Jeg er selvstændig erhvervsdrivende

Spar Top Pension, Profil-/eller Topdanmark Link Pension (Opsparing med/uden præmiefritagelse) Personoplysninger Forsikredes fulde navn CPR-nr. Adresse Telefonnummer Jeg er selvstændig erhvervsdrivende Postnr. E-mail Forsikringsnummer mv. Ny oprettelse, forsikringsnr. B Ændring af forsikringsnr. B Privatordning Individuel firmaordning Dato for oprettelse/ændring Indbetaling Privat Forsikringen skal oprettes/ændres den 01 20 Den årlige betaling til Spar Top Pension skal være mindst 5.000, og den årlige betaling til Profil-/og Topdanmark Link Pension skal være mindst 12.000 Den årlige betaling udgør BS tilmelding Indskud Forsikringen pristalsreguleres, med mindre andet er angivet nedenfor. Lovregulering. Den samlede indbetaling skal udgøre, hvad der svarer til Ingen regulering fradragsloftet for indbetaling Jeg ønsker at tilmelde denne forsikring til Betalingsservice (BS) Betaling skal se via Reg.nr. Kontohavers underskrift Kontonr. Kontohavers CPR.nr. Termin/ Hovedforfald Indbetaling Arbejdsgiver Præmien betales helårligt og forfalder den 1. i oprettelsesmåneden, medmindre andet er angivet nedenfor Halvårlig Kvartårlig Månedlig (se punktet BS) Hovedforfald 01. Pensionsordningen skal indgå i pensionsaftale med arbejdsgiver. Præmien indbetales af arbejdsgiveren til Topdanmark Medarbejderen betaler selv hele pensionsbidraget, med mindre andet er angivet nedenfor. Årlig pensionsgivende løn ved oprettelsen Pensionsbidraget udgør enten Eller % af årlig pensionsgivende løn. Forsikringen Lønreguleret. årligt inkl. AMB. Forsikringen pristalsreguleres. Indskud Arbejdsgiverens bidrag udgør % af lønnen. Side 1 af 5 version 0512121320

Indbetaling Arbejdsgiver fortsat Medarbejderen bidrag udgør % af lønnen. Det samlede pensionsbidrag til Profil-/Topdanmark Link Pension skal minimum udgøre 1.087 månedligt inkl. AMB. Der kan kun disponeres over forsikringen efter aftale med arbejdsgiveren. Ved ansættelsesforholdets ophør overgår pensionsordningen til medarbejderen fri rådighed, medmindre andet anføres her: Ved ansættelsesforholdets ophør, skal pensionsordningen IKKE overgå til medarbejderens fri rådighed. Indbetaling sker ved brug af Giro Dataløn Bankoverførsel Lønudbetaling sker Månedligt Hver 14. dag Ugentligt Bagud Forud Arbejdsgivers navn (evt. stempel) Evt. kontaktperson CVR nr. Evt. kundenr. Adresse Tlf:nr. E.mail Evt. opkrævningsadresse Præmiefritagelse Opsparingsform Der ønskes præmiefritagelse i hele forsikringsperioden, medmindre andet er angivet nedenfor. Præmiefritagelse ønskes ikke Pensionsopsparingen oprettes som en ratepension med 10 års garantiperiode. Ønsker du en anden garantiperiode, kan du anføre det her år. Hvis du ønsker en anden opsparingsform sæt kryds nedenfor. Jeg ønsker at anvende af min årlige indbetaling/mit pensionsbidrag til Aldersforsikring. Den årlige indbetaling til Aldersforsikring reguleres ikke. Jeg ønsker at anvende af mit indskud til Aldersforsikring Anvendelse af indbetaling Vælger du flere opsparingsprodukter, oprettes hvert produkt som en selvstændig forsikring, hvor der skal indbetales minimum 12.000 til hver forsikring. Indbetalinger til ratepension - / ophørende livrente, der overstiger det maksimale fradragsloft, bliver indbetalt til en livsvarig livrente. Livrenten oprettes uden garanteret udbetalingsperiode, men på pensionstidspunktet har du mulighed for at tilvælge en garanteret udbetalingsperiode. Topdanmark beregner længden af den garanterede udbetalingsperiode på pensionstidspunktet. Tilvalg af garanteret udbetalingsperiode vil medføre, at den årlige livrente bliver reduceret Der oprettes Profilpension med mindre andet er angivet nedenfor. Jeg ønsker, at min andel til pension skal fordeles med: % eller til Profilpension % eller til Topdanmark Link Pension Profilpension Topdanmark Link Pension % eller til Klassisk opsparing Spar Top Pension Vælger du Topdanmark Link Pension, skal du huske at udfylde en investeringsaftale. Vælger du flere opsparingsprodukter, oprettes hvert produkt som en selvstændig forsikring. Pengene placeres i mellem risiko, medmindre andet er angivet her Lav risiko Høj risiko Risikoprofil: Indtil Topdanmark Link Livsforsikring har modtaget investeringsaftalen med valgte opsparingsfonde, vil alle indbetalinger blive placeret i en dansk pengemarkedsfond. Side 2 af 5 version 0512121320

