2011 Frederiksberg Kommune Sundheds og Omsorgsafdelingen UANMELDT KOMMUNALT TILSYN SØSTER SOPHIES MINDE SØNDER FASANVEJ 2A 2000 FREDERIKSBERG VED FORSTANDER ARNE KOLSUM Tilsynet er udført d. 17. november 2011 af Kirsten Bech og Lisbet Reuter, Visitationsenheden.
1. Formål Uanmeldt kommunalt tilsyn 2011, Søster Sophies Minde Formålet med det årlige uanmeldte kommunale tilsyn er at afdække og kontrollere, hvor vidt plejehjemmet følger kvalitetsstandarderne, overholder relevant lovgivning herunder serviceloven, efterkommer borgerens retssikkerhed og leverer en ydelse med fokus på værdighed og respekt for det enkelte menneske. Tilsynet skal medvirke til at skabe mulighed for læring og fremadrettet udvikling af plejen, og at forebygge ved at gribe korrigerende ind, før mindre problemer udvikler sig til alvorlige problemer. 2. Metode Det uanmeldte kommunale tilsyn tager udgangspunkt i en helhedsvurdering af plejehjemmet Søster Sophies Minde. Tilsynet har indledningsvis talt med souschef Pia Søborg. Tilsynet er aflagt i tidsrummet fra kl. 9.30-14.30. Ved tilsynets afslutning er der givet tilbagemelding til souschef Pia Søborg og en afdelingsleder. Ved tilsynet er der foretaget interviews med 3 af Søster Sophies Mindes 24 beboere. To af de interviewede beboere er tilfældigt udvalgt forud for tilsynet. Ledelsen har udvalgt én beboer med særlige plejebehov til gennemgang af tilsynet. Det skal bemærkes, at 3 af de interviewede har væsentligt nedsat hukommelse, heraf har 2 en demensdiagnose. Dette til trods har tilsynet fået mange relevante tilbagemeldinger. Såfremt tilbagemeldinger har givet anledning til særlig undren hos tilsynet, er disse efterfølgende drøftet med ledelsen. Der er foretaget interviews og samtaler med 5 medarbejdere, hvoraf har 2 ledelsesbeføjelser. De interviewede medarbejdere er social - og sundhedshjælperelev og social og sundhedshjælpere. De har været ansat på plejehjemmet i mellem 2 måneder og 6½ år. Tilsynet har foretaget observationer på fællesarealer og observationer hos beboerne og medarbejdere samt gennemgået relevant dokumentation. 3. Bedømmelsen I alt arbejder tilsynet med 34 målepunkter, der alle er valgt ud fra at kunne beskrive forskellige dele af plejehjemmenes målopfyldelse i forhold til lovgivning, Frederiksberg Kommunes kvalitetsstandarder og almindelig faglig standard. Målepunkterne beskrives med enten ja eller nej og der kan ved hvert målepunkt afgives bemærkninger. Pointsystemet betyder, at hver gang der besvares ja, scores der ét point, ved nej scores nul point. Der er 28 målepunkter i afsnittet Dokumentation, observation og interview med beboere og medarbejdere. Disse målepunkter besvares alle for hver enkelt beboer, som indgår i tilsynet. Afslutningsvis lægges alle points fra interviews med beboere sammen og divideres med antallet af beboere i tilsynet. Herved fremkommer et pointgennemsnit for hvert målepunkt. Seks målepunkter angår Observationer på fællesarealerne. Der opnås en score for hvert målepunkt. Jo større samlet score, jo højere grad af målopfyldelse. Da der ikke er lige muligheder for at inddrage pårørende i tilsynet, vil der ikke blive afgivet points i forhold til pårørende, da det vil give ulige muligheder i forhold til antal opnåede points. 2
Antal mulige points i kategorien Dokumentation, observation og interview med beboere og medarbejdere. 28 målepunkter pr. beboere / antal beboere Antal mulige points i kategorien Observationer på fællesarealer Antal mulige samlede points 6 målepunkter 28 6 34 4. Præsentation af Søster Sophies Minde Søster Sophies Minde er en selvejende institution under Den danske Diakonissestiftelse med driftsoverenskomst med Frederiksberg Kommune. Plejeboligerne på Søster Sophies Minde består af fem mindre toværelses boliger og 18 etværelses boliger. 