OBS! RETTELSESFORSLAG ER VEJLEDENDE RETSMEDICINSK INSTITUT - AARHUS UNIVERSITET Eksamensopgave i retsmedicin Ordinær eksamen d. 13.12.2010 RETTEVEJLEDNING Opgaven består af 4 case-baserede opgaver inkl. en dødsattestopgave, med angivelse af den indbyrdes vægtning. Der pointgives (angivet efter hvert underspørgsmål), og karaktergivningen baseres på det samlede pointantal, som det fremgår af dokumentets sidste side.
RETSMEDICINSK INSTITUT - AARHUS UNIVERSITET EKSAMEN I RETSMEDICIN Mandag d. 13. december 2010 kl. 09.00 12.30 (varighed 3 ½ time) Eksamenssættet består af 4 case-baserede opgaver inkl. en dødsattestopgave, med angivelse af den indbyrdes vægtning. Besvarelsen af opgaverne skrives på det udleverede papir med tydelig angivelse af nummer på opgaverne. Besvarelserne skrives i samme rækkefølge som i opgavesættet. Mærk alle de afleverede ark med eksamensnummeret. Nummerer alle de afleverede ark fortløbende. Selve opgavesættet samt sidste kopi af besvarelsen er til eget brug, dog skal begge dødsattestkopier afleveres, originalen i den blå, kopien i den røde kuvert. Fotos afleveres særskilt. Skriv tydeligt og tryk så kraftigt, at der også er klar skrift på kopierne. Karaktergivning: Til grund for vurderingen lægges graden af opfyldelse af fagets målbeskrivelse. Der karaktergives efter 7-trinsskalaen. Det er ikke tilladt at medbringe hjælpemateriale.
Opgave 1 (vægtes 20%) En 49-årig landmand glider i forbindelse med gravearbejde ned i et nygravet hul på sin mark, og den løse jord skrider ned over ham. Jordskreddet klemmer ham til op under armhulerne, således at hoved, hals og kraveben er fri over jorden. Der er to vidner til stede, som straks tilkalder hjælp, og man får ham gravet fri. På trods af genoplivningsforsøg og indbringelse til sygehus afgår han ved døden 1 time efter ulykken. Du er vagthavende læge og bliver bedt om at syne liget. A. Hvorfor skal dødsfaldet anmeldes til politiet? Hvem skal gøre det, og hvordan foregår det i praksis? Svar: Dødsfaldet skyldes ulykke. Den læge, som bliver tilkaldt til dødsfaldet, skal afgive indberetning til politiet. I praksis foregår det ved et telefonopkald til det lokale politi. B. Hvilke udvendige fund med relation til dødsmekanismen vil man forvente ved ligsynet? Svar: Tegn på massiv stase med petekkier i ansigt og på hals, eventuelt blødning fra ører, næse og mund Det bliver besluttet at foretage retslægelig obduktion. Ved obduktionen udtages blod til alkoholanalyse. C. På hvilke andre måder end blodprøver kan alkoholniveauet bestemmes? Svar: Øjenvæske 1 point Urin 1 point Muskelvæv (ikke nævnt i lærebogen) Det oplyses, at manden gennem de seneste år har haft et kronisk alkoholmisbrug, som er eskaleret i månederne op til ulykken. Ved analyse af en blodprøve taget ved obduktionen påvises en alkoholkoncentration på 1,8 promille. D. Hvilken alkoholkoncentration vil du forvente, at afdøde havde på ulykkestidspunktet; begrund svaret. Hvilke fejlkilder kan der være ved beregning af denne i den aktuelle sag? Svar: 2,0 promille o Bemærkning: Basis for udregningen er 1,8 + 0,2 = 2,0 (gennemsnitsværdi for tilvænnede er ca. 0,2 promille pr. time). Hvis tilbageregning i intervallet 0,1-0,4 promille pr. time er dette også acceptabelt, men en begrundelse for det valgte ønskes. Forrådnelse Graden af induktion af CYP2E1
E. Nævn mindst 4 typiske makro- og/eller mikroskopiske alkoholbetingede legems- og organforandringer, som man kan se ved obduktionen. Svar: Fedtlever (steatose) Akut alkoholisk leverbetændelse (steatohepatitis) Alkoholisk skrumpelever (levercirrhose) Cerebellar atrofi Udseendet Cushing-præget Akutte/kroniske forandringer i corpora mamillaria Central pontin myelinolyse (Kardiomyopati) Opgave 2 (vægtes 30%) En 25-årig mand indbringes ved bevidsthed af ambulance til skadestuen, hvor du som forvagt tager imod. Han har blod i hovedet og på tøjet. Han har til ambulanceredderne oplyst, at han er blevet overfaldet og slået af en yngre person, som var voldsomt aggressiv og vild i blikket. Ved din kliniske undersøgelse