828 A POPLEKSI Apopleksi: en akut sygdom som kræver akut udredning og behandling Dorte Damgaard, Paul von Weitzel-Mudersbach, Leif Sørensen & Grethe Andersen Apopleksi er potentielt en svært invaliderende og i værste fald dødelig sygdom, men meget akut og resolut indgriben kan i en del tilfælde afbøde svære senfølger. Derfor er akut reaktion på symptomer på apopleksi blevet vigtig, og det er afgørende, at patienten visiteres hurtigt og korrekt. Denne artikel gennemgår state-ofthe-art om moderne apopleksibehandling. En efterfølgende artikel gennemgår årsagerne til apopleksi. BIOGRAFI: Dorte Damgaard er under hoveduddannelse til speciallæge i neurologi på Århus Sygehus og Aalborg Sygehus. Hun har apopleksi som interesseområde. Paul von Weitzel- Mudersbach er speciallæge i neurologi, afdelingslæge og ph.d.-studerende i det neurovaskulære team ved Neurologisk Afdeling, Århus Sygehus. Leif Sørensen er overlæge på Neuroradiologisk Afdeling Århus Sygehus og har mangeårig erfaring med neuroradiologisk intervention. Grethe Andersen er overlæge, dr.med. på Neurologisk Afdeling, Århus Sygehus, med ansvar for apopleksiafsnittet. Hun er medlem af et ekspertpanel under Sundhedsstyrelsen vedr. trombolysebehandling og udarbejdelsen af referenceprogrammet for apopleksi. DORTE DAMGAARDS ADRESSE: Neurologisk Afdeling, Århus Sygehus, Nørrebrogade 44, 8000 Århus C. E-mail: dorte.damgaard@dadlnet.dk Apopleksi (slagtilfælde) er en meget almindelig sygdom, og 16.000 danskere rammes hvert år af apopleksi. Apopleksi er forbundet med en høj dødelighed i den akutte fase, og mange patienter lever med følger efter apopleksi i form af mentale og fysiske handicap. Tidligere har der været en lidt nihilistisk holdning til behandling af apopleksi, men med etablering af apopleksiafsnit igennem de seneste 10 15 år er der sket en betydelig indsats på området med særlig vægt på forebyggelse af komplikationer og tidlig rehabilitering. Nu er tiden imidlertid kommet til, at fokus også rettes mod den akutte udredning og behandling. Der foreligger evidens for effekten af akut behandling af apopleksi, som har til formål at hindre og/eller reducere omfanget af den truende skade ved iskæmisk apopleksi. Der er derfor behov for et øget kendskab til symptomerne på apopleksi blandt befolkningen og det sundhedspersonale, som patienten først kommer i kontakt med. Hos patienter med forbigående iltmangel til et område af hjernen (transitorisk cerebral iskæmi), er risikoen for udvikling af en egentlig apopleksi størst i de første dage til uger, og denne risiko kan reduceres betydeligt ved hurtig udredning og iværksættelse af forebyggende behandling umiddelbart.