11 boliger er beliggende i stueetagen og 12 boliger på 1. sal. Plejeboligerne blev bygget i 1954 og renoveret i 1998. Den daglige ledelse forestås af forstanderen, dennes souschef, en gruppeleder på hver af plejeafdelingens to etager samt en koordinator for lejeboligerne. Tilsynet henviser til Tilbudsportalen for Søster Sophies Minde for yderligere oplysninger: http://findtilbud.tilbudsportalen.dk/details.aspx?id=44872 Søster Sophies Minde er i samarbejde med beboere og pårørende påbegyndt beskrivelser af livshistorier for demente og hukommelsessvækkede beboere. Formålet er et uddybende kendskab til den enkelte beboer, som kan bruges aktivt i dialogen med beboerne. Alle ansatte på Søster Sophies Minde har arbejdet med anerkendende kommunikation i form af Forumteater. Der er afholdt dilemmakonferencer, hvor medarbejderne har lært at bruge hinandens erfaringer bedre i hverdagen. Søster Sophies Minde oplever, at trivsel og tryghed bliver større, både hos medarbejdere, beboere og pårørende, når tillid og respekt er den dominerende kultur på arbejdspladsen. Ledelsen på Søster Sophies Minde deltager i en konference en gang årligt, hvor det europæiske diakonale netværk mødes. I år blev konferencen holdt på Kreta. Søster Sophies Minde havde et indlæg om projektet Det 3. øje og viste deres film, der er blevet produceret i forbindelse med projektet. Filmen beskriver projektets processer og metoder. 5. Opfølgning på tidligere tilsyn Kommunalt tilsyn, indskærpelser, 22. september 2010 Embedslægeinstitutionens krav, 31. oktober 2011 Bemærkninger / Indskærpelser og krav fra seneste tilsyn Indikation for behandling skal fremgå af medicinoversigten. Konceptet for det kommunale tilsyn indeholder fra 2011 ikke tilsyn på medicinområdet, hvorfor der henvises til Embedslægeinstitutionens tilsyn for dette. Indskærpelser for aktuelle tilsyn i 2011 kan ses under punk 6.1. Sundhedsstyrelsen har ved tilsynet i 2011 fundet afvigelser fra gældende regler inden for sundhedsområdet, som har givet anledning til 3 krav: 3
at indholdet i instruksen for medicinhåndtering er i overensstemmelse med Sundhedsstyrelsens vejledning at ophældt p.n. medicin er doseret i ordinerede enkeltdoser og mærket med udløbsdato at der foreligger dokumenteret tilbud om træning for de beboere, der har behov, og at virkningen af træningen bliver evalueret og dokumenteret. Tilsynet har ved det kommunale tilsyn fulgt op på disse krav. Tilsynet har d. 14. november 2011 modtaget en redegørelse for, hvordan plejehjemmet følger op på de påviste fejl og mangler. 6. Tilsynsresultat Søster Sophies Minde lever på enkelte områder ikke fuldstændigt op til lovgivningen, kvalitetsstandarderne eller almindelig faglig standard og har opnået 32 points. Samlet vurdering Lever op til lovgivningen, kvalitetsstandarderne og almindelig faglig standard Lever på enkelte områder ikke fuldstændigt op til lovgivningen, kvalitetsstandarderne eller X almindelig faglig standard Har fejl og mangler i forhold til lovgivning, kvalitetsstandarder eller almindelig faglig standard. Har alvorlige fejl og mangler i forhold til lovgivningen, kvalitetsstandarderne og almindelig faglig standard. Har alvorlige fejl og mangler i forhold til lovgivningen, kvalitetsstandarderne og almindelig faglig standard. Forholdene har givet anledning til alvorlig kritik. Afgørelsen kendetegnes ved et tilsynsresultat, hvor tilsynet har konstateret nedenstående. ne tilkendegiver, at de har god trivsel og tryghed i hverdagen. ne oplever, at der ydes god individuel pleje og omsorg, ud fra beboernes individuelle behov, ønsker og vaner. ne oplever en god omgangstone og respekt for deres levevis, samt hjælpsomme medarbejderne. Medarbejderne, opleves af beboerne som værende fagligt dygtige, meget engagerede og har fokus på kommunikation. 6.1 Indskærpelser Søster Sophies Minde lever på enkelte områder ikke fuldstændigt op til lovgivningen, kvalitetsstandarderne eller almindelig faglig standard. Det giver anledning til nedenstående indskærpelser: 4