finder du i højre issenakke-region et 4 cm langt ligeforløbende sår med uregelmæssige sårrande og blodkoagler og vævsbroer i bunden. Man aner en mm-bred hudafskrabning i kanten af såret. A. Hvilken læsionstype drejer det sig om, og hvad er opståelsesmåden for den type læsioner? Svar: Kvæstningssår. Aktiv eller passiv stump vold. Slag med knytnæve, slag med genstand, spark, fald, træk, anslag mod hårdt underlag mv. Kort efter din undersøgelsesstart kaster den 25-årige op og bliver bevidstløs. Samtidigt ankommer en 23-årig mand, som hævder, at han er ven til din patient. Han fortæller, at de kom gående på fortovet, da en ung mand pludselig skubbede til dem og slog den 25-årige med en hammer. Der opstod tumult, hvorunder den 25-årige faldt ned og slog hovedet mod hjørnet af en trappesten. B. Hvilke andre objektive fund af retsmedicinsk interesse vil du søge at be- eller afkræfte ved din undersøgelse, herunder parakliniske undersøgelser og information til sygeplejersken? Svar: Top-til-tå undersøgelse for andre læsioner. Særlig obs. på ansigtsfrakturer (blow-out). CT-scanning af hovedet, thorax og af abdomen. Almindelige indlæggelsesblodprøver, evt. ethanol. Oplyse sygeplejersken om kun nødtørftig afvask og gemme tøj, opkast mm., da retsmedicinsk us. kan komme på tale. Scanningsbillederne viser, at der er kraniebrud. C. Angiv en inddeling af kraniebrud og begrund hvilken type kraniebrud du ud fra oplysningerne om hændelsen vil forvente at se.
Svar: Impressions-, kompressions- eller ringfraktur. Der er oplyst traume, enten som slag med genstand eller fald mod fast underlag med begrænset overflade, således en betydelig kraft mod theca cranii med sprængning og en impressionsfraktur til følge. Frakturlinjer vil radiere ud fra den centrale del af bruddet, hvor kraften har været størst. Kvæstningssåret er forenelig hermed. På CT-skanningen af hovedet ses endvidere et lille brud i venstre øjenhuleloft. D. Hvilken opståelsesmåde for traumet jf. vidnets udsagn kan forklare dette fund? Hvilke yderligere radiologiske fund vil kunne underbygge denne forklaring? Svar: Tænke direkte eller passiv stump vold. Bruddet i øjenhuleloftet kan selvfølgelig være led i blow-out fraktur, men derudover opfattes som contre-couplæsion ved et passivt traume som fald mod hård genstand som den i casen oplyste trappesten. Yderligere for denne traumatologi vil være fund (ved CT scanning) af en mindre kontusion (coup-læsion) i isse-nakke-lappen og en større contre-coup læsion diametralt modsat i ve. pande-tindingelap. E. Er der personer eller offentlige myndigheder du vil orientere om din patients tilstand? Begrund svaret. Svar: Da patienten nu er i livsfare vil jeg orientere evt. pårørende. Tavshed/underretning. Også overveje at underrette politiet da der kan ligge alvorlig kriminalitet som grov vold bag. Jeg har mulighed for at udlevere fortrolige oplysninger uden samtykke når det skal bruges i en efterforskning om alvorlig kriminalitet/grov vold, og oplysningerne er væsentlige for sagsbehandlingen Tre timer senere indbringes en 17-årig dreng efter at have indtaget ukendte stoffer på et diskotek. Du vurderer, at han er let påvirket men klar og orienteret, og at han bør blive indlagt til observation for evt. bi- og følgevirkninger til de ukendte stoffer. Imidlertid ønsker han ikke at blive og forlader stedet mod givet råd. F. Hvilke overvejelser skal du ifølge loven gøre dig omkring behandling af en patient i hans alder, før du kan lade ham gå? Svar: En patient der er fyldt 15 år kan selv give informeret samtykke til behandling. Forældremyndighedsindehaveren skal tillige have information og inddrages. Hvis sundhedspersonalet vurderer at patienten ikke selv er i stand til at forstå konsekvensen af behandling eller ej og sin egen stillingstagen, kan forældremyndighedsindehaveren give samtykke. På vej ud af døren genkender den 23-årige ven den 17-årige som overfaldsmanden. G. Skal du straks anmelde den 17-årige til politiet? Må du udlevere den 17-åriges identitet til politiet på forespørgsel?
