Indsatsområde 6: Indsatsen for mennesker med sindslidelser Krav 1. Den nærmere arbejdsdeling mellem region og kommuner i forhold til indsatsen for mennesker med sindslidelser, herunder på børne- og ungeområdet samt for mennesker med en kendt sindslidelse som tillige har et misbrug (dobbeltdiagnosepatienter). Formål I henhold til Vejledning om sundhedskoordinationsudvalg og sundhedsaftaler er formålet med sundhedsaftalen: at bidrage til at sikre kvalitet og sammenhæng i indsatsen for mennesker med sindslidelser, der både har behov for et regionalt sundhedsvæsenstilbud og behov for kommunale tilbud. Formålet med den psykiatriske sundhedsaftale er at sikre rammerne for samarbejdet mellem behandlingspsykiatrien i Region Syddanmark og Fanø Kommune. 1.A.0 Generel samarbejdsforpligtelse Ansvaret for at behandle mennesker med en sindslidelse lægges med kommunalreformen i regionerne sammen med ansvaret for den øvrige del af sundhedsvæsnet. Samtidig overtager kommunerne med kommunalreformen hovedansvaret for den sociale indsats. Region Syddanmark og Fanø Kommune har et fælles ansvar for den patientrettede forebyggelse /rehabilitering. Region Syddanmark har ansvaret for forebyggelse i forbindelse med behandling, og Fanø Kommune har ansvar for at forebygge, at eksisterende sygdom udvikler sig og sikre, at borgeren bevarer sin funktionsevne bedst muligt. Der forudsættes derfor et stabilt og forpligtende samarbejde mellem Region Syddanmark, Fanø Kommune og praksissektoren. Fundamentet for sundhedsaftalen mellem Fanø Kommune, Region Syddanmark og andre parter er, at alle gældende aftaler fortsætter, medmindre andet beskrives i sundhedsaftalen. De gældende aftaler er nævnt i afsnit 1.B. Hvor opgaveansvaret overgår til anden myndighed som følge af strukturreformen, må der dog indgås nye aftaler. Den følgende beskrivelse af samarbejdet mellem parterne er bygget op over samme systematik som Bekendtgørelse om sundhedskoordinationsudvalg og sundhedsaftaler. Når der i teksten står psykiatrisk afdeling er såvel sengeafsnit som ambulante- og distriktspsykiatriske tilbud inkluderet i betegnelsen. 1.A.1 Arbejdsdeling Den regionale psykiatriindsats omfatter: undersøgelse, diagnostik og behandling på psykiatrisk afdeling (sengeafsnit, ambulant behandling i distriktspsykiatri, udgående teams, akutfunktioner herunder f.eks. psykiatrisk skadestue), patientrettet forebyggelse, psyko-edukation af patienter og pårørende, rehabilitering af traumatiserede flygtninge, sygehusets faglige samarbejde med praktiserende læger, samt indsatsen, som ydes i praksissektoren. Den kommunale indsats omfatter sociale støtteordninger, botilbud, patient- og borgerrettet
forebyggelse, beskæftigelse, uddannelse, fritidsaktiviteter mv. Den kommunale indsats omfatter endvidere behandling i forhold til misbrug. Aftaler om anden arbejdsdeling mellem Region Syddanmark og Fanø Kommune kan aftales lokalt. Rammeaftalens indhold og regulering i forhold til de socialpsykiatriske tilbud vil have indflydelse på den konkrete arbejdsdeling. Indsats med henblik på stabilisering og rehabilitering mv. indgår som en integreret del af indsatsen i sygehusvæsenet. Det er også et væsentligt element i den opfølgende kommunale indsats. Der skal således sikres koordinerede overgange mellem den kommunale og den regionale indsats. I relation til samarbejdspartnere skal det bemærkes, at for mennesker med sindslidelser, der er idømt en foranstaltning, indgår også kriminalforsorgen med et ansvar for opgaveløsningen. 