A POPLEKSI 829 Motoriske udfald Halvsidig hængende mundvig Halvsidig lammelse af arm, hånd og/eller ben Styringsbesvær (ataksi) af arm og/eller ben i den ene side af kroppen Synkebesvær* Balanceproblemer* Tale- og sprogforstyrrelser Vanskeligheder med at forstå eller udtrykke sig sprogligt (afasi) (venstre hemisfære) Vanskeligheder med at skrive eller læse Sløret tale (dysartri)* Sensoriske udfald Halvsidig nedsat eller ophævet følesans Visuelle udfald Helt eller delvist synstab på et øje Tab af halvdelen af synsfeltet (homonym hemianopsi) Dobbeltsyn* Kognitive symptomer Problemer med at udføre tillærte handlinger såsom påklædning (apraksi). Ses oftest ved læsioner i venstre hemisfære Manglende opmærksomhed på den ene side af kroppen, manglende sygdomsindsigt og problemer med geografisk orientering. Ses oftest ved læsioner i højre hemisfære Hukommelsesproblemer* *) Hvis dette symptom er det eneste, er det sjældent forbundet med apopleksi Boks 1. Fokale neurologiske udfald (1). Denne artikel vil beskrive patientens vej igennem systemet fra symptomdebut, symptomer og kliniske fund, akut indlæggelse, billeddiagnostisk udredning til akut behandling. Symptomer og kliniske fund Apopleksia cerebri er en samlebetegnelse for de kliniske syndromer, der opstår ved en akut vaskulær sygdom i hjernen. Symptomerne er akut indsættende. Patienterne har fokale neurologiske udfald (Boks 1), som initialt sjældent er forbundet med hovedpine eller bevidsthedspåvirkning. En undtagelse er subaraknoidalblødning, som netop er karakteriseret ved akut indsættende hovedpine, ofte kombineret med bevidsthedspåvirkning. Ved store intracerebrale blødninger eller ved mindre blødninger eller infarkter i hjernestammen kan patienterne være bevidsthedspåvirkede i større eller mindre grad. Det kan ved første øjekast være vanskeligt at påvise de fokale neurologiske udfald, som imidlertid praktisk taget altid vil være til stede (blikdeviation og hoveddrejning væk fra den lammede side, skævhed i ansigtet, slaphed af den ene side af kroppen, ekstensivt plantarrespons på den lammede side, manglende reaktion på smertestimulation på den ene side af kroppen). I beskrivelsen ovenfor er der lagt vægt på halvsidige symptomer, som er langt det hyppigste. Ved okklusion af arteria basilaris kan der imidlertid ses bilaterale udfald. TO KARAKTERISTISKE BASILARIS-SYNDROMER: Locked in syndrome som ses ved infarkter bilateralt i pons. De motoriske baner rammes, så patienten er fuldstændig lammet i ansigt og ekstremiteter. De eneste motoriske funktioner, der er bevaret, er evnen til at blinke og bevægelse af øjnene i vertikal retning. Disse patienter er vågne, men er ikke i stand til at tale eller bevæge sig og kan derfor mistolkes som bevidstløse. Respirationsproblemer udvikles ofte hurtigt. Top of the basilar syndrome ses ved okklusion af den øverste del af a. basilaris
830 A POPLEKSI og er karakteriseret ved hel eller delvis kortikal blindhed (affektion af begge occipitallapper), akut indsættende bevidsthedssvækkelse eller hallucinationer, hukommelsestab og blikparese i vertikal retning. Erkendelsen af disse syndromer er vigtig, da akut revaskularisering kan være livsreddende samt begrænse handicap. Anamnesen specielt med hensyn til den tidsmæssige udvikling af symptomer er meget vigtig, hvor symptomerne på apopleksi oftest opstår fra det ene øjeblik til det andet. De hyppigste differentialdiagnoser er angivet i Boks 2. Generaliserede neurologiske symptomer alene, som angivet i Boks 3, er meget sjældent udtryk for apopleksi. En forslag til en hurtig test af fokale neurologiske udfald ses i Boks 4. I mange situationer beder patienten ikke selv om hjælp. Apopleksi er oftest ikke forbundet med smerte. Patienter med læsioner i venstre hemisfære kan være afatiske og er derfor ikke i stand til at bede om hjælp. Patienter med læsioner i højre hemisfære kan være præget af