Område: Psykiatri og socialstaben Afdeling: Psykiatri og socialstaben Journal nr.: 10/18905 Dato: 31. oktober Udarbejdet af: Hege Margrethe Grunnet E-mail: Hege.Margrethe.Grunnet@regionsyddanmark.dk Telefon: 7663 1117/2920 1117 Tilpasset anmeldt tilsyn 2012 Østerhuse Helgetoftvej 1, 5800 Nyborg Uanmeldt tilsyn foretaget den 29. oktober 2012 Tilsynsførende: Specialkonsulent, Hege Margrethe Grunnet og Social faglig konsulent Else Pedersen. 1. Kort om tilbuddet. Østerhuse er et aktivitet og samværstilbud for voksne mennesker med betydeligt og varigt nedsat funktionsniveau. Brugergruppen er i alderen fra 18 85 år. Alle er udviklingshæmmede i middel til meget svær grad. Derudover kan eksempler på øvrige funktionsnedsættelser være følgende: - Immobilitet - Kommunikationsnedsættelser - Syns- og hørenedsættelser. - Epilepsi - Cerebral pareses (spastisk lammelse) - Forandret virkelighedsopfattelse - Personlighedsforstyrrelser - Autisme - Selvskadende adfærd - Udadreagerende adfærd - Prader Willi syndrom - Andre syndromer eksempelvis Downs syndrom og Angelmanns syndrom. Tilbuddet drives i henhold til 104 i Lov om social service. (Oplysningerne er hentet fra tilbuddets servicedeklaration) 2. Tilsynets generelle indtryk af tilbuddet (vedr. medicinhåndtering og utilsigtede hændelser). Tilsynet bemærker, at der i 2012 har været 2 utilsigtede hændelser i forhold til medicinhåndtering. Tilsynet bemærker, at der i begge tilfælde er handlet ved, at lægen er blevet kontaktet, og den ene hændelse er indberettet til Dansk Patient Sikkerheds Database (DPDS), og det er planen, at den anden hændelse også skal indberettes.
Tilsynet har fremsat 2 anbefalinger for at styrke medarbejdernes mulighed for at varetage medicinhåndteringsopgaverne, herunder ved styrkelse af funktionen som medicinansvarlig og i forbindelse med introduktion til nye medarbejdere. 3. Anbefaling til kvalitetssikring og udvikling. Med henblik på videre kvalitetssikring og udvikling anbefaler tilsynet: - At der ved hvert introduktionsforløb for nye medarbejdere udpeges en ansvarlig medarbejder til at introducere til medicinhåndteringsopgaven. 4. Evt. bemærkninger fra forstanderen og driftsdirektør, som ikke er indarbejdet. Fra forstanderen: Ingen. Fra driftsdirektøren: Ingen. 5. Fremsendelsesbemærkning til driftsdirektøren. Rapporten fremsendes hermed til videre behandling, idet der herunder henvises til overstående anbefaling. Den 12. november 2012, ABJ. 6. Tilsynsbesøgets forløb. Problemstilling: Socialområdet har modtaget en henvendelse fra en praktiserende læge, der er læge for flere af beboerne på det tidligere Strandvænget vedrørende bekymring i forhold til et højt og stigende antal utilsigtede hændelser på medicinområdet. Tidligere Strandvænget er i dag 3 selvstændige botilbud for voksne (Engbo, Lilleskov og Skovhuse) og et dagtilbud (Østerhuse), og det fremgår ikke om henvendelsen gælder et, eller flere af tilbuddene. Lægen beretter i sin henvendelse, at han flere gange over de sidste par år har gjort forstanderne opmærksomme på problemstillingen vedrørende de utilsigtede hændelser, hvilket øjensynlig ikke har medført en ønsket udvikling. Alene sidste weekend var der 5 (eller 8?) utilsigtede hændelser i forbindelse med medicineringen. Tilsynet har undersøgt faktuelle forhold på henholdsvis Østerhuse, Lilleskov, Engbo og Skovhuse (Engbos forstander er også konstitueret forstander for Skovhuse). Fokuspunkter. - Antal utilsigtede hændelser indenfor de seneste 6 måneder. - De utilsigtede hændelsers karakter. - Antal medarbejdere med medicinkursus. - Praksis i forhold til dokumentation og indberetning af utilsigtede hændelser. - Proceduren for at sikre læring og utilsigtede hændelser samt hindre gentagelse? - Oplæring og introduktion til medicinhåndteringsopgaver for vikarer og nyansatte medarbejdere. Side 2 af 5