1.A.2 Præcisering af arbejdsdelingen mellem de involverede parter. Den nuværende, specifikke arbejdsdeling mellem den enkelte kommune, Region Syddanmark, praktiserende læger og andre relevante samarbejdsparter beskrives i et bilag til sundhedsaftalen. Arbejdsdelingen skal være beskrevet på målgrupper og i forhold til ansvarsfordelingen hvad angår: Henvisning / Akut modtagelse Udredning Visitering Myndighedsansvar Færdigbehandling/ Udskrivning -for tilbud både i regionalt og kommunalt regi. Målgrupperne er: Borgere tilhørende målgrupperne for børne- og ungdomspsykiatrien,almen psykiatrien og gerontopsykiatrien, samt oligofrene, dobbeltdiagnosticerede og behandlingsdømte. Fordelt på involverede instanser: Praktiserende læger, speciallæger, kommune og region, samt kriminalforsorgen i forhold til behandlingsdømte. 1.A.3 Udvikling af regional samarbejdsaftale På baggrund af den samlede oversigt over den eksisterende arbejdsdeling igangsættes et udviklingsarbejde med henblik på at udarbejde en fælles samarbejdsaftale, der beskriver fælles, generelle retningslinier for arbejdsdelingen mellem region, kommune og andre samarbejdsparter, hvor det er hensigtsmæssigt. I dette arbejde skal samarbejdsrelationerne mellem parterne ligeledes beskrives. Beskrivelsens omdrejningspunkt er tilbuddene til det sindslidende menneske. Beskrivelsen skal minimum omhandle: den generelle arbejdsdeling mellem region, kommune og praktiserende læger. samarbejdsrelationerne i regionen, hvor den enkelte kommune vil få flere eller alle regionens sygehuse som samarbejdspart. de ændrede kommunikationsformer, som følge af elektronisk kommunikation.
metoder til den tidligst mulige inddragelse af relevante samarbejdsparter under indlæggelses- og udskrivningsforløbet, herunder ved benyttelse af kontaktpersoner, koordinatorordninger og udskrivningskonferencer. Aftalen skal være godkendt senest 31. december 2007 og fuldt implementeret senest 1. marts 2008 gennem information til medarbejdere i kommuner og sygehuse. Til beskrivelse af arbejdsdelingen mellem region og kommuner og til udformning af den harmoniserede samarbejdsaftale har Styregruppen vedr. grundaftaler nedsat en arbejdsgruppe, der består af repræsentanter for kommuner, region og praksissektor. Arbejdsgruppen skal i det omfang det er muligt, koordinere samarbejdsaftalen med den samarbejdsaftale, der indgås mellem det somatiske sygehusvæsen og kommunerne, således at der er videst muligt omfang er ensartede forløb og varslingsfrister mv. Lokale aftaler vil fortsat kunne afvige fra den generelle beskrivelse. 1.A.4 Samarbejdsaftaler om særlige patientgrupper Eksisterende amtslig-kommunale samarbejdsaftaler om særlige patientgrupper vil være gældende indtil andet aftales. Aftalerne er oplistet i afsnit 1.B. I forhold til indsatsen for mennesker med et misbrugsproblem og en sindslidelse er kommunen som udgangspunkt ansvarlig for misbrugsbehandlingen, mens regionen har ansvar for den psykiatriske behandling. På grund af forskellig kommunal organisering af indsatsen for målgruppen, er arbejdsdelingen for samarbejdet mellem Fanø Kommune og Region Syddanmark, beskrevet i afsnit 1.B.1. Der skal udformes et bilag til aftalen, hvori samtlige regionale behandlings- og sociale tilbud, og kommunale sociale tilbud med relation til sundhedsaftalen beskrives mht: målgruppe, tilbuddets indhold, visiterings-/henvisningsprocedure, kontaktmåde inkl. mailadresser og telefonnumre. Denne oversigt skal være tilgængelig for alle instanser i regionen, f.eks. sikres gennem en fælles itløsning eller på regionens hjemmeside. se også krav 3 1.A.5 Fælles udviklingsprojekter Kommuner og region har en fælles interesse i at undersøge hvordan vi fremover bedst muligt kan drage nytte af den specialviden, der er i regionens område om specifikke problemstillinger. Det skal undersøges, hvilke områder der kan være tale om, og hvorvidt denne viden skal omsættes til praksis på alle områder, eller der med fordel kan være lokale variationer i tilbuddenes art og tilrettelæggelse. 