Myxødem altid nemt at behandle?

Myxødem altid nemt at behandle? Steen Bonnema, ph.d., dr.med. Endokrinologisk afd.m, OUH Fællesmøde for almen praksis Fred.VI s Hotel 14.9.2015 Sociale net-medier for thyroidea-patienten Test dig selv, har du lavt? Hvorfor overses sygdommen ofte af praktiserende læger? Hvilke værdier i blodprøven er nødvendige for at undersøge om, du har lavt? TSH er ikke nok. Sådan forstår du din blodprøve. Hvorfor får alle det ikke godt, selvom de er sat i behandling? Hvad gør man, når den praktiserende læge ikke vil henvise til en specialist? Rollespil, så du kan forberede dig på samtalen med lægen. https://www.facebook.com/groups/29437917181/?fref=ts https://www.facebook.com/pages/stofskifteforeningen- Thyreoidea-Landsforeningen/110268609067946 http://lavtblog.wordpress.com/category/blog/ http://www.sonjas-stoffskifteforum.info/forum.php Nogle symptomer og objektive fund ved thyroideasygdomme Symptomer Objektive fund Preference for cool temperature Weight loss Weight loss with increased appetite Hyperkinetic behavior, thought, and speech Prominence of eyes, puffiness of lids Restlessness Pain or irritation of eyes Lymphadenopathy and occasional splenomegaly Blurred or double vision, decreasing acuity, decreased motility Eyes Goiter Prominence of eyes, lid lag, globe lag Dyspnea Exophthalmos, lid edema, chemosis, extraocularmuscle Palpitations or pounding of the heart weakness Ankle edema (without cardiac disease) Decreased visual acuity, scotomata, papilledema, retinal Less frequently, orthopnea, paroxysmal tachycardia, anginal hemorrhage, and edema pain, and CHF Goiter Increased frequency of stools Sometimes enlarged cervical nodes Polyuria Thyroid thrill and bruit Decrease in menstrual flow; menstrual irregularity or Tachypnea on exertion amenorrhea Tachycardia, overactive heart, widened pulse pressure, and Decreased fertility bounding pulse Fatigue Occasional cardiomegaly, signs of congestive heart failure, Weakness, Tremor and paroxysmal tachycardia or fibrillation Occasional bursitis Tremor Rarely periodic paralysis Objective muscle wasting and weakness Nervousness, irritability Quickened and hypermetric reflexes Emotional lability Emotional lability Insomnia or decreased sleep requirement Fine, warm, moist skin Thinning of hair, Loss of curl in hair Fine and often straight hair Increased perspiration Oncholysis(Plummer s nails) Change in texture of skin and nails Pretibial myxedema, Acropachy Increased pigmentation Hyperpigmentation or vitiligo Vitiligo Swelling over out surface of shin Family history of any thyroid disease, especially Graves disease www.thyroidmanager.org 1

Hypothyroide symptomer Incidensen af primær hypothyroidisme i DK 140 hypothyroide patienter 560 raske Ca. 48/100.000/år for kvinder Ca. 17/100.000/år for mænd Incidensen af subklinisk hypothyroidisme er 5-10 gange højere NBV - hypothyroidisme http://www.endocrinology.dk/index.php/2-thyroideasygdomme/4-hypotyreose#anchor13 Carle et al., CEN 2015 Forbrug af hormon i DK Autoimmun thyroiditis: undertyper Atrofisk (- struma) Hashimoto s (+ struma) Permanent påvirkning Reel øget forekomst (jodtilsætning) Bedre diagnostisk Lavere tærskel for behandling Cerqueira et al., Eur J Epidemiol, 2011 Post partum (efter fødsel) Stum thyroiditis Korrekt klassifikation er vigtig Forbigående påvirkning Blodprøver: funktionen myxødem P-piller graviditet TSH (-termostat) viser OM man er syg T4 (og T3) viser HVOR syg man er T4-uptake normalområde Total T4 Total T3 + Korrektions-faktor (TBK, T4U, T3R) eller Frit T4 Frit T3 kronisk sygdom Total T4 eller T3 toxicose 2