Tilsynet indskærper på baggrund af dokumentation, observation og interview med beboere og medarbejdere at ledelsen sikrer, at Jf. Sundhedsstyrelsens Vejledning om sygeplejefaglige optegnelser : alle de sygeplejefaglige problemområder dokumenteres og fremstår ajourført. Dette er ikke tilfældet i 2 ud af 3 stikprøver. Se mål 1 og mål 3. Jf. Sundhedsstyrelsens Vejledning om patienters/beboeres retsstilling på plejehjem og i plejeboliger": sundhedslovens regler om beboernes retsstilling overholdes, og dermed sikrer retssikkerheden for beboere på Søster Sophies Minde. ens retsstilling vedrørende information og samtykke til behandling skal dokumenteres i Care. Dette er ikke tilfældet i 2 af 3 stikprøver. Se mål 7. Jf. Frederiksberg Kommunes kvalitetsstandarder: Frederiksberg Kommunes Kvalitetsstandarderne for aktiviteter efterleves. Dette er ikke tilfældet i 1 ud af 3 stikprøver. Se mål 3. 6.2 Anbefalinger Tilsynet lægger vægt på udvikling og læring i forbindelse med det lovpligtige uanmeldte tilsyn. På baggrund af afdækningen af ovenstående tilsynsresultat anbefaler tilsynet følgende: At Søster Sophies Minde fortsætter den gode udvikling med undervisning og oplæring af medarbejderne i forhold til Sundhedsstyrelsens Vejledning om sygeplejefaglige optegnelser, med øget fokus på dokumentation af beboernes retsstilling. At ledelsen via egenkontrol sikrer, at alle sygeplejefaglige problemstillinger beskrives og ajourføres. At Søster Sophies Minde sikrer, at aktiviteter planlægges og tilbydes efter en individuel vurdering af beboerne ønsker og behov for aktivitet. At Søster Sophies Minde iværksætter handlinger, der gør at medarbejdere ikke udsættes for passiv rygning og lugtgener. Se mål 5. 7. Datagrundlag, Dokumentation, observation og interviews Skemaerne nedenfor forholder sig til specifikke mål med relation til lovgrundlag, kvalitetsstandarder og almindelig faglig standard. Hvert målepunkt vurderes ud fra fire synsvinkler: 1. Dokumentation, vurderet ud fra en gennemgang af følgende inden for det enkelte målepunkt: a. Sundhedsstyrelsens vejledning om sygeplejefaglige optegnelser b. Aftaler for hjælp i hele døgnet 2. Observation a. Hvad der observeres i forbindelse med rundgang på fællesarealer og besøg i beboernes egne hjem 3. e a. Den viden, der indhentes gennem interviews med beboere 4. Medarbejdere 5
a. Den viden, der indhentes gennem interviews med medarbejdere og ledelsen Følgende 8 kategorier er udvalgt som målepunkter : 1. Personlig pleje 2. Hjælp, støtte og omsorg 3. Aktiviteter 4. Træning og vedligeholdelse af ADL-funktioner 5. Praktisk hjælp (til f.eks. rengøring, rengøring af hjælpemidler og tøjvask) 6. Hverdagen på plejehjemmet (bl.a. måltider, medinddragelse og indflydelse på egen hverdag) 7. Værdigrundlag 8. Arbejdsmiljø (Medarbejderforhold og faglige forudsætninger) I det følgende præsenteres resultaterne af dataindsamlingen i relation til hvert målepunkt samt generelle bemærkninger hertil. Der er et kryds pr. interviewede beboer. Det samlede antal point divideres med det samlede antal interviewede beboer. 1 Personlig pleje Mål 1 Får beboerne den hjælp, de har behov for i forhold til personlig pleje? Dokumentation Hos 1 beboer med hørenedsættelse er der i de sygeplejlefaglige XX X optegnelser ikke dokumenteret aftaler for hjælp til påsætning af høreapparat. Observation med nedsat hørelse, er uden høreapparat ved XX X interviewets start. ne oplever, at der er sammenhæng mellem den hjælp de har behov for og den hjælp de tilbydes Medarbejder (målepkt. 1) Medarbejderne kan redegøre for den faglige indsats i forhold til den enkelte beboer Medarbejder (målepkt. 2) Samlet antal point 13 2 Hjælp, støtte og omsorg Mål 2 Får beboerne den hjælp, de har behov for i forhold til hjælp, støtte og omsorg? Dokumentation Hos 3 ud af 3 beboere fremgår det af de sygeplejefaglige optegnelser, at familien varetager omsorgsindsatsen i forhold til læsning af breve, indkøb af tøj samt små indkøb af dagligvarer. Observation Hos 1 beboer med demens er medarbejderne behjælpelige med at føre aftaler m.m. i kalender. Medarbejder (målepkt. 1) Medarbejderne kan redegøre for beboernes behov for hjælp til støtte, struktur, guidning og minde om. Medarbejder (målepkt. 2) Samlet antal point 15 6