Forløb. Fredag den 26. oktober blev forstanderne orienteret (pr. mail) om, at tilsynet ville undersøge faktuelle forhold vedrørende antal utilsigtede hændelser den. 29. oktober. Tilsynet ankom til Helgetoftvej 1, Nyborg kl. 11.45, hvor der blev gennemført interview/dialog med forstanderne med udgangspunkt i de nævnte fokuspunkter (se ovenfor) og materiale, som forstanderen på forhånd blev bedt om at have parat. Tilsynet fik udleveret Østerhuses lokale medicininstruks og manual vedrørende brugernes P.N. medicin. Tilsynet forlod Østerhuse ca. kl. 12.45. Tilsynet har hentet faktuelle oplysninger vedrørende tilbuddets målgruppe, personalesammensætning og beskrivelse af tilbuddet fra tilbuddets servicedeklaration. Deltagere: Østerhuses forstander. 7. Aktuel situation vedr. medicinhåndtering Østerhuses medarbejdere har kun medicinhåndteringsopgaver i forhold til udlevering af doseret medicin (botilbuddet, eller andre, doserer og opbevarer det daglige medicin) og P.N. medicin. Østerhuses medarbejdere kan se brugernes medicinskema via sekretærens adgang i Bosted Systemet (gælder de brugere, som bor på et botilbud). Mange af Østerhuses brugere har et halvdagstilbud og får sin medicin hjemme (på botilbuddet eller egen bolig). For brugere som har P.N.- medicin er der udarbejdet en manual med oversigt over, hvilke brugere, som får hvilken medicin og ved hvilke symptomer, medicinen skal gives (gælder Låddenhøj, hvor manualen indeholder beskrivelser i forhold til 27 brugere). Østerhuse opbevarer P.N.-medicin for brugere, som har fået dette ordineret. Tilsynet bemærker, at der både på Loddenhøj og Påfuglen er én medicinansvarlig (en på hvert sted), som desuden er to eneste med medicinkursus. der er ikke vikar for de medicinansvarlige i forbindelse med ferie, fridage, sygdom eller andre former for fravær. Tilsynet opfordrer til drøftelse af om der er behov for, at flere medarbejdere får medicinkursus. Forstanderen har ikke modtaget henvendelse fra brugernes læge vedr. utilsigtede hændelser i forhold til medicin. 8. Fokuspunkter. - Antal utilsigtede hændelser indenfor de seneste 6 måneder: I 2012 har der i alt været 2 utilsigtede hændelser. Side 3 af 5
- De utilsigtede hændelsers karakter: Den ene utilsigtede hændelse skete i forbindelse med, at en bruger pludselig fik det skidt, og medarbejderne frygtede, at det skyldtes problemer med brugerens hjerte. Brugeren havde nitroglycerin (P.N. medicin), som blev givet til brugeren efter aftale med medarbejdere fra brugerens botilbud (Engbo). Da det ikke havde den ønskede effekt blev der givet flere nitroglycerin. Medarbejderne kontaktede også ambulance. Efterfølgende er der blevet gjort opmærksom på, at der ikke skal gives flere nitroglycerin, idet det kan medføre et blodtryksfald. Tilbuddets opfølgning på utilsigtet hændelse: Der er efterfølgende blevet skrevet mere detaljeret i manualen med brugernes P.N.