1.B Eksisterende samarbejdsaftaler der videreføres 1.B.0 Samarbejdsaftalernes relation til sundhedsaftalen Uddrag af samarbejdsaftalerne er indarbejdet i sundhedsaftalen med redaktionelle rettelser som følge af kommunalreformen og sundhedslovens ikrafttræden (ændringer i myndighedsbetegnelser og opgaveansvar). Uddrag af samarbejdsaftalerne indberettes til Sundhedsstyrelsen som en del af sundhedsaftalen. 1.B.1 Samarbejdsaftale mellem Amtssygehuset i Ribe/Esbjerg (nu Psykiatricenter Vest Esbjerg/Ribe)
og Center for Misbrug, Esbjerg kommune. Samarbejdsaftalen fastlægger henvisningsprocedurerne mellem Center for Misbrug og Psykiatricenter Vest Ribe og Esbjerg, herunder hvilke informationer henvisningerne skal indeholde. Endvidere beskriver aftalen målgrupper for afgiftning/afrusning på psykiatrisk afdeling, og arbejdsgange ved planlagt afgiftning/afrusning. Endelig er opgaver og forpligtelser beskrevet for henholdsvis samråd og samarbejdsteam, der er nedsat for at koordinere indsatsen overfor sindslidende misbrugere. Målgruppen for samarbejdsaftalen er Personer med en psykiatrisk- og misbrugsdiagnose - det vil sige personer med en dobbeltdiagnose Personer med en psykiatrisk eller en misbrugsdiagnose med tilgrænsende psykiatriske/misbrugsproblemer. Det er personer der kan være kendetegnet ved følgende diagnoser eller tilstande som eksempelvis: skizofreni, anden paranoid psykose, misbrug og depression, personlighedsforstyrrelser, nervøse tilstande spiseforstyrrelse, mental retardering Henvendelsesmønster, tovholderfunktion og inddragelse af kommunen Den sindslidende misbrugers henvendelsesmønster følger oftest ikke fastlagte regler og procedurer. Det er derfor aftalt, at den myndighed, der først får kontakt med den sindslidende misbruger er tovholder for sagen, for den sindslidende misbruger og for evt. pårørende, indtil tovholderfunktionen er afleveret til og modtaget af en anden myndighed. Tovholderen sikrer til enhver tid, efter aftale med den sindslidende misbruger, at inddrage relevante samarbejdsparter i sagen. Såfremt behandlingspsykiatriens undersøgelse og udredning viser, at pgl. ikke har behov / er berettiget til et psykiatrisk behandlingstilbud, og den sociale udredning viser, at pgl. ikke er berettiget til et socialt tilbud, overdrages sagen, efter aftale med den sindslidende misbruger til den kommunale sagsbehandler til videre rådgivning m.v. En sådan overdragelse bør ske ved møde mellem de involverede parter. 1.B.2 En samarbejdsmodel på demensområdet Samarbejdsmodellen indeholder beskrivelser af ansvar og opgaver for at sikre at personer med demenssygdomme og deres nærmeste får en sammenhængende og koordineret indsats. Modellen beskriver ansvar og opgaver for henholdsvis kommune, praktiserende læge og Geronto-Neuropsykiatrisk klinik ved opsporing, undersøgelse og diagnose, medicinsk behandling og opfølgning, ved sociale tilbud og opfølgning og ved adfærdsændringer. Det er aftalt, at ved opsporing, undersøgelse og diagnose er det kommunens ansvar og opgave at en demenskonsulent vurderer henvendelser/observationer vedr. demens, og