Er måling af de frie hormoner bedre og mere præcist? Klart nej! Er dyrere Er dårligere men nemmere at tolke for ukyndige Måling af antistoffer mod thyroidea Autoimmun thyroiditis (AIT): Anti-thyroidea-peroxidase (anti-tpo) Anti-thyreoglobulin (anti-tg) Disse antistoffer er positive hos 95% ved AIT Måles kun én gang ved diagnosen NB: 15% af raske kvinder har positive antistoffer Graves sygdom: TRAB: TSH-receptor-antistof Behandling af hypothyroidisme Stofskiftehormon: morgen eller aften? Behandling af grundlidelsen ikke muligt Tablet T4 (Eltroxin / Euthyrox), som omdannes til T3 Indtages på tom mave min.½ time før måltid Dosis ved total thyroidea-mangel: ~125 ug Ved dosisændring: ny ligevægt efter ca. 5 uger 90 patienter fik én tablet om morgenen og én ved sengetid (T4 eller placebo) Overkrydsning efter 3 mdr. T4 ved sengetid medførte højere hormonniveauer Livskvaliteten var uændret Dosering efter TSH (T4 ofte forhøjet) Kontrol ca. én gang årligt Bolk et al, Arch Intern Med, 2010 Lav thyroidea-funktion hos moderen har betydning for den senere intellektuelle udvikling hos barnet Graviditet og hypothyroidisme Pop et al, Clin Endo 1999 3

Hypothyroidisme og graviditet Kliniske anbefalinger http://www.endocrinology.dk/pdf/nbv/kliniske_retningslinier_for_beha ndling_af_thyroideasygdomme_hos_gravide_og_nyfoedte_apr2011.pdf (NBV undervejs) Inden graviditeten skal t være godt reguleret Vanlig T4-dosis øges med 30-50% så snart graviditet er konstateret. Henvisning til endokrinologisk afdeling Stofskiftetal måles hver 4-5 uge under graviditeten. TSH bør være 2.5 i 1. trimester, og i 2-3. trimester 3.0. Dosis af T4 reduceres post partum til den prækonceptionelle dosis. Hvis TSH >2.5 og anti-tpo er positiv anbefales behandling med T4 Bivirkningsrapporter modtaget af LMS Eltroxin-sagen Måned år Antal sager Antal bivirkninger Oktober 2008 1 1 November 2008 1 1 December 2008 1 3 Januar 2009 1 4 Februar 2009 0 0 Marts 2009 10 58 April 2009 14 79 Maj 2009 92 510 Juni 2009 135 746 Juli 2009 99 511 August 2009 175 960 September 2009 137 734 Total 666 3607 Status ultimo 2009: 919 indberetninger, 5015 bivirkninger Kilde: Lægemiddelstyrelsen Typer af bivirkninger (n=1516) Eltroxin Bivirkning Antal bivirkninger Udmattelse 303 Hovedpine 257 Svimmelhed 179 Kvalme 143 Vægtøgning 118 Koncentrationsbesvær 114 Hukommelsesbesvær 110 Muskelsmerter 103 Ledsmerter 95 Smerter i den øvre del af bughulen 94 Gammel formulering Aktivt indholdsstof = levothyroxin Hjælpestoffer: 1) Lactose monohydrat 2) Majsstivelse 3) Acaciegummi 4) Natriumcitrat 5) Magnesium stearat Ny formulering Aktivt indholdsstof = levothyroxin Hjælpestoffer: 1) Mikrokrystallinsk cellulose 2) Pregelatiniseret stivelse 3) Talkum 4) Kolloid vandfri silica 5) Magnesium stearat Kilde: Lægemiddelstyrelsen 4

Euthyrox versus Ny Eltroxin Stofskiftehormoner status i dag Euthyrox Aktivt indholdsstof = levothyroxin Hjælpestoffer: 1. Croscarmellosenatrium 2. Majsstivelse 3. Gelatine 4. Lactosemonohydrat 5. Magnesiumstearat Ny Eltroxin Aktivt indholdsstof = levothyroxin Hjælpestoffer: 1. Mikrokrystallinsk cellulose 2. Pregelatiniseret stivelse 3. Talkum 4. Kolloid vandfri silica 5. Magnesiumstearat Eltroxin og Euthyrox indeholder samme aktive indholdsstof (T4) Ingen afvigelser iht. godkendte specifikationer En lidt anderledes optagelse kan ændre virkningsprofilen Eltroxin fås i 50 ug (uden delekærv) og 100 ug Euthyrox fås i 25, 50, og 100 ug alle med delekærv Andre præparater fås: kræver individuel ansøgning. Har patienter nedsat livskvalitet? Stofskiftehormonerne T4 og T3 Ved måling af livskvalitet har langt de fleste (>90%) en livskvalitet, som er helt sammenlignelig med baggrundsbefolkningen. Hvorfor de resterende 5-10% har nedsat livskvalitet kan have flere årsager: Stofskiftet er ikke optimalt reguleret. Der foreligger en anden sygdom Manglende accept af livslang afhængighed af medicin Anden komponent af sygdommen (uden relation til t) I kroppen findes enzymer (dejodinaser) som omdanner T4 til T3 T4 doseres ret præcist ved at måle hypofyse-hormonet TSH i blodet. I princippet kan man godt behandle lavt kun med T3 Hypotese Nogle mennesker med specifkkegen-polymorfismer har en ændret deiodinase-1 funktion T3-syntesen ved den perifere dejodering af T4 er ikke tilstrækkelig til at opnå de ønskede værdier af T3 i hjernen. Dette medfører mental dysfunktion, herunder kognitive forandringer og depressivitet. Tilstanden kan afhjælpes ved T3-tilskud i tabletform Denne ændring er ikke en konsekvens af thyroidea-sygdommen! Panicker et al. JCEM, 2008 5