Svar: Nej, en sundhedsperson skal ikke anmelde en person, der har søgt sundhedsvæsenets behandling, men man må godt jfr. E.
Opgave 3 (vægtes 25%) En 18-årig kvinde bliver fundet på jorden ved en etageejendom, hvor hun har bopæl på 3. sal, og vinduet er åbentstående. Hun er bevidstløs og bliver indbragt til sygehuset, hvor man konstaterer en traumatisk venstresidig hjerneblødning. Der bliver foretaget akut operation herfor, men trods det udvikler hun svært hjerneødem og 2 dage efter bliver der konstateret hjernedød. Det foreligger oplyst, at hun for to måneder siden havde været indlagt på intensiv afdeling efter indtagelse af 20 tab. Panodil. De pårørende angiver, at kvinden havde ønske om at blive organdonor. A: Hvilke betingelser skal være opfyldt for at stille diagnosen hjernedød? Svar: Uopretteligt ophør af al hjernefunktion, dvs. diagnosen hjernedød, kan kun komme på tale hos bevidstløse, reaktionsløse og respirationsløse patienter, hvor åndedræt og hjertekredsløbsfunktion er kunstigt opretholdt i respirator. Hjernelidelsen skal være kendt, være af strukturel natur, utilgængelig for behandling og fastslået som dødelig, og andre, eventuelt blot medvirkende årsager til bevidstløshed og reaktionsløshed, skal være udelukket. B: Hvem kan give tilladelse til organdonation ved hjernedød? Svar: A.> 18 år og samtykke (skriftligt eller mundtligt) B. Tilladelse fra pårørende (hvis skriftligt samtykke fra afdøde kan pårørende dog ikke modsætte sig medmindre afdødes tilladelse er betinget af pårørendes accept også) (evt. C.< 18 år samtykke fra forældre) C: Hvem må foretage organtransplantation? Svar: Læger godkendt af Sundhedsstyrelsen, ikke behandlende læge og ikke de læger, der har konstateret hjernedød. D: Må udtagelse af organer finde sted, hvis der skal foretages retslægeligt ligsyn? Begrund svaret. Svar: Nej. Udtagelse af organer må ikke finde sted, hvis der skal foretages retslægeligt ligsyn, med mindre politiet har givet tilladelse hertil.
E: Hvilke tilstande kan være medvirkende til bevidstløshed og reaktionsløshed og kan forveksles med hjernedød? Svar: 1) Forgiftninger, først og fremmest med alkohol og sovemidler; påvirkning af narkosemidler, af muskellammende stoffer, af beroligende medicin eller medicin mod kramper, 2) lavt blodtryk og legemstemperatur under 35 grader Celsius, der skal være udelukket, 3) og alle sygdomme/tilstande, som kan medføre bevidstløshed, der skal være udelukket, eller de heraf følgende forandringer i blodets sammensætning være korrigerede. F: Hvornår skal side 1 af dødsattesten udstedes, og hvem skal underskrive den (i denne sag)? Svar: Snarest efter ligsynet er afholdt. Embedslægen og politiet, som har afholdt ligsyn. G: Nævn de hyppigste selvmordsmetoder med angivelse af, hvilket metoder der foretrækkes af hhv. mænd og kvinder. Svar: Forgiftning med lægemidler eller andre kemiske stoffer: Hyppigst blandt kvinder - foretrukne metode blandt kvinder Nedstyrtning fra stor højde: Ingen overvægt af mænd Drukning: Overvægt af kvinder. Hængning: Hyppigst blandt mænd - foretrukne metode blandt mænd Skud: Hyppigst mænd, kun yderst sjældent kvinder Stik og snit: Langt hyppigst mænd
Opgave 4 (vægtes 25%) En 38-årig mandlig motorcyklist døde den 4. marts kl. 22,50 på intensivafdelingen. Samme dag kl. 14,43 havde der været tæt trafik og fugtig vejbane. På grund af trafikken havde bilerne i 2. vognbane bremset op. Den sidste personbil i køen blev påkørt bagfra af afdøde med motorcyklen, hvorved afdøde fløj af motorcyklen og kurede ca. 20 meter frem. Efter uheldet var afdøde bevidstløs og han blev kørt til skadestuen. Ved CT-skanning af afdøde blev konstateret brud af basis cranii med underliggende subarachnoidalblødning. Det er oplyst, at afdøde led af diabetes type II og fik medicinsk behandling herfor. Svar: A. Dødsattest: Udfyld dødsattest (svarark vedlagt)på basis af ovenstående oplysninger og uddrag af ICD 10-koder (vedlagt). Dødsmåde: Naturlig død Ulykke X Selvmord Drab/vold Uoplyst Dødsårsag I. Den sygdoms-, misbrugs- og/eller skadesforløb der førte til døden A Den umiddelbare dødsårsag: Haemorrhagia subarachnoidalis S066 Minutter traumatica B Som var følge af C Som var følge af Fractura baseos cranii S021 Timer D Den tilgrundliggende dødsårsag: Motorcyklist skadet ved kollision med personbil/varevogn V23 Timer IC Dødsårsag II. Andre aktive sygdomme, misbrug eller skader, der kan have medvirket ved døden ICD 10 Tidsrum Diabetes mellitus type 2 uden specifikation E119 År I aktuelle sag blev der ikke begæret retslægelig obduktion efter det retslægelige ligsyn. B. Begrund, hvorfor retslægelig obduktion af trafikdræbte, kan være af betydning. Svar: Strafferetslig betydning: Klarlægge identitet og afgørelse af om evt. strafbart forhold (prøvetagning for alkohol, lægemidler og narkotika), afgørelse af dødsmåden, analyse af læsionerne og rekonstruktion af ulykkesmekanisme, konstatering af ikke erkendt sygdom.