-medicin, hvordan man skal handle ved mistanke om, at den aktuelle bruger har hjertekramper. Nu fremgår det bl.a., at der skal gives et pust med nitroglycerinspray, og hvis dette ikke afhjælper de beskrevne (i manualen) symptomer, skal lægen kontaktes. Den anden utilsigtede hændelse omhandler en hjemmeboende bruger, der fik forkert smertestillende medicin. En fastansat pædagog, der dog den pågældende dag er vikar i en anden gruppe, skal give brugeren middagsmedicin. På skema i gruppen kan hun se, at brugeren skal have stikpiller. I det aflåste medicinskab finder medarbejderen de smertestillende stikpiller. Pillerne er påført brugeren s navn og cpr.nr. Efterfølgende viser det sig, at disse piller udelukkende er PN medicin (håndkøbsmedicin af pamol lignende præparat), som kan gives hvis NN har flere smerter end normalt. NN skulle i stedet have haft nogle andre stikpiller mod epilepsi, som også lå i medicinskabet, men i doseringsæske. Personalet bliver først på eftermiddagen opmærksom på fejlmedicineringen og kontakter brugeren s mor (brugeren er hjemmeboende). Hans mor oplyser, at det ikke betyder noget, og vi bare skal give brugeren hans normale middagsmedicin også. Vi finder det ikke nødvendigt at kontakte læge, da det drejede sig om alm. dosis af håndkøbsmedicin. Tilbuddets opfølgning på utilsigtet hændelse: PN medicinen er efterfølgende blevet seponeret, da der sjældent har været behov for denne. - Antal medarbejdere med medicinkursus. På Loddenhøj: 1 medarbejder. På Påfuglen: 1 medarbejder. Forstanderen oplyste, at der for et par år siden blev arrangeret et førstehjælpskursus for samtlige medarbejdere på Østerhuse. - Praksis i forhold til dokumentation og indberetning af utilsigtede hændelser. Ifølge forstanderen følges den lokale instruks, når der er sket en utilsigtet hændelse. Den beskrevne procedure er: - I tilfælde af fejlmedicinering kontaktes læge eller lægevagt. - Med baggrund i lægens anbefalinger holdes brugeren under skærpet opsyn. - Brugerens boafdeling og/eller pårørende orienteres. - Den utilsigtede hændelse noteres i Bosted Systemet. - Ledelsen i Østerhuse orienteres. - Ledelsen har ansvaret for, at der tages initiativ til at forebygge lignende hændelser. Side 4 af 5
Forstanderen fortalte, at de utilsigtede hændelser også indberettes via Dansk PatientSikkerheds Database (DPSD). Dette er ikke skrevet ind i den lokale medicininstruks, fordi instruksen skal ajourføres efter etableringen af de nye centre på socialområde (efter d. 1. januar 2013), men ifølge forstanderen er praksis omkring indberetningerne allerede implementeret. Af de to nævnte utilsigtede hændelser (beskrevet ovenfor) er den ene indberettet via DPSD, hvorimod den anden utilsigtede hændelse endnu ikke er blevet indberettet fordi medarbejderen, som deltog i den utilsigtede hændelse, aktuelt er sygemeldt (men vil ifølge forstanderen blive gennemført, når medarbejderen vender tilbage i arbejde.) Tilsynet har fået bekræftet fra de ansvarlige fra DPSD, at der er indberettet 1 utilsigtet hændelse fra Østerhuse. - Proceduren for at sikre læring af utilsigtede hændelser samt hindre gentagelse? Forstanderen gav udtryk for at være sikker på, at han (eller andre ledere på Østerhuse) bliver informeret, når der sker en utilsigtet hændelse. Efter en utilsigtet hændelse er det ledelsens ansvar at tage initiativ til at forebygge lignende utilsigtede hændelser (se beskrivelse af opfølgning på utilsigtet hændelse ovenfor) - Oplæring og introduktion til medicinhåndteringsopgaver for vikarer og nyansatte medarbejdere. Nye medarbejdere introduceres til den lokale medicininstruks i forbindelse med introduktion på deres nye arbejdsplads. Ellers foregår den praktiske oplæring i medicinhåndtering gennem sidemandsoplæring, hvor det er medarbejderne i den enkelte arbejdsgruppe, som skal stå for oplæringen. Tilsynet bemærker, at ansvaret for den praktiske oplæring overlades til en gruppe af medarbejdere og anbefaler, at der ved hvert introduktionsforløb udpeges en ansvarlig medarbejder til at gennemføre denne opgave. Side 5 af 5