Velfærd og Sundhed Sagsnr. 27.00.00-P05-6-14 Sagsbehandlere: TC/SR/MSJ Dato: 25.09.2015 Strategi for demensområdet 2015-2019 Håndterbarhed Begribelighed Meningsfuldhed Oplevelse af sammenhæng 1
Formål Horsens Kommune har igennem en årrække været toneangivende på demensområdet. Tilbud er løbende blevet justeret og indsatser tilrettelagt efter de individuelle behov. Denne positive udvikling ønsker Horsens Kommune at fortsætte. Derfor er der udarbejdet en Strategi for demensområdet 2015-2019. Målet er, at Horsens Kommunes mission og vision for arbejdet på demensområdet bliver tydelig, til gavn for borgerne, deres pårørende, medarbejderne og samarbejdspartnerne. Et andet mål med Strategien er at imødekomme udfordringerne i forhold til det øgede antal borgere, der får en demenssygdom samt nationale og internationale faglige tendenser. Det fremgår af Demensundersøgelsen 2014, at der er ca. 800 borgere i Horsens Kommune, der har en demenssygdom. Demensteamet har kontakt med 300 af disse borgere, som bor i eget hjem. 108 borgere med demenssygdom bor i demensenhederne. De resterende ca. 400 borgere bor i almindelige plejeboliger eller i eget hjem med tilknytning til hjemmepleje og/eller hjemmesygepleje. Pårørendeundersøgelsen 2013-2014 identificerede en række behov. Med udgangspunkt i de pårørendes behov er der udviklet og igangsat en række nye indsatser, og eksisterende indsatser er blevet understøttet. Demensundersøgelsen 2014 og Pårørendeundersøgelsen 2013-2014 udpeger følgende opmærksomhedspunkter, der indgår i strategien for demensområdet: Flere borgere lever med demens. Behov for mere fokus på tidlig opsporing og lægelig udredning. Flere borgere med demens har udfordrende og forstyrrende adfærd. Brug for bedre samarbejde på tværs både internt i Horsens Kommune og med eksterne samarbejdspartnere. Brug for mere formidling af viden til det øvrige samfund, samarbejdspartnere og internt i Horsens Kommune. Løbende tilpasning af aktiviteter og tilbud. Politisk vision og målsætning Velfærd- og Sundhedsudvalgets visioner er: Vi sikrer fremtidens velfærd ved at være innovative og gå nye veje. Vi har en god velfærdsøkonomi, fordi vi lykkes med mere for færre. Vi synliggør vores resultater og kvalitet og gør det, der virker bedst. Vi samarbejder med borgerne, borgernes netværk og pårørende. Borgerne er tilfredse og mestre deres egen livssituation. Velfærd- og Sundhedsudvalgets politiske målsætning på Ældreområdet 1 er: At Horsens Kommune har opdateret viden om forhold, udfordringer og prognoser på demensområdet og bruger denne viden til at fastholde sin førende position på området. 1 Delmål 4 under Ældre med særlige behov i Udvalgsplan 2014-2017 Velfærds- og Sundhedsudvalget 2
Målsætninger for understøttelse af borger og pårørendes hverdagsliv Strategien tager udgangspunkt i den hverdag, som medarbejdere og ledere, i mødet med borgeren, pårørende og samarbejdspartnere agerer i. Der bliver til en hver tid taget udgangspunkt i Horsens Kommunes værdier og sundhedsfremme. Målet er, at hverdagen gøres håndterbar, begribelig og meningsfuld, så borgeren og pårørende oplever sammenhæng. Fagligheden blandt kommunens medarbejdere er høj og tager udgangspunkt i en sundhedsfaglig, neuropædagogisk, neuropsykologisk og socialpædagogisk tilgang til opgaven. I hvert borgerforløb er der en tovholder, der iværksætter rette tilbud og indsatser på rette tidspunkt. Derfor lykkes det at skabe tryghed og tilgængelig for borgeren og de pårørende. Den koordinerede indsats gør, at der bliver en oplevelse af et sammenhængende forløb. Forskningsprojektet Hjernespind 2, der blev gennemført i Horsens Kommune i perioden 2012-2013 viser, at en pleje med tydelige menneskelige værdier, som anerkendelse, respekt og ligeværdighed er afgørende i omsorgen for borgere med demens. Et andet og yderst vigtigt aspekt i relationen mellem