Hospice Søholm 1. Version Dato 21/9-04 Sidste revision Dato 4/5-05, 18/8-05, 26/2-08 18/5-10 Næste revision senest, dato maj 2011 Emne: Forebyggelse og behandling af obstipation i den palliative indsats. Udarbejdet af: KIG-MTF Den Kliniske InteresseGruppe om Mave- TarmFunktion,Dor te S., Bente, Jette I og Karin Godkendt af: A. Bonde Side 1-7 Definition: Obstipation er nedsat afføringshyppighed, udeblivelse af afføring eller hård og knoldet afføring, så udskillelsen er forbundet med smerter og ubehag. Der skelnes mellem 3 typer obstipation: Primær obstipation som skyldes mindsket indtag af væske og fibre, mindsket aktivitet og mangel på tid/rum/omstændigheder egnet for udskillelse. Sekundær obstipation skyldes patologiske forandringer f.eks.tumorer, tarmobstruktion eller nerveskader, f.eks. spinale skader. Iatrogen obstipation skyldes medicinsk behandling med opioider, tricykliske antidepressiva, parkinsonmidler o.a. som influerer på peristaltikken (1). Udredning/beskrivelse: En velreguleret mave- tarm- funktion (MTF) er en forudsætning for velbefindende og en lang række faktorer modvirker en sådan for vore beboere (bb). 50-80 % af de palliative patienter har problemer med forstoppelse og 80% har brug for laksantia (1). Ikke sjældent medvirker alle 3 typer af årsager til en bb s obstipation. De sidste døgn inden indlæggelsen på hospice er ofte stressende, præget af den store forandring, der står for. Måske er førligheden blevet væsentligt forringet, smerterne er taget til og morfinforbruget dermed øget, kvalme har hindret lysten til mad og drikke og træthed er i takt med sygdommen blevet uoverstigelig. Alle disse forhold indvirker på MTF, så bb ikke sjældent allerede ved ankomsten til hospice er svært forstoppede. Formål:. At sikre så ubesværet afføring hos vore bb som muligt. At sikre bb den mest skånsomme laksantiabehandling. 1
At personalet, via systematisk dataindsamling, gør den enkelte bb s afføringsmønster og symptomer til udgangspunkt for behandlingen. Mål: Ved indlæggelsen, eller indenfor senest 3 døgn, skal der laves en dataindsamling vedrørende bb s aktuelle og tidligere afføringsmønster, så der ved behov kan iværksættes en behandling. At medvirke til at sikre en blød formet afføring som vanligt eller mindst hver 2.-3. dag At sikre, at vi handler hurtigt på udeblivende MTF og løbende justerer vore tiltag. At sikre at bb, som ved indlæggelsen er selvhjulpne m.h.t. deres MTF får støtte, når de ikke længere kan klare dette. Kompetence: I. Laksantiabehandling kan ordineres og reguleres af sygeplejerskerne på Hospice Søholm i henhold til disse kliniske retningslinier, når bb er tilset af vores læge og rammeordinationen er skrevet under. II. Behandlingen baseres altid på den systematiske dataindsamling og den daglige registrering. III. I tvivlstilfælde skal problemet altid diskuteres med en læge. IV. Ved svær obstipation drøftes bb altid med en læge. V. Ved mistanke om ileus eller subileus foretages intet, før bb er konfereret med en læge. Klinik: Vi skelner mellem: A: Vedligeholdelse af MTF B: Behandling af moderat obstipation C: Behandling af svær obstipation D: Varetagelse af MTF ved parese/inkontinens E: Varetagelse af MTF ved subileus/ileus Kliniske retningslinier: Plejetiltag: Ud fra anamnesen skal der tages hensyn til bb s vaner og ritualer omkring defækationen ESAS bruges som redskab til at afklare bb s symptomer og det optimale niveau af lindring tilstræbes løbende gennem justering af pleje og behandling Bb mobiliseres mest muligt og støttes i at bevare sine færdigheder og appetit på livet Når AT svækkes erstattes aktiv bevægelse i videst muligt omfang med passiv bevægelse. Bb understøttes i at drikke og spise efter lyst og evne, idet selv minimale indtag kan stimulere peristaltikken Bb skal hjælpes på toilettet, når behovet melder sig Hvis bb magter det, skal defækation foretages på toilettet. Bb skal hjælpes med at indtage den rigtige stilling: Knæene skal være lidt højere end siddepartiet, kroppen foroverbøjet, så vinklen i hofteleddet bliver spids. Til hjælp for dette, kan en lav fodskammel være velegnet 2