neglekt og manglende sygdomsindsigt. De kan f.eks. have fuldstændig manglende erkendelse af, at venstre arm er lammet, og på opfordring om at løfte venstre arm, løfter de den højre. Det er derfor vigtigt at få oplysninger fra pårørende eller andre tilstedeværende særligt med hensyn til debuttidspunkt, og hvordan symptomerne debuterede, da det er afgørende for, om en eventuel trombolysebehandling (se nedenfor) vil kunne iværksættes. Hvis patienten er vågnet med symptomerne eller findes af andre, er det usikkert, hvornår symptomerne præcist er opstået, og debuttidspunktet Migræne med aura Fokale epileptiske anfald Somatisering Intracerebral tumor Intracerebral absces Kronisk subduralt hæmatom Akut attak ved multipel sklerose Metaboliske forstyrrelser: hypo- eller hyperglykæmi, hyponatriæmi, hyperkalcæmi. Alkoholpåvirkning (dysartri og ataksi) Boks 2. Differentialdiagnoser til apopleksi ved fokalneurologiske udfald (1). Svimmelhed Besvimelse eller nærbesvimelse Konfusion Hukommelsestab Boks 3. Generaliserede neurologiske udfald (1). Bed patienten om at smile eller vise tænder Hold begge arme strakt ud i luften med lukkede øjne i 10 sek. Løft og hold først det ene og derefter det andet ben strakt fra underlaget i 5 sek. Boks 4. Test af fokale neurologiske udfald (1). sættes derfor til det tidspunkt, hvor patienten sidst er set uden symptomer. Ved klinisk mistanke om apopleksi skal patienten indlægges hurtigst muligt på hospital med apopleksiafsnit eller trombolysemodtagelse, hvis det er inden for tre timer (forventes forlænget til 4,5 timer, se næste afsnit) efter symptomdebut. Indlæggelse på hospital Ved indlæggelsen udredes patienten med supplering af anamnese og en klinisk vurdering. Det er ofte ikke muligt ud fra symptomerne eller de objektive fund alene at afgøre, hvad der er den tilgrund-
A POPLEKSI 831 Fig. 1. Diffusions vægtet billede (DWI) med et iskæmisk område i højre hemisfære (lyst område). Fig. 2. Perfusions vægtet billede (PWI) med reduceret perfusion i højre hemisfære (lyst område). liggende årsag til apopleksi. Patienten udredes derfor med CT eller MR-scanning, hvilket bør ske inden for kort tid og senest i løbet af første indlæggelsesdag. Såfremt patienten indlægges så hurtigt efter symptomdebut, at trombolyse er mulig, skal CT eller MR-scanning foretages umiddelbart, således at en evt. behandling kan indledes hurtigst muligt. CT anvendes til at konstatere, om patienten har en blødning eller anden differentialdiagnose til apopleksi f.eks. en rumopfyldende proces (tumor eller absces). Infarktforandringer ses som regel ikke før 6 12 timer efter symptomdebut. En almindelig CT kan suppleres med CTangiografi til undersøgelse af de præ- og intracerebrale kar og evt. CT-perfusion, der kan vise gennemblødningen af hjernevævet. MR-scanning med diffusionsvægtede sekvenser kan visualisere iskæmisk hjernevæv umiddelbart efter symptomdebut. Metoden afspejler vandmolekylernes bevægelighed i hjernevævet. Ved svær iskæmi svulmer hjernens celler op, hvorved vandmolekylernes bevægelighed reduceres, og man får en diffusionsdefekt. Diffusionsdefekten afspejler i de fleste tilfælde den del af hjernevævet, der har taget varig skade. Det er også muligt at visualisere områder i hjernen, hvor blodforsyningen er nedsat. Dette gøres med perfusionsvægtede sekvenser. Såfremt perfusionsdefekten er større end diffusionsdefekten, taler man om et diffusions-perfusions-mismatch, som er et udtryk for den iskæmiske penumbra. Den iskæmiske penumbra er den del af hjernevævet, hvor hypoperfusionen er så udtalt, at de elektriske signaler er ophørt, og vævet derfor er uden funktion, men endnu ikke er gået til
