Etiske principper (og hensyn) for prioriteringer i sundhedsarbejdet

Transkript

1 CENTER FOR STUDIER AF LIGHED OG MULTIKULTURALISME/FØDEVAREØKONOMISK INSTITUT, LIFE Etiske principper (og hensyn) for prioriteringer i sundhedsarbejdet Morten Ebbe Juul Nielsen, Adjunkt Københavns Universitet, CESEM (filosofi) og FOI/ LIFE. Dias 1

2 Men: Vi ved jo hvad der gør folk sunde, så Mange ting, der gør folk lykkelige, gør ikke folk sunde og mange ting, der gør folk sunde, gør dem ikke lykkelige. Dias 2

3 Vi ved jo, hvad der gør folk sunde, så Men: - mange ønsker går ikke på sundhed, og meget der er sundt, det ønsker vi ikke. Dias 3

4 Vi ved jo, hvad der gør folk sunde, så Men: - Er sundhed i sig selv et projekt, der gør livet værd at leve? For alle? Dias 4

5 Mulige Skadesvirkninger Uanset om man arbejder med sundhedsfremme, forebyggelse, eller behandling, hviler ens praksis på mere eller mindre eksplicitte forestillinger om sundhed og det gode liv. Vi tager det for givet, at indsatser sundhedsfremmende, forebyggende, eller medicinske har gavnlige virkninger. Det er i sig selv et spørgsmål, om de altid har det. Men lad os tage det for givet, at der er nyttevirkninger. Spørgsmålet er: hvilke skadelige virkninger har det, eller kan det have og er vi (nogen gange) blinde for det? Det er væsentligt at have det hele med hvis vi skal kunne prioritere på en informeret måde. Dias 5

6 Skadesvirkning 1: Bekymringsskabelse Bekymringsskabelse er en mulig følge af sundhedsindsatser, der går på at personer bliver nervøse og bekymrede, fordi de bliver (for) opmærksomme på risikofaktorer. Eksempler: Får mit barn kræft hvis jeg ikke ammer? Dør jeg tidligere hvis jeg ikke spiser økologisk? Dias 6

7 Skadesvirkning 2: Sygeliggørelse Sygeliggørelse består i, at personer begynder at opfatte sig selv som syge selvom de ikke (nødvendigvis) er det. Eksempler: Forhøjet blodtryk Overvægt Dias 7

8 Skadesvirkning 3: (passificerende) patientgørelse Patientgørelse er en mulig følge af sygeliggørelse, der består i, at personen begynder at opfatte sig som en patient. Det kan være problematisk såfremt det fører til at personen begynder at opfatte sig som et passivt objekt, der ikke selv kan gøre noget ved sin situation. Eksempler (der kan føre til patientgørelse): Indkaldelse til rutinecheck hos lægen. Øgede hjemmebesøg hos risikogrupper. Dias 8

9 Skadesvirkning 4: Stigmatisering Stigmatisering består i, at individer eller grupper kommer til at blive anset som andenrangsborgere, udstødte, mindreværdige, fx fordi de ses som uansvarlige. Stigmatisering går på andres opfattelse ikke på egenopfattelse, som fx patientgørelse Eksempler: Overvægt Rygere Dias 9

10 Skadesvirkning 5: medikalisering og sundhedisme Medikalisering består dels i, at flere og flere forhold ses som som (primært) sundhedsproblemer fx det at spise dels i, at flere og flere aspekter af livet ses som udelukkende midler til sundhed fx at dyrke sport og ikke som noget, der kan og bør nydes for sin egen skyld. Sundhedisme er den radikale variant af medikalisering. Her bliver selve livets formål sundhed hvor sundhed altså bliver et mål i stedet for en forudsætning eller et middel. Dias 10

11 Opsummering: Bekymringsskabelse: At folk bliver usikre og nervøse Sygeliggørelse: At folk får en opfattelse af at være syge, som begrænser deres livsudfoldelse Patientgørelse: At folk får en opfattelse af at være patienter og bliver passive Stigmatisering: At folk mærkes med negative stereotyper Medikalisering: At større dele af livet udelukkende forstås som spørgsmål om sundhed og sygdom kan ende som sundhedisme Dias 11

12 Prioriteringer Vi har set på mulige skadesvirkninger. Og vi ved, eller regner med, at interventioner kan gavne. Hvordan bør vi så handle? Eller: hvilke andre elementer er relevante for en vurdering af, hvordan vi bør handle?. Dias 12

13 Første tema: lighed og ulighed Det er velkendt, at vi i Danmark mener, at der skal være lighed i adgangen til sundhed. Samtidig accepterer vi i vid udstrækning, at der er ulighed i faktisk sundhed. Det følger måske fint af, at vi både mener, der skal være hensyn til lighed, men også til frihed herunder friheden til ikke at være sund i hvert fald indenfor visse grænser Dias 13

