Mareridt OGPtsD Det kan undre, hvor forholdsvis let det nogle gange er at fjerne ptsdmareridt, og samtidig hvor lidt opmærksomhed mareridt får i ptsdbehandlingen som en primær indfaldsvinkel. nærværende artikel fokuserer på enkelttraumer. Mareridt Af Vagn Frederiksen Jeg fik henvist en mand fra sygehuset, hvor han stadig var indlagt efter et trafikuheld. Han havde brækket nogle knogler, men var ikke kommet til skade på nogen måde, som ville give ham varige men. Imidlertid havde han hver nat i 33 dage været slemt plaget af det samme mareridt. Ved første samtale hos mig viser det sig, at hans mareridt ret så enkelt og direkte handler om det værste øjeblik i forbindelse med trafikuheldet. Han bliver påkørt af en lastbil og kommer med sin cykel ind under lastbilen. Lastbilen har forsat sin bevægelse, og mens han er inde under lastbilen, kan han se, hvordan det ene baghjul kommer hen imod ham. En fænomenologisk udforskning afslører, at han i nogle øjeblikke oplever, at baghjulet er den visse død for ham, og at der måske kun er brøkdele af sekunder, inden han dør. Oplevelsen går altså ikke på, at det her er livsfarligt, men at han dør. Og det er præcis det, hans mareridt handler om: Det store dæk som døden, der kommer og napper ham, som han siger. Ved den første samtale vil jeg tro, vi bruger fire femtedel af tiden på det sekund, han er inde under lastbilen og dækket kommer hen imod ham og de mareridt, der har flashbackagtig karakter, som får ham til at genopleve situationen, når han sover. Han får som opgave til anden samtale at være meget opmærksom på sine mareridt gerne nedskrive dem og specielt fokusere på, om der er visse variationer i mareridtene. Da han kommer til mig anden gang, kan han fortælle, at han ikke har haft mareridt siden første samtale. De kommer heller ikke senere i behandlingsforløbet, som bliver kort. Vi har fem samtaler i alt, og undervejs er jeg vidne til, hvordan dødsangsten forvandles til dødsbevidsthed med en intens glæde ved at være i live. Fx efter udskrivelsen, hvor han sidder ude i sin have og klapper sin hund og kommer til at græde over den store lykke, det er at kunne sidde i sin have og klappe sin hund. - - - Ved enkelttraumer, som man kommer i gang med meget hurtigt efter traumet rent tidsmæssigt har fundet sted altså akut traumatisk stress, ASD kan man sige, at det at få mareridtene med i en udforskning af det værste øjeblik kan være en blandt mange andre veje behandlingsmæssigt. Men hvis mareridt som i det skitserede eksempel er et plagsomt symptom, forekommer det naturligt at fokusere herpå og have som ét blandt flere operationelle kriterier på, at behandlingen udvikler sig konstruktivt. 20 Psykolog nyt 6 2010
Et længerevarende forløb Men så er der de enkelttraumer, der har sat sig fast i årevis. Som hos den 18-årige mand, jeg får henvist efter en voldsepisode. Det viser sig imidlertid ved første samtale, at voldsepisoden nok ikke er så vigtig i sig selv. Alvorlige PTSD-symptomer går år tilbage. Som 15-årige var han kørt galt på en motorcykel, som han havde fået lavet til markræs. Han pådrager sig en whiplash-reaktion og er kronisk smertepatient. Foruden smerterne har han mareridt hver nat om uheldet. Mareridtene ender med, at han kommer til at sidde i kørestol eller dør. Han får ved første samtale som hjemmeopgave at registrere mareridtene, så vi kan gennemgå indholdet minutiøst. Ved anden samtale fortæller han mere om de samme mareridt, som han har haft hver nat igennem flere år. Han oplever, hvordan han ved ulykken slynges igennem luften, og det ender som oftest med, at han bliver lam fra halsen og nedefter. Han beskriver, hvordan