et supplement til Forløbsbeskrivelse for rehabilitering af patienter i Sundhedscenter for Kræftramte - Generel del. 2. FOREKOMST Antallet af brystkræfttilfælde i de nordiske lande har været stigende de seneste 30 år, og Danmark ligger højest i forekomst. I Danmark er brystkræft er den mest udbredte kræftform blandt kvinder 1. Årsagen til brystkræft er ikke endelig fastlagt, men arvelige forhold spiller en rolle i 5-10 % af tilfældene 2. Risikofaktorer for brystkræft er bl.a. tidlig første menstruation, sen første graviditet eller barnløshed, sen menopause og hormonbehandling i overgangsalderen. Derudover er alkohol en disponerende faktor i omkring 15 % af tilfældene. Brystkræft ses sjældent før 40 års alderen, men forekomsten stiger kraftigt fra 45 års alderen og topper mellem 60 og 64 år 3. Nye undersøgelser viser, at fysisk aktive formodentlig har 30 % lavere risiko for at dø af deres sygdom, mens overvægt øger risikoen for at dø med 30 % 4. Således har kvinder med et BMI på 24 og derover øget risiko for brystkræft sammenlignet med kvinder med BMI under 21 5. Kvinder med høj social status er mest udsat for brystkræft, ligesom overlevelsen stiger i takt med høj uddannelse og indkomst 6. I år 2007 fik 4.161 borgere i Danmark stillet diagnosen brystkræft. Heraf havde 350 (2 mænd + 348 kvinder) borger bopæl i Københavns Kommune 7. Danske nøgletal om brystkræft Mænd Kvinder Antal nye tilfælde i 2007 19 4.142 Antal personer som lever med diagnosen ved udgangen af 2007 198 46.837 Tabellen inkluderer borgere, der lever med diagnosen brystkræft. Det gælder både borgere, som er i behandling eller går til kontrol og borgere, som er på så lang afstand af deres sygdom, at de må betragtes som raske. Den relative overlevelse angiver et skøn over hvor mange, der overlever en bestemt kræftsygdom i f.eks. ét eller tre år. Dette betyder, at dødsfald af anden årsag end kræftsygdommen (f.eks. trafikulykker eller hjertestop) sorteres fra. 1 www.cancer.dk 2 www.cancer.dk 3 Kræftprofil brystkræft 2000-2007, SST 2009 4 Patterson RE et al. Physical activity, diet, adiposity and female breast cancer prognosis: A review of the epidemiologic literature. Mauritas 2010 Jan 22 5 www.cancer.dk. Dansk oversættelse af den europæiske kodex om kræft og fedme. 23-09-2005 6 Carlsen K et al. Social inequality and incidence of and survival from breast cancer in a population-based study in Denmark, 1994-2003. Eur. J Cancer. 2008 Sep; 44(14): 1996-2002 7 Sundhedsstyrelsen. Cancerregistret 2003. Årgang 9 nr.9. maj 2005. 3
Relativ overlevelse for patienter diagnosticeret med brystkræft i 2001-2003 8 Mænd Kvinder 1 år: 100 pct. 94 pct. 3 år: 93 pct. 88 pct. Kvinder i alderen 50-69 år tilbydes hvert 2. år en mammografiscreening med det formål at nedsætte dødeligheden af brystkræft. Indførelsen af screeningen betyder, at de fleste tumorer opdages tidligt, og at færre kvinder dør af sygdommen. 3. STADIEINDDELING Faktorer som tumorstørrelse, spredning til lymfeknuder i aksillen, hormonfølsomhed (østrogenreceptorstatus) og tilstedeværelse af HER2 receptoren har betydning for behandling og prognose. Nedenfor er en oversigt over hvorledes der skelnes. Lav-risikogruppen: 10 pct. af alle kvinder med brystkræft Sygdommen har ikke spredt sig til lymfeknuderne i aksillen Tumor er højst to centimeter i diameter Tumor er ikke aggressiv (malignitetsgrad I) Tumor er følsom over for østrogen (receptor positiv) Patienten er over 40 år Høj-risikogruppen: 90 pct. af alle kvinder med brystkræft Sygdommen har spredt sig til lymfeknuderne i aksillen Tumor er større end to centimeter i diameter Tumor er aggressiv (malignitetsgrad II-III) Tumor er ikke er følsom over for østrogen (receptor negativ) Patienten er under 40 år Herceptin positiv status 4. BEHANDLING Behandling af brystkræft er et multidisciplinært samarbejde med kirurgi oftest efterfulgt af systemisk (medicinsk) behandling bestående af kemoterapi, antiøstrogen og/eller antistofbehandling samt eventuel strålebehandling. Den kirurgiske behandling kan være en brystbevarende operation (lumpektomi) eller fjernelse af hele brystet (mastektomi). Operationen inkluderer fjernelse af få (sentinel node) eller flere (aksilrømning) lymfeknuder i armhulen. 90 % af alle kvinder med brystkræft tilhører højrisikogruppen. Denne gruppe tilbydes systemisk behandling efter operationen. Behandlingen afhænger af alder, og hvilken type brystkræft patienten har. Efterbehandlingen kan indeholde kemoterapi, antihormon- og/eller antistofbehandling samt eventuelt strålebehandling. Denne behandling har til formål at nedsætte risikoen for tilbagefald (adjuverende behandling). 8 www.cancer.dk 4