14 Andet tema frihed og paternalisme Det er klart, at sundhed spiller ind på vores personlige frihed på mange måder. Mere præcist, så spiller sundheden ind på værdien af vores frihed. For den syge og den raske kan være lige frie til at gå til dans den syge kan bare ikke bruge denne frihed. Omvendt kan interventioner begrænse personers frihed, fx hvis de er udtryk for paternalisme. Paternalisme er, når man tvinger nogen til eller fra noget mod personens vilje, men for personens egen skyld. Det kunne fx være, at tvinge direkte eller indirekte - personer til at motionere, til ikke at ryge osv. Dias 14

15 Tema 3: Ansvar og ansvarliggørelse Et af de helt store temaer i sundhedsdiskussionen er ansvar for eget helbred. 82% af danskerne mener, at det fortrinsvist er den enkeltes ansvar at leve et sundt liv Derimod er kun 8% er enige i, at fx overvægtige selv skal betale for behandling, eller komme bagerst i køen til ydelser. Men er vi overhovedet ansvarlige for vores eget helbred? Dias 15

16 CENTER FOR STUDIER AF LIGHED OG MULTIKULTURALISME Relevante elementer for prioritering et overblik Gavnlige virkninger Skadelige virkninger Fordelingen af virkninger ift. lighed og ulighed Spørgsmål om individuel frihed Spørgsmål om ansvar og ansvarliggørelse Men, disse overvejelser siger ikke noget i sig selv om hvilke principper for prioritering, vi bør antage. Dias 16

17 CENTER FOR STUDIER AF LIGHED OG MULTIKULTURALISME Første prioriteringsprincip - utilitarisme Utilitarisme: man bør vælge den fordeling af velfærd (her: sundhed, fravær af sygdom) hvor den samlede sum af velfærd for alle berørte parter er størst mulig. Det er altså alene den samlede sum af velfærd der er relevant for en vurdering af hvilke politikker vi bør have for sundhed. Problem: foreneligt med meget ulige fordelinger. Man kan ofre nogen for andres sundhed. Men: selvfølgelig må effektivitet altid spille en rolle. Dias 17

18 CENTER FOR STUDIER AF LIGHED OG MULTIKULTURALISME For utilitarister skal vi foretrække B frem for A da den samlede sum af velfærd er større i B end i A Dias 18

19 CENTER FOR STUDIER AF LIGHED OG MULTIKULTURALISME Andet prioriteringsprincip (1) formel mulighedslighed Mulighedslighed: alle skal have lige muligheder, her i adgangen til et godt helbred. Det vigtige er ikke, at alle har et faktisk godt helbred, men at alle har haft muligheden for et godt helbred dvs., man respekterer, at nogen ikke vælger sundt. Formel mulighedslighed siger, at det er problematisk, hvis nogen bliver tvunget til et dårligt helbred. Fx ved diskrimination ( vi behandler ikke kvinder/muslimer/etc. ) Men formel mulighedslighed siger ikke noget om lighed i forudsætningerne for at opnå et godt helbred. Dias 19

20 CENTER FOR STUDIER AF LIGHED OG MULTIKULTURALISME Andet prioriteringsprincip (2) substantiel mulighedslighed Ifølge substantiel mulighedslighed er det ikke nok med fraværet af lovgivningsmæssig tvang, hvis vi skal have reel mulighedslighed. Hvis vi skal have reel mulighedslighed, skal vi kompensere for ikke-valgte uligheder, der gør det vanskeligere at udnytte muligheder. Fx: er man født ind i en socialt belastet, storrygende og usundt spisende familie, eller med gener der disponerer en for alkoholisme, skal man kompenseres for at ligestille en i mulighederne for et godt helbred. Problem: lige og universel adgang til sundhedsydelser har ikke fjernet den sociale gradient i sundhed. Det vil kræve massiv omfordeling at efterleve kravet om substantiel mulighedslighed så massiv, at den truer en række andre goder (frihed, effektivitet.) Dias 20

21 En implikation af ren substantiel mulighedslighed er, at vi skal foretrække en situation hvor ingen står bedre, men alle står mere lige: CENTER FOR STUDIER AF LIGHED OG MULTIKULTURALISME Dias 21

22 CENTER FOR STUDIER AF LIGHED OG MULTIKULTURALISME Tredje prioriteringsprincip: prioritarianisme (prioritetsprincippet) Prioritetsprincippet: hvor utilitarisme kun ser på effektivitet, og substantiel mulighedslighed på lighed, forsøger prioritetsprincippet at lave et form for kompromis. Det er ikke lighed, men hensyn (prioritet) til de dårligere stillede, der er centralt. Jo dårligere stillet, jo større prioritet. Men IKKE absolut prioritet: en stor velfærdsgevinst til bedre stillede kan veje tungere end hensynet til de dårligere stillede. Dias 22

23 CENTER FOR STUDIER AF LIGHED OG MULTIKULTURALISME Implikationer af prioritetsprincippet Dias 23

24 Tak for i dag Morten Ebbe Juul Nielsen, Ph.d., adjunkt Københavns Universitet, filosofi og fødevareøkonomisk institut. mejn@hum.ku.dk Dias 24