Forbehold Pensionsalder Udbetaling Anden pension Begunstigelse Bemærk, er ikke ansvarlig for udviklingen af forsikringens opsparing. Ved evt. negativt afkast kan udbetalingen blive nedsat eller helt bortfalde.. Pensionsalderen er 67 år, medmindre andet er angivet nedenfor. Ved ændring af en bestående forsikring er udløbsalderen uændret, medmindre andet er angivet nedenfor. Pensionsalder år. Udbetalingen kan tidligst ske fra du når din pensionsudbetalingsalder.. Ved død forsikring uden livsvarig livrente Profil-/Topdanmark Link Pension: Ved død inden det aftalte tidspunkt for pensionering udbetales 101 % af den samlede saldo. Klassisk opsparing: Ved død inden det aftalte tidspunkt for pensionering udbetales den samlede saldo. Ved død - forsikring med livsvarig livrente Den livsvarige livrente bortfalder ved din død inden det aftalte tidspunkt for pensionering. I stedet udbetales en årlig ophørende ægtefællepension. Størrelsen af den årlige ægtefælle pension beregner vi ud fra den opsparede værdi på livrenten på dødsfaldstidspunktet. Hvis der ikke er en ægtefælle, sker udbetalingen til den/de begunstigede. Hvis ægtefællen dør, inden ophørstidspunktet for ægtefællepensionen, sker udbetalingen til den/de begunstigede i den resterende del af perioden. Derudover udbetales: Hvis du har Profil-/Topdanmark Link Pension: 101 % af den opsparede værdi på den øvrige del af forsikringen. Hvis du har Klassisk opsparing: Den samlede saldo på den øvrige del af forsikringen. Ved alderspensionering Ratepension - / livrente Udbetales saldoen på pensionsdatoen. Den årlige rate/livrente, fastsættes ud fra saldoen på pensionsdatoen. Udbetalingen fra en ratepension/livrentepension sker månedsvis forud. Aldersforsikring Udbetales saldoen på pensionsdatoen, som et engangsbeløb. Jeg har en anden: Aldersforsikring Ratepension/ophørende livrente Nej Overføres pensionsordningen til Topdanmark? Hvis ja, hvor meget har du indbetalt til forsikring i år til Indbetaling Indbetaling Ja Aldersforsikring Rate-/ophørende livrente pr. måned. pr. måned Hvis forsikring i andet selskab bliver ophævet, bør det ikke ske, før forsikringen i Topdanmark er antaget. Følgende begunstigelsesbestemmelse gælder for forsikringsbeløb, evt. afkast og evt. præmierefusion m.m., medmindre du ønsker andet. Nærmeste pårørende. Følgende personer anses som nærmeste pårørende i den nævnte prioriterede rækkefølge: forsikredes ægtefælle, samlever, børn, arvinger. Der gælder dog særlige regler for en evt. ægtefællepension. Klassisk opsparing Jeg ønsker anden begunstigelse og vedlægger begunstigelseserklæring. Efter forsikredes død kan den/de begunstigede disponere over forsikringen. De begunstigede kan også ændre en eventuel subsidiær begunstigelsesbestemmelse eller konvertere ikke udbetalte rater til en engangsudbetaling. Du kan læse mere om definition og begunstigelse af samlever og samlevers børn på www2.topdanmark.dk/privat/forsikringer/pension/arvelov/ Bonus Forsikring etableret i Topdanmark Livsforsikring A/S deltager i bonusfordeling i henhold til det til enhver tid gældende bonusregulativ og tekniske grundlag. Forhøjelser Indbetalinger, der sker som forhøjelse af eksisterende ordning i Topdanmark Livsforsikring A/S (forsikring i gennemsnitsrentemiljø), anses som en integreret del af den eksisterende forsikring. I forhold til den eksisterende ordning kan der dog Side 3 af 5 version 0512121320