Systemisk behandling i højrisikogruppen gives efter følgende retningslinjer 9 : Kemoterapi tilbydes alle kvinder under 60 år samt kvinder over 60 år, som har en ikkehormonfølsom (østrogen receptor negativ) brystkræft Trastuzamab (Herceptin) anbefales til kvinder med HER2-positiv brystkræft i kombination med den sædvanlige kemoterapi og eventuelt antihormonbehandling til forebyggelse af tilbagefald Anti-hormonbehandling anbefales, når tumor er følsom over for østrogen (receptorpositiv brystkræft), da dette kan modvirke østrogens indflydelse på kræftcellernes vækst. Kvinder før overgangsalder anbefales Tamoxifen i fem år. Kvinder efter overgangsalderen anbefales aromatasehæmmeren letrozol (Femar ) i fem år. Patienter tilhørende lav-risikogruppen (10 %) tilbydes udelukkende strålebehandling efter en brystbevarende operation og sjældent medicinsk behandling. Primær systemisk behandling (neoadjuverende) kan gives inden operationen for at mindske tumor, så operation bliver mulig eller for at øge muligheden for en brystbevarende operation. 5. REHABILITERINGSBEHOV HOS PATIENTER MED 5.1 Særlige behov hos denne patientgruppe Lymfødem Fjernelse af lymfeknuder i armhulen har afgørende betydning for risikoen for senere udvikling af armlymfødem. Nye udenlandske undersøgelser peger på, at mellem 12-60 % af kvinder opereret for brystkræft og efterbehandlet med stråleterapi vil udvikle lymfødem 10 11. Cirka 11 % af de kvinder, som ikke har fået strålebehandling, vil udvikle lymfødem. Risikoen for lymfødem kan mindskes ved at have fokus på at optimere de anatomiske og fysiologiske forhold i det opererede område. Fysisk aktivitet 12 samt et BMI indenfor det anbefalede område, er vigtige faktorer i håndteringen af lymfødem. Vævsforandringer Operation og strålebehandling medfører markante vævsforandringer både i det opererede område, men også i områderne omkring skulder, nakke og arm. Nedsat vævsforskydelighed og udtalte stramhedsfornemmelser i området samt evt. nervepåvirkninger med smerter i det behandlede område er ofte en følge af behandlingen. De patienter der strålebehandles oplever desuden udvikling af fibrotisk væv i strålefeltet. Fysisk genoptræning efter operation for brystkræft forebygger smerter, immobilitet og gener fra arvæv. Medicinsk behandling En gruppe af patienterne, der er under 60 år, får tilbudt antihormonbehandling. Det betyder, at patienterne kommer i kunstig overgangsalder med bivirkninger som hedeture, muskel- og ledsmerter, vægtøgning og tørre slimhinder. Herceptinbehandlingen give primært lette influenzasymptomer. En sjælden bivirkning kan være nedsættelse af hjertets pumpeevne. 9 www.cancer.dk 10 Johansson, K: Lymphoedema and Breast Cancer. A Physiotherapeutic Approach. Department of Physical Therapy, Lund University, Lund, Sweden (Thesis 1998) 11 Best Practice for the Management of Lymphoedema. International Consensus. London: MEP LTd, 2006 12 Schmitz et al. Weight Lifting in Women with Breastcancer Related Lymphedema. N Engl J Med 2009; 361:664-73. 5
Arvelighed Kvinder med arvelig brystkræft er ofte yngre og har en højere risiko for senere udvikling af kræft i det andet bryst og for udvikling af æggestokskræft. Denne patientgruppe skal overveje hyppig screening og genetisk rådgivning eventuelt med beslutning om forebyggende mastektomi og fjernelse af ovarier. Kropsopfattelse Ændret kropsopfattelse og seksualitet er ofte en problematik de brystopererede kvinder får i efterforløbet. Mulighed for erfaringsudveksling med andre brystkræftopererede er ofte gavnligt. 5.2 Diagnose specifikke tilbud Hold for brystopererede Patienter, der er opereret for brystkræft (eller er blevet sekundært rekonstrueret), får udarbejdet en genoptræningsplan på hospitalet. Patienterne tilbydes deltagelse på hold for brystopererede som del af et rehabiliteringsforløb på sundhedscentret. Patienten starter tidligst 2 uger efter operationen. I undervisningen er der fokus på at lære deltagerne teknikker, der kan genoprette eller forebygge følge efter operation og strålebehandling. Fokusområderne er at øge vævsforskydeligheden, mindske eller forebygge kontrakturer omkring skulderled, optimere forholdene for kar og nerver, forebygge instabilt skulderblad og lymfødem, mindske stramhedsfornemmelser omkring thorax og forebygge uhensigtsmæssig kropsholdning. I undervisningen gennemgås aktive øvelser samt instruktion i arvævsbehandling ad modum Kirsten Tørsleff 13 14. Der kan tilbydes individuel behandling og vejledning efter behov. Vejledning/undervisning om lymfødem Patienter med lymfødem tilbydes et undervisningsforløb med det formål, at give patienten en forståelse for lymfesystemets opbygning og funktion, formidle viden om forholdsregler ved håndteringen af lymfødem samt instruere i metoder til at mindske de fysiske gener ved lymfødem. Undervisning og vejledning varetages af en uddannet lymfødemterapeut. Den egentlige lymfødembehandling er en regional opgave, og varetages derfor på hospitalerne eller i privat regi. 5.3 Andre relevante tilbud Patientforeningen DBO, Dansk Brystkræft Organisation, arbejder for at forbedre vilkår og behandlingsmuligheder for personer med brystkræft og deres pårørende. Dalyfo, Dansk Lymfødem Forening, arbejder for at danske lymfødempatienters interesser varetages bedst muligt. 13 Lauridsen MC, Tørsleff K. R. et al. Physiotherapy treatment of late symptoms following surgical treatment of breast cancer. The Breast. Volume 9, Issue 1, February 2000, Article 10 14 Tørsleff K. Øvelsesprogram for brystopererede. 6