832 A POPLEKSI Sygehistorie 1 En 48-årig mand får pludselig utydelig tale og paralyse af venstresidige ekstremiteter. Han har ved ankomst 1½ time efter symptomdebut hængende venstre mundvig, dysartri, svær parese af venstresidige ekstremiteter samt nedsat sensibilitet i venstre side af kroppen. MR-scanning viser en mindre diffusionsdefekt (Fig. 1) og en større perfusionsdefekt (Fig. 2) i a. cerebri medias forsyningsområde på højre side. Patienten behandles med trombolyse men bedres ikke umiddelbart på grund af problemer med neglekt. CT efter 24 timer (Fig. 3) viser imidlertid, at området svarende til den iskæmiske penumbra er reddet, hvilket betyder, at patientens mulighed for genoptræning på lang sigt er bedret. Når patienten er scannet, afhænger den videre akutte behandling af, om patienten har en iskæmisk apopleksi (85%), eller om patienten har en blødning (ca. 15% inklusive subaraknoidalblødninger). Fig. 3. Kontrol CT scanning efter 24 timer, som viser infarktudvikling svarende til den oprindelig DWI læsion (mørkt område). grunde. Den iskæmiske penumbra kan opretholdes via kollateral blodforsyning i de første timer, men vil herefter gradvist dø, hvis ikke blodforsyningen reetableres. Akut behandling af iskæmisk apopleksi INTRAVENØS TROMBOLYSE Formålet med akut behandling af iskæmisk apopleksi er hurtigst muligt at få genetableret blodtilførslen til det iskæmiske område af hjernen for dermed enten at undgå eller reducere omfanget af neurondød (infarkt). Da varigheden af iskæmi er afgørende for graden af skade, er formålet med trombolyse hurtigst muligt at genåbne den okkluderede arterie. Rekombinant tissue-plasminogenaktivator (rt-pa), Actilyse, er godkendt til intravenøs trombolysebehandling af iskæmisk apopleksi. Effekten af rt-pa er vist i randomiserede placebokontrollerede studier. En metaanalyse har vist, at chancen for at opnå fuld (ingen symptomer) eller næsten fuld restitution (lette symptomer, funktionsniveau som tidligere) (modified Rankin scale 0 1) målt efter tre måneder øges med rt-pa i forhold til placebo med en oddsratio (OR) på 2,81, hvis man behandler inden for de første 90 minutter, og en OR på 1,55, hvis man behandler inden for 91 180 minutter (2). Et helt nyt studie har vist den samme effekt (OR 1,34), hvis man behandler mellem 181 og 270 minutter (3). I praksis betyder det, at for hver 100 patienter, der behandles, opnår 8 10 flere patienter fuld eller næsten fuld restitution sammenlig-
A POPLEKSI 833 net med placebobehandling. Denne behandlingsgevinst angiver en nettogevinst, hvor de tilfælde med intracerebrale blødningskomplikationer, der opstår i det iskæmiske væv, er modregnet. Risikoen for en symptomgivende intracerebral blødning er ca. 2% i forbindelse med trombolyse. INTRAARTERIEL TROMBOLYSE OG TROMBEKTOMI Patienter med okklusion af de store cerebrale kar som a. carotis interna, a. cerebri anterior, a. cerebri media og a. basilaris har ikke samme gode prognose efter intravenøs trombolyse. I de senere år er der udviklet metoder, hvor man ved hjælp af specielle katetre og værktøjer kan fjerne eller fragmentere en blodprop, såkaldt trombektomi. Desuden kan man foretage intraarteriel trombolyse, hvor rt-pa deponeres direkte i tromben. Herved opnås en betydeligt højere lokal koncentration af rt-pa. Med de nyeste teknikker er det muligt at opnå en rekanaliseringsrate på 60% eller mere. I de fleste tilfælde vil man starte med intravenøs behandling og ved manglende effekt gå videre med intraarteriel behandling. Selvom en trombe ikke kan fjernes, kan den i de fleste tilfælde fragmenteres, hvorved den allerede givne rt-pa får en større angrebsflade. Denne form for neurointervention kan kun tilbydes på universitetshospitalerne i Århus og Odense samt på Rigshospitalet. Tidsvinduet for neurointervention er 6 7 timer fra symptomdebut, for basilarisokklusion endog 18 timer eller mere. Det betyder, at man på lokalsygehus kan indlede intravenøs trombolyse og heref- Fig. 4. Diffusions vægtet billede (DWI) med et iskæmisk område i venstre hemisfære (lyst område). Fig. 5. T2 FLAIR. Frisk thrombe i a cerebri media sin. (pil).