- Samfundsmedicinsk betydning: Feedback til behandlende læge med hensyn til effektivitet af diagnostik og behandling, grundlag for profylaktiske foranstaltninger såsom sikkerhedsseler, styrthjelme mv., samt grundlag for lægelig samtale med de pårørende og til hjælp i den efterfølgende sorgbearbejdning. - Civilretlig betydning: Forsikringsselskaber kan rekvirere en obduktion, samt arvespørgsmål hvor obduktion kan muligvis tillade et skøn over, hvem af to dræbte der døde først. C. Beskriv motorcyklistsyndromet. Svar: Motorcyklist: ubeskyttede og høj hastighed. Svære ekstremitetsbrud, dilacerationer, knusninger af bryst- og abdominalorganer, forblødning af indre læsioner, atlas-occiput afrivning eller intrakranielle skader forårsaget af rotation D. Beskriv de på vedlagte foto viste bilførerlæsioner og forklar mekanismerne bag. Hvilke andre læsioner vil du forvente at finde, og hvad er mekanismerne bag disse? Svar: Ved kraftpåvirkning fra siden ses brud af anklerne hidrørende fra bilens pedaler. Hvis føreren ikke er fastspændt og rattet rammer ind i brystet, ses brud af ribben og brystben, hel eller delvis ruptur af aorta (overgangen mellem arcus og aorta descendens) samt udrifter eller sprængninger i hjertet (tværforløbende udrifter i højre atrium eller rupturer ved afgangen af karrene) og heraf følgende hæmoperikardium. En dødelig venstresidig hæmothorax som følger af en opstået forbindelse mellem aortalumen og venstre pleura eller som følger af en bristet pleura mediastinalis. Snitlæsioner i ansigtet, hvis hovedet rammer mod frontruden eller kvæstningssår i ansigtet, hvis hovedet rammer mod sidestolper eller vinduesrammer. Når hovedet slår imod rat, er der risiko for ringfrakturer på basis cranii, herunder skader i hjernestammen. Når hovedet slår imod rat, forrude eller sidestolper, medfører det evt. et subduralt hæmatom og / eller deformering af hjernevævet. Ved påkørsel bagfra kan der opstå hyperekstension af nakken med efterfølgende whiplash-læsioner, frakturer eller dislokationer i halscolumna. Ved kroppens fremdrift vil knæene ramme mod instrumentbrættet, hvilket kan medføre brud af begge knæ og hofter (dashboard injury type I). Der kan ses brud af bækkenringen. Sekundære traumer efter kastning ud fra bilen og fald mod vejbane m.m.