Randomiserede studier: T4 monoterapi versus T4+T3 kombinationsterapi Hvad med grisepillerne? = Thyroid/Armour ( naturligt hormon) Meget få kliniske studier T3/T4 ratio hos grise højere end hos mennesker således langt fra naturligt T3-behandling medførerstørre udsving i hormon-niveauerne Er der grund til bekymring for et højt T3-niveau? 50 ug T4 udskiftet med 10 ug T3 Saravanan et al, Exp Clin, 2007 Relation mellem T3-niveau og cancer 2185 kvinder med måling af T3 før en evt. cancer blev konstateret Over en periode på 23.3 år fik 149 kvinder brystcancer Positiv korrelation mellem T3 og cancer, samt tumor-aggressivitet Risiko 1,8 1,6 1,4 1,2 1 0,8 0,6 0,4 0,2 0 Risiko for brysttumor Lavt T3 Middel T3 Højt T3 There is insufficient evidence that L-T4 + L-T3 combination therapy is better than L-T4 monotherapy, and it is recommended that L-T4 monotherapy remains the standard treatment of hypothyroidism. L-T4 + L-T3 combination therapy should be considered solely as an experimental treatment modality. Tosovic et al. BMC Cancer 2014 6

Autoimmune thyroidea -sygdomme Livskvalitet er relateret til autoimmuniteten og ikke til -niveauet ved lavt thyroidea Goiter symptoms.16 Impaired Social life Hyperthyroid symptoms.21.25 Immun forvirring øjenhulen TPO-Ab.17.24.33.26.21 Hypothyroid symptoms.28.36 Eye symptoms.25.44 Impaired Daily life Impaired Sex life hud, negle.23 Depressivity.20.61.58.72.22 Tiredness Cognitive complaints Cosmetic complaints andre organer?? Anxiety.19 Emotional susceptibility Watt T el al., ETJ 2012 Praktisk håndtering ved mistrivsel Kontrollér at t er i niveau (normalt TSH) Overvej anden årsag eller sygdom Ved problemer med stor variation i t: Indtagelse på tom mave (fastende) Andet doseringstidspunkt (før sengetid) Skift til andet T4 præparat. og måske er ikke alle symptomer reversible. Tålmodighed! Praktisk håndtering ved fortsat mistrivsel T4/T3 Normal T4/T3 T4/T3 Ved fortsat mistrivsel: overvej T4/T3 kombinations-behandling: liothyronin 5 ug, magistrelt præparat (kan udskr. af alle læger) marginalt lavt marginalt højt kræver ikke udleverings-tilladelse hvis kronisk behandling, ansøges om medicintilskud lavt normal højt 5 ug T3 ~ 25 ug T4 Der tilstræbes en T4/T3 ratio mellem 13:1 og 20:1. T3 bør gives i 2-3 doser pr. døgn Behandlingen bør ophøre hvis ikke en klar effekt efter 3 mdr! Frarådes til gravide og personer med hjerteproblemer TSH Normal TSH TSH 7

Udiagnosticerede lidelser 1997-1998 239,768 DK-individuals with TSH measurement performed in the period 1995-2011 (follow-up time 7.5 years) 6,0% 5,0% 4,0% 3,0% Aalborg Copenhagen 4,8% 3,8% 3,3% 4,5% I alt: 8,9-9,5% Decreased TSH: mortality increased by 23%. 2,0% 1,0% 0,0% 0,8% 0,4% højt subklinisk højt subklinisk lavt 0,6% 0,2% lavt Increased TSH: mortality increased by 7%. Knudsen et al. 2000 Laulund et al., PLoSOne, 2014 Håndtering af persisterende subklinisk hypothyroidisme ETA guidelines 2013 NytOUH anno 2022 8