834 A POPLEKSI ter transportere patienten til et af de nævnte hospitaler (4 6). Intraarteriel behandling er ikke dokumenteret i samme grad som den intravenøse behandling, men det er vist, at i.v. trombolyse med rt-pa efterfulgt af trombektomi har et acceptabelt sikkerhedsniveau (4). Desuden har multivariat analyse af en lang række åbne serier vist en stærk sammenhæng mellem rekanalisering og favorable resultater for patienterne (7). Man må tænke på den meget kritiske situation, patienterne befinder sig i, hvor man ved, at uden genetablering af hjernens perfusion vil de fleste have en meget dårlig prognose. Således er mortaliteten ved mediainfarkter omkring 50% (8). Fig. 6. Cerebral arteriografi. Okklusion af a cerebri media sin (pil). Sygehistorie 2 En 67-årig mand med tidligere akut myokardieinfarkt og koronar bypassoperation falder pludselig om og kan ikke tale. Ved indlæggelsen 50 minutter efter symptomdebut kan patienten med meget besvær sige enkelte ord og har paralyse af højresidige ekstremiteter. Akut MR-scanning af hjernen viser forandringer på diffusionsvægtede billeder svarende til en stor del af a. cerebri medias forsyningsområde på venstre side (Fig. 4). Der ses en trombe i venstre a. cerebri media (Fig. 5 og Fig. 6). Risikoen for komplicerende blødning ved intravenøs trombolyse vurderes at være for stor, og der forsøges derfor mekanisk fjernelse af tromben. Dette lykkes, og blodforsyningen genetableres (Fig. 7). Efter tre måneder har patienten sequelae i form af parese af højre hånd og let afasi, men er fuldstændig selvhjulpen og bor i eget hjem. Som anført er tiden fra symptomdebut til iværksættelse af behandling afgørende Fig. 7. Efter trombektomi og intraarteriel Actilysebehandling. for effekten af behandlingen, og på nuværende tidspunkt er der evidens for behandlingseffekt op til 4,5 timer efter symptomdebut (3). Ved tvivl anbefales det altid, at indlæggende læge tager kontakt til den modtagende afdeling i området og spørger om muligheden for trombolyse. Hvis patienten er mulig kandidat til trombolysebehandling, skal patienten transporteres hurtigst muligt til en afdeling, hvor behandlingen kan gennemføres. Det vil sige, at ambulance skal rekvireres med
A POPLEKSI 835 Alder 18 80 år. (Det forventes at alderskriteriet bortfalder og erstattes af en ekspertvurdering af biologisk alder) Patienterne skal være tidligere selvhjulpne Symptomvarighed mindre end 3 timer (forventes forlænget til 4,5 timer) Symptomer på apopleksi Halvsidig ansigtslammelse Halvsidige ekstremitetslammelser Taleforstyrrelser Synsforstyrrelser i form af halvsidigt synsfeltsudfald (halvsidig homonym hemianopsi) Boks 5. Inklusionskriterier for trombolyse. kørsel 1. Den akutte modtagelse af patienten på sygehus indebærer en neurologisk vurdering med henblik på sværhedsgrad af apopleksi og differentialdiagnoser, blodprøvetagning og ekg-optagelse, scanning, vurdering af blødningsrisiko og information af patient og pårørende. Varigheden fra ankomst på hospital til påbegyndelse af trombolysebehandlingen er, afhængig af omstændighederne, 30 60 minutter. Patienten skal derfor kunne være på sygehuset, så behandlingen kan blive iværksat inden 4,5 timer efter symptomdebut. Som tidligere anført er chancen for gevinst af behandlingen størst, jo tidligere den gennemføres: time is brain. Der er derfor