3 Aktiviteter Mål 3 Dokumentation Medarbejder Uanmeldt kommunalt tilsyn 2011, Søster Sophies Minde Samlet antal point 7 Får beboerne aktivitetstilbud samt den hjælp, de har behov for i forhold til aktiviteter? XX X 1 beboer oplever ikke at få tilbud om aktiviteter. Vedkommende har et stort ønske om at komme ud at gå en tur. Medarbejderne kan redegøre for, at de er bekendt med XX X beboerens ønsker og tilbyder beboerne deltagelse i aktivitet. Medarbejderen oplyser, at beboeren aktuelt ikke får tilbud om gåture. 4 Træning, medinddragelse og vedligeholdelse af ADL-funktioner Mål 4 Får beboerne den hjælp, de har behov for i forhold til træning, medinddragelse og vedligeholdelse af ADL-funktioner? Dokumentation Hos 3 ud af 3 beboere er det beskrevet i de sygeplejefaglige optegnelser, hvilke ressourcer beboeren anvender, når vedkommende medvirker ved personlig hygiejne, spisning og forflytninger. Medarbejder 3 ud af 3 medarbejderne kan redegøre for, hvilke ressourcer beboeren har, og som beboeren anvender i forbindelse med personlig pleje eller praktisk hjælp. Samlet antal point 9 5 Praktisk hjælp Mål 5 Får beboerne den hjælp, de har behov for i forhold til praktisk hjælp? Observation Hos en beboer er der kraftige lugtgener, idet beboeren ryger cerutter. Medarbejderne udsættes for passiv rygning. en er glad for at ryge cerutter. Medarbejder Medarbejderen er opmærksom på udluftning grundet røg og lugtgener hos beboer, der ryger cerutter og vedkommende er generet af røgen. Samlet antal point 9 6 Hverdagen på plejehjemmet Mål 6 Har beboerne en god og tilfredsstillende hverdag? 3 ud af 3 beboere trives og er trygge ved at bo på Søster Sophies Minde. Medarbejder Medarbejderne redegør for, hvordan de tilstræber, at beboernes vaner og ønsker efterleves. Samlet antal point 6 7
7 Værdigrundlag Mål 7 Dokumentation Observation Medarbejder Samlet antal point 10 Oplever beboerne at blive behandlet i overensstemmelse med Frederiksberg Kommunes værdigrundlag som beskrevet i kvalitetsstandarderne? Hos 2 ud af 3 beboere er beboerens retsstilling ikke tilgodeset, idet der i de sygeplejefaglige optegnelser ikke er dokumenteret X XX samtykke til, at personalet tager kontakt til egen læge med henblik på behandling for øjenbetændelse samt til behandling ved dårligere almen tilstand. 8 Arbejdsmiljø Mål 8 Har medarbejderne tilfredsstillende forhold og er de faglige forudsætninger adækvate? ne oplever hjælpen er tilpasset den enkelte. Medarbejder (målepkt. 1) Medarbejder (målepkt. 2) Samlet antal point 9 Trivsel og tryghed bliver større, når tillid og respekt er den dominerende kultur på arbejdspladsen 7.1 Observationer på fællesarealer I forbindelse med rundgang på plejehjemmet har tilsynsassistenterne fokus på, om beboerne deltager i aktiviteter og / eller underholdning individuelt eller i grupper. Desuden observerer tilsynsassistenterne omgangsformen, herunder dialog og tone mellem beboere og medarbejdere, beboere imellem, samt mellem medarbejderne. Det skal for en god ordens skyld understreges, at tilsynsassistenternes observationer fra rundgangen, som præsenteres i det følgende, er udtryk for et øjebliksbillede. Observationer på fællesarealerne Er der et aktivt miljø på På tilsynsdagen er der mulighed for at se en film i dagligstuen og X fællesarealerne? social samvær beboerne imellem. Er rengøringsstandarden tilfredsstillende? X Er der fællesskab og trivsel omkring måltidet? X Tilsynet observerer fællesskab og trivsel ved måltiderne. Bordet er dækket med servietter og friske blomster. Medarbejderne støtter og hjælper de beboere, som har behov 8
