Side 1 1. CPR-nummer - 2. Angiv din alder år 3. Dato for udfyldelse af skemaet - - 2 0 De følgende spørgsmål handler om rygning 4. Ryger du? (dette gælder også e-cigaretter og vandpibe), hver dag, mindst én gang om ugen, sjældnere end hver uge (fx festryger), jeg er holdt op - skriv årstal:, jeg har aldrig røget 5. Hvor meget ryger du i gennemsnit pr. dag? Antal Cigaretter Cerutter Cigarer Pibestop Sæt kryds hvis du ryger e-cigaretter eller vandpibe 6. Vil du gerne stoppe med at ryge? Ved ikke
Side 2 De følgende spørgsmål handler om bevægelse i dagligdagen 7. Hvilken af følgende grupper mener du selv, at din fritidsbeskæftigelse omfatter? Jeg sidder som regel og læser, ser fjernsyn, går i biografen og tilbringer fri med stillesiddende sysler Jeg går tur, kører lidt på cykel eller er i legemlig aktivitet mindst 4 timer om ugen (lettere fritidsbyggeri, husligt arbejde, bordtennis og bowling) Jeg er aktiv idrætsudøver mindst 3 gange ugentligt. Hvis du ikke dyrker sport, men ofte udfører tungt havearbejde eller tungt fritidsarbejde, hører du også til denne gruppe Jeg dyrker konkurrenceidræt eller langdistanceløb flere gange om ugen 8. Hvor mange dage om ugen er du fysisk aktiv mindst 30 minutter om dagen? Medregn moderat eller hård fysisk aktivitet, hvor du trækker vejret hurtigere, får rørt dine muskler og brugt dine kræfter - fx motions- eller konkurrendceidræt, tungt havearbejde, rask gang, cykling i moderat eller hurtigt tempo eller fysisk anstrengende arbejde. Medregn både arbejde og fritid. Ingen dage 1 dag 2 dage 3 dage 4 dage 5 dage 6 dage Hver dag 9. Hvor mange dage om ugen dyrker du hård fysisk aktivitet, der varer minimum 20 minutter? Hård fysisk aktivitet betyder, at pulsen stiger, så du føler dig forpustet og har svært ved at føre en samtale. Ingen dage 1 dag 2 dage 3 dage 4 dage 5 dage 6 dage Hver dag
Side 3 10. Hvor lang tid sidder du ned på hverdage, både når du er på arbejde, hjemme, på kursus og i fri? Medregn den tid du sidder ved et skrivebord, besøger venner, læser, kører i bus eller sidder eller ligger, mens du ser fjernsyn. I løbet af de sidste 7 dage, hvor lang tid har du i gennemsnit siddet ned i løbet af en almindelig hverdag? Timer Minutter Hvis du ikke selv udfylder alle felterne med en værdi, vil de tomme felter blive tildelt 0. 11. Hvordan vurderer du din fysiske form? Virkelig god God Nogenlunde Mindre god Dårlig 12. Vil du gerne være mere fysisk aktiv? Ved ikke De følgende spørgsmål handler om din dagligdag 13. Hvordan synes du, dit helbred er alt i alt? Fremragende Vældig godt Godt Mindre godt Dårligt
Side 4 14. Er du på grund af dit helbred begrænset i disse aktiviteter? I så fald hvor meget? (sæt ét x i hver linje), meget begrænset, lidt begrænset, slet ikke begrænset Lettere aktiviteter, så som at flytte et bord, støvsuge eller cykle At gå flere etager op ad trapper 15. Har du inden for de seneste 4 uger haft nogen af følgende problemer med dit arbejde eller andre daglige aktiviteter på grund af dit fysiske helbred? (sæt ét x i hver linje) Hele Det meste af Noget af Lidt af På intet tidspunkt Jeg har nået mindre, end jeg gerne ville Jeg har været begrænset i hvilken slags arbejde, eller andre aktiviteter, jeg har kunnet udføre 16. Har du inden for de seneste 4 uger haft nogen af følgende problemer med dit arbejde eller andre daglige aktiviteter på grund af følelsesmæssige problemer? (sæt ét x i hver linje) Hele Det meste af Noget af Lidt af På intet tidspunkt Jeg har nået mindre, end jeg gerne ville Jeg har udført mit arbejde eller andre aktiviteter mindre omhyggeligt, end jeg plejer