Tilbagekøb og fripolice E-boks for forhøjelsen være forskel i omkostningerne og hvordan vi fastsætter den garanterede ydelse. Forsikringen er omfattet af det til enhver tid gældende tilbagekøbs- og fripoliceregulativ. Du kan bestille regulativerne ved at henvende dig til Topdanmark Livsforsikring. Ja tak, jeg vil gerne tilmeldes e-boks, så Topdanmark fremover kan sende relevante dokumenter via e- boks Erklæring Beskatningsform Samtykke Provision Jeg har fået oplysninger om forsikringens skattemæssige behandling. Jeg er klar over, at jeg, skal give Topdanmark oplysninger om mit helbred, og selv skal udfylde og besvare spørgsmålene om mit helbred for at købe, hvis forsikringen omfatter ret til præmiefritagelse. At jeg kun kan købe forsikringen, hvis Topdanmark kan godkende oplysningerne om mit helbred. at forsikringen kan have indflydelse på sociale ydelser og efterløn at rater og livrenter er omfattet af det til enhver tid gældende beregningsgrundlag at foretager jeg en ændring af min forsikring under forsikringens løbetid fx forhøjer dækningen eller forlæn ger udløbsalderen, betyder det, at forsikringen fortsætter med de forsikringsbetingelser, der gælder på ændringstidspunktet at jeg modtager en forsikringsmeddelelse, der ikke er et omsætningspapir. Mine dispositionsmuliheder over forsikringen er ikke indskrænkede, jævnfør dog forsikringsbetingelserne. Enhver disposition skal meddeles Topdanmark Livsforsikring skriftligt. Jeg er klar over, at hvis jeg køber en forsikring I Topdanmark Link Livsforsikring, så er der ikke nogen fortrydelsesret for så vidt angår forsikringsaftalen og de foretagne investeringer. Jeg tillader, at Topdanmark Livsforsikring må oplyse til øvrige selskaber i Topdanmark koncernen, at jeg har oprettet en pensionsordning, så jeg løbende kan blive orienteret om Topdanmarks øvrige tilbud. Jeg tillader, at de livsforsikringsselskaber, der er eller måtte blive en del af Topdanmark Livsforsikringskoncernen, må udveksle alle oplysninger om mine forsikringer, det gælder Topdanmark Livsforsikring A/S, Topdanmark Livsforsikring II A/S, Topdanmark Livsforsikring III A/S, Topdanmark Link Livsforsikring A/S og Topdanmark Livsforsikring V A/S. Tilladelsen gælder blandt andet oplysninger om hvem jeg er, hvordan Topdanmark kontakter mig, mine forsikringer og aftaler, mine skader og mit helbred. Topdanmark må bruge oplysningerne til både administrative formål, rådgivning og markedsføring. Jeg kan altid trække tilladelsen tilbage ved at ringe, skrive eller sende en e-mail til Topdanmark Livsforsikring. Vi gemmer de oplysninger, du giver os, så vi kan administrere forsikringerne og rådgive dig bedst muligt om vores produkter. Som kunde har du naturligvis mulighed for at se, hvilke oplysninger vi har om dig. Det vil typisk være oplysninger om navn, CPR-nummer, adresse og forsikringer. Du behøver blot skrive til: Topdanmark koncernen, Borupvang 4, 2750 Ballerup. Oplysningerne kan blive videregivet til offentlige myndigheder i det omfang, lovgivning kræver det. Jeg er opmærksom på reglerne for oprettelse af en pensionsopsparing, som er beskrevet på bagsiden af bestillingen Topdanmarks medarbejdere kan få provision eller bonus, når de sælger en forsikring eller pensionsordning Dato Forsikredes underskrift Værges underskrift Dato Arbejdsgivers underskrift og firmastempel CVR-nr. Særlig information Fortrydelsesret Nedenstående udfyldes af Topdanmarks medarbejder Helbredsoplysninger Ved oprettelsen er der udleveret følgende blanketter. 10- årig helbredserklæring (skal altid udfyldes når forsikringen ønskes med ret til præmiefritagelse) Ryglidelser Astma, bronkitis, høfeber Mave- og tarmsygdomme Sukkersyge Skema vedr. HIV-attest Helbredsattest De følgende attester skal sendes fra læge til Liv Antagelse: Du må ikke udlevere helbredsattest og HIV-attest når risikosum overstiger 20 mio. (obligatoriske ord- Side 4 af 5 version 0512121320

ninger) 10 mio. (andre ordninger). Grænsen på 10 mio. skal du halvere ved fyldt alder 51 år. Nedenstående udfyldes af tegneren Erklæring Jeg erklærer, at jeg har overholdt bestemmelserne for oprettelse af livsforsikring i Topdanmark, hvilket bl.a. indebærer, - at jeg har udleveret kundevejledning om helbredsoplysninger, inden forsikrede udfyldte helbredsoplysningerne - at jeg hverken har medvirket ved udfyldelse af helbredsoplysningerne eller vurderet oplysningernes relevans - at jeg har orienteret forsikrede om, hvad fuldmagten i helbredserklæringen indebærer (mht. indhentning, videregivelse og registrering af oplysninger). Førstegangstegnede i Topdanmark Livsforsikring Jeg bekræfter, at jeg har set fotolegitimation af forsikringssøgende. Jeg har set fotolegitimation i form af Pas angiv pasnummer Kørekort angiv kørekortnummer: Tegner 1 Tegner 2 Dato Tegnernr. Dato Tegnernr. Underskrift evt. stempel Underskrift evt. stempel Nedenstående udfyldes af livselskabets antagelsegruppe Kontrol af forsikringstekniske data Dato Navn er et datterselskab i Topdanmark koncernen. Topdanmark Livsforsikring A/S varetager sagsbehandlingen på vegne af. Side 5 af 5 version 0512121320