Er kommunikationen respektfuld? X Bliver beboerne behandlet værdigt? X Er personalets kompetencer adækvate? X Samlet antal point 6 herfor. Tilsynet observerer en respektfuld dialog mellem beboere og medarbejdere samt medarbejderne indbyrdes. Tilsynet oplever, at beboerne får personlig og opmærksom omsorg af medarbejderne. Personalets kompetencer matcher beboernes behov for pleje og omsorg. Øvrige observationer og bemærkninger i relation på fællesarealerne Bemærkninger Øvrige observationer Tilsynet har ikke konstateret forhold, der giver anledning til yderligere (ikke pointgivende) kommentarer. 7.2 Pårørende Det har ikke været muligt at tale med pårørende. Oplever de pårørende at deres pårørende er tilfredse med følgende: Den personlige pleje Hjælp, støtte og omsorg Aktiviteter Træning og vedligeholdelse af ADLfunktioner Praktisk hjælp Hverdagen på plejehjemmet Værdigrundlag Arbejdsmiljø 9
8. Fremgangsmåde På baggrund af relevant lovgivning og Frederiksberg Kommunes kvalitetsstandarder er der udarbejdet 8 målepunkter, som anvendes på samtlige plejehjem. Der anvendes flere dataindsamlingsmetoder, herunder studier af dokumentationsmateriale, observation i beboerens eget hjem og på fællesarealer og interview af beboere og medarbejdere. Pårørende inddrages såfremt der ved tilsynet er pårørende tilstede, der ønsker at deltage i interview. Ligeledes indhentes information ved dialog med forstander og evt. anden ledelse. Tilsynsforløbet afvikles som følgende: Tilsynet udføres i dagtimerne. 2 plejehjem udvælges til at få tilsyn i aftentimerne. Tilsynsenheden har forud for det uanmeldte tilsynsbesøg tilfældigt udvalgt beboere, der skal indgå i tilsynet. Plejehjemmet udvælger selv 1 beboer til gennemgang af tilsynet. Ved besøgsstart kontaktes plejehjemmets leder eller stedfortræderen, som orienteres om tilsynet. Tilsynet orienteres om den aktuelle situation på plejehjemmet i forhold til plejetyngde og personalets kompetenceniveau samt relevante tiltag og forandringer siden det seneste tilsyn. Lederen får mulighed for at foreslå ændringer til listen med de udvalgte beboere, hvis særlige hensyn taler for det. Ledelsen anmodes om at kontakte de udvalgte beboere for at indhente accept af, hvorvidt beboerne ønsker at deltage i / tale med tilsynet. Ved interviewet med beboerne kan det aftales med plejehjemmets leder, at beboernes kontaktpersoner/relevant medarbejder er til stede ved præsentationen af tilsynet, så situationen opleves så tryg som muligt for beboeren. Tilsynet kontrollerer ved stikprøve den dokumentation plejehjemmet har for de udvalgte beboere. Med udgangspunkt i en interviewguide gennemføres kvalitative interviews med de udvalgte beboere. Tilsynet foretager ligeledes observationer hos de udvalgte beboere. Der deltager ikke medarbejdere i dette interview, medmindre beboeren udtrykker ønske herom. Med udgangspunkt i en interviewguide foretages der kvalitative interview med de udvalgte beboeres kontaktpersoner/relevante medarbejdere. Rundgang på plejehjemmet foregår således, at tilsynet går rundt på plejehjemmet uden ledsagelse. Tilsynet foretager observationer på plejehjemmets fællesarealer af beboernes aktiviteter, af træningen, div. spil, hygiejniske forhold samt rengøring. Lederen kontaktes ved tilsynets afslutning. Opklarende spørgsmål drøftes og lederen får en kort tilbagemelding på tilsynets forløb. Tilsynsrapport udarbejdes og sendes til kommentering, hvor plejehjemslederen har mulighed for at rette faktuelle fejl, fx et forkert navn eller en misforståelse. Tilsynet retter fejlene. Den endelige tilsynsrapport sendes til plejehjemmet, chefen for Sundheds og Omsorgsafdelingen og Sundheds- og Omsorgsudvalget. Tilsynsrapporten sendes i formel høring Handicap- og Ældreråd. I den formelle høring kan holdninger til tilsynsrapporten tilkendegives. 10