han ser det udefra, og han oplever også, at det var det, der rent faktisk skete i den trafikale situation altså at han havde en ud-af-kroppen-oplevelse i selve ulykkesøjeblikket. Foruden mareridtene taler vi om, hvordan han har det trafikalt, hvor der er forøget arousal i adskillige situationer. Hvad angår mareridtene får han ved anden samtale den samme opgave: at registrere sine mareridt og være særlig opmærksom på eventuelle variationer. Ved tredje samtale synes han ikke, der er den store bevægelse i mareridtene. Det er stort set det samme. Jeg laver lidt psykoedukation omkring PTSD og siger noget om, at kernen i enhver angstbehandling er at gøre noget af det, man er bange for, og at vi må se på hans undgåelsesadfærd rent trafikalt. Han kører en omvej på 20 km hver dag ad små veje for at undgå at køre på den almindelige store landevej. Han modelfoto: bam/scanpix får derfor som hjemmeopgave at forsøge at køre ud på nogle af de lidt større veje og at være meget opmærksom på eventuelle små ændringer i mareridtene. Ved fjerde samtale gør han opmærksom på, at der er sket noget med mareridtene. For det første kan de ændre indhold, fx derhen, at der er en kobling på motorcyklen (hvis der havde været det i den faktiske situation, mener han ikke, uheldet var sket), og tre nætter har han overhovedet ikke haft mareridt. Det er første gang siden uheldet, han har haft en nat uden mareridt. Han får igen ved fjerde samtale som hjemmeopgave at fokusere på eventuelle ændringer i mareridtenes indhold og samtidig træne lidt med at køre ud på nogle lidt større veje i stedet for bare at give efter for angst og ubehag. Ved femte samtale er han sat lidt tilbage, hvad angår mareridt. De er ensartede og intense for tiden. De slutter alle med, at han lander med hovedet i jorden. Vi laver hypoteser om, at to ting kan spille en rolle for en intensivering af Psykolog nyt 6 2010 21
mareridtene: 1) At smerterne er slemme for tiden. 2) At han træner ved at gå mod angsten i trafikken. Hjemmeopgaven om mareridt er den samme, men jeg tilføjer: Jeg vil gerne sige til din underbevidsthed, at mareridtene stopper for tidligt. Fortsæt mareridtene på den anden side af det værste øjeblik. Ved fjerde samtale er sket noget med mareridtene. Det er første gang siden uheldet, han har haft en nat uden mareridt Ved sjette samtale godt to uger senere er der sket det, at klienten ikke har haft mareridt overhovedet. Det har været en befrielse for ham, og det betyder noget for hans smerter om natten. Ved syvende samtale efter yderligere tre uger har han kun haft et enkelt mareridt, og det var i den klassiske udgave. Ved ottende samtale, knap fire måneder efter vi begyndte forløbet, kan vi konstatere, at hans mareridt simpelt hen er ophørt, og at det nu kan lykkes ham at sove om natten. - - - Ved enkelttraume, som har sat sig fast som PTSD, oplever jeg, at fokusering på mareridt kan være kongevejen til fjernelse af PTSD-symptomer. Mareridt og PTSD-mareridt Mareridt som i de beskrevne eksempler er en speciel form for drømme. PTSD-mareridt kan siges at være drømme, som anfægter klassisk psykoanalytisk drømmeteori. At anskue disse drømme ud fra Freuds libidoteori som en form for ønskeopfyldelse giver næppe mening. Wilmar (1996) anfører således, at Freud ikke behandlede krigsneuroser, og at Jung også var pessimistisk saying that one had to wait and let the dream more or less play out and stop of their own record. (ibid. s. 85). Hverken Freud eller Jung anså et trauma som den primære kilde til mareridt (Dahlen, 1999). Hartman (1996) påpeger væsentlige forskelle mellem PTSD-mareridt og almindelige mareridt, hvad angår