Sengeliggende bb lejres i tilsvarende stilling på højre eller venstre side. Hjælpemidler som bækkenstol og toiletforhøjer skal forefindes. Desuden skammel ved behov. Aktivering af parasympatikus via opmærksomhed på åndedrættet, afspænding Colonmassage: Massagen udføres som æltende bevægelser over colon. Først masseres fra venstre side af abdomen mod rectum, derefter masseres fra højre lyske og opefter langs colon og colon transversum og til sidst ned langs colon i venstre side af abdomen ned mod rectum (obs. lægevurdering og forsigtighed ved sygdomme i mave/tarmregionen)(2). Grundlag for valg af laksantia: Er bb ved indlæggelsen tilfreds med sin igangværende laksantia-behandling, og opfylder den sit formål, kan den fortsætte uændret Af peristaltikfremmende midler er natriumpicosulfatdråber første valg, fordi de er nemme at dosere og nemme for bb at indtage Mange kan have gavn af et smørende middel: Paraffinolie / Paraffinolie Emulsion 5-30 ml (max 45 ml) gives fordelt over døgnet. Af osmotiske laksantia er Movicol første valg, fordi det som eneste middel tilfører væske til tarmindholdet og giver mindre meteorisme end laktulose. Ved opstart med 1-2 poser dagligt kan påregnes effekt gennemsnitligt 33 t efter påbegyndt behandling(3) Vedligeholdelsesdosis er 1,6 pose gns.(3) Hvis bb ikke formår at indtage osmotiske laksantia øges om muligt det peristaltikfremmende middel evt. suppleret med et smørende laksantia eller der omlægges til rektal behandling Af rektale laksantia er Glyoctyl første valg hos bb, der har behov for en impuls til at sætte gang i afføringen, navnlig ved impaksion; idet det virker blødgørende og slimhindestimulerende. Glyoktyl-klys virker både blødgørende og slimhindestimulerende Supp. Dulcolax anvendes primært hvis bb. er sengeliggende, har inkontinens eller er paretiske. Dette for at sikre regelmæssig afføring. Vigtigt: Når beboeren får opioider: Opioider nedsætter tarmens peristaltik og sekretionen fra slimhinden og nedsætter følsomheden for rektal udvidelse. Patienter i opioid- og tricykliskantidepressivabehandling skal derfor altid have peristaltikfremmende laksantia. Når opioidbehandlingen justeres, og ved øget PN forbrug, skal laksantiabehandlingen også altid justeres samtidig med opioid. Bb der er i opioidbehandling, og som er overdoseret med laksantia, holder ikke pause med laksantiabehandlingen, men dosis reduceres. Tidspunkt for indgift af laksantia: 3
Peristaltikfremmende laksantia skal altid kun gives x1 dagligt 8-12 timer før defækation ønskes. For at udnytte den gastroduodendale effekt, som for de fleste mennesker er størst om morgenen efter morgenmad, gives det som oftest ved sengetid. Andre laksantia kan gives over hele døgnet, og under hensyntagen til BB`s ønsker. A: Vedligeholdelse af MTF Der gives natriumpicosulfatdråber pr. os x 1 i døgnet. Som udgangspunkt givet om aftenen med henblik på afføring næste morgen. Daglig justering af laksantia (oftest natriumpicosulfat) foretages af aftenvagten baseret på Bristol-skalaens type- og mængdebeskrivelse af afføring - og opioidforbrug gennem hele døgnet. Når natriumpicosulfatdråber ikke kan tages pr. os, gives supp. Dulcolax hver 2-3 dag. B: Behandling af moderat obstipation; grundet utilstrækkelig vedligeholdelsesbehandling Laksantia øges Udebliver effekt næste formiddag undersøges ampullen som udgangspunkt manuelt. Hvis der står afføring gives Glyoctyl. Er ampullen tom gives 1 supp. dulcolax. Udebliver effekt efter nogle timer, kan dulcolax gentages Ved tør afføring type 1 til 3 på Bristol-skalaen gentages disse tiltag dagen efter, indtil type 4 er opnået Er der ingen effekt af disse tiltag fortsættes med: C: Behandling af svær obstipation: Bbs tarmfunktion drøftes med en læge med fokus på følgende observationer: Udspilet abdomen/meteorisme, fyldt hård colon Luftafgang/flatus, tarmlyde Sivende tynd afføring/ obstipationsdiarrhoe (trækker tråde mellem 2 fingre) Oplevet trang, men ingen udskillelse Afhængigt af bb s tilstand og ønsker følges et af følgende 2 regimer: 1. Olie/fosfatklyx behandling: Aften: der gives olieindhældning. Smører og blødgør. Olieindhældningen bør gives langsomt på rektalsonde eller stor duodenalsonde. Den blødgørende effekt er størst, når olien kan virke 8-10 timer. Indhældningen gives via et sondesæt (Flocare). Morgen: der gives fosfatklyx ligeledes på sonde. Fosfatklyx blødgør, trækker væske ind i tarmen og er peristaltikfremmende. Olieindhældning og fosfatklyx kan gentages efter et døgn indtil ønsket effekt. Evt. Pauseres der med natriumpicosulfat indtil tilfredsstillende udtømning er sket, da den ellers kan medføre koliksmerter. 4