DIAGNOSELISTE ICD 10-KODER Infektionssygdomme B169 Hepatitis B Acuta viralis uden specifikation B200 HIV medførende mykobakteriel infektion. B206 HIV medførende pneumocystis carinii lungebetændelse Sygdomme i bloddannende organer og visse sygdomme, som inddrager immunsystem: D649 Anæmi uden specifikation Shock ikke klassificeret andetsteds I570 Shock kardiogent I571 Shock hypovolæmisk I579 Shock uden specifikation Endocrine: E119 Diabetes mellitus type 2 uden specifikation E780 Hyperkolesterolæmi E869 Dehydratio (volumennedsættelse af plasma eller ekstracellulær væske) E872 Acidosis uden specifikation (evt. bruges ved ketoacidose) Psykiske: F009 Demens ved Alzheimers sygdom F019 Vaskulær demens uden specifikation F039 Demens uden specifikation F101 Skadeligt brug af alkohol (+ kriterier for hvornår diagnosen skal bruges) F102 Kronisk alkoholisme F103 Abstinenstilstand som følge af alkoholbrug F339 Periodisk depression uden specifikation F399 Affektiv sindslidelse uden specifikation F999 Psykisk lidelse eller forstyrrelse ikke specificeret på anden måde Sygdomme i nervesystemet: G409 Epilepsi uden specifikation G459 Ischaemia cerebri transitoria uden specifikation Sygdomme i kredsløbsorganer: I109 Hypertensio arterialis essentialis I850 Varices oesophagi med blødning I709 Arteriosclerosis universalis og arteriosklerose uden specifikation Hjerte I219 Akut myokardieinfarkt (AMI) uden specifikation I249 Akut iskæmisk hjertesygdom uden specifikation I250 Arteriosclerosis cardiovascularis I251 Morbus cordis arteriosclerosis I252 Tidligere myokardieinfarkt I255 Cardiomyopathia ischaemica I259 Kronisk iskæmisk hjertesygdom uden specifikation I461 Pludselig hjertedød I469 Hjertestop uden specifikation I489 Atrieflagren og -flimren I509 Hjerteinkompensation uden specifikation I517 Cardiomegalia I519 Hjertesygdom uden specifikation I060 Aortastenose, reumatisk I350 Aortastenose, ikke reumatisk Hjerne I609 Haemorrhagia subarachnoidalis uden specifikation I619 Haemorrhagia cerebri uden specifikation I691 Seqvelae haemorrhagiae cerebri I639 Hjerneinfarkt uden specifikation I693 Seqvelae infarcti cerebri I649 Apoplexia cerebri uden specifikation I694 Seqvelae apoplexia cerebri
1 (2)
Åndedrætsorganer: J180 Bronchopneumoni uden specifikation J189 Pneumoni uden specifikation J429 Kronisk bronkit uden specifikation J439 Emphysem uden specifikation J449 Kronisk obstruktiv lungesygdom uden specifikation C349 Neoplasma malignum bronchi sive pulmonis uden specifikation Sygdomme i fordøjelsesorganer: K254 Ulcus ventriculi chronicum eller uden specifikation med blødning K255 Ulcus ventriculi eller uden specifikation med perforation K256 Ulcus ventriculi chronicum eller uden specifikation med både blødning og perforation K257 Ulcus ventriculi chronicum uden blødning eller perforation K279 Ulcus gastroduodenale uden specifikation uden angivelse af blødning eller perforation K700 Steatosis hepatis alcoholica K703 Cirrhosis hepatis alcoholica K704 Insufficientia hepatis alcoholica K709 Alkoholisk leversygdom uden specifikation K746 Anden og ikke specificeret cirrhosis K859 Pancreatitis acuta K860 Pancreatitis alcoholica K920 Haematemesis K921 Melaena K922 Haemorrhagia gastrointestinalis uden specifikation Sygdomme i urinvejs- og kønsorganer: N189 Kronisk nyreinsufficiens uden specifikation N199 Uræmi uden specifikation C412 Neoplasma malignum columnae vertebralis C619 Neoplasma malignum prostatae Symptomer og abnorme fund: R568 Andre og ikke specificerede kramper R589 Exsangvinatio Læsioner: S021 Fractura baseos cranii S062 Traumatisk diffus hjernelæsion S066 Haemorrhagia subarachnoidalis traumatica S701 Contusio femoris S720 Fractura colli femoris S721 Fractura per trochanterica femoris S729 Fraktur af lår uden specifikation S799 Læsion af hofte og lår uden specifikation V-koder: Transportulykker V22: Passager på knallert skadet ved kollision med 2/3-hjulet motorkøretøj V23: Motorcyklist skadet ved kollision med personbil/varevogn V436: Passager personbil personbil/varevogn V445: Fører personbil lastvogn/bus V446: Passager personbil lastvogn/bus V455: Fører personbil jernbanetog V456: Passager personbil jernbanetog V465: Fører personbil andet ikke motoriseret køretøj W00-18: Fald W01: Samme niveau- snublen m.v. W010: Trappe, skråning W11: Stige W13: Bygning W18: Andet fald fra et niveau til andet X40-49: Forgiftningsulykker X40: Ikke-narkotiske analgetika, antipyretika X41: Antiepileptika, sedative hypnotika, antiparkinsonmiddel, psykofarmaka
X42: Narkotika og psykodysleptika (hallucinogener) X45: Alkohol 2 (2)