indhold, deres repetitive karakter, tidspunktet for deres fremkomst og deres underliggende biologi (ibid. s. 105-110), og han konkluderer, at PTSD-mareridt adskiller sig så meget fra almindelige mareridt, at førstnævnte må betragtes som et helt andet fænomen en slags memory intrusions, som kan optræde i bevidstheden, såvel i vågen tilstand som i søvne og både i REM- og non-rem-søvntilstand. Eller sagt på en anden måde: PTSD-mareridt er flashbacks i søvne. Hartmans primære anliggende er at undersøge, hvad PTSD-mareridt kan fortælle os om drømmes funktion mere generelt vedrørenden at forbinde aktuelt materiale med ældre hukommelsesmateriale, og anfører (ibid. s. 109). The PTSD nightmare appears to involve an absence or failure of this connecting or absorbing proces ( ) It is encapsulated somewhat like an abscess, separated from the body by a wall and yet tender to the to the touch. Når Hartman anfører (ibid. s. 100), at mareridt forekommer at være uden den store betydning i forståelsen og behandlingen af traumer, så finder jeg, at såvel klinisk erfaring, jf. de tidligere eksempler fra egen praksis, som nyere forskning peger på noget ganske andet. Mulighed for at arbejde terapeutisk Hvordan skal man teoretisk forstå de skitserede eksempler i det foregående? Ud fra en adfærdsterapeutisk synsvinkel kan man pege på, at (traumefokuseret) eksponering indgår, og at der finder en slags desensibilisering sted. Dvs. at ligesom eksponeringsbaseret behandling virker på symptomer fra vågen tilstand, så kan eksponering også være vigtig i forhold til symptomer i søvne (mareridt). Fra et systemisk perspektiv kan man lægge vægt på et paradokspsykologisk aspekt: I stedet for at være angst for mareridt næste nat, må de gerne komme, så de kan udforskes. Og i tråd med en systemisk måde at give hjemmeopgaver med inspiration fra hypnoseterapi kan man 22 Psykolog nyt 6 2010
anskue ændringerne i mareridtene i forlængelse af hjemmeopgaver om at fokusere på eventuelle ændringer, som en form for posthypnotisk suggestion. Eksistenspsykologisk kan man lægge vægt på, at eksemplerne handler om døden, og det at udforske situationer, hvor man var døden nær eller oplevede at man døde kan afgifte dødsangst, hvis udforskningen finder sted i en konstruktiv atmosfære, dvs. at det at tale om døden ikke medfører en ukonstruktiv modoverføring hos terapeuten. Væsentlig er antagelig, jf. neuropsykologisk forståelse af traumer (se Brewin et al. 2001), at noget af angstens væsen har at gøre med dybereliggende lag i hjernen, hvorfor rent sproglige/kognitive indfaldsvinkler i traume- og angstbehandling må suppleres med noget andet. EMDR, tankefeltterapi, aspekter af klassisk adfærdsterapi og mindfullnes-baseret kognitiv adfærdsterapi er eksempler på behandlingsformer, som forsøger at finde veje af ikke-sproglig art i traume- og angstbehandling. I modsætning til Hartmans synspunkt vil jeg netop fremhæve, at en fokusering på mareridt i traumebehandlingen giver yderligere en mulighed for at arbejde terapeutisk med noget af den angst, som det er vanskelig at få fat på af ren sproglig vej i vågen tilstand. Og måske er kernen i noget af det, der forårsager æn- Psykolog nyt 6 2010 23