aldrig god tid. Trombolyse er forbundet med en risiko for symptomgivende intracerebral blødning. Det er derfor vigtigt, at en række kontraindikationer udelukkes. Det iskæmiske infarkt må ikke inddrage mere end en tredjedel af a. cerebri medias område, da risikoen for fatal blødning er øget ved meget store infarkter. Tidlige infarkttegn kan være svære at aflæse på en CT, og derfor skal scanningerne altid vurderes af erfarne radiologer eller neuroradiologer. Der er en række andre kontraindikationer mod trombolyse som f.eks. nylig operation, ukontrolleret højt blodtryk, warfarinbehandling med International Normaliseret Ratio (INR) > 1,4 eller anden kendt blødningsrisiko. Fremtidsperspektiver Der pågår udvikling og evaluering af metoder til prædiktion af, hvilke patienter der vil have potentielt udbytte af behandlingen, og hvilke patienter der ikke vil profitere af behandlingen men kun løber den risiko for blødning, der er forbundet med behandlingen. Her bidrager moderne scanningsteknikker som MR-scanning eller CT med afgørende information. Multimodal MR-undersøgelse er aktuelt den mest præcise scanning, der kan støtte klinikeren i beslutningsprocessen ved trombolyse. En hurtig og sikker beslutning er afgørende for effekten og sikkerheden ved trombolysebehandling (9, 10). Akut behandling af hæmoragisk apopleksi Der findes på nuværende tidspunkt ingen egentlig akut behandling af intracerebral blødning. Der kan ofte påvises vækst af det intracerebrale hæmatom inden for de første timer efter symptomdebut. Der pågår studier, der undersøger forskellige muligheder for at forhindre/reducere denne tendens til reblødning. For eksempel er der data, der viser, at reduktion af blodtrykket inden for de første seks timer reducerer væksten af hæmatomet. Nogle få patienter vil også kunne profitere af kirurgisk behandling, og ved udvikling af hydrocephalus kan der være behov for anlæggelse af dræn.
836 A POPLEKSI Apopleksiafsnit Det bør tilstræbes, at patienter med apopleksi indlægges på apopleksiafsnit tidligt i forløbet. Sygeplejen er målrettet denne gruppe af patienter, og der er tilknyttet terapeuter med specialviden om apopleksi. Patienterne screenes systematisk for komplikationer til apopleksi som for eksempel fejlsynkning og urinretention med henblik på at forebygge infektioner. Patienterne søges mobiliseret hurtigst muligt, og genoptræningen indgår fra starten som en integreret del af sygeplejen. Når patienterne indlægges på apopleksiafsnit, vurderes de senest den førstkommende hverdag af fysioterapeut, ergoterapeut og ved taleproblemer af talepædagog. På dette tidspunkt vurderes genoptræningsbehovet. Behovet for genoptræning justeres løbende, og der lægges en plan i samarbejde med patient og pårørende for genoptræningen. Det vurderes, om genoptræningen kan foregå i hjemmet, eller om et genoptræningsophold i hospitalsregi eller kommunalt regi er påkrævet. Økonomiske interessekonflikter: Dorte Damgaard har modtaget honorar for foredrag fra Bristol-Myers Squibb og Pfizer samt honorar for udarbejdelse af temahæfte om apopleksi fra Pfizer. Grethe Andersen har holdt foredrag for bl.a. Boehringer-Ingelheim, Sanofi-Aventis og Lundbeck. LITTERATUR Referencer bringes i anden del af artiklen med titlen»hvad er årsagen til apopleksi?«i næste nummer af Månedsskrift for Praktisk Lægegerning.