Side 5 17. Inden for de seneste 4 uger, hvor meget har fysiske smerter vanskeliggjort dit daglige arbejde? Både arbejde uden for hjemmet og husarbejde. Virkelig meget En hel del Noget Lidt Slet ikke 18. Disse spørgsmål handler om, hvordan du har haft det i de seneste 4 uger. For hvert spørgsmål, vælg venligst det svar som bedst beskriver, hvordan du har haft det. Hvor stor en del af i de seneste 4 uger... (sæt ét x i hver linje) har du følt dig rolig og afslappet? Hele Det meste af Noget af Lidt af På intet tidspunkt har du været fuld af energi? har du følt dig trist til mode? 19. Inden for de seneste 4 uger, hvor stor en del af har dit fysiske helbred eller følelsesmæssige problemer gjort det vanskeligt at se andre mennesker? Fx besøge venner, familie osv. Hele Det meste af Noget af Lidt af På intet tidspunkt
Side 6 De følgende spørgsmål handler om dine alkoholvaner 20. Hvor tit drikker du noget, der indeholder alkohol? Højst én gang om måneden 2-4 gange om måneden 2-3 gange om ugen 4 gange om ugen eller oftere 21. Hvor mange genstande drikker du almindeligvis, når du drikker noget? 1-2 genstande 3-4 genstande 5-6 genstande 7-9 genstande 10 eller flere genstande 22. Hvor tit drikker du fem genstande eller flere ved samme lejlighed?
Side 7 23. Har du inden for det seneste år oplevet, at du ikke kunne stoppe, når du først var begyndt at drikke? 24. Hvor ofte har du inden for det seneste år ikke fået gennemført det, der var forventet af dig, fordi du havde drukket? 25. Har du inden for det seneste år måtte have en lille én om morgenen, efter at du havde drukket meget dagen før? 26. Har du inden for det seneste år haft dårlig samvittighed eller fortrudt, efter du har drukket?
Side 8 27. Har du inden for det seneste år oplevet, at du ikke kunne huske, hvad der skete aftenen før, fordi du havde drukket? 28. Er du selv eller andre nogensinde kommet til skade ved en ulykke, fordi du havde drukket?, men ikke inden for det seneste år, inden for det seneste år 29. Har nogen i familien, en ven, en læge eller andre været bekymret over dine alkoholvaner eller foreslået dig at sætte forbruget ned?, men ikke inden for det seneste år, inden for det seneste år
Side 9 30. Hvor mange genstande drikker du typisk på hver af dagene i løbet af ugen? Der er mulighed for at svare inden for kategorierne øl, vin/hedvin og spiritus. Start med mandag og tag en dag ad gangen. Du bedes udfylde alle felter - også 0 når du ikke indtager alkohol. Antal genstande øl Antal genstande vin / hedvin Antal genstande spiritus Mandag Tirsdag Onsdag Torsdag Fredag Lørdag Søndag 31. Vil du gerne nedsætte dit alkoholforbrug? Ved ikke
Side 10 De følgende spørgsmål handler om dine madvaner 32. Hvordan vil du beskrive dine madvaner? Sunde Overvejende sunde Overvejende usunde Usunde Nedenfor ser du Fødevarestyrelsens 10 kost- og motionsråd: 1) Spis varieret, ikke for meget og vær fysisk aktiv 2) Spis frugt og mange grønsager 3) Spis mere fisk 4) Vælg fuldkorn 5) Vælg magert kød og kødpålæg 6) Vælg magre mejeriprodukter 7) Spis mindre mættet fedt 8) Spis mad med mindre salt 9) Spis mindre sukker 10) Drik vand 33. Kender du disse kostråd? Nogle af dem 34. Hvis ja, lever du efter dem?, i høj grad, i nogen grad, i mindre grad Slet ikke
Side 11 35. Vil du gerne ændre madvaner? Ved ikke Afslutning af spørgeskema 36. Må vi sende dine svar til egen læge? 37. Aarhus Universitet evaluerer - må dine data indgå i denne evaluering? Dine data behandles fortroligt. Tak fordi du besvarede spørgeskemaet!