dringer i de skitserede eksempler, ganske enkel? Krakow, der har publiceret ganske megen forskning om PTSD-mareridt og på baggrund heraf argumenterer for Imagery Rehearsal Therapy, IRT, som en relevant behandlingsform fremfører (2004, s. 94), at der ikke er noget nyt ved denne cognitive imagery approach, og han er overbevist om, at mange har kendt til teknikken fra barnsben. I have heard the same explanation with a hundred minor variations about how my father or mother (or fill in the blank) told me to change my dream by (fill in the blank), and then practice the new dream by (fill in the blank). In other words, it seems likely that numerous variations of what is currently dubbed IRT have probably been practiced well before the advent of the scientific literature. IRT-behandling indebærer altså, at man i vågen tilstand prøver at ændre på mareridtenes slutning og at dette så rent faktisk indebærer forandringer i de natlige mareridt. Jeg omtaler altid mareridt som en gave (!) til vores samtaler, fordi de kan være et supplement til en sproglig indfaldsvinkel Noget af samme tankegang og enkelhed er der i den af Davis &Wright (2007) foreslåede gruppebehandling af PTSDmareridt. Her nedskriver man mareridtene og redegør for dem i gruppen, hvorefter man bedes omskrive historien, så den ender på en bedre måde. Den nye udgave af mareridtet fortælles også i gruppen, og man skal arbejde med den nye og mere positive udgave derhjemme sammen med en afslapningsøvelse. Også Dahlens (1999) Traumatic Dream Defusing Process indeholder nogle af de samme elementer i form af at lave om på dele af mareridtet i vågen tilstand. Det fremgår tydeligt af den fase i processen, som hun kalder replay : It can be helpfull to have the client replay the dream through a position of strength and rewrite it. Techniques for replay include drawing the dream, including the facts, thoughts, feelings and sensations. Then have the client draw the dream how they could change it to feel safer in the dream. (Dahlen, 1999, s. 32). Ved at arbejde med mareridtene på ovenstående måder indtræder også en forandring af den måde, man forholder sig til mareridtene på ligesom det er tilfældet i forbindelse med de hjemmeopgaver, som blev givet i de tidligere cases fra praksis. Phelps, Forbes & Creamer (2008, s. 346) anfører i deres review: To date, individual s appraisals of their nightmares has not been investigated in a systematic way. ( ) it is worth noting that proponents of Imagery Rehearsal Therapy have speculated that one of the active ingredients of that approach may be the changed appraisals of the nightmare as much as the changes to the content of the nightmare itself (min fremhævning). Mareridtet som en gave I min praksis har jeg oplevelsen af, at fjernelse af mareridtene har en positiv afsmittende effekt, ikke bare på nattesøvnen, men også på andre PTSD-symptomer. Forskning bekræfter dette (se fx Krakow (2001(a), 2001(b), 2004), Davis & Wright (2007), Lydiard & Hammer (2009)). Kunne man tænke sig, at mareridtene er en retraumatisering, som er med til at fastholde øvrige PTSD-symptomer, blandt andet i form af at mareridt forringer nattesøvnen, idet mareridt kan indebære indlæring af frygt for at falde i søvn og frygt for at ligge sig til at sove igen efter at være vågnet af mareridt? Imidlertid er der meget lidt omtale af betydningen af at fokusere på mareridt i den nyeste udgave af Effektive Treatments for PTSD Practice guidelines from The International Society for Traumatic Stress Studies (Foa et al. (2009). Mareridt og søvnproblemer anskues ifølge Krakow et al. (2001(b)) ofte som sekundære symptomer og får i tråd hermed sjældent den primære terapeutiske opmærksomhed. Dette fremhæves også i Harvey, Jones & Schmidts (2003) review, hvor de konkluderer, at der er en klar forbindelse mellem søvnforstyrrelser og PTSD. Det anføres, at blandt andre Krakows forskning ikke kan tages som bevis for, at søvn er en primær mekanisme i PTSD, men: They do, however, suggest that the assumptions that the sleep symptoms are secondary to PTSD should be revisited. (ibid. s. 400). 24 Psykolog nyt 6 2010