medarbejdere, borgeren og dennes pårørende er at se mennesket bag sygdommen og det levede liv. Dette medvirker til øget livskvalitet. Strategien for demensområdet i Horsens Kommune indeholder 9 hovedspor: 1. Tidlig opsporing 2. Lægelig udredning 3. Pårørende 4. Tilbuddene 5. Frivillige 6. Teknologiske hjælpemidler 7. Boligtilbud 8. Viden 9. Kompetencer 1. Fokus på tidlig opsporing. At kunne iværksætte de rette indsatser på rette tidspunkt for at understøtte borgeren og de pårørendes livskvalitet og håndtering af hverdagslivet. Forskningsmæssigt er det bevist, at det er vigtigt, at der sker en tidlig opsporing, så medicinsk behandling kan igangsættes så hurtigt som muligt. Desuden er den tidlige opsporing vigtig i forhold til at få skabt klarhed over sygdomsforløbet for borgeren og dennes pårørende. Viden om sygdommen medvirker til mestring af hverdagslivet. Ved den tidlige opsporing kan indsatser i form af træning og rehabilitering igangsættes og sygdomsudviklingen kan forsinkes. Øge synligheden og tilgængeligheden til Demensteamet 3. Sikre at der er let tilgængelighed til neuropsykologisk 4 konsultation, rådgivning, vejledning, supervision og udredning. 2 Forskningsprojektet Hjernespind blev gennemført under ledelse af Helle Krogh Hansen, Institut for Folkesundhed Aarhus Universitet, og sygeplejerske Else Marie Rasmussen og i samarbejde med Sundhed og Omsorg, Horsens Kommune. 3 Hvad er Demensteamet? Se side 8. 3
Udbrede kendskabet og brugen af den Åbne Rådgivning 5. Udbrede kendskabet og brugen af Hotlinen 6. 2. Høj grad af lægelig udredning og sundhedsfaglig udredning, så den rette behandling og indsats kan iværksættes. Den sundhedsfaglige udredning skal igangsættes ved mistanke om begyndende demenssygdom og er grundlaget for den lægelige udredning. Den lægelige udredning skal afklare mulige forvekslingsdiagnoser og medvirke til igangsættelse af en videre demensudredning på Demensklinikken. Have et fortsat fokus på, at borgere, der vurderes at have en demenssygdom, bliver lægeligt udredt. Være i løbende dialog med praktiserende læger om vigtigheden af lægelig udredning herunder deltage i mødeforum med de praktiserende læger. Sikre at der er let tilgængelighed til neuropsykologisk konsultation, rådgivning, vejledning, supervision og udredning. Fortsætte og udbrede brugen af Specialteamet 7 til udredning af komplekse adfærdsmæssige problemstillinger. Igangsætte intensiv udredning i borgerens eget hjem som et alternativ til en udredningsplads. 3. Pårørende til borgere med demenssygdom modtager den støtte, vejledning og viden, de har behov for, for at kunne mestre hverdagslivet. Forskning viser, at viden om sygdommen øger muligheden for at håndtere hverdagens udfordringer. Viden og støtte mindsker desuden risikoen for depressioner hos de pårørende. Etablere og understøtte pårørendegrupper efter behov. Fortsat tilbyde alle pårørende pårørendeundervisning herunder også oplysning om værgemålsansøgninger og andre aktuelle temaer. Informere pårørende om muligheden for aflastning af hjemmeboende borgere med demens. Udbrede kendskabet og brugen af den Åbne Rådgivning. Udbrede kendskabet og brugen af Hotlinen som mulighed til støtte og vejledning Udvikle muligheden for individuelle samtaler med demenskonsulenterne 8. Fortsat tilbyde samtaler med neuropsykolog. 4 Hvad er Neuropsykolog? Se side 8. 5 Hvad er Den Åbne Rådgivning? Se side 8. 6 Hvad er Hotlinen? Se side 8. 7 Hvad er Specialteamet? Se side 8. 8 Hvad er Demenskonsulenter? Se side 8. 4