opfordrer til kontakt til egen læge. Det er den praktiserende læges ansvar at foretage undersøgelse for demens efter Dansk Selskab for Almen Medicins kliniske vejledning. Ved henvisning til Neuropsykiatrisk Klinik er det en forudsætning at der er foretaget somatisk lægelig vurdering inklusiv blodprøver samt undersøgelser med MMSE 1. Det er Geronto-Neuropsykiatrisk Kliniks ansvar at indkalde til undersøgelse ca. 6 uger efter lægens henvisning. Efter undersøgelsen gives besked til egen læge og den kommunale visiteringsenhed/ demenskonsulenten, hvis hjemmeplejen er involveret. Det er aftalt at ved medicinsk behandling og opfølgning er det Geronto-Neuropsykiatrisk Kliniks ansvar at indlede behandlingen og at ansøge om lægemiddeltilskud. Alzheimerpatienter får 3 årlige hjemmebesøg efter at diagnosen er stillet. Klinikken vejleder patienter/pårørende/hjemmelpleje i brug af medicin. Behandlingen vurderes efter et år, hvorefter klinikken almindeligvis overgiver behandlingen til egen læge efter skriftlig henvendelse. Ved andre demenssygdomme vil der normalt være mindst et opfølgende hjemmebesøg med inddragelse af hjemmeplejen efter behov. Det er den praktiserende læges ansvar at overtage behandlingen af alzheimerpatienter efter anmodning fra Geronto- Neuropsykiatrisk Klinik. Når dosisdispenseringen udløber er det tid til fornyet vurdering af patienten og eventuel genansøgning om medicintilskud. For andre demenssygdomme er der tale om en mere behovsbestemt arbejdsdeling mellem klinikken og almen praksis. Det anbefales at kommunens hjemmepleje er opmærksom på sygdommens udvikling og problemer omkring den medicinske behandling. Det er aftalt at i forbindelse med sociale tilbud og opfølgning er det Geronto-Neuropsykiatrisk Kliniks opgave, at sende en kopi af journalnotatet vedr. demensdiagnose til den kommunale visiteringsenhed/demenskonsulent, såfremt patienten er kendt af hjemmeplejen. For øvrige patienter kontakter klinikken demenskonsulenten, senest når klinikken afslutter sin kontakt til patienten. Det anbefales at kommunens demenskonsulent tilbyder familien et opfølgende besøg indenfor 2 uger efter at der er indgået besked om diagnosen, og når patienten afsluttes ved Geronto-Neuropsykiatrisk Klinik. Det anbefales at den praktiserende læge kontakter den kommunale visitering eller demenskonsulenten ved opmærksomhed på øget behov for støtte til patient eller pårørende. Det er aftalt at i forbindelse med adfærdsændringer hos borgere med en demenssygdom anbefales hjemmeplejen at inddrage demenskonsulenten. Såfremt egen læge henviser til Geronto-Neuropsykiatrisk Klinik, kan hjemmeplejen kontakte klinikken direkte, 1 Mini Mental State Examination
så længe sagen er åben i klinikken. Den praktiserende læge foretager en somatisk vurdering og tager stilling til evt. henvisning. Det er Geronto-Neuropsykiatrisk Kliniks ansvar at foretage hjemmebesøg almindeligvis indenfor 2 uger fra modtagelsen af henvisningen. Ved besøget lægges en plan for undersøgelse og behandling. 1.B.3 Kommissorium for Koordineringsgruppen mellem den regionale behandlingspsykiatri og Fanø kommune Kommissoriet beskriver formål, opgaver, sammensætning og mødestruktur for samarbejdsforum på psykiatriområdet, på kommuneniveau. Se afsnit 2.B.1. 1.B.4 Patientens vej igennem systemet - psykiatri Samarbejdsaftale indgået mellem de praktiserende læger, sygehusene og kommunerne i Ribe Amt. Aftalen beskriver procedurerne og informationsgange ved indlæggelse og udskrivning fra psykiatrisk sygehus. Se afsnit 3.B.1 og 4.B.1.