2. Movicolbehandling: 6-8 breve movicol opløst i 750-1000 ml væske drikkes over 6 timer. Opløsningen holder sig bedst i køleskab. Kan gentages 2 gange med et døgns mellemrum, dvs. kan gives 3 dage i træk D: Varetagelse af MTF ved parese/inkontinens: Mange af vores beboere har ubalance i tarmmotorikken, som følge af skader på nervebanerne til tarmene eller skader på musklerne til bækkenbunden. Disse skader kan for eksempel være opstået på grund af: Tværsnitsyndrom Hjernetumorer/hjernemetastaser Underlivsoperationer Hjerneblødning Stråleterapi/kemoterapi Ukontrollabel diarrhoe af andre årsager Behandling Tilfælde af obstipation behandles som ovenfor beskrevet. Afførings-inkontinents med sivende afføring: morgen muligt. - regelmæssig udtømning tilstræbes: Der gives som regel perorale afføringsmidler om aftenen mhp afføring næste - Om morgenen gives rektale afføringsmidler efter behov. Sørg også her for god defækationsstilling og ro, så tarmen tømmes bedst E: Varetagelse af MTF ved subileus/ileus Ved mistanke om subileus eller ileus skal bb altid vurderes af en læge. Der er 2 former for ileus: mekanisk ileus og paralytisk ileus. Ved mekanisk ileus er tarmen aflukket på grund af eksempelvis tumorer eller udtalt obstipation. Symptomerne er oftest: Smerter- turevise og kolikagtige, som tegn på at peristaltikken arbejder mod en forhindring Opkastninger: ved tyndtarmsileus store kraftige og ofte hyppige opkastninger. Jo længere oppe mod tandrækken stoppet sidder, jo tidligere begynder opkastningerne. Opkastninger ved colon-ileus kommer ofte meget sent i forløbet. 5
Ophævet tarmpassage: luftafgang/flatus er et tegn på passage, der kan godt komme afføring after at en ileus er begyndt, hvis der har stået fæces i et tarmafsnit nedenfor obstruktionen. Udspiling af abdomen: ovenfor obstruktionen udspiles tarmene af luft og væske, nedenfor er tarmen kollaberet og tom. Ved tyndtarmsileus er udspilingen mindre end ved colonileus, hvis patienten kan tømme den øvre del ved opkastninger. Ved colonileus er udspilingen ofte udtalt. Colon bliver ikke tømt ved opkastning, hvorfor dilatationen bliver kraftig. Ved stetoskopi høres klangfulde tarmlyde, kaldet metalklingende tarmlyde. Ved paralytisk ileus er der ophævet tarmpassage på grund af manglende peristaltik. Årsager: Medicin f.eks. Opioider. Peritoneal carcinose Abdominale, gynækologiske og urologiske operationer Pancreatitis og peritonitis Uræmi og traumer Symptomer som ved mekanisk ileus- dog knap så tydelige Smerter, konstante ofte mindre udtalte end ved mekanisk ileus Opkastninger, tynde ildelugtende opgylpninger og ophævet tarmpassage ingen flatus Udspiling af abdomen.tiltagende tavshed i abdomen, stort tyst abdomen. Der høres plaskelyde ved bevægelse Laksantiabehandling til beboere med ileus/subileus skal altid ordineres af en læge, og justeres hyppigt i samråd med lægen. Hvis beboeren har mekanisk ileus på grund af svær obstipation, er det selvfølgelig altid en lægelig afgørelse, hvilken form for behandling der skal gives. Hvis der ikke er kontraindikationer, kan der startes udtømning som ved svær obstipation. Ved ileustilstande med kolikagtige smerter kan der gives injektion Buscopan s.c. for at nedsætte mobiliteten i tarmene samt for at nedsætte tarmsekretionen. Dette giver ro i tarmene og kan således virke smertestillende. Der er ofte kvalme i relation til ileustilstande. Primperan er her kontraindiceret, da det øger ventrikeltømningen og dermed øger trykket i tarmene. I stedet kan anvendes Serenase. Dosering: Buscopan: s.c. injektion 20 mg max x 3-6 dgl Serenase: s.c. injektion 1 mg x 2 (max 5 mg/døgn) 6
Litteraturliste Det bemærkes, at der på engelsk skelnes mellem constipation og obstipation, således at sidstnævnte begreb kun bruges om meget svære tilfælde, som risikerer at medføre ileus. 1. Bowel Management: Constipation, Diarrhea, Obstruktion, and Ascites. Denice Carraccia Economou. Oxford Textbook of Palliative Nursing 2. Gerd Johnsen, Udskillelse af fæces, Sygeplejens fundament 2, side 250 277 3. Gerd Johansen. Den optimale defækationsstilling giver succes. Sygeplejersken 9 / 2007, side 41 44. 4. Gerd Johansen. Regulering af tarmfunktionen ved obstipation, diare og afføringsinkontinens. Sygeplejersken 5 / 2003. 5. Jorit Tellervo. Det snavsede dilemma. Sygeplejersken 12 / 2003. 7