Bidrage til at understøtte og fastholde det sociale netværk og omgangskreds for borgeren med demens. 4. Tilbuddene på demensområdet tilpasses borgernes individuelle behov, så aktiviteterne giver mening, og borgerens livskvalitet bevares og om muligt øges. Medarbejderne er meget bevidste om at tilrettelægge hverdagen, så den er struktureret og genkendelig. Udgangspunkt er det levede liv. Rehabilitering, træning og udeliv er vigtige aspekter. Det prioriteres højt, i arbejdet med at understøtte borgerne og de pårørende i at mestre livet og øge deres livskvalitet. Udvikle og tilpasse aktiviteterne i daghjemmene til borgernes behov. Udvikle og tilpasse aktiviteterne i Cafe Fyrtårnet 9 til borgernes behov. Udbrede kendskabet og brugen af den Åbne rådgivning Have øget fokus på de rehabiliterende indsatser herunder både fysisk og kognitiv træning. 5. Demensindsatsen er kendetegnet ved en stor og integreret indsats af frivillige. Med udgangspunkt i Horsens Kommunes Frivillighedspolitik, ønsker vi, også på demensområdet, at fremme samarbejdet mellem Kommunen og den frivillige sociale verden. Fortsætte og udvikle samarbejdet med Sund By omkring relevante indsatser. Sætte mere fokus på og udbrede kendskabet til Ældre Sagens Vågetjeneste. Medvirke til at rekruttere flere pårørende og frivillige til aktiviteterne i afdelingerne. Dialog med Ældresagen om fremtidigt samarbejde på demensområdet. 6. Teknologiske hjælpemidler bringes i anvendelse hos borgere med demens, hvor det giver mening og understøtter borgerens hverdagsliv. Velfærdsteknologien skal understøtte borgerens dagligdag, så borgeren derved mestrer eget liv længst mulig og bevarer livskvaliteten. Teknologierne skal anvendes, hvor det ud fra en individuel vurdering giver mening. Frem mod 2019 vil vi: I øget grad implementere hverdagsteknologiske hjælpemidler. I øget grad implementere velfærdsteknologiske løsninger i demensenhederne. F.eks. badestole, toiletsædeløftere, specialsenge og lifte. I øget grad implementere velfærdsteknologiske løsninger til alle borgere med demens. Etablere en teknologipulje, der gør det muligt hurtigere at ibrugtage og afprøve nye teknologier. 9 Hvad er Cafe Fyrtårnet? Se side 8. 5
7. Tidssvarende boligtilbud til borgere med demenssygdom er til rådighed på rette tid. Det er vigtigt, at det rette boligtilbud til borgeren med demens er til rådighed, for at borgeren har mulighed for at deltage i hverdagslivet blandt ligestillede. Dette er med til at øge livskvaliteten for borgeren og de pårørende. Forskningsresultater peger på tre forhold i de fysiske omgivelser, der kan øge velbefindet hos borgere med demenssygdomme og medvirke til at mindske urolig og udfordrende adfærd, depression og deraf følgende medicinforbrug. Det er: små overskuelige og genkendelige miljøer, sanseoplevelser samt mulighed for et udeliv. Sikre, at fordelingen af demensboliger, aflastningspladser, specialpladser og udredningspladser matcher behovene, så der kan foretages visitering til den rette bolig på det rette tidspunkt. Udarbejde en plan for ombygning og tilpasning af boliger til borgere med demens med udgangspunkt i forskningsresultater. Etablere et antal fleksible boliger til brug for borgere, hvor værgemålet endnu ikke er godkendt. 8. Den nyeste viden og tilbud på området er tilgængeligt for det omgivende samfund. Det er vigtigt at tabuet omkring demenssygdom brydes. Ved at oplyse om nyeste viden og kommunens tilbud på området, gøres området synligt og tilgængelig for det omkringliggende samfund, borgere og pårørende. Stille demenskoordinator og demenskonsulenter til rådighed for deltagelse i undervisning, oplæg og arrangementer. Markere den Internationale Huskedag med særlige arrangementer med oplysning om demens rettet mod borgere og samarbejdspartnere. Sørge for, at Kommunes hjemmeside opdateres løbende med information om tilbud, arrangementer og aktuelle kontaktoplysninger. 9. Alle medarbejdere i Sundhed og Omsorg, der har direkte borgerkontakt, besidder til enhver tid nyeste viden og de fornødne kompetencer til, sammen med borgeren og de pårørende, at understøtte borgerens hverdagsliv. Det en vigtig forudsætning for udfoldelse af hele Strategien for demensområdet, at medarbejderne har de rette kompetencer og den rette viden. Medarbejderne på demensområdet har en særlig og koordinerende rolle i at sikre en sammenhængende og koordineret indsats med udgangspunkt i borgerens og de pårørendes behov. Fortsat udvikle og gennemføre undervisningsforløb for medarbejderne i demensenhederne, almindelige plejeboliger og forebyggende medarbejdere, herunder udviklingsforløbet Med Hjerne og Hjerte (erfaringer fra projekt Hjernespind). 6