Bison et al. (2007) konkluderer på baggrund af et studium af 38 undersøgelser i en metaanalyse, at PTSD-behandling bør være traumefokuseret (fx traumefokuseret kognitiv adfærdsterapi eller EMDR), idet terapiformer, der fokuserer på aktuelle eller tidligere aspekter af klientens liv, som ikke har med traumet at gøre, ikke viste nogen signifikant effekt i forhold til PTSD-symptomer. Roberts et al. s (2009) metaanalyse fremhæver også traumefokuseret behandling. Hvis klienten plages af mareridt, hvad de fleste med PTSD gør, finder jeg, at det er en oplagt mulighed at inddrage mareridtene som et traumefokus. Det giver således god mening at fokusere på mareridt i PTSD-behandlingen. Endvidere vil jeg nævne, at jeg altid omtaler mareridt som en gave (!) til vores samtaler, fordi de kan være et supplement til en sproglig indfaldsvinkel, og endelig kan PTSD-mareridt, hvis man får dem vendt og drejet i forhold til klientens forestillinger om døden, indebære en eksistentiel opvågning, hvor dødsangst kan bevæge sig i retning af øget dødsbevidsthed med intens livsglæde. Mareridtene kan altså også i denne forstand siges at være en gave måske endda en gave, som kan give anledning til en anden og mere positiv holdning til livet. Vagn Frederiksen, privatpraktiserende psykolog, Psykologcentret Herning REFERENCER Bisson, J.L. et al. (2007). Psychological Treatments for Chronic Post-traumatic Stress Disorder. Systematic Review and Meta-analysis. The British Journal of Psychiatry, 190, 97-104. Brewin, C.R. (2001). A cognitive neuroscience account of posttraumatic stress disorder and its treatment. Behavior Research and Therapy, 39, 373-393. Dahlen, P. (1999). Follow up counselling after disaster: Working with traumatic dreams toward healing. Traumatology, 5, 28-33. Davis, J.L. & Wright, D.C. (2007). Randomized clinical trial for treatment of chronic nightmares in trauma-exposed adults. Journal of Traumatic Stress, 20 (2), 123-133. Foa, E.B. et al. (eds.) (2009). Effective treatments for PTSD. New York: The Guildford Press. 2nd edition. Hartman, E. (1996). Who Develops PTSD Nightmares and Who Doesn t. In: Barrett, D. Trauma and Dreams, s. 100-113. Harvard: University Press. Harvey, A.G., Jones, C. & Schmidt, A. (2003). Sleep and posttraumatic stress disorder: a review. Clinical Psychology Review, 23, 377-407. Krakow, B. et al. (2001) (a). Imagery Rehearsal Therapy for Chronic Nightmares in Sexual Assault Survivors With Posttraumatic Stress Disorder: A randomised controlled trial. JAMA, 286, 537-545, 2001. Krakow, B. et al. (2001) (b). An open-label trial of evidence-based cognitive behavior therapy for nightmares and insomnia in crime-victims with PTSD. The American Journal of Psychiatry, 158, 2043-2047. Krakow, B. (2004). Imagery Rehearsal Therapy for Chronic Posttraumatic Nightmares: A Mind s Eye View. In: Rosner, R.I., Lyddon, W.J. & Freeman, A. (eds.) Cognitive Therapy and Dreams. New York: Springer. Lydiard, R.B. & Hammer, M.H. (2009). Clinical importance of sleep disturbance as a treatment target in PTSD. Focus, 7, 176-183. Phelps, A.J., Forbes, D. & Creamer, M. (2008). Understanding posttraumatic nightmares: An empirical and conceptual review. Clinical Psychology Review, 28(2), 338-355. Roberts, N.P. et al. (2009). Systematic review and meta-analysis of multiple-session early interventions following traumatic events. The American Journal of Psychiatry, 166(3), 293-301. Wilmer, H. A. (1996). The Healing Nightmare: War Dreams of Vietnam Veterans. In: Barrett, D. Trauma and Dreams, s. 85-99. Harvard: University Press. Psykolog nyt 6 2010 25