Synliggøre brugen af Specialteamets kompetencer til løsning af særligt udfordrende opgaver. Øge brugen af neuropsykologen i forbindelse med kompetenceøgning via supervision, rådgivning og konsultation. Sikre at medarbejderne på demensområdet påtager sig en central og koordinerende rolle i at skabe et velfungerende tværfagligt samarbejde både internt og eksternt. Sikre at den nyeste viden, specialkompetencer og tilbud på demensområdet er synlige, praksisnære, håndterbare samt tilgængelige for alle medarbejdere i Horsens Kommune. 7
Organisering Horsens Kommunes demensindsats anno 2015 Demenskonsulenter Demensteamet Specialteamet Neuropsykolog Åben rådgivning Hotline Cafe Fyrtårnet Træning og rehablilitering Demenskonsulenterne deltager i den tidlige opsporing og medvirker ved udredningen i forhold til den enkelte borger. Demenskonsulenterne underviser borgere og pårørende individuelt samt afholder undervisningsforløb for pårørende, og de etablerer pårørendegrupper. Demenskonsulenterne underviser hjemmeplejen, hjemmesygeplejerskerne og andre grupper herunder også frivillige, hvor dette er relevant. Demensteamet er den overordnede betegnelse for demenskonsulenterne, rehabiliterende ergoterapeut, neuropsykologen og personalet tilknyttet cafe Fyrtårnet. Specialteamet er et tværfagligt team, der sammensættes ud fra den opgave, der skal løses. Teamet kan være sammensat af: Neuropsykolog, assisterende områdeleder fra Slotsgården, demenskoordinator, demenskonsulent samt personale fra Slotsgården med specialviden særligt på området omkring frontallapsskader og adfærd betinget heraf. Neuropsykologen foretager screening, skøn og neuropsykologiske undersøgelser af borgeren og indgår i udredningsforløb. Endvidere rådgiver og superviserer neuropsykologen medarbejdere i forhold til borgersager. Neuropsykologen underviser også borgere, pårørende og medarbejdere, og indgår i samtaleforløb med pårørende. Åben rådgivningen henvender sig til alle, og man kan henvende sig anonymt. I den åbne rådgivning kan der også gives råd og vejledning til håndtering og mestring af hverdagen, når man selv eller ens pårørende har en demenssygdom. Der er mulighed for daglig kontakt via telefon til demenskonsulenterne, dette medvirker til tilgængelighed og synlighed. Det er muligt for borgere at ringe ved mistanke om demenssymptomer hos sig selv, ægtefælle eller pårørende. Der kan vejledes om igangsætning af udredning, ydes faglig sparring på konkrete borgersager samt gives vejledning/information om kommunens tilbud. Café Fyrtårnet er et åbent tilbud for mennesker med demenssygdom, deres pårørende og netværk. Caféen danner rammen om fællesskab og samvær omkring forskellige aktiviteter og udfordringer med udgangspunkt i den enkelte borger. Der er ansat 2 fysioterapeuter til at varetage træning/rehabilitering i forhold til borgere, der bor i demensenhederne. Træning og rehabilitering som medvirker til at øge den enkeltes fysiske og psykiske velvære samt reducerer risikoen for forstyrrende og udfordrende adfærd. Der er ansat en rehabiliterende ergoterapeut, som har forløb for borgere i eget hjem. Fokus i disse forløb er at fremme trivsel og livskvalitet ved at styrke borgerens evne til at mestre. I forløbene introduceres teknologiske løsninger til understøttelse af mestringen. Overordnet kan træning og rehabilitering medvirke til forhaling af demenssygdommens udvikling. 8